Infecciones Urinarias en la Persona Adulta Mayor · 2011-05-28 · Como parte del control crónico...

Infecciones Urinarias en la Persona Adulta Mayor

Dr. Fernando Coto YglesiasMédico Especialista en Geriatría

Frecuencia de ITU por grupo de edad

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 361–7

Definiciones

Infección del Tracto Urinario: Detección de un patógeno asociado a síntomas urinarios.

Urocultivo >10x3 ufc/ml

Bacteriruria Asintomática: Detección de cultivo >10x5 ufc/ml (x2) en ausencia de síntomas.

ITU Complicada: mayores de 65 años, niños, embarazadas, hombres, cambios anatómicos, inmunosupresión, enfermedad renal o litiasis, cateter u hospitalzación reciente.

Cambios en TGU con envejecimiento

Tamaño renal usualmente disminuye con la edad, relacionado con pérdida parcial de nefronas.

Disminución del flujo sanguíneo renal.

Disminución de la capacidad para retener sodio y concentrar orina.

Pared vesical se vuelve menos elástica (retiene menos volumen urinario).

Debilitamiento de los músculos vesicales, por lo que no se contrae fuertemente y aumenta el residuo post-micción.

Aumenta la frecuencia de las micciones.

Sensación de micción disminuye, usualmente la vejiga está sobre distendida y se relaciona con episodios de urgencia.

Músculos pélvicos se debilitan (princ. mujeres)

Crecimiento prostático puede complicar micción en varones, provocando cambios en el chorro, pero aumentando el residuo post-micción.

Caso Clinico 1

Paciente femenina de 62 años de edad, maestra pensionada, conocida HTA bien controlada. Se queja de 4 días de disuria, ligero dolor abdominal, malestar general y cambios macroscópicos en la orina.

EGO muestra piuria, nitritos positivos y bacteriuria.

Se hace el diagnóstico de ITU no complicada.

Clinical Practice Guidelines d CID 2011:52 (1 March)

¿Cuál es el tratamiento de elección en las ITU no compicadas según las guías

de la IDSA publicadas en el 2011?A) Trimetoprim Sulfametoxazol 160/800 mg BID

VO por 3 días.

B) Nitrofurantoína 100mg BID VO por 5 días.

C) Ciprofloxacina 500mg BID VO por 3 días.

D) Amoxicilina 500mg TID VO por 5-7 días.

E) Todas las anteriores.

F) Solo A y B son correctas.

Septran vs Nitrofurantoina

Comparación de las diferentes opciones de Tx

Si el caso anterior se tratara de una mujer de 84 años y sospecharamos una pielonefritis, ¿Cuál sería un el tratamiento recomendado?

A) Ciprofloxacina 500mg BID VO por 7 días.

B) Ceftriaxona 1g o Aminoglucósido 1 dosis inicial y luego continuar VO con opción A.

C) Levofloxacina 500mg VO por 7 días si se maneja en su domicilio.

D) Septran forte VO 1 comprimido VO por 14 días, si el organismo es susceptible.

E) Todas son correctas.

Si el caso anterior requiere hospitalización...

Se debe inicar un tratamiento intravenoso:

Fluoroquinolona.

Aminoglicósido c/s ampicilina.

Cefalosporina de amplio espectro c/s aminoglicósido.

Carbapenémico.

Caso Clínico 2

Paciente femenina de 92 años de edad, portadora de ECV y demencia avanzada, se encuentra encamada desde hace 3 años.

Presenta una DPC moderada, pero aún se alimenta por boca. Sufre de constipación severa que requiere evacuación manual intermitente.

Se realizan exámenes rutinarios que muestran EGO con piuria leve, hematuria y bacteriuria, sin nitritos.

IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria • CID 2005:40 (1 March)

Con respecto a la Bacteriuria Asintomática, ¿Cuál de los

siguientes enunciados es correcto?A) El diagnóstico de BA debe ser basado solamente en

los resultados de urocultivos.

B) En mujeres asintomáticas, la BA se define como 2 cultivos consecutivos con >10x5 ufc/ml.

C) En hombres una sola muestra de orina es necesaria.

D) La documentación de piuria en conjunto con BA no es una indicación de tratamiento antibiótico.

E) Todas las anteriores son correctas.

¿En cuáles de los siguientes casos de BA se recomienda dar

tratamiento ATB?

A) Mujeres embarazadas.

B) Hombres previa RTU próstata.

C) Ancianos y diabéticos.

D) Pacientes inmovilizados y/o con lesión medular.

E) Solamente A y B son correctas.

F) Todas son correctas.

Otras recomendaciones específicas:

BA o funguria no debe ser tamizada en pacientes con sonda Foley fija.

Bacteriuria que persiste más de 48 hrs luego de suspender una S.Foley debe ser tratada.

No recomienda tamizaje con EGO en AM residentes de hogares ancianos.

EGO de tamizaje por BA no se recomienda en diabéticos.

Caso Clínico 3

Paciente masculino de 77 años, conocido HTA, ICC y DM tipo 2. Cognitivamente íntegro, pero con test de depresión geriátrica positivo.

Ha disminuído su movilidad y se ha aislado hace 2 meses, luego de episodio de RAO que tuvo como consecuencia la colocación de una S.Foley fija.

Como parte del control crónico en el EBAIS, se realizó EGO que muestra piuria más bacteriuria.

Urinary Catheter Guidelines • CID 2010:50 (1 March)

El paciente presenta una infección franca que debe tratarse con ATB

A) Verdadero.

B) Falso

ideas importantes

La Bacteriuria Asociada a Cateter (BAC) es la infección asociada a los sistemas de salud, más frecuente del mundo.

La única forma de disminuir esta frecuencia es disminuir las cateterizaciones vesicales que se realizan (muchas de ellas inapropiadas).

Las BAC pueden ser de 2 tipos, las BA Asociadas a Cateter (BA-AC) y las ITU Asociadas a Cateter (ITU-AC).

Diagnóstico

ITU-AC se define como la presencia de síntomas compatibles con ITU más cultivo >10x3 ufc/ml.

BA-AC se define como la presencia de cultivo >10x5 ufc/ml sin estar asociado a sintomatología de ITU.

Signos y síntomas compatibles con ITU: fiebre, rigors, estado mental alterado, malestar general letargo, dolor en flanco, sensibilidad costovertebral, hematuria aguda, dolor pélvico y aumento en espasticidad en pacientes inmovilizados.

Presencia de piuria en el urinálisis

La presencia, ausencia o grado de piuria, NO debe usarse para diferenciar ITU de BA en la presencia de un cateter.

La piuria NO debe ser utilizada como criterio para dar tratamiento.

La ausencia de piuria en un paciente asintomático debe sugerir otro Dx y no una ITU.

La presencia de grumos o un aspecto turbio en la orina NO debe usarse como indicación para dar Tx.

Limitando el uso de la Sonda Foley

S. Foley no se debe usar para el manejo de una incontinencia urinaria.

Tamizaje con US rápido para medir residuo urinario vesical post-qx.

Programa de educación sobre indicaciones claras para colocación de S. Foley.

S. Foley se debe retirar tan pronto deja de ser necesaria.

Otras alternativas al uso de S. Foley crónico

Cateterismo intermitente.

Cateterismo suprapúbico.

Cateter de sistema cerrado o sistema pre-conectado.

Cateter con cubierta de ATB (corto plazo).

Otras consideraciones importantes...

El uso de ATB sistémicos como profilaxis NO está indicado.

El uso de jugo arándanos no es claro como profilaxis en este contexto.

Limpieza diaria de meato con iodo, sulfadiazina de plata, cremas ATB, o jabón, NO disminuye ITU, ni BA.

Irrigación de la sonda con ATB no ha demostrado beneficio.

Colocación de ATB o antispeticos en la bolsa recolectora no ha demostrado beneficio.

Cambio de sonda cada 2 semanas no ha demostrado disminucion en el número de infecciones.

Uso de ATB profilactico al momento de suspender una sonda no ha demostrado beneficio.

¿Cuál ATB y por cuántos días si hay ITU-AC?El ATb debe ser guiado por el resultado del urocultivo.

7 días de tratamiento en aquellos que resuelven síntomas en primeras 48hrs, en los que tardan más en responder, prolongar Tx 10-14 días.

Esquema 5 días de levofloxacina VO, se puede considerar en aquellos sin enfermedad seria.

Esquema 3 días se puede usar en menores de 65 años a quienes se les ha retirado la sonda.

Caso Clínico 4Paciente femenina de 82 años de edad, portadora de AR en tratamiento con prednisolona, HTA y demencia vascular moderada. Es dependiente en ABVD, requiriendo asistencia en baño y vestido, además sufre de incontinencia urinaria mixta.

Ha presentado 3 ITU en los últimos 8 meses, y ha recibido levofloxacina VO, ceftriaxone IM y gentamicina IM.

Actualmente letárgica, dejó de comer, y no colabora con las transferencia cama-sillón, además de cambios macroscópicos en la orina.

Rev Chil Infect 2008; 25 (4): 268-276

ITU Recurrente

ITU-R: presencia de 3 o más ITU en 12 meses o >2 ITU en 6 meses.

Recurrencia puede ser re-infección (95%) o recaída (5%).

Una mujer tiene 50 a 70% riesgo de presentar una ITU durante la vida y 20 a 30% de riesgo de que se repita.

En mujeres entre 65 y 70 años se ha detectado bacteriuria en 15 a 20% de los casos, lo que sube a 20 a 50% en las personas sobre 80 años de edad.

Después de un primer episodio de ITU, 27% de las mujeres presentan al menos una recurrencia y 2,7% presentan una segunda recurrencia.

Las mujeres con dos o más ITUs en seis meses tienen sólo 33% de probabilidad de permanecer sin infección en los siguientes seis meses.

De las siguientes medidas generales para prevenir las recurrencias, la opción verdadera es la siguiente:A) Profilaxis antibiótica crónica.

B) Terapia de remplazo hormonal en postmenopausia.

C) Uro-Vaxom (vacuna oral)

D) Ingesta de jugo a arándano.

E) Aplicación Vaginal de Lactobacillus.

F) Todas las anteriores.

La profilaxis con Nitrofurantoína 50-100mg QD VO disminuye recurrencia (hasta 95%). También se puede usar ceflexina 250mg QD, ciprofloxacina 125mg QD o norfloxacina 200mg (pueden afectar flora intestinal).

La TRH se encontró beneficiosa contra placebo en meta-análsis de 334 pacientes (mejor si se usan vaginal).

Uro-Vaxom disminuyó recurrencias ligeramente en el grupo tratado contra placebo.

Arándanos, Cochrane publicó en 2004 que 2 de 3 estudios mostraban beneficio en ITUR.

Lactobacillus, L. casei no demostró beneficio, pero L. crispatus podría ser mejor que placebo.

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