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IL FUTURO in gioco. 68° CONGRESSO NAZIONALE SIP. Roma 9 maggio 2012. Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico !. Francesco Mannelli DEA AOU Meyer Firenze. Contenuti per la discussione. Alcuni dati sulla casistica di un PS di un ospedale pediatrico. - PowerPoint PPT Presentation
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IL FUTURO in gioco
68° CONGRESSO NAZIONALE SIP
Roma 9 maggio 2012
Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico !
Francesco MannelliDEA AOU Meyer
Firenze
• La numerosità degli accessi• La tipologia degli accessi - distribuzione codice colore
• Gli accessi per patologia traumatica
• Gli accessi per patologia chirurgica
• Gli accessi per patologia medica
Alcuni dati sulla casistica di un PS di un ospedale pediatrico
La mission dei PSP
Il ruolo del pediatra al PS
Le possibili criticità del PSP
Contenuti per la discussione
I punti di forza del pediatra
Alcuni dati sulla casistica di un Pronto Soccorso un ospedale pediatrico (AOU Meyer)
05000
100001500020000250003000035000400004500050000
34420 35079
4160344289 45989
2007 2008 2009 2010 2011
*
* Marzo 2009: ambulatorio dedicato ai Codici Bianchi Aprile 2009: inizio attività Traumatologia pediatrica Giugno 2009: apertura Trauma Center Pediatrico
numero di accesso DEA AOU Meyer
La numerosità degli accessi
19%
accessi per patologia traumatica
8.77812%
accessi per patologia chirurgica5.399
45.989 totale accessi
accessi per patologia medica31.812
69%
La tipologia degli accessi
Gli accessi per patologia medica
45.989 totale accessiaccessi per patologia medica
31.812
69%
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
35%
17%13%
12%
6%
5%
4% 3% 2% 1%1%1%
febbre
pat. respiratoriapat. gastrointestinale
eruzione cutanea
pat. SNC
otalgia
pat. osteo-articolaremuscolare
pianto pat occhio sincopedolore toracicointossicazione
casistica DEA AOU Meyer anno 201169% degli accessi
Gli accessi per patologia medica
totale accessi per patologia medica: 31.812
46,2%
45,2%
8,2% 0,4%
Gli accessi per patologia medica
totale accessi per patologia medica: 31.812
distribuzione codice colore al triage
45.989 totale accessi
19%
accessi per trauma8.778
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
Gli accessi per patologia traumatica
trauma isolato arti5.051
trauma cranico1.991
trauma volto1.004
politrauma/trauma viscerale420
ustioni312
casistica trauma DEA AOU Meyer anno 201119% degli accessi
57%23%
11% 5% 4%
Gli accessi per patologia traumatica
totale accessi per trauma: 8.778
3,6%
84,7%
10,6% 1,1%
distribuzione codice colore al triage
Gli accessi per patologia traumatica
totale accessi per patologia traumatica: 8.778
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
45.989 totale accessi
accessi per patologia chirurgica5.399
12%
Gli accessi per patologia chirurgica
dolore addominale2951
ferite1.519
casistica chirurgica DEA AOU Meyer anno 201112% degli accessi
corpi estranei
377
tumefazione inguinale154
dolore testicolare198
morso animale51
28%
57%
7% 4% 3%1%
Gli accessi per patologia chirurgica
totale accessi per causa chirurgica: 5.399
16,5%
73,9%
9,5% 0,1%
distribuzione codice colore al triage
Gli accessi per patologia chirurgica
totale accessi per causa chirurgica: 5.399
34,5%
56,1%
8,9% 0,5%
3,6%
84,7%
10,6% 1,1%
16,5%
73,9%
9,5% 0,1%
46,2%
45,2%
8,2% 0,4%
totali
patologia medica
patologia chirurgica
patologia traumatica
confronto attribuzione codice colorein rapporto a causa di accesso
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
45.989 totale accessi
totale 8.778
totale 5.399
totale 31.812
2%
76%
22%1%
16%
44%
37%2%
dispnea
5% accessi
0%39%
56%
4%
convulsioni
1,5% accessi
1% accessi
sincope
6%
67%
26% 2%
0,5% accessi
intossicazioni
distribuzione codice colore al triage in rapporto ad alcune patologie mediche d’accesso
totale accessi per patologia medica: 31.812
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
38%
12%
2%2%22%
13%5%
2% 2% 2%politrauma
trauma cranicoustionetrauma isolato
insufficienza respiratoria
insuf. circolatoria
pat. SNC
pat. cardiaca intossicazionealtro
totale codici rossi 213
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
patologia causa di codici rossi
Considerazioni su casistica di un Pronto Soccorso un ospedale pediatrico
1. Circa il 31% degli accessi è dovuto a patologia chirurgica e traumatologica
2. La distribuzione di codice colore non varia significativamente per i codici a maggior priorità (rosso-giallo) in rapporto alla diversa patologia (medica, chirurgica, traumatologica)
3. La distribuzione di codice colore varia notevolmente per i codici a media priorità (verde) ed a bassa priorità (bianco) in rapporto alla diversa patologia
4. La maggior percentuale di codici bianchi si riscontra negli accessi per patologia medica
5. Nell’ambito degli accessi per patologia medica si riscontrano situazioni cliniche in emergenza-urgenza
6. Una grande parte dei codici rossi sono dovuti a politrauma, segue patologia respiratoria, patologia del SNC, trauma cranico, insufficienza circolatoria
Considerazioni su casistica di un Pronto Soccorso un ospedale pediatrico
Il ruolo del pediatra al PS
pediatra dell’emergenza-urgenza DEA ospedali pediatrici
si fa carico di tutte le patologie mediche, chirurgiche,
traumatologiche
consulenti specialistici pediatrici
pediatra a consulenza del PS generalistaDEA ospedali generali
e’ il consulente su tutte le patologie chirurgiche, traumatologiche pediatriche
si fa carico di tutte le patologiemediche a medio-bassa priorità
è il consulente (?) delle patologie medichepediatriche ad alta priorità dopo
stabilizzazione iniziale
La mission dei PSP
• stabilizzare in emergenza-urgenza • identificare i pazienti da ricoverare (filtro ai ricoveri) • gestire OBI • garantire dimissioni precoci
• garantire una efficienza anche in periodi di iperafflusso
• farsi carico anche di pazienti non acuti (codici bianchi)
• per tutte le tipologie di acceso
• disponibilità di PL in ospedale / reparti per intensità di cure• rete pediatrica regionale
• filtro ai ricoveri / subintensiva
• rete pediatrica regionale • CTASP (Centri Territoriali per l’Assistenza Socio Sanitaria Pediatrica)
• flessibilità dell’organizzazione
• ambulatori dedicati • supporto pediatri FIMP • CTASP (Centri Territoriali per l’Assistenza Socio Sanitaria Pediatrica) • rete pediatrica regionale • see & treat
- numero di pediatri nelle Unità Operative per permettere organici dedicati al PS
Le possibili criticità dei PSP
Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico !
- competenze sulle vere urgenze pediatriche (importanza della formazione)
- inquadramento per patologie storicamente trattate da specialisti
- carenze strutturali di PS/DEA legate a spazi non idonei
- inquadramento di bambini con patologie specialistiche senza il supporto di specialisti "pediatri“
- età pediatrica < 18 anni per tutte le patologie?
Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico !
• il pediatra dell’emergenza, dopo la stabilizzazione iniziale, pensa ad un orientamento diagnostico
Punti di forza del PSP, cioè dei pediatri
• il pediatra dell’emergenza è sensibile all’evoluzione clinica del bambino (miglioramento/peggioramento)
• il pediatra dell’emergenza ha attenzione al problema dolore ed alla sedazione procedurale
Grazie per l’attenzione
34,5%
56,1%
8,9% 0,5%
accessi totali al DEA AOU Meyeranno 2011
distribuzione codice colore al triage
45.989 totale accessi
La distribuzione codice colore al triage
15%5%
80%
38,8%
51,5%
9,2% 0,5%
Gli accessi per patologia medica + dolore addominale e trauma cranico
distribuzione codice colore al triage
pat medica
pat chirurgica
pat traumatica
numero accessi: 36.754
DEA AOU Meyer anno 2011
23,7%
66,6%
9,7%
Distribuzione codice colore per dolore addominale
numero accessi: 2.951
accessi al DEA AOU Meyer anno 2011
Distribuzione codice colore per trauma cranico
numero accessi: 1.991
1,1%
85,5%
12,5% 1,2%
accessi al DEA AOU Meyer anno 2011
2748
45989
tasso di ricovero da PS: 6,0%
casistica DEA AOU Meyer anno 2011numero di ricoverati sul totale degli accessi
accessi totali
ricoveri totali da PS
Codici Bianchi Codici Verdi Codici Gialli Codici Rossi totale ricoveri
58 1333 1190 167 2748
0,37 5,18 28,25 80,28 %
45.989 totale accessi
casistica DEA AOU Meyer anno 2011tasso di ricovero in rapporto a Codice Colore
Il See & Treatmodello di risposta assistenziale alle urgenze minori nei Pronto Soccorso
UNA PROPOSTA DEI MEDICI
Prof G. Berni - Osservatorio dell’Emergenza / Urgenza Consiglio Sanitario Regionale
Pronto Soccorso
MISSION STORICA
• Paziente critico con problemi di evidente Emergenza/Urgenza
• Filtro ai ricoveri in Ospedale
NUOVE ESIGENZE
• Soddisfare tutti i bisogni di salute percepiti come urgenti dal cittadino/cliente
ADEGUARSI ALLE NUOVE ESIGENZE PRESERVANDO
LA MISSION STORICA
• Percorso dedicato alle Basse Priorità• Punti di Primo Soccorso• See & Treat
Le tre soluzioni possono integrarsi tra loro
Tra le varie soluzioni proposte, la Regione Toscana ne ha promosse tre:
Percorso dedicato ai Codici di Bassa Priorità (B.P.)
• Il Paziente attende per il triage• al triage viene attribuito un codice B.P.• il Paziente attende di nuovo il proprio turno
nell’area per le BP
ha dato buoni risultati (nonostante la doppia attesa) dove l’ambulatorio sia ubicato vicino ma ben separato dall’ambiente del P.S. e dove sia gestito da medici esperti
Punti di Primo Soccorso
• Ubicati nei punti PET medicalizzati • Attivati nelle zone lontane da Pronto Soccorso• Mancanza di attrezzature diagnostiche• Isorisorse
non svolge attività ambulatoriale, si occupa di patologie predefinite
See & Treat
• Dopo attribuzione di codice di bassa priorità il paziente viene gestito dal primo operatore disponibile: Medico o Infermiere
• anche se è infermiere assume in autonomia le decisioni
Dove è stato applicato si è avuta riduzione delle attese (UK), necessaria una adeguata formazione dell’Infermiere: Emergency Nurse Practitioner (ENP)
REGIONE TOSCANA
GIUNTA REGIONALE
ESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 19-03-2012 (punto N 21 )
Delibera N 210 del 19-03-2012
Proponente
DANIELA SCARAMUCCIA
DIREZIONE GENERALE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE
Oggetto
Proseguimento sperimentazione e consolidamento del modello di risposta assistenziale See and Treat nei Pronto Soccorso.
Vista la D.G.R. n. 958 del 17/12/2007 “Proposta di sperimentazione del modello See and treat come modello di risposta assistenziale alle urgenze minori” approva il progetto di sperimentazione del modello di risposta ai codici minori con il quale si affida, al personale infermieristico opportunamente formato e certificato, la possibilità di gestire una parte ben definita di problematiche minori, con la finalità di ottimizzare i tempi di risposta all'utenza, valorizzare la professionalità infermieristica, consentendo di concentrare le risorse mediche sui casi di maggiore complessità;
Vista la D.G.R. n. 449 del 31/3/2010 che approvare la versione definitiva del “Progetto di sperimentazione del modello See and Treat in Pronto Soccorso”;Vista la D.G.R. n. 1014 del 21/11/2011, con la quale vengono approvati gli indirizzi per la formazione del personale dipendente SST, che individua il See and Treat e il See and Treat pediatrico tra i percorsi formativi che dovranno essere prioritariamente realizzati dalla Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Considerato che il progetto di sperimentazione ha inteso assicurare una risposta alle urgenze minori la cui finalità principale è verificare la possibilità di ottimizzare i tempi di risposta all'utenza con le risorse ed i tempi a disposizione dei servizi, attraverso la valorizzazione della professionalità infermieristica, consentendo al contempo la possibilità di concentrare le risorse mediche sui casi a maggiore complessità clinica…..
Ritenuto pertanto che questo modello possa rappresentare una modalità organizzativa in grado di contribuire al miglioramento delle risposte in termini di tempi di attesa e di permanenza in Pronto Soccorso prevedendo un adeguato retraining del personale ed una rivalutazione costante dei protocolli assistenziali in modo da verificarne l’attualità, ivi compresa la possibilità di allargamento della casistica proponendo nuovi protocolli, la semplificazione degli esistenti e l’estensione dell’operatività del modello alle 24 ore comprendendo anche le festività, assicurando al tempo stesso la massima aderenza alle evidenze scientifiche…..
Ritenuto che la certificazione raggiunta dopo la fase sperimentale rappresenti un naturale e qualificante completamento delle competenze di tutti gli infermieri che operano nell’ambito dell’emergenza-urgenza e che pertanto il suo conferimento non comporta distinzioni normative o economiche nei confronti dell’altro personale infermieristico l'obiettivo a regime sia quello di implementare il modello See and Treat in modo che tutto il personale infermieristico operante nei Pronto Soccorso, opportunamente formato e certificato, sia in grado di svolgere anche quest’attività, consentendo così un utilizzo flessibile delle risorse infermieristiche, e che la funzione di tutoring medico al termine della fase di avvio sia allargata a tutto il personale medico;
DELIBERA1. di approvare il proseguimento della sperimentazione del modello di risposta assistenziale See and Treat in Pronto Soccorso prevedendo, in un orizzonte temporale triennale, a partire dal 2012, la graduale estensione di questo modello nei Pronto Soccorso delle aziende sanitarie del territorio regionale in cui è già attivo il sistema di Triage, attraverso uno specifico processo di formazione e di certificazione delle competenze secondo le modalità già attuate nella prima fase della sperimentazione
SEGNALI DI ALLARMEsi ESCLUSIONE
dall’area see&treat
no
AREA SEE&TREAT
CONFERMA ELIGIBILITA’TRAMITE DIAGNOSI SEMPLICE
no Esclusione area S&T
Trattamento
Dimissione
AREA TRIAGEModalità di presentazione
si
USTIONE MINORE
Segnali allarme
SEGNALI D’ALLARME/ESCLUSIONE :
Età < 12 anniCodice giallo (vedi algoritmo Triage)Traumi associatiGrave comorbilitàCondizioni generali compromesse3° >1% viso, mani, piedi, genitali, perineoUstione vie respiratorieSospetta inalazione fumi SEGNALI D’ALLARME NO
ASSENZA/ ALTERAZIONE ABCD
cliccandoPROBLEMA PRINCIPALE
cliccandoPROBLEMA
SEE AND TREATcliccando
SCHEDA TRIAGE
Alterazione ABCDcliccando
Assenza ABCDcliccando
AIRWAYS:Ostruzione
SibiliDisfoniaTirage
CornageBREATHING:
Frequenza respirazione alterata
Segni di sforzo respiratorioCianosi marcata/ diffusa
Turgore giugulariCIRCULATION:
Assenza di polso radialeBradi-tachiaritmiaTurgore giugulariPallore marcato
Cianosi marcata/ diffusaAgitazione psico-motoria
Sudorazione algida profusaEmorragia esterna non
controllabileCute marezzata
DISABILITY (acuto):AlertVocal Pain
Unresponsive
Codice rosso
- Cefalea- Difficoltà Respiratoria- Disturbo neurol. Focale
- Dolore addominale- Dolore lombare/ mal di schiena
- Dolore toracico- Emorragia digestiva- Intossicazione acuta
- Manifestazioni cutanee - Palpitazioni
- Perdita di coscienza- Soluzione di continuo parti molli
- Trauma addominale- Trauma arti
- Trauma cranico- Trauma toracico
- Trauma vertebrale- Ustioni
- Vertigini- Febbre
- Trauma maggiore- ipertensione
- stato di agitazione psico-motoriaSintomi o disturbi oculisticiSintomi o disturbi otorino
Sintomi o disturbi ginecologiciSintomi o disturbi dermatologici
Sintomi o disturbi urologiciAltri sintomi o disturbi
Accertamenti medico legaliProblema sociale
- Cefalea- Difficoltà Respiratoria- Disturbo neurol. Focale
- Dolore addominale- Dolore lombare/ mal di schiena
- Dolore toracico- Emorragia digestiva- Intossicazione acuta
- Manifestazioni cutanee - Palpitazioni
- Perdita di coscienza- Soluzione di continuo parti molli
- Trauma addominale- Trauma arti
- Trauma cranico- Trauma toracico
- Trauma vertebrale- Ustioni
- Vertigini- Febbre
- Trauma maggiore- ipertensione
- stato di agitazione psico-motoriaSintomi o disturbi oculisticiSintomi o disturbi otorino
Sintomi o disturbi ginecologiciSintomi o disturbi dermatologici
Sintomi o disturbi urologiciAltri sintomi o disturbi
Accertamenti medico legaliProblema sociale
PedicolosiCisti sebacea
Cisti pilonidaleidrosadeniteForuncolo
Infezione periunguealeUnghia incarnita
VerrucheOrticaria
Dermatite da contattoGeloni
Intrappolamento lampoUstione minoreUstione solare
FeriteAbrasioni
Rimozione amo da pescaRimozione anello
Trauma mani e piediContusione arti
Profilassi antitetanicaRimozione punti sutura
Puntura d’insettoPuntura animale marino
Epistassi Rinite
Corpo estraneo nel nasoCorpo estraneo orecchio
Tappo di cerumeOtite esterna (nuotatore)
Lussazione ricorrente mandibolaOdontalgia
Problemi post estrazione dentariaTorcicollo
CongiuntiviteEcchimosi periorbitale monolaterale
Emorragia sottocongiuntivaleCorpo estraneo congiuntivaleIrritazione da lenti a contatto
SinghiozzoDiarrea
Infezioni tratto urinarioRiposizionamento/ ostruzione sng
Test di gravidanzaLombalgia acuta ricorrente
Dolore acuto monoarticolare non traumaticoPronazione dolorosa
ORL• Tappo di cerume• Corpo estraneo nell'orecchio (bambini > 12 aa)• Corpo estraneo nel naso• Epistassi• Rinite
ODONTOSTOMATOLOGICHE• Dolore dentario in presenza di carie destruenti evidenti• Avulsione dentale da trauma della bocca isolato e senza ferite
associate• Corpo estraneo in faringe
GASTROENTEROLOGICHE• Vomito isolato senza segni di disidratazione ( ? )• Diarrea isolata senza segni di disidratazione • Epigastralgia con dolore moderato • Stipsi
1
Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico
UROLOGICHE- GINECOLOGICHE• IVU basse • Sostituzione/ostruzione del catetere vescicale• Balanopostite• Vulvovaginite
TRAUMATOLOGICHE• Contusioni minori degli arti• Traumi dita mani e piedi non complicati• Rottura di stecca gessata• Pronazione dolorosa• Ferite superficiali e abrasioni• Rimozione di anello, di amo da pesca, di orecchino• Punture da animali marini o insetti con semplice manifestazione cutanea• Rimozione punti di sutura• Corpo estraneo tessuti superficiali
2
Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico
NEONATOLOGICHE• Problematiche inerenti il moncone ombelicale • Problematiche sull’allattamento• Ostruzione nasale• Sudamina
DERMATOLOGICHE• Ustioni o solari non particolarmente estese• Pediculosi• Puntura di zecca• Eritema da pannolino• Infezione del letto ungueale• Reazione cutanea da contatto medusa
3
Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico
OFTALMOLOGICHE• Congiuntivite bilaterale• Calazio
documento sullaEMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA:
i modelli organizzativi
Emergenza età evolutiva - gruppo tecnico interregionale 2005
Consulenza pediatrica al servizio di Pronto Soccorsogarantita 24 ore su 24, di norma con la presenza attiva delpediatra nella divisione di pediatria della stessa struttura.
EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERAmodelli organizzativi
Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005
Il modello 1 è appropriato ad ospedali di piccole o mediedimensioni rispondenti alle caratteristiche per le quali siano idonei a dotarsi di DEA di I livello secondo il DPR 27 marzo 1992 e secondo le Linee guida sul sistema di emergenza sanitaria n.1/1996.
MODELLO 1
Attività di pronto soccorso pediatrico svolta autonomamente dalla divisione di pediatria presso il Pronto Soccorso ospedaliero e/o presso le strutture di degenza; in tali casi i pazienti accedono direttamente al pediatra in servizio di Pronto Soccorso eventualmente dopo apposito triage; il pediatra in servizio compila autonomamente l'apposita documentazione sanitaria (verbale di pronto soccorso pediatrico); i meccanismi di coordinamento con le attività del Pronto Soccorso per gli adulti sono stabiliti dal DEA, quando presente, del quale la divisione di pediatria fa parte.
Il modello 2 è appropriato ad ospedali di medie e grandi dimensioni
EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERAmodelli organizzativi
Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005
MODELLO 2
Pronto Soccorso Pediatrico dotato di struttura propria,ma gestito dai medici della divisione di pediatria;gli aspetti organizzativi connessi con tale modello sonoidentici a quelli del modello precedente; per strutturapropria si intende la disponibilità di adeguati spazi dedicati presso il servizio di Pronto Soccorso per adulti oppure una struttura separata con ingresso autonomo
Il modello 3 è appropriato ad ospedali di grandi dimensioni ed è giustificato per livelli di attività superiori a 10.000 accessi pediatrici all'anno
EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERAmodelli organizzativi
Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005
MODELLO 3
Pronto Soccorso Pediatrico dotato di struttura propria e di organico autonomo e dedicato
Il modello 4 è appropriato ad ospedali di grandi dimensionirispondenti alle caratteristiche per le quali siano idonei a dotarsi di DEA di II livello o per ospedali pediatrici secondo il DPR 27 marzo 1992 e secondo le Linee guida sul sistema di emergenza sanitaria n.1/1996. Tale modello è giustificato per livelli di attività superioria 30.000 accessi pediatrici all'anno
EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERAmodelli organizzativi
Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005
MODELLO 4
Recommended