Indah 1015019 LBP

LOW BACK PAINLOW BACK PAINIndah Kurniawati 1015019

Pembimbing : dr. Husen Nasseri

Status Ilmu Penyakit SarafStatus Ilmu Penyakit SarafKeterangan Umum• Nama : Ny. E• Usia : 66 tahun• Alamat : Jl. Jamika• Pekerjaan : IRT• Kawin : Kawin• Agama : Islam• Bangsa : Indonesia• Opn. Tgl : (Poli)• Tgl. Periksa : 4 Juni 2015

AnamnesaAnamnesa Autoanamnesa Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri Anamnesa Khusus :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul, Keluhan dirasakan menjalar sampai ke bokong dan tungkai kiri. muncul saat pasien bekerja membersihkan rumah, terutama jika mencuci baju atau menyapu karena harus membungkuk lama, pasien sudah tidak kuat membawa barang berat. Saat batuk/mengedan, pasien merasa nyeri. Selama 2 bulan ini keluhan muncul kadang-kadang, dan selalu muncul setelah pasien beraktifitas. Sering terasa kesemutan di bokong dan tungkai kiri jika duduk lama.

anamnesaPasien menyangkal adanya penurunan berat badan yang drastis, batuk lama , batuk darah, BAB berdarah, muntah darah.

RPD : Tidak pernah mengalami keluhan serupa. Tidak pernah terjatuh/ terpelesetTekanan darah tinggi (+), Jantung (-), Stroke (-),

diabetes(-)tumor(-) maag(-)RPK : tekanan darah tinggi (-) DM (-) Status obstetricus : P3A0 , sudah menopause 8 tahun lalu.UB : berobat sendiri, dengan Voltaren. Tidak membaik.Kebiasaan : Pasien biasa mengangkat aqua galon sendiri. Pasien tidak

merokok, tidak minum alkohol.

KEADAAN UMUMKEADAAN UMUM• Kesadaran : compos mentis• BB/TB : 70 kg/152 cm.• Status gizi : 30,29 obese 1• Pernafasan : reguler, 20x / menit• Tensi : 110/70 mmHg• Nadi : 84x / menit, reguler, equal, isi cukup• Suhu : 36,00C• Turgor : baik• Kepala : t.a.k• Konjungtiva : tidak anemis• Sklera : tidak ikterik• Leher : KGB tdk membesar• Thorax : B/U dbn– Jantung : BJ 1 & 2, murmur (-)– Paru-paru : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

• Abdomen : datar, BU (+), soepel, nyeri tekan (-)• Pembuluh darah : bruit (-)

STATUS NEUROLOGIS STATUS NEUROLOGIS 1. Penampilan:

– Kepala : B/U normal– Columna vertebralis : skoliosis (-), Gibus (-)

2. Rangsang meningen / iritasi radiks:– Kaku kuduk : -– Brudzinski I : -– Brudzinski II : -– Brudzinski III : -– Kernig : +– Lasegue : +

STATUS NEUROLOGIS STATUS NEUROLOGIS 3. Saraf otak:

– N. I : • Penciuman : normosomia

– N. II: • ketajaman penglihatan : baik• Kampus : baik• fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan

– N. III, IV, VI :• Ptosis : -• Pupil : bulat, isokor, 3mm• Refleks cahaya : +/+• Posisi mata : Normal• Gerakan bola mata : Normal, nystagmus (-)

STATUS NEUROLOGIS STATUS NEUROLOGIS – N. V :

• Sensorik :Oftalmikus : +/+Maksilaris : +/+Mandibularis : +/+

• Motorik : baik– N. VII :

• Angkat alis mata : simetris• Memejamkan mata : baik• Plika naso-labialis : simetris• Gerakan wajah : baik• Rasa kecap 2/3 bag.muka lidah : tidak dilakukan

– N. VIII :• Pendengaran : baik• Keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGIS STATUS NEUROLOGIS – N. IX/X :

• Suara : baik• Menelan : baik• Arkus faring : simetris• Uvula : sentral• Kontraksi palatum : baik• Refleks faring : tidak diperiksa• Rasa kecap 1/3 belakang : tidak diperiksa

– N. XI :• Angkat bahu : baik, simetris• Menengok ke kanan/kiri : baik simetris

– N. XII :• Gerakan lidah : Normal, deviasi (-)• Atrofi : -• Fasikulasi : -

STATUS NEUROLOGIS STATUS NEUROLOGIS 4. Motorik

– Kekuatan : atas 5/5, bawah 5/5– Tonus : normotoni– Atrofi : -– Fasikulasi : -– Gerakan involunter : -– Gait : -

5. Sensorik– Permukaan : +/+– Dalam : +/+

6. Koordinasi– Cara bicara : Normal– Tremor : -– Tes telunjuk hidung : Normal– Diadokokinesis : Normal– Heel to toe : Normal

STATUS NEUROLOGIS STATUS NEUROLOGIS

STATUS NEUROLOGIS STATUS NEUROLOGIS 8. Valsalva (+)9. Pemeriksaan Fungsi Luhur◦ Hubungan psikis : baik◦ Afasia :

Motorik : - Sensorik : -

◦ Ingatan : Jangka pendek: baik Jangka panjang : baik

◦ Kemampuan berhitung : baik

RESUMERESUME• ANAMNESA

Seorang perempuan, 66 tahun, datang dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri, nyeri dirasakan 2 bulan yang lalu, hilang timbul dan dirasakan sampai bokong dan tungkai kiri. Nyeri saat batuk/mengedan (+) Parestesi bokong (+).

RPD: Hipestesi (+), DM (-), gastritis (-)trauma(-)Status obstetricus : P3A0 , sudah menopause 8 tahun lalu.RPO:Berobat NSAID krim, tidak ada perbaikan.Kebiasaan: mengangkat aqua galon• PEMERIKSAAN FISIK– Kesadaran : CM– Rangsang meningen : laseque+,kernig+ , valsava +– Nervi craniales : dalam batas normal– Motorik : atas 5/5 bawah 5/5– Sensorik : baik– Refleks fisiologis : +/+– Refleks patologis : -/-– Fungsi luhur : baik

DIAGNOSADIAGNOSADiagnosa klinik : low back painLokalisasi : kiriEtiologi : susp.HNP

DD: low back pain susp. Spondilosis lumbal

PROGNOSISAd vitam : ad bonamAd functionam : ad bonam

Pemeriksaan penunjang

Kesan : Susp. HNP pada VL 3/4

Penatalaksanaan• USUL TERAPI :

Medika Mentosa• NSAID (ibuprofen) 200 mg, 2x1, pagi-siang, 7 hari.• Muscle relaxant. Eperison HCL 50 mg, 1x1 malam, 7 hari.

Non Medika Mentosa• Edukasi : berhenti mengangkat benda berat (dibantu orang lain).

Tetap melakukan aktivitas sehari-hari. • Turunkan berat badan, sampai mencapai ideal.• Stagen