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Diplomado de Medicina Cardiovascular
Dr. Nelson Novarro EscuderoNeurología – Medicina Interna
Enfermedad Vascular Cerebral
INDICE
• Historia
• Magnitud del Problema y Definición
• Patofisiología y Clasificación
• Manejo Agudo
– Medidas Generales
– Tratamiento de Recanalización
• Prevención Primaria y Secundaria
INDICE
• Historia
• Magnitud del Problema y Definición
• Patofisiología y Clasificación
• Manejo Agudo
– Medidas Generales
– Tratamiento de Recanalización
• Prevención Primaria y Secundaria
• Siglo 17 y 18– Apoplejía
Hemorragia Isquemia
• Siglo 17 Thomas Willis
• (1621-1675)
• Siglo 17 y 18– Thomas Willis (1621-1675)
Cerebri Anatome 1664
POLIGONO DE WILLIS
DEFINICIÓN DE TERRITORIOS ARTERIALES
ART. CEREBRAL ANTERIORART. CEREBRAL MEDIAART CEREBRAL POSTERIOR
• Siglo 19 y 20– Correlación Anatomo-Clínica
• Siglo 20 - Primera Mitad– Aring y Merritt 1935 Serie de casos
– Kubik y Adams 1946 Serie de casos– Miller-Fisher 1951 ACI y TIAs
• Siglo 20 – Segunda Mitad I– Poco interés
• Siglo 20 – Segunda Mitad II– Estudios de imagen
• Siglo 20 – Segunda Mitad II– Plaquetas y factores de coagulación
• Siglo 20 – Segunda Mitad II– Nuevos tratamientos
• Antiagregantes plaquetarios• Anticoagulantes
• Tratamientos quirúrgicos – Endarterectomía / By-
pass
• Tratamiento endovascular– Angioplastía /
Colocación de stent
• Terapia trombolítica– rTPA
INDICE
• Historia
• Magnitud del Problema y Definición
• Patofisiología y Clasificación
• Manejo Prehospitalario
– Medidas Generales
– Tratamiento de Recanalización
• Prevención Primaria y Secundaria
1. American Heart Association 2002. Heart and Stroke Statistical Update 2001.2. Murrary JL, López AD Lancet 1997;349:1269-1276
Causa principal dediscapacidad1
Segunda causa demuerte2
Segunda causade demencia2
Analysis of data from the Framingham Heart Study:Average remaining life expectancy for males aged 60 years
Healthy History of any cardiovascular
disease*
History of acute MI
History of stroke
Peeters A et al. Eur Heart J 2002; 23: 458!466.
*Including coronary heart disease, cerebrovascular accident, congestive heart failure and intermittent claudication
0
4
8
12
16
20
Tim
e (y
ears
)
!9.2 years!7.7 years !12.0 years
Disminución de la Espectativa de Vida
Lancet 1997;349:1269-76
Mortality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study
1 Enfermedad Isquémica Corazón 6,260,000
2 Enfermedad Cerebrovascular 4,381,000
3 Infecciones Respiratorias Bajas 4,299,000
4 Enfermedades Diarréicas 2,946,000
5 Trastornos Perinatales 2,443,000
6 E.P.O.C. 2,211,000
7 Tuberculosis 1,960,000
TOTAL 50,467,000
Murrary JL, López AD Lancet 1997;349:1269-1276
Proyecciones de Mortalidad por Causa 1990 - 2020
1990 2020
Enfermedad Isquémica Corazón 1 1
Enfermedad Cerebrovascular 2 2
Infecciones Respiratorias Bajas 3 4
Enfermedades Diarréicas 4 11
Trastornos Perinatales 5 16
E.P.O.C. 6 3
Tuberculosis 7 7
Sarampión 8 27
Accidentes de tráfico 9 6
0 5 10 15 20 25 30
28.7Atherothrombosis*
17.8Infectious disease
12.6Cancer
9.1Injuries
6Pulmonary disease
5.1AIDS
Aterotrombosis: Principal Causa de Muerte a Nivel Mundial1†
The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002
Mortality (%)
Leading Causes Of Death, Worldwide(% of all deaths)
Porcentaje de muerte por enfermedad
cardiovascular
44.4
43.1DEFINICIÓN
NEJM 2002;347:1714
Episodio breve de disfunción neurológica, causado por isquemia
cerebral focal o retiniana, con duración menor de una hora y sin evidencia de infarto cerebral por
imagen.
OMS 1976
EVC:
– Síndrome clínico caracterizado por el rápido desa r ro l l o de s í n t omas y / o s i gn os correspondientes usualmente a afección neurológica focal, que persiste > 24 horas, sin
otra causa aparente que el origen vascular.
Hachinski V. 1999
Infarto Cerebral Agudo – “Ataque Cerebral”:
– Déficit neurológico focal agudo de presumible causa vascular
Hachinski V. Brain Attack: The Clinical Handbook. 1999
ICT
INFARTO
HEMORRAGIA
INFARTORCM
CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años quien acude a urgencias por presentar dificultad para hablar y disminución de la fuerza del
lado derecho por 15 minutos con posterior recuperación completa.
I C T11% desarrollará EVC, 50% en los siguientes 2 días
25% desarrollará Infarto Cerebral, ICT, Muerte en los siguientes 3 meses
IMPORTANTE!!!
JAMC 2004;170 (7)
INDICE
• Historia
• Magnitud del Problema y Definición
• Patofisiología y Clasificación
• Manejo Agudo
– Medidas Generales
– Tratamiento de Recanalización
• Prevención Primaria y Secundaria
10-15 ml/100 gr/min
15-35 ml/100 gr/min
• 1.9 millones de neuronas
• 14 billones de sinapsis
• 7.5 millas de fibras mielinizadas
Cada minuto el cerebro pierde:
CLASIFICACIÓN
TOAST
Original Contributions
Low Molecular Weight Heparinoid, ORG 10172 (Danaparoid), and Outcome After Acute Ischemic Stroke
A Randomized Controlled Trial
The Publications Committee for The ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators
JAMA 1998;279:1265-72
Isquemia Cerebral
Ateroesclerosis Cardio Pequeño Otras No deter-
Grandes vasos embólico vaso etiologías minado
Aterotrombosis Fuentes de Arterioloesclerosis Vasculopatía
Embolismo riesgo mayor Microateromas no ateroesclerosa
Arteria-arteria riesgo menor CADASIL Disección
INDICE
• Historia
• Magnitud del Problema y Definición
• Patofisiología y Clasificación
• Manejo Agudo
– Medidas Generales
– Tratamiento de Recanalización
• Prevención Primaria y Secundaria
Manejo Prehospitalario
LLEVAR AL PACIENTE AL HOSPITAL LO ANTES POSIBLE
¿Tiene clínica de un IC?
¿Cuándo iniciaron los síntomas?
¿Está en VENTANA?SI
PA
Glc
Electrolitos/PFR
Enzimas cardiacas
Hemograma + plaquetas
TP, TPT
Sat O2
NIH Stroke Scale
Criterios de Exclusión
Manejo en Urgencias
rTPA Intravenosa
Contraindicaciones:
– EVC o TCE - 3 meses
– Cirugía mayor -14 días
– Historia de EVC hemorrágico
– PA >185mmHg, >110mmHg
– INR > 1.7
– PLT < 100.000
Contraindicaciones
– Recuperación rápida o síntomas menores
– HSA
– Sangrado digestivo o urinario – 21 días
– Punción arterial – 7 días
– Tx heparina en últimas 48hr
– Glc > 400mg/dl ó < 50mg/dl
Manejo en Urgencias
ESTABILIZAR AL PACIENTE
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Restaurar la perfusión cerebral
Limitar eldaño neuronal
Prevenir complicaciones
Brott T, Bogousslavsky J. N Eng J Med 2000; 343:710-722
Neuroprotección
Medidas Generales
HIPERTERMIAOXIGENO HIPERGLICEMIA
< 200mg/dl
Medidas Generales
Solución Salina
2000 – 2500ml/día
Colchón de Presión
Alternante
Botas de Compresión Externa
Intermitente
Medidas Generales
Heparina Sódica
ó HBPM
Medidas Generales
Estudios de Deglución
Manejo Médico
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
R I ESG O
EVC
ESTADIO DE HIPERTENSIÓN
Relación continua,
consistente e independiente
de otros factores de riesgo
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Stroke 2007;38:1655-1711
HIPERTENSION ARTERIAL
Stroke 2007;38:1655-1711
< 185mmHg
<110mmHg
NO
TOCAR!!!
Prevención de Propagación del Coágulo
ASPIRINA
• 9 estudios, 41.399 pacientes (Cochrane 2004)
• Primeras 48hrs
• Beneficio mínimo, OR = 0.94 (95% CI 0.91-0.98)
NTT = 77
CLOPIDOGREL
• Pacientes alérgicos a ASA
• Se han utilizado hasta 375mg dosis de carga
• No tanta evidencia en infartos agudos
Terapia de Recanalización
• rTPA– 0.9 x Kg.– 10% en 1 minuto– Resto en 60 minutos– Menos de 3 horas o “mismatch”– Hemorragia 6%
• Tenecteplase• Desmoteplase
Terapia de Recanalización
“Mismatch“
Oclusión deACM
T2*Descartar
HIC
PENUMBRA
PWI-PerfusiónDisminuida
DWI-Infarto Establecido
Schellinger PD, Fiebach JB. In Fiebach JB, 2003; 6: 31-34.
IRM – EVC Isquémico: Concepto
difusión/perfusión “mismatch“ Lesión: volumen Final
horas Días - Semanas
Albers GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.
• rTPA en EVC isquémico• NINDS 1995• 5-10% reciben rtPA
NINDS, ECASS, ATLANTIS
< 90 min OR 2.83 (1.7-4.5) Rankin 0-1
91-180min OR 1.53 (1.1-2.1) Rankin 0-1
181-270 min OR 1.40 (1.0- 1.8)
Terapia de Recanalización rTPA Intravenosa
Tratamiento:
– 100 pacientes
• 32 beneficio
• 3 daño
DIAS
Placebo 25ug/kg 37.5 Placebo 62.5 90 125
HIC Sx 0% 23% 31% 0% 0% 6.7% 0%
Mort 0% 4.8% 38% 9% 6.7% 6.7% 0%
Mejoria a 90 dias
22% 46% 70%
Reperfusion 20% 41% 46% 20% 23% 46.7% 71.4%
N= 46 n= 56
Hemorragia Intracraneal Sx 2.2%
Desmoteplase in Acute StrokePhase II Study
Terapia Intervencionista
Trombolisis Intraarterial
Stroke 2007;38:1655-1711
Trombolisis Intraarterial
Stroke 2007;38:1655-1711
Trombolisis Intraarterial
PROACT II MELT
Año 1999 2007
Tamaño de muestra 180 114
Medicamento Pro-Urokinasa Urokinasa
Edad 64 67
NIHSS 17 14
Latencia 5.3h 3.3h
Recanalización 67% 74%
HIC Sx 8% 9%
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI I-II)
Hipotesis: Las intervenciones mecánicas pueden recanalizar
efectivamente los vasos sin los riesgo de los agentes fibrinolíticos y en una ventana de tiempo probablemente mayor
Concentric MERCI Retriever ™ es una fibra de Titanio flexible de forma helicoidal que puede desplazarse intraarterialmente y atrapar coágulos
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI I-II)
Objetivo Primario: TIBI II-III Complicacion Vascular
Objetivo Secundario: NIHSS 30-90 dias Escala modificada Rankin (mRS)
Criterio Inclusión: EVC 0 – 3 Hs sin TPA 3 – 8 Hs. NIHSS > 8 Angio con oclusión de vaso
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI I-II)
Edad Promedio 70 años
Mujeres 46%
NIHSS 19 NIH > 20 42%
Latencia 6.1 Hs
Localización
ACM
ACI
VB
ACI Trif
19%
57%
11%
13%
N= 114 pacientes
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI I-II)
Revascularización TIBI II-III 54%
Complicaciones vasculares 3.5%
HIC Sx 8%
HIC Asx 29%
Recanalización + Recanalización -
mRs 0-2 53% 6%
3-5 16% 32%
6 31% 62%
Mortalidad 43% sin Tratamiento 24 Hs
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI I-II)
Criterios de Inclusión:– 126 pacientes– rTPA IV < 3 hr– Oclusión de ACM en TCD (TIBI 0-3)– Brazos:
• 2hr TCD continuo• Casco sin TCD, excepto evaluaciones a 30, 60,
90, 120 min• Rescate con rTPA IA a las 2 hr
CLOTBUST
Alexandrov, et al. NEJM 2004
TCD Control
Recanalización 49% 30%
CLOTBUST
Alexandrov, et al. NEJM 2004
p<0.02, RR 1.6, NNT 5
CLOTBUST
Alexandrov, et al. NEJM 2004
INDICE
• Historia
• Magnitud del Problema y Definición
• Patofisiología y Clasificación
• Manejo Agudo
– Medidas Generales
– Tratamiento de Recanalización
• Prevención Primaria y SecundariaSano
Predisposición genética
Comportamientos inductores
Desarrollo de factores de riesgo
Enfermedad subclínica
Progresión de Enf. subclínica
UMBRAL SINTOMÁTICO ENFERMEDAD CLINICA
TIA
EVC Recurrencia Muerte
Librede
Enfermedad
EnfermedadPre-Clínica
EnfermedadClínica
TIEMPO
RIESGO CEREBROVASCULAR
Factores de Riesgo
No modificables:• Edad
• Género
• H > M
• Raza
• Negra > Hispana > Blanca
• Bajo peso al nacer
• < 2500g vs > 4000g
• Historia familiar de infartos cerebrales
Potencialmente modificables:• Enfermedad Cardiovascular
• Hipertensión
• Tabaco
• Diabetes
• Estenosis carotídea
• Fibrilación atrial
• Hb SS
• Dislipidemia
• Factores dietéticos
Potencialmente • Obesidad
• Sedentarismo
• Terapia de reemplazo
hormonal
• Síndrome metabólico
• Hiperhomocistinemia
• Abuso de drogas
• Hipercoagulabilidad
• ACO
Factores de Riesgo
Potencialmente modificables:• Procesos inflamatorios
• Periodontales
• Clamidia
• CMV
• H. Pylori
• Infecciones agudas
• Migraña
• Apnea del sueño
• Aterotrombosis
Potencialmente • Otros:
• PCR as
• IL 18
• Ligando CD 40 (CD 59)
• Lipoproteína (a)
Factores de RiesgoPREVENCIÓN PRIMARIA
Stroke 2006;37:1583-1633
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Stroke 2006;37:577-617
ESTILOS DE VIDA
Clase I, C: (+) en el último año – suspender
Clase IIa, C: (+) pasivo - evitar
Clase I, A: (+) Tomadores pesados – suspender
Clase IIb, C: (+) Leves a moderados - considerar
Clase IIb, C: Mantener IMC 18.5 – 24.9 Kg/m2 y circunferencia abdominal <35´´ M, <40´´ H.
Clase IIb, C: Realizar 30min/día
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
R I ESG O
EVC
ESTADIO DE HIPERTENSIÓN
Relación continua,
consistente e independiente
de otros factores de riesgo
Blood pressure treatment and stroke
TrialNo.of events
(treatment: control)Better Worse
(treatment:control)
HDFP
MRC
12 others
All trials
102:158
60:109
127:217
Lancet, 1990
Odds ratio andconfidence limit
0.5 0.1 1.55 – 6 mm Hg
Diastolica
35 - 40% RR
0 500 1000 1500 2000 Días de Seguimiento
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
%
P
a
c
I
e
n
t
e
s
Placebo
Ramipril
HOPEEffects of ACE Inhibitor, Ramipril, on STROKE in Diabetics
RRR33 %
n = 108
n = 76
Lancet 2000;355:253-259
Drugs vs. Placebo to Prevent Stroke
40
34
29
51
34
42
0102030405060
Results of Meta-analyses of Clinical Trials
% Reduction in Stroke vs. Placebo
Diuretic ± "-Blocker1
Low-Dose Diuretic2
High-Dose Diuretic2
"-Blocker2
ACE-Inhibitor3
Calcium Antagonist 4
PROGRESS
Lancet 2001;358:1033-41
•6105 pts- TIA/STROKE
Medicamento
Perindopril!
Perindopril + Indapamida
Placebo
•28% (95% IC 17-38)
Grupo Activo 9/4
mmHg
•43% (95% IC 30-54)
Combinado 12.3/5
mmHg
Inhibidores de la ECA Prevención de la Isquemia
Cerebral
Loon EM, Yusuf S, et al
Circulation 1994;276:2056-2069
Eur Heart J 1998;19:J36-44
Mecanismos de Acción:
1. Antagonizan efectos directos de Angiotensina II sobre
a) Vasoconstricción
b) Proliferación células músculo liso vascular
c) Ruptura de placas de ateroma
4. Mejor funcionamiento del endotelio vascular
5. Reducción de hipertrofia ventiruclar izquierda
6. Reforzamiento de la fibrinolisis
LIFE: Stroke Outcomes
•Diferencia de PA = <
1mmHg
Medicamento! #EVC
Atenolol !! 309
Losartan !! 232
•NNT por 1 año
Losartan = 270
Evidencia: IECA vs BRA
Condición de alto riesgo
IECA BRA
Falla Cardiaca (+) (+)
Post-IM (+)
Alto Riesgo de Enfermedad Coronaria
(+)
Diabetes (+) (+)
Enfermedad Renal Crónica
(+) (+)
Prevención de EVC recurrente
(+)
JNC 7. JAMA 2003;289:2560-72
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
JNC 7. JAMA 2003;289:2560-72
DISLIPIDEMIA
Estudios Aleatorizados con Estatinas
! 4S, CARE, LIPID! Reducción de EVC en pacientes con Enf. Coronaria
! TNT! Reducción de EVC en pacientes con Enf. Coronaria y niveles mas bajos
LDL
! HPS, ASCOT-LLA! Reducción de EVC en pacientes de alto riesgo, hipertensos, pacientes de
atención primaria
! CARDS! Reducción de EVC en diabéticos
ALTO
RIESGO
MED
RIESGO
ESTUDIO 4S 4S Study Group
Lancet 1994;344:1383-1389
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)
1) Reducción del 28% de EVC
(Infarto y AIT)
2) Reducción del 24% de
infarto
3) El 37% recibían aspirina
Clinical Post-hoc Observations
Pederson et al.
Am J Cardiol 1998;61:333-335120
100
80
60
40
20
0
Simvastatina Placebo
EVCtotales
P=0.033
L I P I D Study
The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease
N Engl J Med 1998; 339:1349 - 57
Pravastatin Therapy and the Risk of Stroke
LIPID Investigators, N Engl J Med 2000;343:317-26
0 1 2 3 4 5 6 Años de Seguimiento
6
4
2
0
LIPID InvestigatorsN Engl j Med 2000;343:317-326%
P
a
c
I
e
n
t
e
s
Placebo
Pravastatina
Pravastatin Therapy and the Risk of Stroke
RRR19%
P= 0-048
n = 231
n = 188
0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 Risk Ratio
EVC, total
Isquemia Cerebral
Cardioembólico
Aterosclerosis
Pequeño vaso
No determinado
Hemorragia cerebral
PravastatinaMejor
PlaceboMejor
LIPID InvestigatorsN Engl j Med 2000;343:317-326
Pravastatin Therapy and the Risk of Stroke CARE Study
CARE Study Investigators
Circulation 1999;99:216-223
Reduction of Stroke Incidence after
Myocardial Infarction with Pravastatin
Se estudia prospectivamente la hipótesis de que el
riesgo de EVC isquémico se reduce mediante
pravastatina en pacientes post-IM
Se incluyeron 4159 pacientes con colesterol total
menor de 240 mg/dL y LDL entre 115 – 174 mg/dL
Eventos Cardiovasculares:Reducción de Riesgo Relativo
Pacientes post-IM
Sacks et al. NEJM 1996
Reducción de Riesgo
CCMuerte
oIM NoMortal
*
MuerteCC
IM Mortal
IM NoMortal
CABGPTCA
AnginaInestable
EVC
24%
20%
37%
23%
26%23%
13%
31%
*
**
*
0%
-10%-20%
-30%
-40%
*p < 0.05
ESTUDIO
CARE
- 10
- 20
- 30
- 40
- 50
- 60
- 70
RRR
(%)- 52 %
p=0.004
- 40 %
p=0.03
- 32 %
p=0.03
ESTUDIO CARE Reducción de EVC en Mujeres y Pacientes > 65 años
Circulation 1999;99:216-223
TodosPacientes
> 65 años Mujeres
Papel de las Estatinas en la EVC
Mecanismos de Acción:
1. Reducción del colesterol a) LDL
b) VLDL remanente
c) IDL
2. Estabilización de la placa de ateroma
3. Mejoría de la función endotelial
4. Reducción agregación plaquetaria y efecto antitrombótico
5. Incremento función fibrinolítica
Delanty N, Vaughan CJStroke 1997; 28: 2315-20
Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909 Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909
Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909
Atorvastatina a dosis altas significativamentedisminuyó el riesgo de IC
El riesgo de sangrado se incrementó
AT isquémicos 218 -- Hemorrágicos 55PL isquémicos 274 – Hemorrágicos 33
Measuring Effects on Intima Media Thickness: an Evaluation Of
Rosuvastatin
M E T E O R
JAMA 2007;297:1344-1353
Pacientes (n=984)Asintomáticos para EACIMT máxima !1.2–<3.5 mmHipercolesterolemia mediaHombres (45-70)Mujeres (55-70)
Diseño del estudio METEOR
rosuvastatina 40 mg (n =~702)
placebo (n~282)
Seguridad lípidos
Seguridad
CIMT
Seguridad lípidos
SeguridadCIMT
Lípidos
Seguridad lípidos
Visita:Semana:
1–6
40
56
613
726
839
952
1065
1178
1291
13104
Tiempo de estudio /
elegibilidad
2–4
3–2
Adaptación de Crouse JR et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231–238 con permiso de Springer
CIMT= grosor de la intima media de la carótida
Seguridad
CIMT
Seguridad
CIMT
Arteria carótida interna Arteria carótida común
Bulbo de la carótida
Dilatación de la carótida
Arteria carótida externaDivisor del flujo de la carótida
Medición del grosor de la intima media carotídea (GIMC)
Transductor Ultrasónico
Flujo sanguíneo
Bots ML, Grobbee DE. Intima media thickness as a surrogate marker for generalised atherosclerosis. Cardiovasc Drugs Ther 2002; 16:
341–351.
Greenland P et al. Prevention Conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention:
noninvasive tests of atherosclerotic burden: Writing Group III. Circulation 2000; 101: E16–E22.
Medición del GIMC con Ultrasonido B-Modo
Medición del grosr de la pared íntiima media.
Imagen ultrasonográfico de la arteriacarótida
Tiempo (años)
Cam
bio
en G
IMC e
n 1
2 s
itio
s (
mm
)
-0.01
+0.01
0.00
+0.02
21
+0.03
Pro
gre
sió
n
Regre
sió
n
P=NS(CRESTOR vs. pendiente cero
Placebo+0.0131 mm/año
(n=252)
Rosuvastatin 40 mg-0.0014 mm/año
(n=624)
P<0.0001 (CRESTOR vs. placebo)
Placebo; Cambio en GIMC (95% CI)
Rosuvastatina 40 mg; Cambio en GIMC (95% CI)
METEOR punto final:Tasa de cambio maximo en el GIMC
en 12 sitios de la carotida
Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:344-353.
ATEROTROMBOSIS
Coronary artery disease (CAD)
Cerebrovascular disease (Cerebrovasc Dis)
Peripheral arterial disease (PAD)
EnfCardiovascular
Enf.Cerebrovascular
EPA
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2% Aprox ~26% de pts con manifestaciones de
aterotrombosis en más de un lecho vascular
26.2%
Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(Suppl): 227.
ATEROTROMBOSIS
Risk ratio and 95% CI% eventos % eventoscategoria
antiagre (control)
aspirina 3829/29652 4764/29743
dipiridamol 392/2696 458/2734
ticlopidina 278/3435 385/3475
trifusal 10/324 19/309
Otros 41/647 73/641
Todos estudios 6035/51494 7644/51736
(11.7) (14.8%)
0 0.5 1.0 1.5 2.0
Antipl mejor Antipl peor
Efecto de tx p<0.0001
Antithrombotic Trialists Collaboration
BMJ 2002;324:71
25%
Aspirina
• Reducción del riesgo EVC• BMJ 1994;308:81 25%
• JNN and Psy;1996;60:197 16%
• Beneficio vs placebo 13%
* Incluyendo a pacientes con diferentes mecanismos de producción del EVC
Población total19,185 pacientes
Clopidogrel = 3,143Aspirina = 3,159
Clopidogrel = 3,233Aspirina = 3,198
Clopidogrel = 3,322Aspirina = 3,229
A Randomised, Blinded, Trial of Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events
Isquemia cerebral Infarto miocardio E. Arterial periférica
The Lancet 1996; 348: 1329-39
C A P R I E C A P R I E
• El clopidogrel reducción adicional del 8.7% sobre el 25% que ofrece la aspirina
• Por cada 1,000 pacientes tratados por un año:
–La aspirina previene 19 eventos
–El Clopidogrel previene 24 eventos
A Randomised, Blinded, Trial of Clopidogrel versusAspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events
The Lancet 1996; 348:1329-39
CHARISMA CHARISMA
• Introducción:• Tx antiplaquetario dual:
– Clopidogrel + ASA
Angina Inestable
Infarto miocárdicosin elevación ST
Infarto miocárdicocon elevación ST
Angioplastía ystent
EVENTOS
VASCULARES
CHARISMA
• Resultados: – M e t a d e
Eficacia: Tratamiento %
Seguimiento Completo
% de Eventos primarios
% de Eventos secundarios
CLOPIDOGREL 99.5 6.8 16.7
PLACEBO 99.6 7.3 17.9
RR 0.93 IC 95%(0.83-1.05)
p = 0.22
RR 0.92 IC 95%(0.86-0.995)
p = 0.04
CHARISMA
• Resultados: – Meta de Seguridad:
Tratamiento % de Hemorragia
Severa
% de Hemorragia
Moderada
CLOPIDOGREL 1.7 2.1
PLACEBO 1.3 1.3
RR 1.25 IC 95%(0.97-1.61)
p = 0.09
RR 1.62 IC 95%(1.27-2.10)
P < 0.001
Clopidogrel + ASA no fue significativamenteMejor que ASA sola
El riesgo de sangrado se incrementó
Los hallazgos no soportan el uso deTerapia antiagregante dual en la
Población abierta
Original Article Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus
Clopidogrel for Recurrent Stroke
Ralph L. Sacco, M.D., Hans-Christoph Diener, M.D., Ph.D., Salim Yusuf, M.B., B.S., D.Phil., Daniel Cotton, M.S., Stephanie Ôunpuu, Ph.D., William A. Lawton, B.A., Yuko
Palesch, Ph.D., Reneé H. Martin, Ph.D., Gregory W. Albers, M.D., Philip Bath, F.R.C.P., Natan Bornstein, M.D., Bernard P.L. Chan, M.D., Sien-Tsong Chen, M.D.,
Luis Cunha, M.D., Ph.D., Björn Dahlöf, M.D., Ph.D., Jacques De Keyser, M.D., Ph.D., Geoffrey A. Donnan, M.D., Conrado Estol, M.D., Ph.D., Philip Gorelick, M.D., Vivian
Gu, M.D., Karin Hermansson, D.M.Sc., Lutz Hilbrich, M.D., Markku Kaste, M.D., Ph.D., Chuanzhen Lu, M.D., Thomas Machnig, M.D., Prem Pais, M.D., Robin Roberts, M.Tech., Veronika Skvortsova, M.D., Philip Teal, M.D., Danilo Toni, M.D., Cam
VanderMaelen, Ph.D., Thor Voigt, M.D., Michael Weber, M.D., Byung-Woo Yoon, M.D., Ph.D., for the PRoFESS Study Group
N Engl J MedVolume 359(12):1238-1251
September 18, 2008
Study Overview
• In this large clinical trial, aspirin plus extended-release dipyridamole was found to have an efficacy similar to that of clopidogrel in the prevention of recurrent stroke
• However, aspirin plus extended-release dipyridamole resulted in more bleeding, including intracranial bleeding
• The results will help guide therapy for secondary stroke prevention
Kaplan-Meier Estimates of the Cumulative Probability of Primary and Secondary Outcomes, According to Treatment Group
Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359:1238-1251
Frequency of Types of Recurrent Stroke among the Study Patients, According to Treatment Group
Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359:1238-1251
Incidence of Selected Adverse Events Leading to Permanent Discontinuation of Study Medications
Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359:1238-1251
Conclusion
• The trial did not meet the predefined criteria for noninferiority but showed similar rates of recurrent stroke with ASA-ERDP and with clopidogrel
• There is no evidence that either of the two treatments was superior to the other in the prevention of recurrent stroke
ENFERMEDAD CAROTIDEA
ENFERMEDAD CAROTIDEA
Es responsable
del 15 al 20% de los
eventos isquémicos
cerebrovasculares
Endarterectomía
Carotídea
Estado Actual
North
American
Symptomatic
Carotid
Endarterectomy
Trial
European
Carotid
Surgery
Trialists
Asymptomatic
Carotid
Atherosclerosis
Study
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1.0 -
0.9 -
0.8 -
0.7 -
0.6 -
0.5 -
Tx Quirúrgico
Tx Médico
1.0 -
0.9 -
0.8 -
0.7 -
0.6 -
0.5 -
0 1 2 3 4 5 6 7 8
% sin eventos
% sin eventos
North American Symptmatic Carotid Endarterectomy Trial
N Engl J Med 1998;339:1415
Año de Estudio Año de Estudio
Beneficio de la Endarterectomía Carotídea en Pacientes con Estenosis Sintomática Moderada
a SeveraEstenosis 70 – 99%
Infarto ipsilateral Infarto incapacitante
P < 0.001P = 0.00437% vs 24%
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1.0 -
0.9 -
0.8 -
0.7 -
0.6 -
0.5 -
Tx Quirúrgico
Tx Médico
1.0 -
0.9 -
0.8 -
0.7 -
0.6 -
0.5 -
0 1 2 3 4 5 6 7 8
% sin eventos
% sin eventos
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
N Engl J Med 1998;339:1415
Año de Estudio Año de Estudio
Estenosis 50 – 69%
Infarto ipsilateral Infarto incapacitante
P = 0.045
P = 0.05416 % vs 22%
Beneficio de la Endarterectomía Carotídea en Pacientes con Estenosis Sintomática Moderada
a Severa
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1.0 -
0.9 -
0.8 -
0.7 -
0.6 -
0.5 -
Tx Quirúrgico
Tx Médico
1.0 -
0.9 -
0.8 -
0.7 -
0.6 -
0.5 -
% sin eventos
% sin eventos
0 1 2 3 4 5 6 7 8
N Engl J Med 1998;339:1415
Año de Estudio Año de Estudio
Estenosis < 50 %
Infarto ipsilateral Infarto incapacitante
P = 0.16
P = 0.9515 % vs 19%
Beneficio de la Endarterectomía Carotídea en Pacientes con Estenosis Sintomática Moderada
a Severa
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
No. de pacientes que deben tratarse para evitar un infarto cerebral
Sintomático 1 año 10 pts
(NACSET) 2 años 6 pts
Asintomático 2 años 67 pts
(ACAS) 5 años 17 pts
Endarterectomía CarotídeaEficacia en pacientes Sintomáticos Vs Asintomáticos
ENDARTERECTOMIA STENT
p=0.053
p=0.048
• Conclusión:
En pacientes con estenosis carotídea severa y enfermedades coexistentes, el uso de stent con
protección no fue inferior a la endarterectomía
¿MANEJO MÉDICO?
ENFERMEDAD CAROTIDEA
Measuring Effects on Intima Media Thickness: an Evaluation Of
Rosuvastatin
METEOR
Crouse JR III, et al. Effect of Rosuvastatin on Progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR trial. JAMA 2007;297:1344-1353
Situación Actual
The REACH Registry
An International, Prospective Observational Study in Subjects at Risk of Atherothrombotic Events in an
Outpatient Setting
GLB.CLO.06.02.06
Pacientes con Tratamiento Incompleto de Factores de Riesgo Diagnosticados
5,00
28,75
52,50
76,25
100,00
Elevated blood pressure (!140/90 mm Hg) Continued smoking (!5 cigarettes/d)
17
4344
7
24
56
13
43
52
15
34
56
21
6465
17
48
60
9
43
53
15
28
40
Pat
ien
ts n
ot
ach
ievi
ng
tar
get
(%
)
North AmericaLatin AmericaWestern EuropeEastern EuropeMiddle EastAsiaAustraliaJapan
*Data shown may differ slightly from published abstracts owing to a subsequent database lock.
1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.MA 2006; 295(2): 180-189.
Patients not achieving target(% of regional population)1
10,0
22,5
35,0
47,5
60,0
CAD (n=40,258) PAD (n=8,273)
28
36
44
24
19
30
39
19
46
181814
Pat
ien
ts n
ot
rece
ivin
g p
rove
n t
her
apy
(%)
Antiplatelets Lipid-lowering Statin
*Data shown may differ slightly from published abstracts owing to a subsequent database lock.
Terapias Establecidas que Consistentemente
están Subutilizadas por Diagnóstico
Patients not receiving therapy(% of subpopulation)1
1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.MA 2006; 295(2): 180-189.
Alta Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad por Regiones
0%
25%
50%
75%
100%
North America Western Europe Middle East Asia Australia Japan
Per
cen
t o
f p
op
ula
tio
n
BMI !40BMI 35-<40BMI 30-<35BMI 25-<30BMI <25
1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006; 295(2): 180-189.
1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.MA 2006; 295(2): 180-189.
*Data shown may differ slightly from published abstracts owing to a subsequent database lock.
0%
25%
50%
75%
100%
North America Western Europe Middle East Asia Australia Japan
Per
cen
t o
f p
op
ula
tio
n
BMI !40BMI 35-<40BMI 30-<35BMI 25-<30BMI <25
Alta Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en Pacientes con Múltiples Factores de Riesgo
1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.MA 2006; 295(2): 180-189.
¿VALE LA PENA PREVENIR?
Stroke Prevention
Hipertensión
Tabaquismo
An Opportunity for Efficient Utilization of Health CareResources During the Coming Decade
Factores de Riesgo Modificables y su Impactoen la Prevención de EVC y Economía
FactorRiesgo
RiesgoAtribuible
EventosPrevenidos
AhorroDólares
49%
12%
246 500
61 500
$ 12,000 millones
$ 3,000 millones
Gorelick Ph, Stroke 1998; 25:220-224
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