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III Curso Nacional de Ventilação Mecânica. Qual método de escolha de rastreamento microbiológico na suspeita de Pneumonia associada a Ventilação Mecânica?. Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto Alegre Professor do PPG em Ciências Pneumológicas da UFRGS - PowerPoint PPT Presentation
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III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
Qual método de escolha de rastreamento Qual método de escolha de rastreamento microbiológico na suspeita de Pneumonia microbiológico na suspeita de Pneumonia
associada a Ventilação Mecânica?associada a Ventilação Mecânica?Paulo José Zimermann Teixeira
Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto AlegreProfessor do PPG em Ciências Pneumológicas da UFRGS
Professor Titular da Feevale
Métodos de Coleta de Métodos de Coleta de Secreções RespiratóriasSecreções Respiratórias
Métodos Broncoscópicos Escovado brônquico Lavado broncoalveolar
Métodos Não Broncoscópicos Aspirado endotraqueal Coletas à cegas
Pneumonia Associada a VMPneumonia Associada a VM
MétodosInvasivos
Métodos NãoInvasivos
CelularidadeCelularidadeFagocitoseFagocitose
Fibras elastinaFibras elastinaCultura QuantitativaCultura Quantitativa
Pneumonia Associada a Pneumonia Associada a VMVM
Infiltração neutrofílica de bronquíolos e alvéolos, fagocitose, formação de abcessose cultura quantitativa de parênquima pulmonar ou concentração bacteriana acima de
10 4 UFC / grama de tecido pulmonar.
Pneumonia Associada Pneumonia Associada a VMa VM
Estudo/ano Pacientes (episódio)
Qualidade da amostra
Padrão áureo Sensib. %
Espec. %
Villers et al. 1985 17 (17) Bact.presente/ausente
EBP,cult.LP,Biópsia
100 0
Lambert et al.,1989 22(22) Bact.presente/ausente
EBP,necrópsia,melhora clínica
100 38
Torres et al.,1989 34(34) Bact.presente/ausente
Necrópsia e melhora clínica
94 14
El-Ebiary et al.,1993 102(102) 105 UFC/mL Clínico 70 72
Marquete et al.,1993 52(52) 106 UFC/mL Clínico 82 83
Sauaia et al.,1993 18(18) Semi quant. 106 UFC/mL
Clínico 38 100
Torres et al.,1993 27(27) 106 UFC/mL Ausência clínica de PAVM
- 89
Marquete et al.,1995 28(28) 106 UFC/mL Necrópsia 53 67
Freire de Carvalho et al., 2004
25(25) 106 UFC/mL LBA 104 UFC/mL 71 72
Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal
Pneumonia Associada a Pneumonia Associada a VMVM
Referência Ano No. Amostras
Sensibilidade %
Especificidade %
Khan e Jones 1987
75 100 100
Johanson et al. 1988
35 74 100
Torres et al. 1989
25 72 71
Gaussorgues et al.
1989
13 93 89
Rouby et al. 1992
69 70 69
Torres et al. 1994
30 50 45
Marquete et al. 1995
28 47 100
Chastre et al. 1995
20 91 78
Kirtland et al. 1997
39 63 96
Balthazar et al. 2001
37 90 94
Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM
Pneumonia Associada a Pneumonia Associada a VMVM
Estudo/ano Pacientes (episódios)
Qualidade da
amostra
Padrão áureo Sensib. Especif.
Salata et al.,1987 51 (51) 105 UFC/mL
Diagnóstico clínico
52 93
El-Ebiary et al.,1993 78(78) 105 UFC/mL
Líquido pleural , biópsia.
hemoculturaClínico
32 72
Shepherd et al.,1995
22(22) Não deixa claro
Hemocultura,Líquido
Pleural ou biópsia
58 40
Estudos que avaliaram a presença de fibras de elastina (Cook e Mandell, 2000)
Pneumonia Associada a Pneumonia Associada a VMVM
AUTOR/ANO PACIENTES LIMIAR
SENS. %
ESPEC. %
Chastre,1988 21(8) 25% 100 100
Meduri,1991 25(9) 2% 85 100
Solé-Violán,1994
33(16) 4% 62 100
Timsit,1995 161(19) 5% 59 98
Marquete, 1995
28(19) > 1% 37 100
Papazian,1997 28(13) 4 a 10% 57 a 60 54 a 57
Meduri,1998 94(40) 2% 46 93
Prekates, 2000
75(22) > 1 % 77 87
Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose)
Pneumonia Associada a VMPneumonia Associada a VM
Método Sensibilidade %
Especificidade %
VPP % VPN %
Somente EBP 91,3 72,0 75,0 90,0
Somente LBA 91,7 75,0 78,6 90,0
EBP e/ou LBA 92,8 80,0 86,7 88,9
Acurácia Diagnóstica do Aspirado Endotraqueal Quantitativo comparado com diferentes métodos invasivos
Chien Liang Wu et al. Quantitative Culture of ETA in the diagnosis of VAP in patientswith treatment failure. Chest 2002; 122:662-668.
Autor No. de Pacientes
Delineamento
Estratégia Invasiva
Estratégia Não
Invasiva
Valor p
Sanchez-Nieto et al., 1998
51 Monocêntrico
randomizado
11/24 (46%)
7/27(26) NS
Ruiz et al.,2000 76 Monocêntrico
randomizado
14/37 (38) 18/39 (46) NS
Sole Violan et al. ,2000
88 Monocêntrico
randomizado
10/45 (22) 9/43 (21) NS
Heyland et al., 1999 141 Multicêntrico
randomizado
17/92 (18) 17/49 (35) 0,03
Fagon et al.,2000 413 Multicêntrico
randomizado
63/204 (31)
81/209 (39)
0,07
Mortalidade: No. de Pacientes que morreram / No. Total (%)
Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigação
Pneumonia Associada a Pneumonia Associada a VMVM
Pneumonia Associada a Pneumonia Associada a VMVM
Autor Suspeita clínica de PAVM (n)
Confirmação Bacteriológica
n %
Fagon et al., 1989 84 27 32
Croce et al.,1998 136 46 34
Rodriguez de Castro et al.,1996
110 45 41
Luna et al.,1997 132 65 49
Bonten et al.,1997 138 72 52
Kollef et al.,1995 130 60 46
Sanchez-Nieto et al.,1998 51 36 71
Ruiz et al.,2000 76 42 55
Fagon et al.,2000 204 90 44
Tejada Artigas et al.,2001 103 23 22
Confirmação bacteriológica em pacientes com suspeita clínica de PAVM
Pneumonia Associada a VMPneumonia Associada a VM
- O uso excessivo de antibióticos em pacientes ventilados aumenta a mortalidade.
- O uso inadequado de antibióticos em pacientes com PAV aumenta a mortalidade.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.
Determinar se a cultura quantitativa das secreções respiratórias são efetivas em reduzir a mortalidade, a troca de antibióticos, os dias de internação na UTI e os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM.
Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influencia nos mesmos desfechos.
Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZBerton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.
MEDLINE (desde 1966); EMBASE (desde 1974) LILACS (desde 1982) Cochrane Central Resgister of Controlled Trials
(CENTRAL) Busca até abril 2007 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes
incluídos)
Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZBerton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumoniaventilator-associated pneumonia..
Tabela 1. Características dos estudos incluídos Tabela 1. Características dos estudos incluídos Estudo/Ano Tamanho da
AmostraIntervenções APACHE Antibiótico inicial
CCCTG2006
739 Invasivo quantitativo vs
não invasivo qualitativo
20.1 ± 6.4
19.8 ± 6.2
Em ambos os braços:Pacientes randomizados para receber meropenem e ciprofloxacina ou meropenem isolado.
Fagon2000
413 Invasivo quantitativo vs
não invasivoQualitativo
44 ± 15a
42 ± 14a
Baseado nos resultados da microscopia direta Resultados da microscopia direta e de acordo com as diretrizes da ATS 1995b
Ruiz2000
76 Invasivo quantitativo vs
não invasivo quantitativo
20 ± 6
19 ± 6
Ambos os braços:De acordo com ATS 1995b
Ajuste no grupo quantitativo invasivo de acordo com ICOc no primeiro dia da investigação.
Sole-Violan 2000
88 Invasivo quantitativo vs
não invasivo qualitativo
15.8± 0.9
15 ± 0.9
Ambos os braços;VAP inicio recente, sem fator de risco: cefotaxime ou ceftriaxoneVAP tardia/ uso prévio de ANT.: aminoglycoside + ceftazidime, ou piperacillin, ou imipenem. Vancomycin se trauma craneano, coma ou ins.renal.
Sanchez-Nieto 1998
51 Invasivo quantitativo vs
não invasivo quantitativo
15 ± 5
18 ± 5
Ambos os braços:De acordo com o médico assistente.
a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: 1711-25)/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.Tabela 2. Principais desfechos dos estudos incluídos
Estudo/ano Braços Mortalidade Troca de Antibiot. Duração da VMa Dias de UTIa
CCCTG2006
Inv. quantivs
não invasivo quali
69/365 (18.9%)
69/374 (18.4%)
271/365 (74.2%)
279/374 (74.6%)
8.9 (7.4-10.7)b
8.8 (7.0-10.7)b
12.3 (10.9-13.8)b
12.2 (10.9-14.2)b
Fagon2000
Inv. quanti vs
não invasivo quali
63/204 (30.9%)
81/209 (38.8%)
NRc NRc 26,7 ± 23,9
25,1 ± 28,5
Ruiz2000
Inv. quanti vs
não invasivo quanti
14/37 (38%)
18/39 (46%)
10/37 (28%)
7/39 (18%)
19 ± 15
20 ± 24
21 ± 15
21 ± 18
Sole-Violan 2000 Inv. quanti vs.
não invasivo quali
10/45 (22.2%)
9/43 (20.9%)
15/45 (33.3%)
5/43 (11.6%)
19.9 ± 2.8
19.2 ± 3.0
23.6 ± 3.1
22.4 ± 3.1
Sanchez-Nieto 1998
Inv. quanti vs
não invasivo quanti
11/24 (46%)
7/27 (26%)
10/24 (42%)
4/27 (15%)
23 ± 12
20 ± 17
28 ± 17
26 ± 18
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.Tabela 3. Comparação do uso de antibióticos e patógenos mais comuns isolados
Estudo/Ano RandomizaçãoUso prévio de antibióticos
Antibiótico inicial apropriado
Patógenos mais comuns
CCCTG2006
Invasivo quantitativo vs
Não invasivo qualitativo
227/365 (62.2%)
241/374 (64.4%)
341/365 (93.4%)
353/374 (94.3%)
S aureus (28.6% - 1.6% MRSA)H influenzae (25%)
S aureus (18.3%- 1.9% MRSA)H influenzae (12%)
Fagon2000
Invasivo quantitativo vs
Não Invasivo qualitativo
105/204 (51.5%)
103/109 (49.3%)
203/204 (99%)a
185/209 (88.5%)a
Pseudomonas sp (22%)S aureus (16.5% - MRSA - NR)
Pseudomonas sp (18%)S aureus (13% -
MRSA- NR)
Ruiz2000
Invasivo quantitativo vs
Não invasivo quantitativo
26/33 (70%)
33/39 (87%)
27/37 (73%)
31/39 (79.4%)
Pseudomonas sp (33%)S aureus (26.6% - 20% MRSA)
Pseudomonas sp (46%)S aureus (14% - 7% MRSA)
Sole-Violan 2000 Invasivo quantitativovs
Não invasivo qualitativo
16/45 (35.5%)
19/43 (44.1%)
42/45 (93.3%)b
42/43 (97.6%)b
S aureus (24.5% - 3% MRSA)H influenzae (19.6%)
S aureus (37% - 4% MRSA)H influenzae (21.7%)
Sanchez-Nieto 1998
Invasivo quantitativo vs
Não invasivo quantitativo
20/24 (83%)
19/27 (70%)
14/24 (58.3%)a
23/27 (85.1%)a
Pseudomonas sp (52%)Acinetobacter sp (24%)Acinetobacter sp (28%)
S pneumoniae (18%)H influenzae (18%)
MRSA: Methicillin-resistant S aureus; NR: não relatado; a. Estatisticamente significativo, p<0,05; b If considered isolated organism treated with only one effective antibiotic (inadequacy) as inappropriate there are more two germs in the invasive quantitative group and one in the noninvasive qualitative group, totalizing 40/45 (88.8%) and 41/43 (95.3%), respectively, of appropriateness
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.
Influência do processamento das culturas na mortalidadeInfluência do processamento das culturas na mortalidade
23,1% vs. 25,4%
Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.
Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na mortalidadeInfluência dos métodos invasivos vs. não invasivos na mortalidade
24,7% vs. 26,6%
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.
Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na troca de antibióticostroca de antibióticos
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.
Influência da maneira de processamento das culturas Influência da maneira de processamento das culturas na troca de antibióticosna troca de antibióticos
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.
CONCLUSÕES: Não existem evidências de que a cultura
quantitativa resulta em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva.
Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with
ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.
IMPLICAÇÕES NA PESQUISA: É pouco provável que um estudo multicêntrico
com uma amostragem menor do que 15000 pacientes encerre a discussão de qual o melhor método.Esta amostra seria necessária para que se demonstrasse uma redução absoluta na mortalidade ao redor de 1-2% ou de 9% no risco relativo.
Estudos futuros devem avaliar a escolha da antibioticoterapia apropriada utilizando dados locais mais do que metodologia para busca do agente infeccioso.
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