(()il dolore come sintomo ) - progettoasco.it · anamnesi • Did tiDue gravidanze a termine,...

S.I.M.G. società italiana di medicina generale

mantova11-12 maggio 2007

9° congressoS.I.M.G lombardia

sessione professionalizzantepil dolore neuropatico(il dolore come sintomo)( )

francesco mazzoleni - SIMG sondrio

caso clinicocaso clinico

Signora di 56 anni telefona al proprio medico

l di d l i i l bper la comparsa di dolore in regione lombare

e all’arto inferiore dx insorto da qualche giornoe all arto inferiore dx insorto da qualche giorno

anamnesianamnesi

D id t i• Due gravidanze a termine, menopausa, alvo irregolare da anni, stipsi negli ultimi tre mesi

• Madre di 75 anni, diabetica. Padre vasculopatico deceduto a 64 anni per morte improvvisadeceduto a 64 anni per morte improvvisa

• Insufficienza venosa cronica arti inferiori, ,dolori artrosici cervico-lombari da qualche anno controllati con FANS al bisognog

anamnesianamnesi

da poco meno di una settimana lamenta d l l b ll’ t i f i ddolore lombare e all’arto inferiore dx insorto un paio di giorni dopo le pulizie del garage di casa, inizialmente di intensità moderata e controllato da FANS ma ultimamente peggiorato

1° step ?1 step ?

1° step escludere cause gravi1 step escludere cause gravi

con quali strumenti ?con quali strumenti ?

PNLG Programma Nazionale Linee GuidaRaccomandazioni relative al ruolo di anamnesi ed esame clinico

nella diagnosi di dolore lombare semplice o irradiato

Il medico curante deve accuratamente raccogliere l’anamnesied effett are l’esame obiettivo nel pa iente con dolore lombareed effettuare l’esame obiettivo nel paziente con dolore lombare semplice o irradiato. Vanno in particolare ricercati quei sintomi (sciatica e dolore irradiato sotto il ginocchio) dotati di buona accuratezzae dolore irradiato sotto il ginocchio) dotati di buona accuratezza diagnostica nei confronti della patologia radicolare lombare. Devono soprattutto essere ricercati sintomi e segni indicanti i semafori rossisoprattutto essere ricercati sintomi e segni indicanti isuggestivi di malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive, e della sindrome della cauda equina (III / A)

se a o oss

raccomandazioni linee guidaraccomandazioni linee guida

PNLG Programma Nazionale Linee Guida

• Nelle LG le raccomandazioni vengono qualificate con un certo grado di

PNLG, Programma Nazionale Linee Guida

• Nelle LG, le raccomandazioni vengono qualificate con un certo grado di Livello di Prova (LDP) e di Forza della Raccomandazione (FDR), espressi rispettivamente in numeri romani (da I a VI) e in lettere (da A a E)

• Con LDP ci si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre i f i i lid i di i i t ti iinformazioni valide e prive di errori sistematici

• Con FDR ci si riferisce invece alla probabilità che l’applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione obiettivo cui la raccomandazione è rivolta

LDP - Livelli di Prova

I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato

III Prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisio loro metanalisi

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi

V Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo

VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida

FDR – Forza delle Raccomandazioni

A L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II

B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o ma si ritiene che la sua esecuzionedebba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata/o

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento

D L’esecuzione della procedura non è raccomandata.

E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

PNLG, Programma Nazionale Linee GuidaRaccomandazioni relative al ruolo di anamnesi ed esame clinico

nella diagnosi di dolore lombare semplice o irradiato

Il medico curante deve accuratamente raccogliere l’anamnesied effett are l’esame obiettivo nel pa iente con dolore lombareed effettuare l’esame obiettivo nel paziente con dolore lombare semplice o irradiato. Vanno in particolare ricercati quei sintomi (sciatica e dolore irradiato sotto il ginocchio) dotati di buona accuratezzae dolore irradiato sotto il ginocchio) dotati di buona accuratezza diagnostica nei confronti della patologia radicolare lombare. Devono soprattutto essere ricercati sintomi e segni indicanti i semafori rossisoprattutto essere ricercati sintomi e segni indicanti isuggestivi di malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive, e della sindrome della cauda equina (III / A)

se a o oss

semafori rossisemafori rossi

D fi it l i t S tt di l tti- Deficit neurologico esteso e/o progressivo

Si t i d ll d

- Sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie, vascolari, neoplastiche

- Sintomi della cauda equina (anestesia a sella, disturbi sfinterici, ipostenia

(anamnesi positiva per tumore, calo ponderale non spiegabile, febbre, HIV, tossicodipendenza,

t i t tt d l tidisturbi sfinterici, ipostenia bilaterale)

- Traumi recenti

astenia protratta, dolore continuo, ingravescente, a riposo e notturno)

- Sospetto dolore lombareTraumi recenti

- Assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi

Sospetto dolore lombare di origine infiammatoria (non meccanica)

cortisonici, osteoporosi- Età < 20 anni > 55

in associazione ad altro semaforo rosso

semafori rossi

• tumore: età > 50 anni, storia di K, perdita peso, nessun miglioramento dopo 4-6 settimane, dolore ingravescente continuo, a riposo e notturno

• frattura: età avanzata, sesso femminile, dolore da carico, t i di ti t idi d ti f tttrauma, uso cronico di corticosteroidi, precedenti fratture

i d d ll d i it i i i t i• sindrome della cauda equina: ritenzione urinaria, anestesia a sella, ridotto tono sfinterico, ipostenia muscolare bilaterale

semafori rossi

• aneurisma aorta: età > 60 anni, aterosclerosi, massa pulsante paddominale, dolore notturno, a riposo, non correlato ad attività motoria

• infezione: febbre, recenti infezioni, tossicodipendenza, HIV, t i i i d l h i ttterapia immunosoppressiva, dolore anche a riposo, notturno, area geografica di provenienza

• lombalgia infiammatoria: età < 45 anni, dolore notturno/mattutino sensibilità ai FANS migliora col movimentonotturno/mattutino, sensibilità ai FANS, migliora col movimento, inizio subdolo, rigidità

1° step escludere cause gravi semafori rossip g

strumentistrumenti

- approfondimento anamnestico

- esame obiettivo

1° step escludere cause gravi semafori rossip g

strumentistrumenti

- approfondimento anamnestico

- esame obiettivo

1° step approfondimento anamnesticop pp

definire le caratteristiche del dolore

Modalità di esordioEvoluzioneEvoluzioneLocalizzazioneIrradiazioneIrradiazioneTipoIntensitàRapporto con la posturaAltri fattori modificanti il doloreSintomi associatiSintomi associatiRisposta a terapie

1° step approfondimento anamnestico

caratteristiche del dolore

• Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto• Evoluzione: ingravescenteEvoluzione: ingravescente

Modalità di esordioEvoluzioneEvoluzioneLocalizzazioneIrradiazioneTipoIntensitàR t l tRapporto con la posturaAltri fattori modificanti il doloreSintomi associatiSintomi associatiRisposta a terapie

1° step approfondimento anamnestico

caratteristiche del dolore

• Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto• Evoluzione: ingravescenteEvoluzione: ingravescente• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale

definire le caratteristiche del doloreModalità di esordioEvoluzioneLocalizzazioneIrradiazioneTipoTipoIntensitàRapporto con la posturaRapporto con la posturaAltri fattori modificanti il doloreSintomi associatiRisposta a terapie

caratteristiche che definiscono il tipo di dolore

• in rapporto alla qualità:• in rapporto alla qualità:trafittivo, bruciante o urente, pulsante, a scossa elettrica o folgorante, perforante (tenebrante), dirompenteg , p ( ), p

• in rapporto alla durata:i ti i i t i t lli i l- parossistico si ripete a intervalli o in salve

ed è spesso folgorante- continuo o sub-continuo si presenta con modalità- continuo o sub-continuo si presenta con modalità continue nel tempo o con brevi / brevissime interruzioni

• in rapporto alla topografia:tronculare / radicolare

intensità del dolore

1° step approfondimento anamnesticocaratteristiche del dolore

• Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto• Evoluzione: ingravescente• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale• Tipo: trafittivo urente sub-continuo con parossismi; trafittivo lombareTipo: trafittivo, urente, sub continuo con parossismi; trafittivo lombare• Intensità: forte, molto forte (8-10)

• Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto• Evoluzione: ingravescente• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale• Tipo: trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo lombare

Intensità forte molto forte (8 10)• Intensità: forte, molto forte (8-10)• Rapporto con la postura: clinostatismo peggiora, ortostatismo migliora• Altri fattori modificanti il dolore:

moderato miglioramento in decubito laterale sin- moderato miglioramento in decubito laterale sin - peggioramento alla deambulazione - esacerbazione con tosse e starnuti

• Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto• Evoluzione: ingravescente• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale• Tipo: trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo lombare

Intensità forte molto forte (8 10)• Intensità: forte, molto forte (8-10)• Rapporto con la postura: clinostatismo peggiora, ortostatismo migliora• Altri fattori modificanti il dolore:

moderato miglioramento in decubito laterale sin- moderato miglioramento in decubito laterale sin - peggioramento alla deambulazione- esacerbazione con tosse e starnuti

• Sintomi associati: parestesie zona mediale coscia, ginocchio, tibia • Risposta a terapie: discreta a FANS

parestesieparestesie

• sensazioni anomale e spontanee di formicolio, pinzettamento, puntura di spilli, caldo / freddo, p , p p , ,stringimento, bendaggio, acqua che scorre ecc.

• non hanno specificità e si riscontrano per lesioni• non hanno specificità e si riscontrano per lesioni di nervi periferici, fasci midollari sensitivi, talamo, corteccia

• acquistano valore diagnostico per la sede e il contesto clinicoe il contesto clinico

1 step approfondimento anamnestico

esordio da meno di una settimana in modo non acuto, i t l li t i i l b l l tingravescente; localizzato in regione lombare e al gluteo; si irradia alla zona mediale inferiore della coscia fino al ginocchio e in regione tibiale mediale; è di tipo trafittivoginocchio, e in regione tibiale mediale; è di tipo trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo a livello lombare; di intensità forte, molto forte (8-10), si modifica peggiorando in clinostatismo, migliora in ortostatismo e moderatamente in decubito laterale sin; peggiora alla deambulazione, viene esacerbato da tosse e starnuti si associa a parestesie nellaesacerbato da tosse e starnuti, si associa a parestesie nella zona mediale della coscia, del ginocchio e della tibia; risponde in modo discreto alla terapia con FANSin modo discreto alla terapia con FANS

1° step escludere cause gravi semafori rossi1 step escludere cause gravi semafori rossi

strumentistrumenti

- approfondimento anamnesticobi i- esame obiettivo

1° step esame obiettivo1 step esame obiettivo

• Condizioni generali discrete• Condizioni generali discrete• BMI nella norma• PA: 160/95• Edemi perimalleolari reticoli venosiEdemi perimalleolari, reticoli venosi• Accenno ad addome globoso, moderatamente

d l t ll l i f d i f ili hdolente alla palpazione profonda in fosse iliache

• postura e deambulazione antalgica• postura e deambulazione antalgica• rigidità alla flessione del rachide

fi l li• tono e trofismo muscolare normali• non dolore alla pressione del sacro • dolore alla pressione apofisi spinose

vertebrali lombari

principali punti di riferimento anatomici per i livelli vertebraliprincipali punti di riferimento anatomici per i livelli vertebrali

• la cresta iliaca, la cui estremità superiore è posta a livello , p pdello spazio tra L4 e L5

• i processi spinosip p

• il sacro• le spine iliache postero-superiori situate in corrispondenza di S2• le spine iliache postero-superiori situate in corrispondenza di S2

tre sedi da indagare

• centralmente (processi spinosi fino al coccige)

l t l t d t i i t (1 5 d ll li di )• lateralmente, a destra e a sinistra (1,5 cm dalla linea mediana)

• lateralmente ai processi spinosi

livello L4 L5livello L4 - L5

• postura e deambulazione antalgica• rigidità alla flessione del rachide

• tono e trofismo muscolare normali

• dolore alla pressione apofisi spinose vertebrali lombaridolore alla pressione apofisi spinose vertebrali lombari

• Lasègue negativo

manovra di Lasèguemanovra di Lasègue

• paziente supino p p

• flessione della coscia a 90° sul bacino

• estensione della gamba in linea con la coscia g

manovra di Lasèguemanovra di Lasègue

manovra di Lasègue SLR testmanovra di Lasègue – SLR test

Nella pratica clinica viene spesso semplificata con un altro test erroneamente chiamato manovra di Lasèguealtro test erroneamente chiamato manovra di Lasègue

t t d l ll t d ll’ t ttest del sollevamento dell’arto esteso( SLR test - Straight Leg Raising )

consente la misurazione dell’angolo di sollevamento

SLR testSLR test

omolaterale

• alta sensibilità : è presente nel 90% dei casi di EDDe la sua assenza tende perciò a escluderlae la sua assenza tende perciò a escluderla

• bassa specificità : la sua presenza non è sufficiente f l di iper confermarne la diagnosi

controlaterale• bassa sensibilità – alta specificità

negli anziani il test può essere normale anche in presenza di compressione radicolare

Q d è d id i iti ?

d il d l i if it d ll b

Quando è da considerarsi positiva ?

quando il dolore viene riferito a una zona della gamba(proiezione radicolare)

non per il dolore lombare perché questo può dipendere da altre

cause di sofferenza lombo-sacralecause di sofferenza lombo-sacrale

• postura e deambulazione antalgica• rigidità alla flessione del rachide

• tono e trofismo muscolare normali

• dolore alla pressione apofisi spinose vertebrali lombaridolore alla pressione apofisi spinose vertebrali lombari

• Lasègue negativo

• Lasègue inverso positivo

segno di Lasègue inverso o di Wassermannsegno di Lasègue inverso o di Wassermann

test del sollevamento dell’arto esteso a paziente prono((Femoral Stretch Test)

• Sensibilità

• Forza muscolare

• ROT

• Sensibilità

• Forza muscolare

• ROT

esame della sensibilitàesame della sensibilità

• Semplice esecuzionep

• Richiede tempi accettabili• Richiede - tempi accettabili- attrezzature semplici

• Fornisce informazioni importantip

• Sensibilità

- ipoestesia dolorifica zona tibiale mediale dx

• Sensibilità

• Forza muscolare

• ROT

• Sensibilità

• Forza muscolared t d fi it di f l d i i itmoderato deficit di forza muscolo quadricipite

femorale dx• ROT

riflesso rotuleo ridotto a dx

Deficit di forza muscolo quadricipite femorale

• paziente supino p p

• estensione della gamba contro resistenza

• Sensibilità

• Forza muscolared t d fi it di f l d i i itmoderato deficit di forza muscolo quadricipite

femorale dx• ROT

riflesso rotuleo ridotto a dx

• paziente supino o seduto• rilassamento muscolarerilassamento muscolare

• applicare stimolazione massimale

• sempre valutazione bilaterale

• prove di facilitazione• prove di facilitazione

1° step esame obiettivo prove di facilitazione1 step esame obiettivo prove di facilitazione

EOEO• Sensibilità

ipoestesia dolorifica ona tibiale mediale d- ipoestesia dolorifica zona tibiale mediale dx

Forza muscolare• Forza muscolare- moderato deficit di forza muscolo quadricipite femorale dxfemorale dx

ROT• ROT - riflesso rotuleo ridotto a dx

disturbi sensitivi / motoridisturbi sensitivi / motori

1° step esclusione di cause gravi semafori rossip g

semafori rossi NOsemafori rossi NO

D fi it l i t S tt di l tti- Deficit neurologico esteso e/o progressivo

Si t i d ll d

- Sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie, vascolari, neoplastiche

- Sintomi della cauda equina (anestesia a sella, disturbi sfinterici, ipostenia

(anamnesi positiva per tumore, calo ponderale non spiegabile, febbre, HIV, tossicodipendenza,

t i t tt d l tidisturbi sfinterici, ipostenia bilaterale)

- Traumi recenti

astenia protratta, dolore continuo, ingravescente, a riposo e notturno)

- Sospetto dolore lombareTraumi recenti

Sospetto dolore lombare di origine infiammatoria (non meccanica)

cortisonici, osteoporosi- Età < 20 anni > 55

in associazione ad altro semaforo rosso

2° step percorso diagnostico2 step percorso diagnostico

dolore lombare e all’arto inferiore dxcon disturbi sensitivi e motori

segni di coinvolgimento SNP

2° step percorso diagnostico2 step percorso diagnostico

segni di coinvolgimento SNPsegni di coinvolgimento SNP

Tronculare ?Disturbo

Radicolare ?

Livello ?Livello ?

indicatori di disturbo tronculare / radicolareindicatori di disturbo tronculare / radicolare

Sintomi ?

disturbo tronculare / radicolare: sintomi comunidisturbo tronculare / radicolare: sintomi comuni

Sintomi POSITIVI

MOTORI

Sintomi NEGATIVI

• MOTORI• MOTORI• fascicolazioni

distonie

• MOTORI

• paresi• paralisi• distonie

• SENSITIVI

• paralisi

• SENSITIVI

• parestesie• disestesie

• ipoestesia

- iperalgesia- allodinia

disturbo tronculare disturbo radicolaredisturbo tronculare disturbo radicolare

Dolorabilità alla compressione del nervo

Negativa la ricerca dei punti periferici dolenti p

lungo tutto il suo decorso ma specialmente dove i f iù fi i l

fatta eccezione per la pressione delle apofisi spinose o trasverse dellesi fa più superficiale o

fuoriesce dai canali ossei (punti di Valleix)

spinose o trasverse delle vertebre

(punti di Valleix)

indicatori di radicolopatiaindicatori di radicolopatia

distribuzione metamerica dei sintomi sensitivi motori e ROTdei sintomi sensitivi, motori e ROT

distribuzione sensitiva cutanea radicolare

livelli radicolari lombari ed esame obiettivolivelli radicolari lombari ed esame obiettivo

Wassermann / FS test Lasègue / SLR test

radici L3-L4 radici L5-S1

livelli radicolari lombari ed esame obiettivolivelli radicolari lombari ed esame obiettivo

L4 L5 S1L4 L5 S1

IPOSTENIA ■ TIBIALE ANTERIORE COMPLESSOIPOSTENIA MUSCOLARE ■ QUADRICIPITI

■ TIBIALE ANTERIORE■ ESTENSORE LUNGO

DELL’ALLUCE

■ COMPLESSOSOLEO-GASTROCNEMIO

DEFICIT ■ PARTE MEDIALE DELLA GAMBA

■ POLPACCIO LAT. ■ DORSO DEL PIEDE

■ POLPACCIO POST.■ PIANTA E PORZIONE

SENSITIVO DELLA GAMBA ■ DORSO DEL PIEDE ■ ALLUCE LATERALE DEL PIEDE

■ CALCAGNO

RIFLESSI ROTULEO - ACHILLEO

disturbi sensitivi / motoridisturbi sensitivi / motori

ipotesi diagnosticaipotesi diagnostica

radicolopatia di livello L3-L4di livello L3 L4

da quale causa più probabile?

approfondimento anamnesticocaratteristiche del dolore

approfondimento anamnestico

• Modalità di esordio: da tre settimane, non acuto• Evoluzione: ingravescente• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale• Tipo: trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo lombare

Intensità forte molto forte• Intensità: forte, molto forte• Rapporto con la postura: clinostatismo peggiora, ortostatismo migliora• Altri fattori modificanti il dolore:

• Sintomi associati: parestesie zona mediale coscia, ginocchio, tibia • Risposta a terapie: inizialmente discreta, poi scarsa / nulla a FANS

approfondimento anamnesticocaratteristiche del dolore

approfondimento anamnestico

• Modalità di esordio: da tre settimane, non acuto• Evoluzione: ingravescente• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Localizzazione: regione lombare e gluteo• Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale• Tipo: trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo lombare

Intensità forte molto forte• Intensità: forte, molto forte• Rapporto con la postura: clinostatismo peggiora, ortostatismo migliora• Altri fattori modificanti il dolore:

• Sintomi associati: parestesie zona mediale coscia, ginocchio, tibia • Risposta a terapie: inizialmente discreta, poi scarsa / nulla a FANS

segni e sintomisegni e sintomi

• Distribuzione metamerica dei sintomi tti i bi tti isoggettivi e obiettivi

• Lasègue inverso positivoLasègue inverso positivo

• Peggioramento con attività fisica

• Esacerbazione con tosse e starnuti

ipotesi diagnosticaipotesi diagnostica

radicolopatia di li ll L3 L4di livello L3-L4

da probabile EDDp

2° step percorso diagnostico indagini diagnostiche2 step percorso diagnostico indagini diagnostiche

si ? nosi ? no

• Rx rachide lombare TAC / RMN• TAC / RMN

• EMG

• Rx rachide lombareTAC / RMN• TAC / RMN

• EMG

Rx rachide lombareRx rachide lombare

“La radiografia della colonna non è raccomandata

La radiografia della colonna non è raccomandata come esame di routine nel primo mese di sintomatologiain assenza di segni o sintomi di grave patologia spinalein assenza di segni o sintomi di grave patologia spinale

Non è altresì indicata per la valutazione di pazientiNon è altresì indicata per la valutazione di pazienti con lombalgia cronica in assenza di deficit neurologici o

semafori rossi ” (LDP I)semafori rossi (LDP I)

PNLG Programma Nazionale Linee GuidaPNLG, Programma Nazionale Linee Guida

“La radiografia della colonna e del bacino è indicata nei pazienti con lombalgia e/o lombosciatalgia «tronca» p g g

(con irradiazione fino al cavo popliteo) da sospetta spondilite anchilosante infiammatoria” (LDP III)p p

La radiografia della colonna è indicata in pazienti di sesso femminile con età superiore ai 60 anni in cui pla lombalgia sia comparsa dopo sforzo al fine di escludere microfratture vertebrali in osteoporosiescludere microfratture vertebrali in osteoporosi

• EMG

TAC RMNTAC - RMN

“Anche in considerazione dell’alta frequenza di ernie

Anche in considerazione dell alta frequenza di ernie discali asintomatiche e la storia naturale dell’ernia, si conferma opportuno raccomandare un periodo di attesaconferma opportuno raccomandare un periodo di attesa di 4-8 settimane [da stabilire quale più opportuno] dalla insorgenza dei sintomi (dolore lombare sciatica deficitinsorgenza dei sintomi (dolore lombare, sciatica, deficitfunzionale) in assenza di semafori rossi prima di effettuare gli esami di imaging” (LDP III)effettuare gli esami di imaging (LDP III)

TAC RMNTAC - RMN

• “TC e RM sono pressoché sovrapponibili in termini di sensibilità specificità e accuratezza diagnostica

di sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica per porre diagnosi di ernia del disco e di stenosi del canale spinale” (LDP III)

• “la RM non eroga radiazioni ionizzanti e visualizzameglio i tessuti molli e le alterazioni del tessuto osseomeglio i tessuti molli e le alterazioni del tessuto osseo spongioso. Per le sue caratteristiche inoltre la RM è in grado di evidenziare eventuali patologie intradurali (causag p g (della sintomatologia o riscontro occasionale) che non sono rilevate dalla TC” (LDP VI)

TAC Rx rachide lombareTAC – Rx rachide lombare

Linee Guida Istituto Superiore di Sanità

I f il i t l i hi d ll

Linee Guida Istituto Superiore di Sanità

• Informare il paziente sul rischio delle radiazioni ionizzanti

• Rx rachide lombare 65 rx torace

• TAC rachide lombare 255 rx torace

• EMG

EMGEMG

Il termine “elettromiografia” indica un’indagine diagnostica che comprende due metodiche distinte:

- la valutazione della funzionalità elettrica del muscolo, a riposo e durante l’attivazione volontaria,

it di t l tt deseguita mediante ago-elettrodo (EMG propriamente detta)

- la valutazione della funzionalità della conduzione nervosa motoria e sensitiva, eseguita mediantenervosa motoria e sensitiva, eseguita mediante elettrodi di superficie (ENG - elettroneurografia)

EMGEMG

L’EMG propriamente detta è una metodicaL EMG propriamente detta è una metodica invasiva perché prevede l’inserimento di un ago-elettrodo nei singoli muscoli da esaminare sulla cui modalità di esecuzione è necessario fornire adeguate informazioni al paziente

EMGEMG

Nel caso di lesioni acute del nervo, pur in presenza di segni clinici di compromissionepresenza di segni clinici di compromissione

della trasmissione nervosa, i segni di d i l tt i fi i i id idenervazione elettromiografici si evidenziano

non prima di 2-3 settimane dall’evento

E’ del tutto inutile richiedere l’EMG prima che trascorra questo periodo di tempo

EMGEMG

N è i di t i d i ti i llNon è indicata come indagine routinaria nelle radicolopatie lombari dove trova indicazione in caso di:

- deficit motorio non accompagnato da sintomatologia dolorosa g

- discrepanza tra localizzazione di deficit sensitivi e motori

- discrepanza tra sintomi, esame clinico ed esame per immagini

di i li i i bil t li tt tt- presenza di segni clinici bilaterali, soprattutto con discrepanza tra deficit sensitivi e motori

EMGEMG

L’EMG permette di ottenere dati psulla sede e sull’estensione della lesione

non sull’eziologianon sull’eziologia

2° step percorso diagnostico consulenze2 step percorso diagnostico consulenze

si ? nosi ? no

2° step percorso diagnostico consulenze2 step percorso diagnostico

• La maggior parte dei pazienti con disfunzione radicolare

consulenze

La maggior parte dei pazienti con disfunzione radicolare dovuta ad EDD recupera dopo 4-6 settimane con guarigione spontanea, quindi non è indicata la consulenza chirurgica prima che sia trascorso questo periodo di tempoprima che sia trascorso questo periodo di tempo

• Dopo 4-6 settimane di terapia conservativa è indicato l’invio al chirurgo quando la sciatica è grave e disabilitanteal chirurgo quando la sciatica è grave e disabilitante, continua, senza miglioramento o con peggioramento

• Quando ci sono prove cliniche di compressione radicolareQuando ci sono prove cliniche di compressione radicolare è raccomandato l’invio al chirurgo, prima di 4-6 settimane di terapia conservativa, solo se c’è peggioramento neurologico o se il dolore è grave e resistente a qualunque trattamentoo se il dolore è grave e resistente a qualunque trattamentoconservativo o per comparsa di un semaforo rosso

3° step terapia3 step terapia

Il medico spiega alla signora che la diagnosi di EDD, p g g g ,

anche se probabile, è solo un’ipotesi eprescrive la terapiaprescrive la terapia

Quale ?Quale ?

FANS B di i• FANS• Paracetamolo

• Benzodiazepine• Amitriptilina

• Miorilassanti• Paracetamolo +

• Gabapentin• Pregabialin

Codeina• Tramadolo

g• Lamotrigina• Topiramato

• Oppioidi • Steroidi

Topiramato • Duloxetina• Carbamazepina• Carbamazepina

terapia prescritta

- codeina / paracetamolo 2 cpr x 3/die

- steroide (desametasone fl 8 mg/die per 3gg 4 mg per 6 gg)

3° step terapia conservativa3 step terapia conservativa

PNLG, Programma Nazionale Linee Guida, g

• l’uso di paracetamolo o FANS è raccomandabile per ridurre p pla sintomatologia dolorosa, ma solo per periodi di tempo non prolungati. I FANS possono avere seri effetti collaterali,

i l t i tti i i (II/B)specialmente nei soggetti anziani (II/B)

• il paracetamolo con oppiodi deboli e il tramadolo possono p pp prappresentare un’efficace alternativa ai FANS o a paracetamolo da solo (VI/B)

• gli steroidi per via sistemica possono essere utilizzati per brevi periodi (VI/B)p ( )

• In assenza di prove a favore dell’uso di miorilassanti non se

ne consiglia l’utilizzo, in particolare negli uomini anziani per il rischio di ritenzione urinaria acuta (VI/D)

• Considerata l’incertezza riguardante l’efficacia, la somministrazione degli steroidi epidurali può essere praticata g p p pnell’ambito di studi clinici controllati miranti alla valutazione di effetto (I/C)

Diagnosis and treatment of sciatica BMJ 2007;334;1313-1317

• Analgesici , FANS e miorilassanti non sembrano avere effetti

Diagnosis and treatment of sciatica BMJ 2007;334;1313 1317A.S.C.O. Numero 17 Articolo 2 Agosto 2007. Recensione a cura di Sara Storace

superiori al placebo nel ridurre i sintomi

• Maggiore evidenza per gli oppioidi e vari composti analoghiMaggiore evidenza per gli oppioidi e vari composti analoghi

• Una revisione sistematica riporta che non esistono evidenze h FANS t idi i t l i ti idi i iùche FANS, steroidi intramuscolari o tizanidina siano più

efficaci del placebo

3° step terapia conservativa non farmacologica3 step terapia conservativa non farmacologica

PNLG Programma Nazionale Linee Guidag

• Pur in assenza di prove sull’efficacia delle fisioterapie strumentali e dell’agopuntura nei pazienti con ernia del disco g p plombare sintomatica, il loro uso potrebbe essere preso in considerazione, a scopo antalgico, nell’ambito di programmi riabilitativi multimodali (VI/C)

• Non ci sono elementi certi per raccomandare o sconsigliare le i l i i l d ll’ i di l i imanipolazioni nel trattamento dell’ernia discale sintomatica,

considerando le deboli e contraddittorie prove di efficacia e la remota possibilità di rischi (I/C)remota possibilità di rischi (I/C)

• Si raccomanda di limitare il riposo a letto allo stretto tempo necessario e ritornare attivi non appena possibile (II/B)necessario e ritornare attivi non appena possibile (II/B)

3° step terapia chirurgica3 step terapia chirurgica

indicazioni alla terapia chirurgica dell’ EDD

Per le indicazioni elettive deve esservi sempre congruità tra la

sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione del dolore e dellesintomatologia riferita dal paziente (irradiazione del dolore e delle

parestesie), il quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi) e la

di i t t l i i i h f il li ll didiagnosi strumentale per immagini che conferma il livello di

interessamento discale. Se questa congruità è soddisfatta, si

raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di

tutti i seguenti criteri:g

➜ durata dei sintomi superiore a sei settimane

d l i t t h i d l t tt t l i➜ dolore persistente che non risponde al trattamento analgesico

➜ fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti

• E’ importante che il paziente sia coinvolto nel processo decisionale e informato adeguatamente sulla storia naturale d ll l tti ll lt ti t ti hdella malattia e sulle alternative terapeutiche

• Un elemento di ulteriore cautela per l’indicazione all’intervento hi i è t t d ll’ tà t d l i t hchirurgico è rappresentata dall’età avanzata del paziente, che

rappresenta un fattore prognostico probabilmente sfavorevole dell’esito postoperatoriodell esito postoperatorio

• La concomitante presenza di gravi patologie degenerative diffuse della colonna o di neuropatie periferiche rappresenta unadiffuse della colonna o di neuropatie periferiche rappresenta una controindicazione all’intervento di discectomia

complicanze dell’intervento chirurgico di EDD

• discite, danno alle radici nervose, complicanze vascolari immediate o tardive, instabilità vertebrale

• incidenza delle complicanze operatorie 3 - 6%• rischio di reintervento 3 - 15%,rischio di reintervento 3 15%,• rischio di mortalità a 30 giorni dall’intervento 0,5 - 1,5 per 1 000 pz operatiper 1.000 pz. operati

3° step terapia conservativa / chirurgica3 step terapia conservativa / chirurgica

Considerando che l’efficacia della discectomia a distanza di tempo è sovrapponibile al trattamento conservativo e che la maggior parte dei pazienti con ernia del disco lombare sintomatica guarisce spontaneamente, è necessario che i medici responsabili della gestione clinica informino il paziente in modo esaustivo sulla storia naturale della condizione, sull’efficacia del trattamento chirurgico e sulle alternative terapeutiche per consentire una scelta del trattamento consapevole e appropriata rispetto al suo stile di vita e alle sue preferenze (II/A)

prescritta la terapiaprescritta la terapia il medico programma la visita di controllo

d t t ?dopo quanto tempo ?

prescritta la terapiaprescritta la terapia il medico programma la visita di controllo

d t t ?dopo quanto tempo ?

15-20 giorni salvo complicanze15 20 giorni salvo complicanze

4° step visita di controllo / revisione diagnostica4 step visita di controllo / revisione diagnostica

la paziente ritorna per il controllo dopo 20 giornila paziente ritorna per il controllo dopo 20 giorni e riferisce scarsa risposta alla terapia

con sintomi sensitivi e motori stazionari

Il medico prescrive TAC rachide lombare livelli L1-L5Il medico prescrive TAC rachide lombare livelli L1-L5 e dà l’appuntamento per il controllo successivo

risultati imagingrisultati imaging

- protrusione discale L5-S1 paramediana dx con impronta sul sacco duralecon impronta sul sacco durale

dil i L2 L5 di li i à- spondilo-artrosi L2 L5 di lieve entità

non concordanza tra EO e imagingg g

EO livello L3 L4EO livello L3 - L4

imaging livello L5 - S1

L’EO conferma i disturbi sensitivi e motori evidenziati alla prima visita p

Segni aggiuntivi:Segni aggiuntivi:• stato di malessere e astenia• calo ponderale• calo ponderale• peggioramento del deficit di forza

al muscolo quadricipite femoraleal muscolo quadricipite femorale• ROT rotuleo assente

radicolopatia L3 - L4 ingravescente da causa non notaradicolopatia L3 L4 ingravescente da causa non nota

prima porta

Con un percorso clinico corretto il MMG è stato in grado di:

• escludere cause gravi

• differenziare un disturbo tronculare da uno radicolaredifferenziare un disturbo tronculare da uno radicolare

• individuare il livello della radicolopatia

• formulare la diagnosi clinica instaurando la terapia appropriata

• riconsiderare la possibilità di cause gravip g

semafori rossisemafori rossi

D fi it l i S tt di l tti - Deficit neurologicoesteso e/o progressivo

- Sintomi della cauda

- Sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie, vascolari, neoplastiche(anamnesi positiva per tumore- Sintomi della cauda

equina (anestesia a sella, disturbi sfinterici, ipostenia

(anamnesi positiva per tumore, calo ponderale non spiegabile,febbre, HIV, tossicodipendenza, astenia protratta, dolore continuo,

bilaterale)

- Traumi recenti

astenia protratta, dolore continuo,ingravescente, a riposo e notturno)

- Sospetto dolore di origine non meccanica

meccanica- Età < 20 anni > 55

in associazione ad altro semaforo rossoaltro semaforo rosso

prima porta

Realizzata la complessità del caso decide…

prima porta seconda porta

d id ?decide… ?

Visita specialistica ? Quale specialista ?

Ricovero in ospedale ? Quale reparto ?

seconda porta conclusione del casoseconda porta conclusione del caso

ipotesi diagnostiche eziologicheipotesi diagnostiche eziologiche

• Sindrome paraneoplastica• Sindrome paraneoplastica

• Neoplasia p

• Altro

sindromi paraneoplastichesindromi paraneoplastiche

Sindromi neurologiche non imputabili all’azione diretta del• Sindromi neurologiche non imputabili all’azione diretta del tumore o a localizzazioni metastatiche

• Patogenesi legata a fattori tossici carenziali metabolici• Patogenesi legata a fattori tossici, carenziali, metabolici, autoimmuni ecc.

• 1 - 7% dei casi di pazienti affetti da neoplasia1 7% dei casi di pazienti affetti da neoplasia• 50% dei casi k polmone, mammella, stomaco, ovaio, retto,

prostata• La sintomatologia neurologica si può manifestare in qualsiasi

momento del decorso e precedere anche di mesi le manifestazioni cliniche del tumoremanifestazioni cliniche del tumore

• Sindromi neurologiche cerebrali, cerebellari, del tronco, mielopatiche neuropatie periferiche miopatiemielopatiche, neuropatie periferiche, miopatie

• Neoplasia p

• Altro

neoplasianeoplasia

• Primitive- rene, ovaio, colon, scheletro (vertebre) sistema linfatico s ste a at co

• MetastaticheMetastatiche - vertebrali da neoplasia prostatamammella polmonemammella, polmone

• Neoplasia p

• Altro

altre cause di neuropatia / radicolopatiaaltre cause di neuropatia / radicolopatia

• Disco-artrosiDisco artrosi• Aneurisma addominale• Farmaci (chemioterapici)• Sostanze tossiche (solventi)• Sostanze tossiche (solventi)• Fattori carenziali, metabolici, endocrini,

vascolari, traumatici, autoimmunitari

RNM rachide lombare e addomeRNM rachide lombare e addome

radicolopatia L3 – L4

secondaria a linfoma non-Hodgkin

a localizzazione lombo-sacrale

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