INFERTILITA' MASCHILE E MEDICINA...

MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITAMASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA’’ 20102010--20112011

INFERTILITA' MASCHILE

E MEDICINA CINESEProf.ssa Giovanna Franconi

Responsabile dell’Ambulatorio di Agopuntura per l’infertilità maschile presso la UOC Endocrinologia,

Università Tor Vergata, Ospedale CTO, Roma

InfertilitInfertilitàà maschile emaschile eMedicina CineseMedicina CineseFISIOLOGIA RIPRODUTTIVA MASCHILE

OCCIDENTALE E SECONDO LA MEDICINA CINESE - Introduzione all’infertilità maschile- Fisiopatologia della produzione spermatica- Anatomia e fisiopatologia energetica dell'apparato genitale maschile- Lettura occidentale ed energetica dello spermiogramma- Revisione della letteratura scientifica su agopuntura e infertilitàmaschile

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL'INFERTILITA' MASCHILE IN MEDICINA CINESE

- Approccio secondo la Medicina Tradizionale Cinese- Approccio secondo la Medicina Classica Cinese

IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile

Aumento della richiesta di trattamenti per infertilità

In Danimarca il 7% dei bambini nati negli ultimi anni non èstato concepito “naturalmente”:•6% con tecniche di riproduzione assistita•1% adottatoL’alta richiesta di ICSI suggerisce l’esistenza di una alta percentuale di coppie con infertilità prevalentemente maschile Fino al 30% di giovani uomini Danesi hanno un seme subfertile, e più del 10% potrebbero essere infertili(Jorgensen et al, 2006)

Infertilità: incapacità di concepire dopo 12 mesi di tentativi

primaria: l’uomo non ha mai impregnato una donna

secondaria: l’uomo ha impregnato una donna in passatoprognosi migliorenon comuni: disordini congeniti o azoospermiapiù comuni: varicocele, infezioni, agenti tossici

Alcune coppie in realtà non sono infertili

Distribuzione delle diagnosi di infertilità maschile, nel 1978 e nel 1997

FATTORI PRE-TESTICOLARItutti i fattori, sistemici e locali, che portano ad un adeguato sostegno dei testicoli:

ipogonadismo da varie cause farmaci, droghe, fumo bicicletta e ippica strenuiesposizione a fonti di calore

CAUSE ENDOCRINE:

Iper- e ipo-tiroidismo

Ipogonadismo

Esposizione ad estrogeni

Esposizione ad anti-androgeni

IPOGONADISMO: diminuita produzione di ormoni gonadiciIpogonadismo ipogonadotropo: •da problemi ipofisari (deficit di LH/FSH) o ipotalamici(deficit di GnRH)•secondario all’uso di droghe, ormoni o steroidi anabolizzantiIpogonadismo ipergonadotropo: cause testicolari•danno testicolare (trauma, resezione per k, biopsia per IVF, dopo orchite, varicocele)•Klinefelter•arresto spermatogenicoecc

ESPOSIZIONE AD ESTROGENI:

prenatale: inibizione sviluppo delle cellule di Sertoli

postnatale: inibizione della sintesi di testosterone

Estrogeni dalla pillola contraccettiva(in acqua e in utero)

Fito-estrogeni(principalmente la soia)forse benefici

Esposizione a xenoestrogeni

Più di 100.000 in uso attualmente: nelle bottiglie di plastica chiara, nel rivestimento delle lattine, nei contenitori per alimenti, nei giocattoli, tende da doccia, profumatori d’ambiente, nei rivestimenti dei computer, mobili, tappeti e lampadine

Xenoestrogeni:presenti a concentrazioni bassissimetuttavia •miscele di vari xenoestrogeni potenziano gli effetti dei singoli elementi e presentano attività biologica•miscele di xenoestrogeni potenziano gli estrogeni endogeni

Xenoestrogeni:tumore della mammella, fibromi uterini, cisti ovaricheemicrania, acnebasso testosterone, andropausa precoce, ginecomastiapubertà precoce

Come evitare l’esposizione:non conservare/riscaldare gli alimenti in plasticamangiare prodotti biologicitogliere il grasso dalla carne prima di cucinarlamangiare molte verdure del gruppo delle crucifereevitare cosmetici e saponi industriali

ENDOCRINE DISRUPTERS

ESPOSIZIONE AD ANTIANDROGENI: da pesticidi, inquinamento industriale, farmaci e altre fonti sconosciuteScoperti nei pesci in più di 30 fiumi in UK

Vi sono così tanti estrogeni e anti-androgeni nell’acqua che i pesci maschi e i rospi stanno diventando femmine. Uno studio recente ha dimostrato che molti pesci di fiume esposti producono uova nei loro testicoli!

STILE DI VITA

Vita sedentaria

20111980

Obesità/sottopeso, diabete

Abuso di alcool, fumo di sigaretta

Uso di cellulari,

lap-top computers

Fumo di cannabis

Uso di pannolini di plastica(aumento della temperatura scrotale)

Uso estremo della bicicletta

Attività fisica eccessiva

GONADOTOSSINE

Chemioterapia (banca dello sperma)

Radioterapia (banca dello sperma)

Farmaci che agiscono come spermatotossine dirette (cimetidina, sulfasalazina, nitrofurantoina, etanolo, cannabis) o attraverso la via degli steroidi (steroidiandrogeni); antibiotici come i sulfamidici e la nitrofurantoina diminuiscono la motilità spermatica

GONADOTOSSINE Occupazione paterna:

relazione con eventi riproduttivi avversi:aborti spontaneidisturbi dello sviluppotumori in età infantile

Il 25% degli anestesisti ha una prole con anomalie congeniteI lavoratori nelle centrali nucleari hanno 6.4 OR per leucemia infantile o NHLMeccanismi spesso incertiCruciale la coincidenza tra esposizione e tempo della concezione (~70 d)

Esposizione a metalli pesanti:

piombo

mercurio

CRIPTORCHIDISMOCause multifattoriali, di tipo genetico o endocrino durante la gravidanzaSpesso associato a disgenesia testicolareRischio per infertilità e tumore delle cellule germinaliSe unilaterale poca incidenza sulla fertilitàTrattamento ormonale solo per testicoli palpabili (Grado B)Trattamento chirurgico prima dei 3 anni di vita per preservare la fertilità, particolarmente nei casi bilaterali (Grado C)

CALORELegato ad attività:

sauna, bagni caldi, corsa, bicicletta, guidare camionUso dei boxerVariazioni stagionali:

gli uomini con oligospermia esibiscono le maggiori variazioni legate alla stagioneTexas summer: concentrazione - 32%

conta - 28%motilità - 28%

FATTORI TESTICOLARIi testicoli producono un seme di scarsa qualità nonostante un supporto ormonale adeguato

etàdifetti genetici, anomalie cromosomiche neoplasie trauma, varicocele, idroceleinsufficienza idiopaticaorecchioni difetti dell’acrosoma

Aumento dell’età paterna

Fertilità maschile ed età:in Francia nel 1980 (linea nera)in Pakistan nel 1984 (puntini blu)in Cameroon nel 1964 (trattini rossi).

La distribuzione del Cameroon è tipica di società poligame ad alta fertilità.

IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschileInfluenza dell’età paterna sulla sindrome di Down

<24 25-29 30-34 35-39 40>

Maternal Age uncorrected for Paternal AgeMaternal Age CORRECTED for Paternal Age

Dal 1983 al 1997N =3419 casi

Nessuna influenza paterna fino ai 35 aa

Poi l’età paternacontribuisce al 50% del rischio disviluppare sindromedi Down

Studi pubblicati dal 1980 al 1999:

Volume: diminuisce del 3-30% dai 30 ai 50 anni(cambiamenti della prostata e delle vescichette seminali)

Concentrazione: nessuna variazione

Motilità: diminuisce del 3-37% dai 30 ai 50 anni(cambiamenti della prostata e dell’epididimo)

Morfologia: diminuisce del 4-22% dai 30 ai 50 anni(cambiamenti dell’epitelio germinativo e dell’epididimo)

Tassi di gravidanza: diminuzione del 38% dai 30 ai 50 anniKidd et al. Fertil Steril 2001

CAUSE GENETICHE9766 uomini infertili con oligospermia o azoospermia:5.8% anomalie cromosomiche, di cui il4.2% sono anomalie dei cromosomisessuali

Controllo su 94,465 neonatimaschi: 0.38% anomalie cromosomiche, di cui 0.14% sono anomalie deicromosomi sessuali

Normospermic

Oligospermic

Azoospermic

Sharlip et al. Fertil Steril 2002

SINDROME DI KLINEFELTER[47,XXY; mosaici 46,XY/47,XXY]La più frequente anomalia dei cromosomisessuali (0.07% dei maschi fenotipici) Testicoli piccoli senza cellule germinaliFenotipo: da normale => deficit diandrogeni.Testosterone: normale o basso, normaledesiderio sessualeElevato FSHAlcune cellule 47,XXY sono in grado diprodurre spermi normali

IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschileANOMALIE STRUTTURALI: TRASLOCAZIONE

Traslocazione Robertsoniana: nei cromosomi 13, 14, 15, 21 e 22 (acrocentrici)Causa infertilità perché i cromosomi non segregano correttamente nella meiosi ⇒rischio di trisomie e aborti spontanei precoci

ALTRE ANOMALIE GENETICHE:

mutazioni e polimorfismi del gene del recettoreandrogenico (AR)È un recettore nucleare

attivato dal legame con testosterone o DHTRegola l’espressione genica e ha azioni non genomiche

aberrazioni del cromosoma Y (aneuploidia, delezioni) vengono trasmessi alla prole

ALTRE ANOMALIE GENETICHE:

VARICOCELEvaricosità del plesso pampiniforme nel cordone spermatico

aumento della temperatura localealterazioni circolatorie locali

=> sterilità• Subclinico: non palpabile o visibile a riposo o con Valsalva, ma presente al Doppler• Grado 1: palpabile con Valsalva• Grado 2: palpabile a riposo ma non visibile• Grado 3: visibile e palpabile a riposo.

VARICOCELENel 2-22% degli uominiNel 25% degli uomini con anomalie

seminaliIncerto il legame con l’infertilitàPesantezza e dolore scrotali e inguinali peggio in piedi e camminando, meglio supini

Terapia chirurgica solo negli adolescenti con alterato sviluppo

testicolare

FATTORI POST-TESTICOLARICondizioni che intervengono dopo la produzione di sperma:

infezioni, prostatiti anticorpi antisperma eiaculazione retrograda ostruzione del dotto eiaculatorio o del vaso deferente fibrosi cisticaipospadia, impotenza

INFEZIONI:

Febbre >38.5°Cpuò danneggiare la spermatogenesi per 6 mesi

Malattie sessualmente trasmessela clamidia asintomatica è presente nel 28-71% di maschi infertili; può causare ostruzioni cicactriziali

Presenza di anticorpi antispermapossono indicare la presenza di una infezione

Antibiotici

INFEZIONI:

Prostatite, epididimite, orchite:possono causare infertilitàirreversibile se avvengono prima della pubertà

INFIAMMAZIONE E INFEZIONI L’attivazione del sistema immunitario sopprime il testosteroneQuando si è in salute il testosterone sopprime la risposta immunitaria

ROSROS

InfiammazioneInfiammazioneLPS, LPS, sepsisepsi

Ischemia/riperfusioneIschemia/Ischemia/

riperfusioneriperfusione

AgingAgingAging

AlcoolAlcoolAlcool

XenobioticiPAHs, PPs

XenobioticiXenobioticiPAHsPAHs, , PPsPPs

AdenosinaAdenosinaAdenosina

MitocondriMitocondri

NucleoNucleo

ArsenatoArsenatoArsenato

CitochineCitochineCitochine

NONONO

UVaUVaUVa

Introduzione Introduzione allall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile

Anticorpi anti-sperma: nel 5-10% degli uomini infertilida danno della barriera emato-testicolare

•infezioni del tratto genitale•chirurgia testicolare, traumi testicolari, biopsia testicolare•vasectomia (nel 70% dei casi si sviluppano anticorpi)•varicocele•nelle partner di uomini con anomalie spermatiche

OSTRUZIONE DUTTALE

Diagnosi se sono presenti:• almeno un vaso deferente palpabile• basso volume dell’eiaculato• assenza di spermatozoi nell’eiaculato e nelle urine dopo la eiaculazione• spermatogenesi normale alla biopsia testicolare

Trattamento chirurgico

FIBROSI CISTICAmalattia autosomica recessivada mutazione del gene CFTR(cystic fibrosis transmembraneconductance regulator) cheregola i componenti del sudore e di varie secrezioni1/25 persone è portatore del genecomporta fibrosi del pancreas e dei polmoni, infezioniricorrenti, infertilità, e morte precocel’infertilità maschile è legata all’ostruzione duttale

FATTORI COITALI: disfunzione erettileipospadiaeiaculazione precoceuso di lubrificanti spermicidi

eiaculazione retrogradapost- chirurgica beta bloccantineuropatia diabetica

PROGNOSI

• durata dell’infertilità(>4aa = tasso di gravidanza mensile 1.5%)

• infertilità primaria o secondaria• risultati dello spermiogramma• età e fertilità della partner femminile.

Diagnosi Diagnosi delldell’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile

Anamnesi: esposizione a tossine, fattori di rischioesame obiettivospermiogrammatestosterone libero, FSH, PRL, Estradiologlicemia e insulinemiaemocromo

Altri test: anticorpi anti-spermaanalisi cromosomicheecc

Trattamento Trattamento delldell’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile

TRATTAMENTO CHIRURGICO

varicocele (microchirurgia/embolizzazione)• probabilità di miglioramento del seme: 50-70%• probabilità di gravidanza: 25-50%

ostruzione del tratto riproduttivo

estrazione dello sperma per PMA

TRATTAMENTO MEDICO SPECIFICO

Ipogonadismo ipogonadotropo (Grado A)Sindrome di Kallman (alterazione neuroni cerebrali con alterazioni dell’olfatto)

Altre forme⇒terapia ormonale sostitutiva ⇒o clomifene/tamoxifene (antiestrogeni che aumentano il rilascio di ormoni ipofisari)

Infezioni => antibiotici (levofloxacina, doxiciclina)

Anticorpi antisperma => immunosoppressione (steroidi)

TRATTAMENTO MEDICO EMPIRICOper infertilità idiopaticatrattata empiricamente con clomifene, supplementi e vitaminema pochi studi di bassa qualità

Bisogna valutare la possibilità di gravidanza spontanea

ItroduzioneItroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile

TRATTAMENTO EMPIRICO DELLA SINDROME OAT

Uomini trattati come DONATORI DI SPERMA“Se il seme è normale allora non bisogna fare alcun altro test nell’uomo”“finchè vi sono spermatozoi mobili non c’èbisogno di approfondimenti diagnostici del maschio”

(!!!!!)

• Mangiare bene e sano• Bere più acqua• Attività fisica regolare e non strenua• Sesso regolare• Dormire abbastanza• Smettere di fumare• Gestire lo stress• Ridurre gli alcolici e la caffeina• Eliminare le droghe• Disintossicazione

INFERTILITA' MASCHILE E MEDICINA...

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