View
7
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Informació mínima necessària en el full quirúrgic per codificar amb CIM-10+MC/SCP
Dra. Teresa Soler Ros
Societat Catalana de Documentació Mèdica25 Abril 2017
Professionals que han col·laborat
− Ana Isabel Ramón, Hospital de Sant Pau.− Artur Conesa, Hospital Clínic de Barcelona.− Elisa Asensio, Hospital Clínic de Barcelona.− Teresa Ros, Consorci Sanitari Integral.− Teresa Soler, Mútua Terrassa.− Maria Raurich, Parc Taulí Sabadell.− Maria Antonia Vàrez, Hospital Plató.− Guillem Paluzie, CSMS.− Elena Castillo, Associació Catalana d’Entitats de Salut.− Lluís Vilardell, ICS.− Ruth Navarro, ICS.− Montse Nozal, ICS.− Xavier Salvador, CatSalut.− Anna Serra, HC3.− Maria Rovira, Diccionari Clínic per iSalut.− Ariadna Rius, OFSTI Fundació TicSalut.
DOGC 1477 – 7/8/1991 Ordre del 10 juliol de 1991, per la qual es regula l’acreditació dels centres hospitalaris.
Article 17 n.11 S’haurà de disposar d’un informe de les incidències de l’activitat quirúrgica, que s’incorporarà a la història clínica, on constaran les dades següents:
− Nom i cognoms del malalt− Edat i sexe del malalt− Nom i cognoms del primer cirurgià− Nom i cognoms del primer ajudant− Nom i cognoms de l’anestesista− Tipus d’anestèsia− Nom i cognoms de l’ATS / DI− Identificació de quiròfan− Hora d’entrada i de sortida del quiròfan− Tipus d’intervenció− Transfusions realitzades− Hora de començament i final de la intervenció
Manual d’ús de la Historia Clínica
• Informe operatori
− Nom cirurgià i ajudants− Signatura cirurgià− Anestesiòleg− Instrumentista− Data d’intervenció− Diagnòstic preoperatori− Diagnòstic postoperatori− Troballes− Tècnica utilitzada− Mostres extretes
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADONúm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pág. 78742
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL14199 Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.
a) Informe clínico de alta, b) Informe clínico de consulta externa, c) Informe clínico de urgencias, d) Informe clínico de atención primaria, e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, f) Informe de resultados de pruebas de imagen, g) Informe de cuidados de enfermería, h) Historia clínica resumida,
CÀNCER DE RECTE
RECOMANACIONS Recomanacions full
quirúrgic.docPER A LA REDACCIÓ DEL FULL
QUIRÚRGIC PER CÀNCER DE RECTE
(dades mínimes)
Recomanacions per a la redacció del full quirúrgic per càncer de recte
CAMPS TEXT:
─ Observacions a la Via Accés
─ Altres Tipus Intervenció
─ Observacions / Incidències
─ Tancament
─ Mostres Extretes
─ Drenatges
─ Troballes
Registre d'artroplàsties de Catalunya
1 2 3 4 5 6 7
Secció
Sistemaorgànic
Tipusprocediment
Localització anatòmica
Abordatge
Dispositiu
Qualificador
EIXOS CONSTRUCCIÓ DEL CODI SCP
Primer Dígit : SECCIÓ0 Médico-Quirúrgica1 Obstetricia2 Colocación3 Administración4 Medición y Monitorización5 Asistencia y Soporte Extracorpóreos6 Terapias Extracorpóreas7 Osteopático8 Otros Procedimientos9 QuiroprácticaB ImagenC Medicina NuclearD RadioterapiaF Rehabilitación Física y Audiología DiagnósticaG Salud MentalH Tratamiento de Abuso de SustanciasX Nueva Tecnología
1 2 3 4 5 6 7
Secció
Sistemaorgànic
Tipusprocediment
Localització anatòmica
Abordatge
Dispositiu
Qualificador
EIXOS CONSTRUCCIÓ DEL CODI SCP
1 2 3 4 5 6 7
SECCIÓ = 0 Mèdico Quirúrgica
SISTEMAORGÀNIC= 8 Ull
TipusProcediment =R Substitució
Localització anatòmica= 2 Cristal·lí Dret
Abordatge = 3 Percutani
Dispositiu = J Lent Sintètica
Qualificador = Z Sense Qualificador
Facoemulsificació i Implant Lent Intraocular Ull Dret
08RJ3JZ
1 2 3 4 5 6 7
SECCIÓ = 0 Mèdico Quirúrgica
SISTEMAORGÀNIC= D Sistema Gastrointestinal
TipusProcediment =T Resecció
Localització anatòmica= F Intestí Gros Dret
Abordatge = 0 Obert
Dispositiu = Z Sense Qualificador
Qualificador = Z Sense Qualificador
Hemicolectomia Dreta amb Anastomosis Ileocòlica T-L
0DTF0ZZ
1 2 3 4 5 6 7
SECCIÓ = 0 Mèdico Quirúrgica
SISTEMAORGÀNIC= Q Ossos Inferiors
TipusProcediment =S Reposició
Localització Anatòmica= 6 Extrem Proximal Fèmur Dret
Abordatge = 3 Percutani
Dispositiu = 6 Dispositiu Fixació Intramedul·lar
Qualificador = Z Sense Qualificador
Reducció i Fixació interna Fx pertrocanteriana de Femur
0QS636Z
− Diagnòstic preoperatori principal i segundari− Procediment previst
− Sistema orgànic intervingut− Lateralitat− Localització anatòmica
− Tipus de procediment− Abordatge
− Pròtesis, implant o altre material
− Proves intraoperatòries
− Diagnòstic postoperatori principal i secundaris− Procediments principal i secundaris realitzats
− Descripció de la tècnica quirúrgica
Informació Full Quirùrgic
− Diagnòstic preoperatori principal i segundari− Procediment previst
− Sistema orgànic intervingut 2− Lateralitat 4− Localització anatòmica 4− Tipus de procediment 3− Abordatge 5− Pròtesis, implant o altre material 6− Proves intraoperatòries
− Diagnòstic postoperatori principal i secundaris− Procediments principal i secundaris realitzats
− Descripció de la tècnica quirúrgica 1 i 7
Informació Full Quirùrgic
Obligatorietat Definició
Obligatori El camp s'ha d'informar obligatòriament
Recomanable No és obligatori informar el camp però es recomana fer-ho
Si escau En cas que hi hagi informació, és obligatori proporcionar-la
Característiques de registre
• Text escrit pel professional• Text escrit o seleccionat pel professional
• Text escrit pel professional o integrat amb registre de pròtesis del centre, descripció amb codi associat
• Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat• Procediment del catàleg de prestacions quirúrgiques del centre,
descripció amb codi associat
• Valors SNOMED CT, descripció amb codi associat
• Llista SCP 2on, 3er i 5è dígit, descripció amb codi associat• Llistat SCP 4art dígit filtrat per 2on dígit i per lateralitat, descripció
amb codi associat
Camp Obligatorietat Descripció del camp
Descripció diagnòstic preoperatori principal Obligatori Text escrit o seleccionat pel professional
Descripció diagnòstics preoperatoris secundaris Si escau Text escrit o seleccionat pel professional
Procediment previst ObligatoriProcediment del catàleg de prestacions quirúrgiques del centre, descripció
amb codi associat
Sistema orgànic intervingut Obligatori Llistat SCP 2on dígit, descripció amb codi associat
Lateralitat Obligatori Valors SNOMED CT, descripció amb codi associat
Descripció localització anatòmica Obligatori Text escrit o seleccionat pel professional
Abordatge Obligatori Llista SCP 5è dígit, descripció amb codi associat
Pròtesis, implant o altre material Obligatori Sí/No
Descripció lliure pròtesis, implant o altrematerial Si escau
Text escrit pel professional o integrat amb registre de pròtesis del centre,descripció amb codi associat
Descripció diagnòstic postoperatori principal Obligatori Text escrit o seleccionat pel professional
Descripció diagnòstics postoperatori secundaris Si escau Text escrit o seleccionat pel professional
Descripció del procediment principal realitzat Obligatori Text escrit pel professional
Descripció de procediments secundaris realitzats Si escau Text escrit pel professional
Descripció de la tècnica quirúrgica Obligatori Text escrit pel professional
Camp Obligatorietat Descripció del camp*
Diagnòstic preoperatori principal Recomanable Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat
Diagnòstics preoperatoris secundaris Recomanable Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat
Localització anatòmica Recomanable Llistat SCP 4art dígit filtrat per 2on dígit i per lateralitat, descripció amb codi associat
Tipus de procediment Recomanable Llistat SCP 3er dígit, descripció amb codi associat
Descripció de les poves intraoperatòries Recomanable Text escrit o seleccionat pel professional
Diagnòstic postoperatori principal Recomanable Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat
Diagnòstics postoperatori secundaris Recomanable Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat
− Localització anatòmica− Lateralitat
Informació Full Quirúrgic per codificar amb SCP
Sistema orgànic intervingut
TroballesDescripció de la tècnica quirúrgicaMostres extretes
− Abordatge
− Pròtesis, implant o altre material
−Tipus de procediment
http://www.ticsalut.cat/estandards/terminologia/diccionari-clinic/full-quirurgic/
• CONTINGUT:
• Introducció: Explicació de l’objectiu i relació de les parts del present document.
• Necessitats d’informació mínima: Detall d’informació mínima que ha de tenir el full quirúrgic per tal de poder estructurar els procediments realitzats utilitzant la classificació CIM-10-MC/SCP.
• Exemples: Recull d’exemples que mostren com s’omplirien els camps mínims necessaris presentats a l’apartat anterior.
• Annex 1, vocabularis controlats: Relacions de valors que poden prendre els camps del full quirúrgic identificats.
• Annex 2, relació de professionals: Professionals que han col·laborat en l’elaboració d’aquest document.
• Glossari: Recull de sigles utilitzades en el present informe.
SUGERIMENTS i EXPERIENCIES
Moltes gràcies
Recommended