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IMAGERIE DES PANCREATITES

Dr FATOU KINE N DIAYE

Dr MH TOURE

Module imagerie digestive 2014 – 2015

DES Imagerie UCAD

Objectifs

Donner les critères diagnostiques (Atlanta 2012) d’une PA

Décrire les différents types morphologiques et collections de la PA au scanner

Établir les scores de gravité d’une PA (Balthazar, taux de nécrose)

Décrire la forme typique PC et la PAI

Décrire les principales complications des Pancréatites

PLAN

GENERALITES

PANCREATITE AIGUE

Modalités d’imagerie

Résultats

Complications

PANCREATITE CHRONIQUE

Modalités d’imagerie

Résultats

Complications

CONCLUSION

Généralités

Pancréatite = atteinte inflammatoire du pancréas

Aigue ou chronique

Gravité liée aux complications

Rôle capital de l’imagerie

Repérer les modifications morphologiques du pancréas

Apprécier l’extension des phénomènes inflammatoires.

Guider décisions thérapeutiques

PANCREATITE AIGUE

Deux principales étiologies (80%)

Autres étiologies…

Diffusion enzymatique à partir du pancréas

par le mésocôlon, le mésentère et l’espace

para rénal antérieur

1. Estomac

2. Pancréas

3. Colon transverse

4. Anses grêles

5. Espace para rénal antérieur

6. ACE

Critères diagnostiques

Suivant la conférence de 2012, le diagnostic de PA repose sur au moins 2 des 3 critères

suivants :

douleur abdominale évocatrice (épigastrique, avec irradiation dorsale) ;

taux sérique de lipase (ou amylase) à au moins 3 X la normale ;

anomalies caractéristiques en imagerie (TDM, IRM ou écho).

Si 2 premiers critères présents, un scanner à l’admission inutile pour le diagnostic. Il ne sera

réalisé que si un de ces 2 critères est absent, ou si le patient présente une défaillance viscérale.

MODALITES D’IMAGERIE

TOMODENSITOMETRIE

Imagerie de référence (accessibilité, disponibilité et grande précision)

Si PA modérément grave ou grave :

1er scanner réalisé 72 heures au moins après le début des symptômes;

répété si aggravation clinique.

TDM également utile pour :

guider un drainage radiologique

et évaluer l’efficacité des traitements.

Exemple de sous-évaluation de la gravité des lésions en TDM

TOMODENSITOMETRIE

Acquisition sans injection de produit de contraste couvrant la totalité du foie et du

pancréas.

Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas, à la phase pancréatique (45 s)

après injection de 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant 300 à 350

mg/l d’iode au débit 3 à 4 ml/s

Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant

l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne).

ECHOGRAPHIE

Peu sensible

L’échographie n’est utile que pour rechercher des calculs dans la vésicule biliaire

Souvent moins précise qu’un examen TDM ou une IRM pour les calculs du bas

cholédoque.

IRM

Généralement réservée à la détection de calculs cholédociens, et pour mieux

caractériser les collections qui ne paraissent pas purement liquidiennes.

Elle peut également être réalisée lorsqu’il existe une contre-indication au scanner

Insuffisance rénale

Grossesse

ASPECTS TDM DES LESIONS DE PA

• Types morphologiques

• Collections pancréatiques et péripancréatiques

• Scores de gravité

• Complications

Types morphologiques de PA

1. Pancréatite œdémato-interstitielle ou POI :

Élargissement focal ou diffus du pancréas, avec

un rehaussement normal et homogène, ou

discrètement hétérogène lié à l’œdème.

Espaces péri-pancréatiques normaux ou siège

de minimes signes d’inflammation (infiltration de

la graisse ou un minime épanchement

péripancréatique)

02 types ont été définis :

Pancréatite œdémateuse interstitielle chez une femme de 59 ans.

L’image par TDM avec PDC, réalisée 3 jours après la survenue d’une crise aiguë, montre un cordage

important de la graisse péripancréatique, un épanchement liquidien péripancréatique aigu (F)

s’étendant jusqu’à l’espace pararénal antérieur gauche

Types morphologiques de PA

2. La pancréatite nécrosante ou PN :

La nouvelle classification distingue 3 types de PN, chacun pouvant être stérile

ou infecté :

Nécrose intra-pancréatique isolée

Nécrose péripancréatique isolée

Nécrose mixte intra- et péripancréatique

Types morphologiques de PA

→ Nécrose intra-pancréatique isolée :

Rare (moins de 5 % des cas).

Apparaît sous forme d’une plage non rehaussée de parenchyme.

Son extension est évaluée classiquement en 3 catégories :

moins de 30 %,

de 30 à 50 %

et plus de 50 %)

Types morphologiques de PA

→ Nécrose péripancréatique isolée :

Environ 20 % des cas

Souvent difficile à affirmer.

Zones péripancréatiques non rehaussées avec un contenu non strictement liquidien, le

plus souvent localisées dans le rétro péritoine et l’arrière-cavité des épiploons.

Meilleur pronostic que la nécrose intra-pancréatique.

→ Nécrose mixte :

Dans 75 à 80 % des PN.

L’aspect est celui d’une combinaison des 2

aspects précédents

COLLECTIONS PANCRÉATIQUES ET PÉRIPANCRÉATIQUES

Distinction importante entre collections strictement liquidiennes et non strictement liquidiennes.

04 types de collections, 02 aiguës (avec ou sans nécrose), et 02 tardives (avec ou sans nécrose) :

CLAP ou collection liquidienne aiguë péripancréatique

Pseudokyste

CAN ou collection aiguë nécrotique

NOP ou nécrose organisée pancréatique

CLAP

Elles se voient dans les 04 premières semaines chez les patients présentant une POI.

En général anatomiquement proches du pancréas,

Pas de paroi visible,

et se résorbent le plus souvent spontanément, sans surinfection, à condition d’éviter tout geste invasif.

Epanchement localisé autour

sans paroi correspondant à une

CLAP

PSEUDOKYSTE

Les CLAP évoluent quelquefois en pseudokystes après 4 semaines.

Collections homogènes péripancréatiques bien limitées, rondes ou ovales, avec une paroi fine, régulière et rehaussée. Densité < 20 unités UH

Contenu strictement liquidien, riche en amylase et lipase (communication avec le système canalaire pancréatique).

Le plus souvent, cette communication s’obstrue et ils disparaissent spontanément.

CAN

Elles se voient dans les 4 premières semaines chez les patients présentant une PN.

Collections à contenu mixte liquidien et non liquidien (hémorragie, graisse et/ou graisse nécrotique).

Distinction difficile, voire impossible en imagerie la 1ère semaine, car elles semblent toutes 2 liquidiennes, mais est généralement possible ensuite.

Toute collection qui semble remplacer le parenchyme pancréatique doit être considérée comme une CAN dans cette période.

Elles peuvent ou non présenter une communication avec le système canalaire pancréatique.

Pancréatite nécrosante avec nécrose intra- et péripancréatique : à j15 sous forme

d’une collection hétérogène correspondant à une collection aiguë nécrosante (CAN)

NOP

CAN évoluent en NOP après 4 semaines en développant en périphérie une paroi

épaisse non épithéliale.

Toute collection qui semble remplacer du parenchyme pancréatique doit être considérée

comme une NOP dans cette période.

La mise en évidence d’une communication canalaire n’est pas nécessaire mais peut

changer la prise en charge.

Evolution rarement spontanément favorable, en raison des composants non liquidiens,

nécessitant une chirurgie ou des drainages radiologiques.

À j60, la CAN s’est organisée et

correspond à une NOP

NOP bilobée

M. Zappa et al. Conférence d’Atlanta 2012 : classification révisée de la pancréatite aiguë. J Radiol 2014; 95, 759—765

Critères de gravité d’une PA en scanner

Grade A : pancréas normal (0 pt)

Grade B : élargissement du pancréas (1 pt)

Grade C : pancréas hétérogène avec densification graisse péri pancréatique (2 pts)

Grade D : coulée péri pancréatique unique (3 pts)

Grade E : coulées de nécrose multiples ou présence de bulles gazeuses au sein d’une

coulée (4 pts)

Nécrose

Pas de nécrose (0 pt)

Inf. à 30 % (2 pts)

30 et 50 % (4 pts)

Sup. à 50 % (6 pts)

Grade A Grade B Grade C

Grade D Grade E

COMPLICATIONS PA

Complications vasculaires

Faux anévrysmes

Hémorragies

Thromboses veineuses

Infarctus spléniques

Complications infectieuses

COMPLICATIONS VASCULAIRESFaux anévrysmes

Ce faux anévrysme apparaît sous forme d’une image relativement

arrondie prenant le contraste de façon similaire à l’aorte.

Il se développe le plus souvent aux dépens de branches des

artères gastroduodénale, mésentérique supérieure et splénique.

L’évolution d’un tel faux anévrysme se fait vers la rupture.

Faux anévrysme AGD Faux anévrysme artère splénique

COMPLICATIONS VASCULAIRESHémorragies

En dehors des faux anévrysmes, les pancréatites nécrosantes peuvent

entraîner des hémorragies par atteinte capillaire ou veineuse.

Dans ce cas, le scanner ne montre pas l’origine de l’hémorragie.

Parfois hémorragie intra kystique.

Hémorragie intra kystique. TDM avec PDC effectuées lors de la phase artérielle (a) et de la phase

veineuse portale (b) révèlent une hémorragie active dans le Pseudokyste (Pk) provenant de l’artère

hépatique commune (flèche noire).

Un épanchement fortement atténué (F), concordant avec une hémorragie libre intra-abdominale, est

également observé.

COMPLICATIONS VASCULAIRESThromboses veineuses

Les pancréatites nécrosantes peuvent entraîner des thromboses veineuses au contact des zones de nécrose.

Principalement veine splénique, mais aussi VMS et VP.

Thromboses veineuses soupçonnées durant la phase aiguë au scanner quand VS, VMS ou une partie de VP ne sont pas opacifiées durant une phase portale adéquate.

Image lacunaire dans la VS due à un thrombus (flèche blanche).

COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Les 4 types de collections précédemment décrits peuvent se surinfecter, (collections contenant de la nécrose +++).

Diagnostic important pour le traitement et le pronostic, mais n’est pas toujours facile.

L’apparition de bulles de gaz dans la collection (en dehors de tout geste interventionnel) est évocatrice d’infection, mais peut être due à une communication avec l’appareil digestif.

En l’absence de bulles de gaz, le diagnostic sera fait par une ponction à l’aiguille fine.

Pseudokyste infecté Collection infectée

Nécrose organisée pancréatique (NOP) infectée

PANCREATITE CHRONIQUE

PANCREATITE CHRONIQUE

Maladie inflammatoire caractérisée par :

Destruction progressive et irréversible

Fibrose parenchymateuse

Insuffisance exocrine et endocrine

PANCREATITE CHRONIQUE

PC non obstructive

Alcool +++

Hypercalcémie

Hyperlipidémie

PC génétiques

PC tropicales

PC auto-immunes

PC obstructive ou pancréatite

d'amont

Obstruction canalaire (tumeur)

Sténose canalaire cicatricielle

02 grands types de PC

HISTOIRE NATURELLE PC

5 premières

années

5 années

suivantes

Après 10 ans

d’évolution

• Poussées douloureuses aiguës +++

• Calcification pancréatique (33 %)

• 1ère poussée aiguë exceptionnelle.

• Probabilité de survenue d'un kyste ou de

troubles de la glycorégulation ++

• Calcification (50 %)

Diabète +++

Objectifs de l'imagerie des pancréatites chroniques

Imagerie = élément objectif important du diagnostic positif …

Diagnostic des complications aiguës

Poussées aiguës ( diagnostic positif et évaluation de la gravité )

Faux kystes et leurs complications infectieuses, mécaniques, hémorragiques

Diagnostic et évaluation du retentissement "mécanique" :

digestif

biliaire

vasculaire ( spléno et mésentérico-portal ; HTP segmentaire )

MODALITES D’IMAGERIE

RADIO CONVENTIONNELLE (ASP)

ECHOGRAPHIE /ECHOENDOSCOPIE

TDM

CHOLANGIO PANCREATO IRM (CPRM)

FORME TYPIQUE DE PC

1. Les calcifications

2. L’atteinte canalaire

3. La fibrose

FORME TYPIQUE DE PC

Les calcifications

Intra parenchymateuses

ASP / Echo +

TDM sans injection +++

Intracanalaires

CPRM +++

FORME TYPIQUE DE PC

L’atteinte canalaire

Wirsung et canaux secondaires

Dilatations / sténoses / irrégularités

Calculs +/- obstruction

Voie biliaire principale

Sténose inflammatoire

Dilatation d’amont avec ou sans lithiase

CPRM

Pancréatite chronique : canal de Wirsung dilaté et irrégulier

FORME TYPIQUE DE PC

La fibrose

IRM ou scanner ?

Atrophie / élargissement pancréatique

Modification du signal en IRM

Hyposignal T1 Fat Sat

Sensibilité : 92%

Spécificité : 50%

FORMES ATYPIQUES DE PC

PC débutantes et formes minimes /modérées

Ethylique, familiale, auto-immune

Absence d’anomalie morphologique et calcification

Acquisitions dynamiques (TDM/IRM) ++

Wash in plus lent et wash out retardé ( Se : 92% ; Sp : 75%)

IRM avec injection de sécrétine ++

CPRM dynamique avec sécrétine

Une acquisition / min pendant 10 minutes

Meilleure analyse des canaux pancréatiques

Dilatation canaux pancréatiques

Plus tardive si PC > 5 min

Sujet normal < 3 min

PC modérées

CPRM dynamique avec sécrétine

Sécrétine : stimulation de la sécrétion exocrine

Evaluation qualitative du remplissage duodénal : score de Matos

Grade 0 : pas de remplissage

Grade 1 : remplissage limité au bulbe

Grade 2 : remplissage jusqu'au genu inferius

Grade 3 : remplissage au-delà du genu inferius

PC : diminution fonction exocrine

57% des grades 0 – 1 = PC

PC AUTO-IMMUNE

Diagnostic difficile

Deux formes

Diffuse

Pas de calcification, gros pancréas délobulé,

Rehaussement retardé

Canal pancréatique non dilaté

Dilatation VBP (80%)

Pseudocapsule (12 – 80%)

Hypodense / hypointense T1 et T2

Pseudocapsule

PC AUTO-IMMUNE

Deux formes

Forme focale pseudo-tumorale (30 à 40% PAI)

Pseudo masse pancréatique

Dilatation VBP; Wirsung fin et/ou dilatation

segmentaire

Diagnostic différentiel : ADK, lymphome

PC AUTO-IMMUNE

Eviter chirurgie inutile

Traitement d’épreuve par

corticoïdes

Réponse en 2 à 4 semaines

Forme diffuse : meilleure réponse

au traitement

Forme focale : réponse suboptimale

COMPLICATIONS PC

Pseudokyste

Retentionnel, infecté, hémorragique

Biliaires

Lithiase VBP, angiocholite, abcès foie

Vasculaires

Thrombose veineuse (HTP segmentaire)

Fistules

Ascite

Spléniques

Hématome

Rupture

Cancer

Pseudokystes sur PC

Collections de suc pancréatique pur ou non, de

localisation intra ou extra pancréatiques.

Plusieurs formes :

• Pseudo kyste rétentionel

• Pseudo kyste par rupture canalaire

• Pseudo kyste consécutifs à une poussée de

pancréatite et à l’organisation d’une collection

fistule pancréatico-gastrique Pseudokyste médiastinal sur PC

Apport et limites du CT scan et de l’IRM

CONCLUSION

PA = pathologie grave par ses complications → pronostic vital

PC = parfois diagnostic difficile → pronostic fonctionnel (diabète ++)

Imagerie : pierre angulaire dans la PEC

Performances prouvées TDM/IRM

Laparotomies inutiles évitées

REFERENCES

A. Türkvatan , A. Erden , M.A. Türko˘lu , M. Secil,g¸ G. Yüce Imagerie de la pancréatite aiguë et de ses

complications Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2015) 96, 35—43

M. Zappa, J.P. Tasu , M. Zins , C. Aube, F. Pilleul, M.P. Vullierme , V. Vilgrain Conférence d’Atlanta 2012 :

classification révisée de la pancréatite aiguë. Terminologie francophone validée par la SIAD (Société

d’imagerie abdominale et digestive)

M Bléry, JP Tasu, L Rocher, A Miquel, E Kuhl, V Kuoch Imagerie des pancréatites aiguës Encyclopédie Médico-

Chirurgicale 33-651-A-10

B Laurens, C Leroy, A André, B Etienne, G Sergent-Baudson et O Ernst Imagerie des pancréatites aiguës J Radiol 2005;86:733-47

http://www.sfed.org/Bilio-pancreatique/Cholangio-Pancreatographie-Retrograe-Endoscopique-et-

sphincterotomie-biliopancreatique.htmld

National Guideline Clearinghouse. Operative treatment for chronic pancreatitis [en ligne]. 2004. :

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx? doc_id=5506

www.hepatoweb.com / www. imaios.com