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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC
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Apendicitis aguda
1. Un paciente de 70 aos de edad ,en tratamiento con corticoides por artrosis,
acude a Emergencia por un cuadro de dolor abdominal de instauracin brusca en
epigastrio irradiado a fosa iliaca derecha. En el examen fsico se encuentra un
abdomen doloroso, contracturado en forma difusa. En el hemograma se encuentra
leucocitosis y las pruebas de imagen son dudosas. Cul seria la actitud teraputica
ms adecuada?
a. Colocacin de sonda nasogstrica, suero y antibiticos.
b. Alimentacin parenteral, omeprazol i.v. y antibiticos.
c. Ciruga abdominal accediendo por incisin de McBurney.d. Ciruga abdominal accediendo por laparotoma media.
e. Apendicetoma laparoscpica.
Rpta. D
Comentario
Es un paciente adulto mayor que presenta un abdomen agudo probablemente quirrgico.
De acuerdo a la localizacin del dolor abdominal el diagnstico probable es apendicitis
aguda , la cual debe estar complicada debido a los signos de irritacin peritoneal. Sin
embargo los exmenes auxiliares y los estudios de imagen no permiten corroborar eldiagnstico.
Cul debe ser la actitud ms adecuada?
Cuando los datos clnicos y de exmenes complementarios no permiten un diagnstico de
alta probabilidad, la actitud recomendable es la laparotoma exploratoria.
Debido a lo anterior existe el riesgo de tratamiento quirrgico innecesario, que en los
casos de dolor en fosa ilaca derecha con sospecha de apendicitis aguda, oscila entre un 10-
40%.
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Hay otras alternativas?
-Otra alternativa es esperar, vigilando estrechamente la evolucin del cuadro clnico, lo
que puede suponer riesgo para la seguridad del paciente.
-Adems la realizacin de una laparoscopia, que permite diagnosticar el origen del
cuadro entre el 80-99% de los casos. Si estamos ante un abdomen agudo quirrgico se
indica la laparotoma.
Dependiendo de la experiencia laparoscpica del
cirujano y de la naturaleza de la lesin (algunas
formas de apendicitis aguda, colecistitis aguda,
abdomen agudo ginecolgico, etc.), la intervencin
puede continuar por va laparoscpica.
2. Un paciente de 18 aos de edad acude al servicio de Emergencia por dolor
abdominal desde hace 6 horas, de comienzo periumbilical y ahora localizado en la
fosa iliaca derecha. La temperatura es de 38C y el pulso arterial de 100 puls/min.
En la exploracin fsica slo destaca el dolor a la palpacin en fosa iliaca derecha.
El recuento de leucocitos es de 15.000/mm3 con desviacin a la izquierda.
Cul de las siguientes acciones es la ms adecuada en este momento?:
a. Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis aguda.
b. Hacer una radiografa simple de abdomen.
c. Hacer una ecografa de abdomen ante la posibilidad de enfermedad inflamatoria
intestinal.
d. Hacer una tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen.
e. Repetir exploracin abdominal y hemograma en 12 horas o antes si empeora.
Rpta. A
Comentario:
El cuadro clnico es compatible con apendicitis aguda , que es la urgencia quirrgica
abdominal ms frecuente.
Incidencia: 5-15% de la poblacin general .Constituye alrededor del 60% de todos los
cuadros de abdomen agudo quirrgico.
Edad: en la segunda y tercera dcadas de la vida.
Diagnstico clnico: El sntoma ms importante es el dolor abdominal. Inicialmente es
de tipo visceral por distensin apendicular, poco intenso y mal localizado en
epimesogastrio. Posteriormente (4-6 h ms tarde), cuando el peritoneo visceral participa
del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en fosa ilaca derecha y es carcter somtico,
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continuo, de mayor intensidad, agravndose con los movimientos o los incrementos de
presin abdominal.
La temperatura suele alterarse a las 4,6 u 8 h de iniciar el cuadro, elevndose
ligeramente, entre 37,5-38C.
Hay que desconfiar del diagnstico de apendicitis aguda cuando la fiebre precede al dolor o
cuando sea superior a 39C sin que existan otros datos clnicos sobre todo de palpacin
abdominal, sugestivos de una complicacin evolutiva.
Tratamiento:El tratamiento debe ser quirrgico y urgente en todos los casos, aunque
en casos de plastrn apendicular de larga evolucin sin afeccin del estado general
puede estar indicado el tratamiento conservador.
En los ltimos aos, estudios prospectivos demuestran
que la apendicetoma laparoscopia, en manos expertas,tiene ventajas sobre la laparotoma en algunos grupos
de enfermos, obesos, casos con diagnstico dudoso,
especialmente en mujeres en edad frtil y en la perito-
nitis aguda difusa.
Cncer de colon
3. En un paciente de 70 aos de se ha detectado por colonoscopia una tumoracin en
colon descendente, estenosante y con resultado histolgico de adenocarcinoma
moderadamente diferenciado. Las pruebas complementarias no demuestran
diseminacin del proceso neoplsico. Cul debera ser el tratamiento a plantear?:
a- Quimioterapia con 5-fluoracilo y levamisol.
b. Reseccin quirrgica y tratamiento quimioterpico segn el resultado del
estudio.
c Radioterapia combinada con quimioterapia y posterior reseccin quirrgica.
d. Reseccin quirrgica y tratamiento radioterpico complementario.e. Practicar reseccin quirrgica slo en caso de existir signos clnicos de oclusin
intestinal.
Rpta. B
Comentario
Cul es el tratamiento de eleccin del cncer colorrectal?
El tratamiento de eleccin del cncer colorrectal es quirrgico. El tipo de tratamiento
quirrgico vara en funcin de la localizacin tumoral y de la presencia o no de
complicaciones asociadas (perforacin u obstruccin).
ENAM 2003-2010: 6 re untas
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La reseccin con finalidad curativa debe incluir
el segmento clico afectado por la neoplasia,
con ampliacin de unos 4-5 cm de intestino
sano en cada uno de los extremos, y los gan-
glios linfticos regionales.
Radioterapia
En general se recomienda aplicar radioterapia de pelvis a los pacientes con cncer de recto
puesto que la probabilidad de recidivas regionales es de 20 a 25% tras la reseccin
completa de tumores en estadio II o III, principalmente si la serosa est afectada.
El 5-fluorouracilosigue siendo la base de la quimioterapia en estos casos.
La administracin simultnea de cido folnico (llamado tambin leucovorn) mejora la
eficacia del 5-FU en los pacientes con cncer colorrectal avanzado.
El irinotecn (CPT-11) es un inhibidor de la topoisomerasa 1 que prolonga la
supervivencia ms que los cuidados generales en los pacientes cuya enfermedad ha
avanzado .
Los anticuerpos monoclonales tambin son eficaces en los pacientes con cncer
colorrectal avanzado.
El cetuximab (Erbitux) y panitumumab (Vectibix) actan contra el receptor del factor de
crecimiento epidrmico (epidermal growth factor receptor, EGFR), glucoprotena
transmembrana que interviene en las vas de seales que modifican la proliferacin y
crecimiento de las clulas tumorales.
La combinacin de irinotecan , 5-FU y leucovorin (LV) mejora la sobrevida de los
pacientes conmetstasis.
Estadificacin
El pronstico de los pacientes con cncer colorrectal depende delgrado de penetracin del
tumor en la pared intestinal y de la presencia de metstasis en los ganglios linfticos
regionales y a distancia.Estas variables se incluyen en la clasificacin por estadios propuesta por Dukesy se ha
aplicado al mtodo clasificatorio TNM.
T :grado de penetracin del tumor
N :presencia o ausencia de cncer en los ganglios (nodes) linfticos
M :la presencia o ausencia de metstasis a distancia
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Estadio I (T1-2N0M0)
T1: Las lesiones superficiales que no penetran en la capa submucosa
T2:Las lesiones superficiales que no penetran en la capa muscular
Estadio II (T3N0M0)
Tumores que han penetrado ms profundamente SIN diseminacin hacia los ganglios
linfticos.
Estadio III (Tx N1 M0)
Extensin hacia losganglios linfticos regionales
Estadio III (Tx Nx M1)
Diseminacin metastsicahacia otros rganos como el hgado, pulmn o hueso.
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Pronstico
-Cinco aos es el indicador fiable de curacin.
La probabilidad de supervivencia de los pacientes con cncer colorrectal a los cinco aos es
directamente proporcional al estadio .
-El pronstico es ms preciso segn el nmero de ganglios linfticos daados(de uno a tres
ganglios linfticos frente a cuatro o ms).
Es necesario obtener muestras de 12 ganglios linfticos, como mnimo, para definir con
precisin el estadio de la neoplasia.
-Otros factores de mal pronstico: adherencia del tumor a rganos adyacentes (que
aumenta el riesgo de una recidiva en la zona anatmica adyacente) e invasin venosa, laelevacin preoperatoria de la concentracin srica de antgeno carcinoembrionario
(carcinoembryonic antigen, CEA) , aneuploida y prdida de alelos en el cromosoma 18q Al
Pronstico
Seguimiento de los pacientes postoperados:
- Medir la concentracin plasmtica de CEA cada 3 meses por la sensibilidad de esta prueba
como indicador de recidiva tumoral indetectable por otros procedimientos.
-Vigilar al paciente durante cinco aos con exploraciones fsicas cada seis meses y
anlisis bioqumicos anuales.
-Examinar el colon por medio de colonoscopia o radiografa, cada tres aos.
Al contrario de lo que ocurre en la
mayor parte de los otros cnceres, el
pronstico de los pacientes con cncer
colorrectal no depende del tamao
de la lesin primaria si se hacen los
ajustes correspondientes segn la lesin
ganglionar y la diferenciacin histol-
gica
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Enfermedad diverticular
4. Una paciente de 83 aos con antecedentes de hipertensin arterial es
diagnosticada en el Servicio de Emergencia de un primer episodio de diverticulitis
aguda, sin sntomas ni signos de peritonitis generalizada y con un estudio de imagen
que demuestra la presencia de una absceso en la pelvis en contacto con la pared
abdominal, de 5cm. de dimetro. La mejor actitud ante esta paciente ser:
a. Alta a domicilio con tratamiento antibitico por va oral (ciprofloxacino y
metronidazol).
b. Ingreso para realizar una proctocolectoma urgente.
c. Ingresa para drenaje percutneo y tratamiento antibitico intravenoso.
d. Ingreso, dieta absoluta, liquidos i.v. cefalosporina de tercera generacin i.v.
e. Ingreso, colostoma de descarga y drenaje quirrgico del absceso.Rpta. C
Comentario
Definiciones:
Divertculo:es una herniacin de la mucosa y submucosa a travs de las capas de la pared
colnica.
Diverticulosis:es la presencia de divertculos no inflamados.Diverticulitis :es la inflamacin de uno o ms divertculos.
Enfermedad diverticular: actualmente el trmino de Enfermedad Diverticular delColonrefirindose a cualquier estado de esta patologa
Pseudodiverticulos: Estas herniaciones pueden ser tambin pequeas bolsas creadas
nicamente por mucosa.
La zona generalmente ms afectada es el sigmoides. La enfermedad diverticular del colon
puede presentar tres tipos de complicaciones: diverticulitis, perforacin y hemorragia,
que suele presentarse de forma aguda.
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Diverticulitis
La diverticulitises inflamacin aguda de un
segmento intestinal con divertculos, gene-
ralmente el sigmoides Las complicaciones
de la diverticulitis son la formacin de un
absceso, fistulizacin y a largo plazo la
estenosis intestinal por fibrosis del segmen-
to inflamado.
Clasificacin de la diverticulitis
El tratamiento del absceso intraperitoneal consiste en su drenaje asociado a
antibiticoterapia apropiada y seguimiento rigurosos posteriormente para garantizar su
resolucin.
El advenimiento de la ecografa y de la TC ha permitido realizar tambin su tratamiento
por va percutnea con una elevada tasa de xitos, entre el 75-90%, y una baja incidencia de
complicaciones.
Diverticulitis con flemn peridiverticular.
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Hepatocarcinoma
5. Paciente de 58 aos con historia de hepatitis por el virus C en fase de cirrosis
heptica, con episodios previos de ascitis actualmente compensada y varices
esofgicas de gran tamao. En una ecografa de seguimiento, se demuestra la
presencia de una lesin focal 3 cm. de dimetro en lbulo heptico derecho que se
confirma mediante tomografa computarizada. La alfafetoprotena es normal. Se
realiza una puntuacin diagnstica que es compatible con carcinoma hepatocelular
Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?:
a. La embolizacin transarterial no es un procedimiento de eleccin en este caso
porque se reserva para tumores no subsidiarios de tratamiento con intencin curativa.
b. La reseccion quirrgica del tumor se ve dificultada por la presencia de hipertensin
portal.c. No es recomendable el trasplante heptico porque el tamao de este tumor
incrementa las posibilidades de recidiva tumoral postrasplante.
d. El tratamiento percutneo con radiofrecuencia o alcoholizacin del tumor es un
procedimiento teraputico til.
e. El valor normal de la alfafetoprotena no excluye el diagnstico de carcinoma heptico
celular.
Rpta. C
Comentario
Carcinoma hepatocelular (CHC)
Incidencia: Constituye el 80-90% de los tumores hepticos malignos.
Epidemiologa:Hombre / Mujer ( 4 / 1) factores de riesgo: hepatitis viral B (es la causa
ms frecuente en nuestro medio) , C y alcoholismo crbnico.
Fisiopatologa:
Su accin oncognica del virus se alcanzara por unin de protenas vricas a factores de
trascripcin y/o por el dao oxidativo del DNA debido al proceso crnico de
inflamacin/reparacin heptica.
Marcador serolgico: alfafetoprotena (AFP)y descarboxiprotrombina (DCP) (Rpta. E es
verdadera)
En tumores en fase avanzada pueden detectarse concentraciones elevadas de AFP
(superiores a 400 ng /m L) que permiten establecer el diagnstico. Sin embargo, menos del
10% de los tumores de pequeo tamao presentan incrementos valorables y, por tanto,
este marcador es de escasa utilidad para la deteccin precoz.
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La descarboxiprotrombina (DCP), protena inducida por la ausencia de vitamina K
(protein induced by vitamin K absence, PIVKA-2, tiene una sensibilidad de 80% en HCC,
pero tambin aumenta en las personas con hipovitaminosis K y despus de administrar
warfarina.
Estadificacin
El sistema ms nuevo llamado Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) ha tenido
gran difusin porque toma en consideracin la cirrosis, como lo hace elsistema Okuda .
La neoplasia con mejor pronstico es el tumor solitario en etapa I que mide menos de 2 cm
de dimetro y que no ha invadido vasos sanguneos.
Los sujetos en estadio IIIcon metstasis ganglionar tienen un pronstico sombro y muy
pocos viven un ao o ms. El pronstico en la etapa IV es sombro despus de laextirpacin o el trasplante y es rara la supervivencia a un ao.
SISTEMAS CLIP Y OKUDA DE ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR
Clasificacin CLIP
Puntos
Variables 0 1 2
I. Nmero de tumores Uno solo Mltiple
Sustitucin del parnquima por tumor(%)a
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Tratamiento
HCC EN ETAPAS I Y II
Para los tumores en etapas incipientes existen varios mtodos con los que se obtienenbuenos resultados como:
-Extirpacin quirrgica :se reserva para los pacientes en la escala A de Child. Estindicada en ausencia hipertensin portal. (Rpta. B es verdadera).Un valor de AFP>1000ng /ml indica que el tumor es irresecable.
En ocasiones se realiza la oclusin preoperatoria de la vena porta para atrofiar el lbulocon HCC y provocar hipertrofia compensadora del hgado sano permitiendo una ablacinms segura.
-Ablacin local(trmica o con radiofrecuencia)
-Inyecciones locales en el tumor (etanol o cido actico): El etanol destruyedirectamente las clulas cancerosas, pero no es selectivo y destruye tambin las clulassanas vecinas. Por lo general se necesitan varias inyecciones (tres en promedio).El tamaomximo de tumor que puede ser tratado de manera fidedigna es de 3 cm. (Rpta. D esverdadera).
Un principio importante en el tratamiento del HCC incipiente es utilizar terapias queprotejan al hgado y tratar la neoplasia y la cirrosis.
HCC EN ETAPAS I Y II con cirrosis
-Trasplante ortotpico de hgado (OLTX)
OLTX en pacientes con una sola lesin de 5 cm o menoso tres ganglios o menos, cada unode 3 cm o menos (criterio de Miln),permite una supervivencia excelente sin tumor (70%a los cinco aos).
En el caso del HCC avanzado no es posible realizar un OLTX por el ndice tan elevado derecidiva tumoral.
Mientras se realiza el OLTX se han utilizado diversos tratamientos comoquimioembolizacin transarterial (transarterial chemoembolization,TACE).
Los estudios prospectivos enpoblaciones de alto riesgoindican que la ecografa esms sensible que lafetoprotena alfa (AFP)
elevada.
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Estos tratamientos previos al trasplante permiten a la persona permanecer ms tiempo enla lista de espera y contar con mayores oportunidades para el trasplante. Todava no sesabe si estas acciones se traducen en una supervivencia ms prolongada despus delinjerto. (Rpta. A es verdadera)
HCC EN ESTADIOS III Y IV
La extirpacin quirrgica es posible en los individuos con cirrosis en etapa A de Child,pero la lobectoma se acompaa de complicaciones graves y muerte, y el pronstico alargo plazo es poco satisfactorio.
Los pacientes con estas caractersticas no son considerados candidatos para trasplante porla elevada frecuencia de recidivas, salvo que con el tratamiento neocomplementario selogre reducir el estadio del tumor.
PARA RECORDAR:
Candidato a trasplante
Una lesin menor de 5 cm.
Tres lesiones que en conjunto abarquen menos de 3cm
Etapas A/B/C de Child
No hay invasin vascular neta
La administracin de citostticos posee escasa eficacia teraputica tanto por va
intravenosa como por va intraarterial selectiva, por lo que raras veces se utiliza como
tratamiento nico.
Obstruccin intestinal
6. Paciente de 50 aos que acude al Servicio de Urgencia por dolor abdominal
difuso y progresivo, distensin, borborigmos y vmitos ocasionales en las ltimas
48 horas. Apendicectoma a los 14 aos. En la exploracin hay fiebre (38,5C),
distensin abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en
espita, sensibilidad a la palpacin abdominal sin defensa ni signo del rebote. En
los exmenes de laboratorio hay leucocitosis con neutrofilia: Na+ 133 mEq/l; CO3H
de 14 mEq/l. En la radiografa simple de abdomen en bipedestacin, hay dilatacin
de las asas del delgado con niveles y edema de la pared, sin prcticamente gas en el
colon. Cul seria la conducta a seguir?:
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a. Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio espectro.
b. Enema opaco para descartar vlvulo del sigma.
c. Laparotoma urgente.
d. Colonoscopia descompresiva.
e. Arteriografa mesentrica.
Rpta-. C
Comentario:
Es un paciente de mediana edad que acude por un cudro clnico de abdomen agudo
quirrgico debido a obstruccin intestinal.
La obstruccin intestinal representa aproximadamente el 20% de los ingresos de
urgencia de origen quirrgico en un hospital. Las causas ms frecuentes de oclusin
intestinal en el adultoson: adherencias (60%), tumor maligno (20%) y hernias (10%),
y luego ya a distancia la enfermedad inflamatoria del intestino (5%) y el vlvulo,
normalmente de sigma (3%).
El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal de tipo clico, nuseas, vmitos,
constipacin, distensin abdominal y ausencia de eliminacin de gases. El dolor es de tipo
clico (aparece de forma intermitente cada 4-5 min); en fases tardas puede desaparecer
dado que la distensin abdominal inhibe la motilidad. Cuando surge el compromiso
vascular (estrangulacin), el dolor surge el compromiso con perodos de agudizacin. Si la
obstruccin es parcial puede haber diarrea, con lo que ser necesario descartar laexistencia de gastroenteritis.
La existencia de fiebre debe hacer pensar en la posibilidad de la estrangulacin. La
palpacin abdominal suele provocar cierto dolor, la existencia de reaccin peritoneal
(reflejo de Blumberg) o la defensa abdominal sugieren la posibilidad de la estrangulacin.
La auscultacin abdominal permite descubrir perodos de aumento de ruidos
intestinales, as como su eventual timbre metlico.
La radiografa simple de abdomen en bipedestacin y decbito supino bsicas en el
diagnstico definitivo de obstruccin, debe pensarse en obstruccin completa del
delgado cuando no se aprecia gas en los segmentos dstales a la obstruccin.
En la mayora de los casos el tratamiento de la obstruccin intestinal implica la
solucin quirrgica. El aspecto ms controversial es el papel de la ciruga frente a una
actitud conservadora. El momento de la intervencin depende de tres factores:
duracin de la obstruccin, posibilidad de mejorar las funciones orgnicas vitales y
el riesgo de la estrangulacin.
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Algunos pacientes deben ser intervenidos de forma inmediata: los que no hayan sufrido
intervenciones abdominales previas, los que sufran una hernia inguinal incarcerada, los
que presentes signos de peritonitis o cuando sospecha la estrangulacin intestinal.
Vlvulo de sigmoides
7.Hombre de 70 aos de edad con antecedente de demencia senil, estreimiento
crnico y abuso de laxantes que presenta nuseas y dolor abdominal. A la
exploracin el abdomen esta distendido y doloroso a la palpacin, sobre todo en el
flanco izquierdo, con percusin timpnica y ruidos metlicos. En la radiografa de
abdomen se aprecia gran distensin del colon, que se incurva produciendo una
imagen en grano de caf. El diagnstico ms probable en este paciente es:
a. Sndrome de Ogilvie.
b. Diverticulitis aguda.c. Vlvulo de ciego.
d. Vlvulo de sigmoides
e. Isquemia mesentrica.
Rpta. D
Comentario:
Se trata de un caso de obstruccin abdominal (abdomen distendido y ruidos metlicos)
donde lo que nos da el diagnostico es la radiologa con la tpica imagen en grano de
caf vlvulo, lo que junto con los datos de la exploracin fsica (dolor en flanco
izquierdo),deben orientarnos hacia el vlvulo de sigmoides.
El vlvulo cecal se parece ms clnicamente a una obstruccin del intestino delgado,
mientras que los pacientes con vlvulo de sigmoides suelen tener un cuadro en el que
predomina la distensin clica.
Vlvulo de sigmoides
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Hernias
8. Un paciente de 68 aos consulta por dolor y abultamiento a nivel de pliegue
inguinal derecho, aparecidos tras la realizacin de esfuerzo fsico. En la exploracin
en bipedestacin el pliegue inguinal la quedado sustituido por una tumoracin
oblicua, blanda, depresible que aumenta con la tos, llegando a la base escrotal. En
relacin con este cuadro clnico, refiere cual de las afirmaciones siguientes es
correcta:
a. Se trata de una hernia crural (hernia femoral), debe ser intervenido mediante
herniorrafia con el msculo pectneo.
b. El diagnostico es hernia inguinal indirecta, debe ser intervenido mediantehernioplastia de Lichtenstein.
c.El enfermo padece una hernia inguinal oblicua interna 8directa) y debe ser tratado
mediante herniorrafia de Mc Vay.
d. El diagnostico es varicocele y por el momento no sugiere intervencin quirrgica.
e. El paciente padece un hidrocele con quiste del cordn por lo que debe ser tratado conf.reseccin parcial asociada a desnvaginacin de la vaginal testicular.Rpta. B
Vlvulo de sigmoides
El paciente con hernia inguinal por lo general presenta tumefaccin en la regin
inguinal, y puede referir dolor en la zona, la inspeccin en bipedestacin, generalmente
revela una prdida de simetra en a regin inguinal o una protuberancia circunscrita
que se acenta con el Valsava o la tos. Una protuberancia por debajo del ligamento
inguinal es compatible con hernia femoral.
La hernia inguinal debe repararse quirrgicamente tras su diagnstico, son raras las
circunstancias que contraindican una intervencin quirrgica (paciente terminal,
inmunodeprimido, muy anciano)
Existen varios procedimientos quirrgicos en las hernias:
1. La operacin de Bassini, se aplica a las hernias inguinales indirectas y a las herniasdirectas pequeas.
2. La reparacin de Mc Vay (del ligamento de Cooper), se usa para hernias inguinalesde gran tamao,hernias directas, hernias recurrentes de la ingle y hernias femorales.
3. La reparacin de Lichtenstein (sin tensin) consiste en el reforzamiento del pisoinguinal con una malla que desciende la tasa de recurrencias, suele realizarse de forma
ambulatoria bajo anestesia local.
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Embolia mesentrica
9. Un varn de 50 aos, cardipata conocido, con fibrilacin auricular crnica, acude
al Servicio de Urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo,
irradiado a epigastrio, y de comienzo brusco hace unas 2 horas. A la exploracin el
paciente esta estable y con sensacin de mucho dolor abdominal, aunque el
abdomen aparece blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal. La
exploracin radiolgica simple de trax y abdomen es normal. Seale, entre las
siguientes, la afirmacin correcta:
a. La localizacin y caractersticas del dolor permiten descargar una isquemia
miocrdica.
b. La exploracin abdominal normal permite descartar un abdomen agudo quirrgico.c. Se debe administrar analgesia y ver evolucin en unas horas.
d. Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente para descartar una
embolia mesentrica.
e. Lo ms probable es que se trate de un dolor abdominal inespecfico y sin
consecuencias adversas.
Rpta. D
Comentario:
La isquemia intestinal es el resultado de la interrupcin o de la reduccin de su aporte
sanguneo. La causa ms frecuente de isquemia intestinal es la oclusiva (75%), lo ms
frecuentemente producida por un embolo, que se produce con frecuencia en pacientes
con fibrilacin auricular crnica o recurrente, prtesis vasculares o valvulopata
cardiaca.
La principal caracterstica clnica es un dolor abdominal intenso inicialmente
periumbilical, que ms adelante se hace difuso constante.
La exploracin abdominal puede revelar sensibilidad dolorosa y distensin, en fase
final se produce gangrena intestinal con peritonitis difusa, sepsis y shock.
En los pacientes con presunta embolia arterial aguda es necesario realizar de
manera inmediata una angiografa celiaca para localizar el mbolo y continuar
despus con una embolectoma.
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Ileo biliar
10. Mujer de 78 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude a urgencias
por dolor abdominal clico difuso y vmitos alimentarios y biliosos. Se diagnostica
clico biliar y se pauta tratamiento espasmoltico, pero la paciente empeora
clnicamente, apareciendo febrcula, distensin abdominal y disminucin del
peristaltismo. En la radiografa de abdomen se observa: asa de intestino delgado
dilatadas con distribucin en patrn en escalera y niveles hidroareos, pequea
imagen de densidad calcio cuadrante inferior derecho y aire en la va biliar. Su
sospecha diagnostica es:
a. leo biliar.
b. Colangitis.
c. Colecistitis enfisematosa.d. Trombosis de la vena mesentrica.
e. Apendicitis aguda.
Rpta. A
Comentario:
La formacin de una fstula colecistoentrica en el curso de una colecistitis aguda
puede ocasionar un leo biliar. Despus de penetrar el intestino, el calculo progresa en
sentido peristltico hasta impactarse donde el calibre intestinal es menor, en general en el
ileon terminal.
Aparte del patrn radiolgico abdominal de oclusin mecnica, la radiografa de
abdomen sugiere el diagnostico al mostrar aire en la vescula y/o las vas biliares,
siendo menos frecuente la observacin del clculo en la parte baja del abdomen
(respuesta 1 correcta).
La colangitis presenta la triada de Charcot (fiebre en escalofros, ictrica y dolor en el
hipocondrio derecho) (respuesta 2 incorrecta).
La colecistitis enfisematosa venosa es una causa poco frecuente de isquemia intestinal
con un cuadro clnico de lenta instauracin. La sintomatologa predomnate es el dolor,
asociado a anorexia, nuseas, vmitos y diarrea. La exploracin fsica es poco espectacular
y se acompaa de distensin abdominal y en ocasiones de ascitis (respuesta 4 incorrecta).
El proceso que con mayor frecuencia se presenta a confusin con la colecistitis aguda es la
apendicitis aguda.
La progresin de los sntomas y signos suele ser mas rapida en la apendicitis y se
caracteriza por la cronologa de Murphy (respuesta 5 incorrecta).
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Fisura anal
11. Un paciente de 56 aos acude a la consulta por dolor anal de comienzo sbito tras
un episodio de riesgo, no presenta fiebre y se queja de que cuando va hacer deposicin
siente un dolor como si le cortaran. A la exploracin, no se observa alteraciones
externas pero al intentar hacer un tacto rectal existe un aumento del tono del esfnter y
es imposible hacer progresar el dedo por las quejas del paciente. De entre los
siguientes, el diagnostico ms probable y la opcin teraputica es:
a. Trombosis de una hemorroide externa- incisin y drenaje del coagulo.
b. Fisura anal aguda-tratamiento conservador con baos de asiento, analgsicos y
fibra.
c. Procitis aguda-metronidazol.
d. Proctalgia fugax-aminotriptilina.
e. Tumor del canal anal-radioterapia.
Rpta. B
Comentario:
La fisura anal es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal anal
distal a la lnea dentada. Suele estar causada por un traumatismo del canal anal producido
durante la defecacin forzada de heces durasde gran tamao; la prdida de elasticidad de
la canal anal consecutiva a diarrea crnica o a fenmenos de cicatrizacin (intervenciones
quirrgicas previas o prctica de coito anal) es un factor contribuyente.El dolor anal agudo e intenso, de unos minutos de duracin, que se produce durante la
defecacin, es la manifestacin clnica principal de las fisuras aguda y crnica; adems,
los pacientes con fisura crnica presentan, tras un intervalo asintomtico de alrededor de una
hora, otro dolor secundario de carcter sordo de 2-4 h de duracin. Otras manifestaciones
mucosa anal.
El tratamiento de la fisura anal aguda es conservador basndose en le
reblandecimiento de las heces mediante una dieta rica en residuos suplementos de
fibra diettica o algn laxante suave, y en baos de asiento con agua tibia efectuados
dos o tres veces al da; estas medidas teraputicas favorecen la relajacin del esfnter anal
interno .
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La trombosis hemorroidal se caracteriza por la aparicin repentina de dolor anal constante,
agravado por la defecacin, que alcanza su mxima intensidad a las 2 o 3 das y desaparece en
alrededor de una semana. La inspeccin anal demuestra la presencia en el margen anal,
por debajo de la lnea centrada, de uno o varios ndulos subcutneos, dolorosos, de unos
o varios ndulos subcutneos, dolorosos, de coloracin azulada, de hasta varios
centmetros de dimetro, que estn recubiertos de piel edematosa y en ocasiones
ulcerada con salida parcial del trombo .
El sndrome del elevador del ano consiste en dolor crnico en la zona alta del recto que el
paciente describe como una sensacin de peso o ardor y que a menudo empeora con los
movimientos defectoprios; se cree que esta originado por espasmos de los msculos elevadores
del ano. Una variante de este sndrome es la proctalgia fugaz, que cursa con dolor anorrectal
agudo, intenso de escasa duracin y predomino nocturno (despierta al paciente), cuyo origen es
similar al anterior. El tratamiento bao de asiento con agua tibia, masaje digital del canal anal y
estimulacin electrovanica mediante dispositivos intraanales (respuesta 4 incorrecta).
Los tumores anales son poco frecuentes se caracterizan por dolor anal y hemorragia (50% de
los pacientes); otros sntomas son la sensacin de masa perianal, prurito, etc. Si infiltran los
esfnteres anales pueden provocar incontinencia anal y si lo hacen hacia el tabique rectovaginal
pueden ocasionar secrecin vaginal e incluso fistulizacin .
Complicaciones postoperatorias
12.- Paciente sometido a gastrectoma subtotal por cncer, que a las 12 hrs. delpostoperatorio presenta hipertermia de 38.5 C. Cul es la causa ms probable?
A) Fstula de la anastomosis gastro-yeyunalB) Infeccin de la herida quirrgicaC) Infeccin urinariaD) AtelectasiasE) Sinusitis por la presencia de sonda nasogstricaRespuesta correcta: D
Comentario:
Lafiebre,es probablemente el hallazgo ms comn que pone en la sospecha de una infeccin,aunque no todos los pacientes son capaces de mantener una respuesta febril y no sea un sigoespecfico de sepsis en el paciente crtico.Distinguimos varias fases en el paciente con fiebre.-La fiebre en las primeras 48 horas:puede indicar una sepsis intrabdominal pero suconfirmacin es difcil, ysiempre ha de ser excluida una causa extraabdominal que es ms
frecuente en esta fase, como la atelectasia.. Es crucial un examen fsico cuidadoso, en especialde la incisin quirrgica.- Das 2-7:en esta fase normalmente est presentes los signos clnicos de sepsis. El pacientepuede presentar un cuadro que se controle con antibiticos y soporte en cuidados intensivos, eneste caso las pruebas de imagen no son tiles en esta fase. Sigue siendo conveniente, de igualforma, descartar otras fuentes de sepsis de origen no abdominal.-Das 7-14:Si los signos sistmicos de sepsis persisten y no se encuentran focos
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extrabdominales, deben de iniciarse pruebas de imagen.
Obsttruccin intestinal
13.- Cul es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal?A) Tumores
B) HerniasC) leo metablicoD) leo biliarE) Bridas o adherencias
Respuesta correcta: EComentario:
ExtraluminalAdherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%) Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.) Hernias internas
Torsiones Vlvulos Invaginaciones Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso)
Litiasis vesicular
14.- Cul es el estudio de eleccin para diagnstico de litiasis vesicular:A) Gammagrafa de vas biliaresB) Colangiografa I.V.C) Resonancia magnticaD) Ecografa de abdomen superior
E) Laparoscopa diagnsticaRespuesta correcta: D
Comentario:
La ecografaes el procedimiento diagnstico de eleccin con unasensibilidad y especificidaden torno al 95%,que alcanza casi el 100% cuando estn presentes los tres criterios tpicos:-Ffocos ecognicos que dejan sombra acstica y que son mviles situndose en posicin declive.La microlitiasis por su pequeo tamao y ausencia de sombra acstica es la de diagnstico msdifcil.
La TC y la RM no son superiores a la ecografa en el diagnstico de la litiasis vesicular
15.- El signo de Murphy positivo:
A. Se refiere a pancreatitis agudaB. Est en relacin a colangitis aguda bacterianaC. Se presenta en la mayor parte de pacientes con colecistitis agudaD. Indica aire en las vas biliaresE. Significa que hay sangre en el retroperitoneoRespuesta correcta: C
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Comentario:
.Signo de Murphy:Interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda del cuadrantesuperior derecho, no es constante .
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