“Il dolore nella demenza, strumenti di valutazione” · Collegio IPASVI di Gorizia LA LETTURA...

Collegio IPASVI di GoriziaLA LETTURA DEL CODICE DEONTOLOGICO NELLA PRATICA

QUOTIDIANA E NELLA RICERCA

In attesa di accreditamento

“Il dolore nella demenza, strumenti di valutazione”

Moderatore Il Presidente Mario Schiavon

Dott. Edi Maurizio FEDELDott.ssa Giuseppina GRACEFFA

Dott. Lorenzo PASCAZIO

Aggiornamento ECM/FVGCod. IPASVIGO_20

Monfalcone, 13 ottobre 2009

“IL DOLORE NELL’ANZIANO: STRUMENTI DI VALUTAZIONE”

“Analisi e commento dell’art. 34 del Codice Deontologico”

Relatore:Dott. Edi Maurizio Fedel

Il significato che più frequentemente viene attribuito alla parola dolore

• “sensazione penosa, diffusa o localizzata, susseguente alla stimolazione di particolari recettori sensitivi da parte di agenti di varia natura ed intensità”(DEVOTO – OLI)

Il secondo significato coinvolge inveceun’altra dimensione allorché definisce il dolore come:

• “stato o motivo di sofferenza spirituale specialmente se provocata da una realtà ineluttabile (IRREPARABILE, IRRIMEDIABILE, TRAGICA E FATALE NECESSITA’) che colpisce o condiziona duramente il corso della vita affettiva”(DEVOTO-OLI)

Il dolore può diventare “TOTALE”, spesso lo è, ed allora:

• È caratterizzato da un insieme di sintomi che non sempre possono essere interpretati in modo oggettivo.

• La terapia farmacologica, certamente importante, deve fare i conti con il fatto che il “dentro” di una persona non si può curare sempre con molecole (M. CERATO).

L’approccio al dolore ed alla fragilità, che caratterizza l’anziano demente, ma anche altre

tipologie di persone, considera 5 fattori di setting:

• 1. Ambiente deontologicamente “VERO”riconosciuti i propri limiti come “clinici” è bene porsi obiettivi raggiungibili e concordati con la persona assistita, allorché possibile, o con i

familiari e le persone significative.

2. ASCOLTO

• è il fisiologico feed-back, spesso trascurato e un po’ snobbato, di una “relazione di aiuto”, di un consenso davvero “informato”, che diventa “consapevole”, proprio grazie al fatto di porsi in posizione di ricevente e non solo di emittente.

3. RISPETTO PER LE PRIORITA’ E PER LA PERSONALIZZAZIONE

• costituiscono la prima risposta ed implementazione del “processo assistenziale”, che si basa sulla metodologia clinica, sul sistema

diagnostico infermieristico e non sul fare cose o compiere “giri prestazionali”.

4. CONDIVISIONE DEL PROGETTO DI “CURE” E “CARE”

5. PRETESA DI TEMPO ADEGUATO RISPETTO AL CARICO ASSISTENZIALE

IL CODICE DEONTOLOGICO DELLA PROFESSIONE INFERMIERISTICA

• Il codice evidenzia che ogni singola persona, anche se anziana e demente, è sempre portatrice di un VALORE INCONDIZIONATO e di una DIGNITA’ASSOLUTA

• l’agire infermieristico deve porre sempre, come proprio fondamento, la DIGNITA’ della PERSONA UMANA.

Il RISPETTO nei confronti della persona malata (demente) non sarà mai

COMPLETO se non ci sarà la capacitàdi comprendere pienamente, e con

convinzione, il significato di DIGNITA’del SINGOLO, sano, malato o morente

che sia.

C’è un rischio che si corre, nell’approccio alla persona demente,

è quello dell’abbandono, della “non comunicazione”,

della trascuratezza, del “tanto c’è poco da fare”, del “tanto non capisce…”

Il CODICE DEONTOLOGICO, all’art. 34, recita:

• “L’infermiere si attiva per PREVENIRE e CONTRASTARE il DOLORE ed alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari”.

Strettamente collegato a questa prescrizione è l’art. 35 che segue:

• “L’infermiere presta assistenza qualunque sia la condizione clinica e fino al termine

della vita dell’assistito, riconoscendo l’importanza della palliazione e del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale,

spirituale”.

Anche altri articoli del codice sono, in qualche modo, correlati al tema in discussione.

• L’art. 11 enfatizzala formazione come fondamento dell’operatività:“L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati”.

L’art. 12 riprende il tema della ricerca:

• “L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito”.

Diventa allora interessante, quando gli interventi scientifici sono inefficaci e la guarigione impossibile,

riflettere sul concetto del “PRENDERSI CURA”,

che non è MAI FALLIMENTARE ma è, anzi, un

VALORE FONDAMENTALE dell’esistenza umana,

un valore da promuovere.

RIFLESSIONI CONCLUSIVE SUL DOLORE ATTRAVERSO IL PENSIERO DI ALCUNI AUTORI

• “Il dolore è padre e l’amore madre della saggezza”(L.Borne 1786-1837)

• “ERACLE: il tempo lenirà il dolore, ora la ferita èfresca. ADMETO:il tempo, se il tempo è la morte”(Euripide 485-406 a. C.)

• “Il dolore che uccide il dolore fa da medicina”(Publilio Sirio I sec. A. C.)

• “Perché dolore è più dolor, se tace”(G. Pascoli 1855-1912)

• “A mano a mano che ci si innalza nella scala degli esseri, aumenta la sensibilità nervosa, aumenta cioèla capacità di soffrire. Soffrire e pensare sarebbero dunque la stessa cosa?” (G: Flaubert 1821-1880)

• “L’uomo che ha molto sofferto ha imparato molto(Chanson de Roland), 2524

Dovrebbe averlo fatto anche chi ha visto soffrire molto.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

“IL DOLORE NELL’ANZIANO: STRUMENTI DI VALUTAZIONE”

“Approccio infermieristico nell’anziano affetto da demenza”

Relatore:Dott.ssa Giuseppina GRACEFFA

ESSERCI PER L’ALTROARCHETIPO E PUNTO DI ARRIVO DEL PROFESSIONISTA

PER GARANTIRE UN’ASSISTENZA PERSONALIZZATA

IN GRADO DI COMPRENDERE

LA SOSTANZA E MODO DI ASSISTERE

I BISOGNI SONO SOGGETTIVI

NON E’ SEMPLICE INTERPRETARLI E SODDISFARLI

MA LA COMPLESSITA’ SI RIVELA NELLA SUA GRANDEZZA

QUANDO CI PONIAMO DI FRONTE ALL’IMPEGNO DI

SODDISFARE IL BISOGNO DI ASSENZA DI DOLORE

IL DOLORE E’ UN FENOMENO COMPLESSO CARATTERIZZATO DA

VARIE DIMENSIONI:

INTENSITA’QUALITA’

ANDAMENTO NEL TEMPOIMPATTO

SEDESIGNIFICATO PERSONALE

QUESTE DIMENSIONI SONO VISSUTE DALLA PERSONA IN MANIERA

SOGGETTIVA

E’ UN ELEMENTO IMPORTANTISSIMOIl quinto segno vitale (Jama, 1999, 281(11): 978)

E I MODELLI CONCETTUALI INFERMIERISTICI ?

Dorothea Orem il dolore INTERFERISCE CON processi di autocura….

Yura Helen Walsh M.B. bisogno di LIBERTA’ DAL DOLORE…

di pelle..mucose…di organi interni ed EMOTIVO

Abdellah Faye Glenn.. riconoscere le reazioni fisiologiche del corpo allecondizioni patologiche di malattia…..

Neuman Betty (modello sistemico) il dolore è un fattore di stress che

se non gestito supera le linee di difesa….

IL DOLORE NELL’ANZIANO E’

FISICO

PSICOLOGICO LEGATO AL DISADATTAMENTO DI STAREIN UN CORPO

CHE SI E’ MUTATO E CHE SPESSO NON SENTE SUO

LEGATO ALL’ABBANDONO (SINDROME DEL CUORE SPEZZATO)

E’ DOLORE DEL NON POTER RICORDARE

IL DOLORE VA AFFRONTATO E PER FARLOVA CONOSCIUTO …

ATTRAVERSO LA RELAZIONE ED IL DIALOGO……

MA QUANDO MANCA LA RELAZIONE?

QUANDO “L’ALTRO” E’ UNA PERSONA AFFETTA DA

DEMENZA CHE NON RICORDA E NON SA CONCETTUALIZZARE?

IL 25%-50% degli anziani a domicilio presenta sintomatologia dolorosa (Donald e Zarit 2004)

Tra gli ospiti di case di riposo presenta dolore

40 – 80% (Proctor 2001 – Blomvist 2001)

83% (Gallagher 2001)

68% (Fries, Simons, Morris et al 2001)

Di questi una percentuale molto elevatatra il 50 ed il 60% è affetta da

DECADIMENTO COGNITIVO (Wancata 2003)

PER GLI ASSISTITI AFFETTI DA DEMENZA

VI E’ 1,5 PROBABILITA’IN PIU’ DI NON RICEVERE UN TRATTAMENTO

ANALGESICO ADEGUATORISPETTO A CHI NON PRESENTA DEMENZA.

IL DOLORE E’ SOTTOSTIMATOScherder E. BMJ 2005

ALCUNI QUESITI• LO STIMOLO ALGOGENO DETERMINA UN

DOLORE DIVERSO NELL EPERSONE CON DEMENZA?

• QUALI ALTERAZIONI BIOLOGICHE SI REALIZZANO A CARICO DEI CENTRI DEL

DOLORE NELLA PERSONA CON DEMENZA?• I DISTURBI MNESICI INFLUENZANO IL

MODO IN CUI LA PERSONA INTERPRETA LO STIMOLO DOLOROSO?

• …..

LA PAROLA ALL’ESPERTO…

Relatore:PROF. LORENZO PASCAZIO DIPARTIMENTO SCIENZE CLINICHE MORFOLOGICHE ETECNOLOGICHE UNIVERSITÀ DI TRIESTE

“IL DOLORE NELL’ANZIANO: STRUMENTI DI VALUTAZIONE”

“Il dolore nell’anziano con demenza”

Relatore:Prof. Lorenzo Pascazio

È NECESSARIO FARE UNA PREMESSA ……

Il dolore corrisponde a una“sensazione spiacevole e ad una

esperienza emozionale ed affettivaassociata a danno dei tessuti o

descritta nei termini di tale danno”

Fisiopatologia del dolore(nell’anziano normale)

• Sistema afferenziale

• Sistema di riconoscimento e decodificazione

• Sistema di modulazione e controllo

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE

• Acuto: causa facilmente identificabile, statoansioso associato, attivazione del sistemasimpatico

• Cronico: durata > 6 mesi, perdita della funzionebiologica di adattamento, associato facilmente a depressione

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE

• Nocicettivo: proporzionato alla continua attivazione dellefibre nervose della sensibilità dolorifica, può essere somatico o viscerale

• Neurogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causasomatica supposta responsabile.

• Psicogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causasomatica supposta responsabile.

Dolore nocicettivo

• Nocicettivo: proporzionato alla continua attivazione dellefibre nervose della sensibilità dolorifica, può esseresomatico o viscerale - dovuto alla trasmissione del trauma al sistema nervoso centrale da parte di nervi normali -

Dolore nocicettivo

• Nocicettivo: scatenato dalla attivazione delle terminazioni nervose, i recettori del dolore (nocicettori), da parte del trauma (stimoli meccanici, termici, elettrici, chimici, viscerali [dolore cardiaco: angina; dolore addominale: colica, appendicite] ); lo stimolo doloroso viene dunque raccolto dai nocicettori e trasmesso mediante le fibre dei nervi (fibre di diametro piccolo a conduzione rapida e fibre a diametro grande a conduzione lenta) al midollo spinale (corna dorsali).

Dolore nocicettivo

• Nocicettivo: Una volta entrate nel midollo le fibre stabiliscono connessioni verso l’alto e verso il basso e con le strutture adiacenti tessendo una fitta rete di connessioni nervose dalle quali originano le vie ascendenti che trasmettono l’ informazione nocicettiva (dolore) al cervello.

Dolore Nocicettivo: Il gate control

• Nel 1965 Patrick Wall e Ronald Melzackformularono la teoria del cancello. (Gate controltheory) Sulla regolazione della trasmissione degli impulsi dolorosi dalla periferia al cervello. La trasmissione sarebbe correlata all’equilibrio delle informazioni che attraversano il midollo spinale attraverso le fibre di diametro largo (non nocicettive) e quelle di diametro piccolo (nocicettive); se prevale l’attività nelle fibre larghe il dolore sarà lieve od assente (cancello chiuso) se invece prevale la trasmissione lungo le fibre sottili si percepirà il dolore (cancello aperto).

Dolore Nocicettivo: Il gate control

• Il funzionamento del cancello possiamo verificarlo se malauguratamente ci martelliamo o ci ustioniamo un dito, la prima reazione sarà quella di soffiare, strofinare, comprimere la zona traumatizzata, queste manovre non fanno altro che attivare la trasmissione lungo le fibre larghe ed inibire quindi la trasmissione del dolore lungo le fibre sottili (cancello chiuso), il risultato saràquello di una ridotta percezione del dolore.

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE

• Nocicettivo: proporzionato alla continua attivazione dellefibre nervose della sensibilità dolorifica, può essere somatico o viscerale

• Neurogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causasomatica supposta responsabile.

• Psicogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causasomatica supposta responsabile.

Dolore neurogeno

• Neurogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causasomatica supposta responsabile.

Definizione : International Association for the Study of Pain

“un dolore originato o causato da una lesione primaria o da una disfunzione del sistema nervoso centrale o periferico“.

• Merskey and Bogduk, 1994.

Dolore neurogeno

• Nevralgia• Distribuzione• Parossismi;

• Neuropatia• Mono• Poli• Possibile assenza dolore.

Chong 2003

Dolore neurogeno

Malattia neurologica

• la neuropatia diabetica• la nevralgia trigeminale• la nevralgia post-erpetica• il dolore dell’arto fantasma • le lesioni del midollo spinale.

Jensen 2001

Dolore neurogeno

“Componente neuropatica“

• sindrome del tunnel carpale• le radicolopatie• cervicalgie• lombosciatalgia.

Jensen 2001

Dolore neurogeno

“ll dolore neuropatico è universalmentericonosciuto come una delle condizioni dolorose più difficili da trattare” .

Gordon 2004

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE

• Psicogeno: intensità e invalidità sproporzionatealla causa somatica supposta responsabile.

Esistendo in assenza di una patologia organica sufficiente a motivare il grado del dolore e dell'invalidità è ritenuto come correlato a problemi psicologici. Un dolore psicogeno non va diagnosticato senza specifiche prove.

Il dolore cronico nell’anziano

• 1/5 degli anziani americani assume regolarmente analgesici (alcune volte la settimana o più spesso)

• di questi, il 65% assume analgesicida più di 6 mesi

Cooner,1997

Il dolore cronico nell’anziano• Il dolore cronico è un problema molto diffuso

tra gli anziani, soprattutto tra quelliistituzionalizzati (Melding, Pain, 1991)

• Alcuni studi condotti in strutture di ricoveroa lungodegenza hanno evidenziato unaprevalenza del dolore cronico dell’83%. (Gallagher R.M., Geriatrics,2000)

Modificazioni della percezione del dolore con l’invecchiamento

• Aumenta la soglia al dolore (Gibson, Clin Geriatr Med, 2001)

• La soglia allo stimolo doloroso aumenta quando lo stimolo usato è rappresentato da calore radiante, al contrario non vi sono differenze per classi di età se lo stimolo utilizzato è quello elettrico (Harkins, Clin. Geriatr. Med., 1996)

• Vi è un diminuzione del Endogenus Analgesic Systems con una conseguente diminuzione dellacapacità di modulare il dolore (Edwards, Pain, 2003)

Studi sperimentali sul dolore e sullatolleranza al dolore condotti in pazientidi età diverse hanno evidenziatorisultati contraddittori.Le elaborazioni dei dati conclusive hanno evidenziato che l’età non è un fattore clinicamente determinante

AGS Panel, 2002

Nonostante la sua diffusione, il dolorecronico nell’anziano è raramente oggetto di indagini, verosimilmente a causa delladiffusa convinzione che il binomio“invecchiamento-dolore” sia inscindibile e quindi inevitabile.

Cause di undertreatment del dolorenel paziente anziano oncologico

• Il dolore è poco riferito dal paziente• Il paziente anziano si lamenta meno del dolore• Il dolore non è valutato correttamente• I medici temono la scarsa tollerabilità delgi oppiodi

negli anziani• I medici ritengono che la percezione del dolore si

riduca negli anziani• Alcune strutture residenziali per anziani non

dispongono di oppioidi• Non esiste, soprattutto nelle strutture sanitarie per

malati cronici, una formazione del gruppo di cura per la valutazione costante del dolore

Rao A, J Nat Canc Inst, 2004

Conseguenze dellasintomatologia dolorosa

• Depressione del tono dell’umore• Ridotta partecipazione sociale• Disturbi del sonno minor grado di mobilità• Maggior ricorso ai farmaci (anche non analgesici)• Disturbi dell’apparato locomotore• Cadute• Minor capacità a reagire allo stato di malattia• Più lenta risposta alla terapia riabilitativa• Alterazioni cognitive• Malnutrizione

(Gallagher, Geriatrics, 2000)

Cause di dolore croniconell’anziano:

• Patologie osteo-articolari (artrite reumatoide, osteoporosi, osteomalacia, polimialgiareumatica, ecc.)

• Patologia neoplastica• Arteriopatie (periferica su base aterosclerotica,

angina, ecc.)• Neuropatie (diabetica, alcoolica, da

malnutrizione), herpes zoster e neuropatia post-erpetica, nevralgia del trigemino, ecc.

Correlazione tra dolore edintegrità delle funzioni

cognitive

Background

What is dementia?

- Alzheimer’s disease (62%)- Vascular Dementia / mixed (27%)- Lewy body dementia

Frontotemporal dementiaOther dementias (11%)

(Alzheimer’s Society, 2007)

Che cosa succede quando le persone sono incapaci di

verbalizzare? ?

• Sotto stimato• Sotto valutato• Sotto trattato• Il linguaggio è solo una delle

forme di comunicazione

IL DOLORE SARÀ :

Obiettivi

• Convenire sull’importanza della ricerca del dolore negli anziani con demenza

• Conoscere le barriere che si frappongono ad una corretta detezione del dolore nelle personecon demenza

• Escogitare nuove strategie per determinare ildolore nei dementi

• Descrivere le opzioni di trattamenti possibili neidementi

Dolore nelle persone con demenza

• Ma siamo sicuri che le persone con demenza provino dolore ?

I dementi provano dolore ?

• Il dolore è una situazione comune nell’ anziano, perchè non dovrebbe esserlo nel demente

• Non ci sono evidenze empiriche che le persone con demenza provino meno dolore (American Geriatrics Society)

• Appare evidente che le persone con demenzariportino verbalmente meno dolore e checonseguentemente il dolore sia meno trattato neldemente.

Il dolore nel demente

• Quali sono le corrette strategie per analizzare la presenza di dolore neipazienti dementi. ?

Le barriere

Problemi di memoria e linguaggio+ Deficits comunicativi

______________________________________________

Diminuita abilità nel riconoscere capire e riferire la presenza di dolore.

Pain Assessment Strategies

• Self-report – Scales like the

numeric rating scale (NRS) or the verbal descriptor scale (VDS)

• NRSI--I--I--I--I--I--I--I--I--I--I0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No Worstpain pain

possible

• VDSPain as bad as it could be (6) Extreme pain (5)

Severe pain (4)Moderate pain (3)Mild pain (2)Slight pain (1)No pain (0)

Strategie di Assessment per il dolore

• Indicatore di presenza di dolore– Espressioni facciali– Movimenti fisici– Cambiamenti nelle attività

Il dolore nel demente

• Quale è il trattamento ideale per ilpaziente anziano demente con dolore ?

Il dolore nel demente-qualistrategie ?

• Massimizzare qualità della vita • Individualizzare• Trattamenti non farmacologici

– Applicazioni calde e fredde, massaggi, attività fisicaagopuntura

• Farmaci– Terapie antalgiche, antidepressive, ansiolitiche ecc.

Dolore e Malattia di Alzheimer

• La corteccia somatosensoriale èrelativamente conservata in questa forma di demenza

• Le componenti sensoriale e discriminativasono ugualmente conservate

• La soglia del dolore non sembrerebbesignificativamente differente rispetto aisoggetti anziani senza deficit cognitivo

(Farrell, Pain, 1996)

• Aumenta la tolleranza al dolore in mododirettamente proporzionale alla gravità dellademenza (Benedetti, Pain, 1999)

• Le aree cerebrali coinvolte nella componenteaffettiva del dolore sono spesso profondamentecolpite dalla malattia anche se in modo non costante.(Farrell, Pain, 1996)

• I corpi del Lewy occupano il locus coeruleus, l’ipotalamo e la corteccia frontale, costituendoquindi un possibile ostacolo nella percezioneaffettiva del dolore (Lapalio, Hosp.Pract, 1998)

Dolore e demenzamultinfartuale

• Non è possibile fare un discorso generalesulla percezione del dolore a causadell’estrema variabilità delle regionicerebrali colpite

• Infarti della corteccia prefrontalesembrano attenuare le risposte emozionalie motivazionali allo stimolo doloroso

• Infarti della corteccia somatosensorialeprobabilmente ostacolano la percezionedello stimolo doloroso (Farrell, Pain, 1996)

Dolore e demenza

• Oltre che a causa delle specifichealterazioni anatomopatologiche, la componente affettiva del dolore potrebbeessere intaccata dalla totale perdita dellamemoria, con un impatto sulle componentidel dolore mediate dall’aspettativa, dall’ansia e dalla paura.

Dolore e demenza

• Non si sa quali siano i reali risvolti di questealterazioni: potrebbero ridurre il doloreriducendo l’aspettativa e l’ansia o potrebbero portare allo sviluppo di un’incapacità di adattamento allo stimolo

La letteratura suggerisce che le rilevazioni del dolore (intensità e frequenza ) sono diminuite neipazienti anziani con disturbicognitivi

(AGS Panel, 2002)

ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTEPaziente affetto da demenza

• E’ doveroso valutare il dolore anche nelpaziente affetto da deterioramento cognitivo

• Il deterioramento cognitivo non vieta ma limita la valutazione del dolore

• Le scale verbali sono più adatte nei pazienticon deterioramento cognitivo lieve-moderato

• Sono necessari strumenti ad hoc neldeterioramento grave

Caraceni, Milano, 2003

Modificazioni comportamentali correlate al dolore nel paziente demente

• Espressione facciale: fronte corrugata, sguardo atterrito, smorfie, aggrottare le ciglia, serrare gli occhi, sbattere le palpebre, qualsiasi espressione distorta

• Verbalizzazione, vocalizzazione: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti

• Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, aumentodell’andatura, dondolarsi, riduzione dei movimenti, modificazione della mobilità

Modificazioni comportamentali correlate al dolore nel paziente demente

• Modificazioni nelle interazioni interpersonali: aggressività, resistenza alle manovre di nursing, diminuzione dei contatti sociali, atteggiamentiinappropriati, distruttivi, isolamento.

• Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del cibo,modificazioni dell’appetito, aumento del tempo trascorso a letto, modificazioni del sonno, improvvisacessazione delle abitudini, aumento del vagabondaggio

• Modificazioni dello stato cognitivo: aumento dellaconfusione, dell’irritabilità, della sofferenza.

ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTEPaziente affetto da demenza

• Osservazione diretta di eventuali modificazionicomportamentali sia durante il movimento chea riposo

• Informazioni dal caregiver • Utilizzo di scale di valutazione specifiche

(Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Type-DS-DAT, Checklist of Nonverbal Pain Indicators-CNPI, Psychometric Evaluation of the Pain Assessment in AdancedDementia-PAINAD Scale, Pain Assesment for the Dementing Elderly-PADE)

Nel paziente demente diventaindispensabile, oltre alla

valutazione clinica tradizionale, l’osservazione del paziente e

l’ascolto di chi lo assiste

ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTEStrumenti standardizzati

• Scale unidimensionali (analogicavisiva-VAS, espressioni facciali-FPS, verbale semplice, valutazionenumerica- NRS)

• Scale multidimensionali: (McGill Pain Questionnaire-MPQ, Brief pain Inventory-BPI, Pain Disability Index-PDI)Attenzione alle limitazioni, sensoriali, attentive del paziente, all’ambiente, al tempo dedicatoalla valutazione!

ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTEProva standardizzata

• Somministrazione in unica dose di 500 mg di paracetamolo.

• Osservazione

• Valutazione

Attenzione alle limitazioni, sensoriali, attentive del paziente, all’ambiente, al tempo dedicatoalla valutazione!

Cosa rappresentano le scale di valutazione?

• Rappresentano strumenti validati e condivisi

• Hanno come scopo il miglioramento dell’intero processo assistenziale attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici.

…che cosa favoriscono le scale di valutazione?

• una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali

• una omogenea valutazione quali-quantitativa dell’assistenza al paziente

• lo scambio di informazioni tra discipline diverse

…qual è dunque l’obiettivo principale delle scale di valutazione del dolore?

• Misurare il dolore è il primo passo per poter riconoscere e quindi alleviare la sofferenza.

…quali i presupposti teorici delle scale di valutazione?

• In ogni disciplina professionale il processo del conoscere si sviluppa nella ricerca delle caratteristiche e/o attributi dei fenomeni che risultano misurabili e nel definirne modelli interpretativi.

• Le caratteristiche dei fenomeni che possono essere sottoposte a misurazione si definiscono variabili.

…che cosa è il valore delle variabili?

• Il valore della variabile è ogni stato possibile assunto dal carattere di interesse

• variabile = intensitàvalore = assente, lieve, medio..

…come si classificano le variabili?

• Secondo la scala di misura adottata, gli statistici tendono ad operare una classificazione dei fenomeni in base al fatto che le loro manifestazioni abbiano natura qualitativa ( scala nominale ed ordinale) o quantitativa (scala di intervallo e di rapporti).

(Livelli di misurazione sec. Stevens 1951)

I livelli di misurazione 1

• Scala nominale= scala classificatoria semplice

• variabile Icd: sistema internazione: classificazione delle malattie;

• variabile stato mentale: vigile, apatico, incosciente

I livelli di misurazione 2

• Scala ordinale= scala non metrica.• Gli stati descrivibili sono raggruppati in

ordine gerarchico (grado di soddisfazione dell’assistenza erogata: poco, medio, abbastanza, molto, moltissimo;)

• scala verbale di valutazione dell’intensitàdel dolore: assente, lievissimo, moderato, media entità, forte, atroce.

I livelli di misurazione 3

• Scala ad intervalli= scala per la misurazione della variabile con valori numerici equidistanti

(è adatta per analizzare i risultati di esperimenti nei quali la variabile in studio assume uno spettro continuo di valori, come nel caso: della pressione sanguigna, della diuresi, della temperatura o della durata di un ricovero ospedaliero )

I livelli di misurazione 4

• Scala di rapporti= il rapporto tra i numeri di una scala riflette il rapporto di grandezza della variabile in esame. In essa il rapporto tra due punti qualsiasi è indipendente dall'unità di misura (scale di peso e lunghezza dove il rapporto tra due pesi o due lunghezze è lo stesso)

…quali sono le caratteristiche dei metodi di misura?

• Validità

• Riproducibilità/affidabilità

• Sensibilità

...validità

• È la capacità di uno strumento di misura di stimare un evento od una variabile per la cui misura è stato prodotto, risponde alla domanda:

la misura è adeguata al fenomeno?

..affidabilità

• Indica la similarità dei risultati ottenuti in misure ripetute e definisce la precisione del nostro sistema di misura:

maggiore è la riproducibilità di un dato, maggiore sarà l’affidabilità del nostro strumento.

...sensibilità

• E’ la misura della capacità dello strumento di riflettere le modificazioni della variabile che si sta studiando ovvero la capacità da parte dello strumento di cogliere le variazioni dell’evento:

...sensibilità

L’incapacità di seguire in modo efficace il fenomeno dipende da insufficienze nella costruzione e nello scaling dello strumento.

•• …… ““ dai parole al dolore. dai parole al dolore. La pena che non parla La pena che non parla mormora in fondo al cuore mormora in fondo al cuore e lo invita a e lo invita a frantumarsifrantumarsi……““

•• W. ShakespeareW. Shakespeare

“IL DOLORE NELL’ANZIANO: STRUMENTI DI VALUTAZIONE”

“Approccio infermieristico nell’anziano affetto da demenza”

Relatore:Dott.ssa Giuseppina GRACEFFA

Continua…….

CONSIDERATO CHE I FAMILIARI SOPRAVVALUTANO

ED I SANITARISOTTOVALUTANO

LA PERSONA ASSISTITA COSTITUISCELA FONTE COMPETENTE

COME DEVE ESSERE LO STRUMENTO DI VALUTAZIONE

• Facile da utilizzare• Non deve richiedere molto tempo per

compilazione e registrazione dati• Di facile comprensione e chiaro• Deve esprimere cio’ che va a valutare

(VALIDITA’)• Deve evidenziare mutamenti nello stato

(SENSIBILITA’)• Ripetibilità (AFFIDABILITA’)

IL DOLORE PUO’ ESSERE INDAGATOMEDIANTE SCALE DI VALUTAZIONE

DIRETTE SCALE ANALOGICHE SEMPLICI

VisualAnalogicScale ad es.

SI TRATTA DI STRUMENTI SEMPLICI E RIPETIBILI

ADATTI ANCHE AD UN LIVELLO CULTURALE RIDOTTO

RICHIEDE COORDINAZIONE VISIVA E MOTORIA

E’ ADATTA AD UNA POPOLAZIONE CON CAPACITA’ INTEGRE O CON DIFFICOLTA’ COGNITIVE

MINIME (SCALA CON ESPRESSIONI FACCIALI)

MA QUANDO C’E’ UN MURO ALLA COMUNICAZIONE

SERVONO SCALE INDIRETTE

PAZIENTI CON DEMENZA, SPECIE NELLE FASI PIU’ AVANZATEDELLA MALATTIA, POSSONO

ESPRIMERE IL LORO DOLORE ATTRAVERSO

MODALITA’ DIVERSE RISPETTOA COETANEI CHE NON PRESENTANO

DEMENZA

BMJ 2500; 330: 461-464

OSPITI CON DOLORE CRONICO E DEMENZA

DI GRADO SEVERO

HANNO PIU’ DISTURBI DEL COMPORTAMENTORISPETTO A OSPITI CON DEMENZA DI GRADO MODERATO

J. Am. Med. Dir. Assoc. 2006; 7:355-365

E’ MOLTO DIFFICILE CAPIRE IL DOLORE NEL DEMENTE?

DIREI DI SI DATO CHE COME ESPRESSO NELL’ARTICOLO

Managing pain in patients with dementia in hospital(Nursing Standard 20; 46: 54-58 Agosto 2005)

Quanto più la persona assistita è confusa e disorientatatanto meno il dolore è sottotrattato.

I comportamenti anomali come il wandering, gli atteggiamentiaggressivi nei confronti del personale… speso associati a demenza

Sono trattati con la somministrazione di ANTIPSICOTICI

VALUTAZIONE INDIRETTA

Presuppone una particolare attenzione ai SEGNALI

PAIN BEHAVIOURSBEAHAVIUOURAL MEASUREMENT

POSIZIONE DEL CORPOMIMICA DEL VOLTO

CICLI SONNO-VEGLIA LAMENTI

AGITAZIONEWANDERING

Strumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado moderato. ( Costanti D. Trabucchi M et al. The Italian version of the pain

Assessment in advanced dementia (PAINAD)

Con tale scala il dolore viene sottostimato solo nel 15% dei casi per cuiSi ritiene ideale per i casi di persone con decadimento cognitivo severo

Hutchinson et al 2006 – Costardi D et al (2007)

Strumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado moderato. ( Costanti D. Trabucchi M et al. The Italian version of the pain

Assessment in advanced dementia (PAINAD)

Strumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado severo,

Holen Jc., Kaasa S. et al, The norvegian Doloplus 2 a to behavioural painAssessment: traslation and pilot – validation in nursing home patients

with cognitive impairment(Palliat. Med. 19(5): 411-7

Richiede una rivalutazione generale specie in riferimento agli itemsrelativi alla sfera sociale

Richiede una conoscenza approfondita della persona assistita perui risulta ideale in contesti di lungodegenza

(Lefebvre Chapiro et al. 2001)

Non descrive il singolo episodio ma esprime un decorso per cui è ideale nella valutazione del dolore persistente e cronico

(Zwakhalen SM et al, 2006)

Mettere a letto l’ospite oosservare l’ospite

che si sdraia

Girare l’ospite nel letto

Passaggi posturali (letto-sedia;

sedia wc; ecc.)

Mettere seduto l’ospite o osservare

l’ospite che si siede

Vestire l’ospite

Alimentarel’ospite

Aiutare l’ospite a Stare in piedi o

osservarlo mentre lo fa

Aiutare l’ospite a camminare

o osservare l’ospite che cammina

Fare il bagno all’ospite o

fare una spugnatura a letto

L’operatore dovrebbe effettuare almeno 5 minuti diassistenza quotidiana all’ospite OSSERVANDO

I COMPORTAMENTI CHE ESPRIMONO DOLORE

LA DOCUMENTAZIONE VA COMPILATAIMMEDIATAMENTE DOPO LE CURE

Hai fatto questo?

Hai notatodolore facendo

questo?

Hai fatto questo?

Hai notatodolore facendo

questo?

Ha dolore?Le provoco dolore?

Cosa vede e sente durante le cure?

Parole esprimentiDolore “Che male!, Ahi!

Vai via!, Basta!

Espressioni esprimentidolore : smorfie, sussulti,

corrugamento fronte!

Stringe parte dolente:irrigidimento, tenere

fermo un arto,proteggersi

Versi esprimenti dolore:gemiti, singhiozzi, lamenti

borbottii, ansimi, pianti

Sfregare una partedolente

Irrequietezza: frequenti cambi postura, impossibilitàa stare fermo, opposizione

alle cure

La piùbassa

intensità?

La più alta intensità?

Sulla sede del dolore

Sulla sede di LDD

MOLTO INTENSO (10)

DOLORE INTENSO (7-9)

DOLORE MODERATO (4-6)

DOLORE LIEVE (1-3)

ASSENZA DI DOLORE

DOLORE INSOPPORTABILE

Tutti gli strumenti possono esserepiu’ o meno validi e questa è una VARIABILE

La COSTANTE è e deve essere cheNon si puo’ ottenere un risultato ottimale

se non si adotta un approcciomultidisciplinare

D.W. Winnicot

(1896-1971)

“ … Mio Dio fa che io sia vivo il giorno che morirò .. ”