Injuria Renal Aguda ggl

Función renal Filtrado glomerular Función tubular

› Capacidad de concentración urinaria Densidad urinaria en

ausencia de proteinuria Osmolaridad urinaria

› Equilibrio ácido base Gasometría venosa Ionograma con Cloro

› Kaliemia con valoración de excreción urinaria de potasio GTTK Ionograma urinario

Inhibición de litogénesis Función endócrina Control de VLEC y

Presión Arterial

La cretinina plasmática no es un índice seguro del nivel del Filtrado Glomerular

La generación de creatinina es proporcional a la masa muscular, por lo que es mayor en el hombre que en la mujer y mayor en el joven que en el viejo.

La generación de creatinina se modifica con

la ingesta de carne, la cocción de la carne convierte en proporción variable creatina en creatinina. La creatinina plasmática es menor en personas con baja ingesta proteica.

La cretinina plasmática no es un índice seguro del nivel del Filtrado Glomerular

La creatinina es secretada por el túbulo renal. Sobrestima en 10% a 40% el FG en normales y en proporción mayor, no predecible en pacientes con IRC.

La secreción tubular es inhibida por cimetidina y trimethoprin.

La excreción extrarrenal de creatinina es mínima en personas con función renal normal, pero aumenta hasta 2/3 de la excreción diaria. La multiplicación bacteriana en el intestino delgado produce degradación de la creatinina.

Injuria Renal Aguda

IRA = Pérdida brusca de la capacidad renal de:› Eliminar desechos, › Concentrar la orina› Mantener el balance del medio interno

Fluidos Electrolítos

(Schrier JCI 2004)

Se produce en horas o días generalmente es reversible

Liaño F, Pascua J and The Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int 1996; 50: 8111-818

Incidencia: 209/millón/año (748/4.227.837) Etiología: -NTA 45% -Prerrenal 21% -IRC agudizada 13% -Obstructiva 10%

Origen: Extrahospitalario: 49.7% Hospitalario: 50.3% -Medicina: 34% -UCI: 27% -Cirugía: 23% Sexo: predominio masculino Edad: incidencia aumenta con la misma

Liaño F, Pascua J and The Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int 1996; 50: 8111-818

Mortalidad: 45% NTA: 60% Prerenal: 35% IRC agudizada: 35% Obstructiva: 27% Nefritis intersiticial aguda: 13% Vasculitis: 45% Glomerulonefritis primaria: 9% Glomerulonefritis secundaria: 25%

Rialp G, Roglan A; Renal Failure 1996; 18: 667-675

Incidencia de IRA en UCI: 21.4% AP: HTA 34.2% inmunodepresión:

27.3% diabetes: 17.5% Mortalidad: con IRA 46.6% p= 0.0001 sin IRA 17.6%

Centro de Nefrología-Fisiopatología junio 2007

2003

Critical Care junio 2007AJKD julio 2007JASN julio 2007

•Reducción abrupta (en 48 hs) de la función renal definida como un aumento absoluto en la creatinina sérica mayor o igual a 0,3 mg/dl• Un porcentaje de aumento de la creatinina sérica mayor o igual al 50% (1.5 veces desde la basal) o una reducción de la diuresis (oliguria documentada de menos de 0.5 ml/kg por hora por más de seis horas)

Estadio

Creatininemia Diuresis

1 Aumento Cr ≥0.3 mg/dl o 150 a 200%, 1.5 a 2 veces sobre base

Menos de 0.5 ml/kg por hora > 6 horas

2 Aumento Cr > 200 a 300% o >2 a 3 veces sobre basal

Menos de 0.5 ml/k/hora por más de 12 horas

3 Aumento Cr >300% (3 veces)sobre basal o ≥ 4 mg/dl con aumento agudo >0.5 mg/dl

Menos de 0.3 ml/kg/h por 24 hs o anuria por 12 horas

AKIN

Injuria - Insuficiencia

Reservar el término insuficiencia renal aguda para la situación que requiere sustitución de la función renal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMUNIDAD HOSPITAL UTI

INCIDENCIA BAJA <<1%

MODERADA 2-5%

ALTA 10-20%

CAUSA UNICA

Pre>post>renal

UNICA O MULTIPLE Pre>renal

MULTI FACTORIAL

FOM

SOBREVIDA

BUENA 70-95%

REGULAR

30-50%

MALA

10-30%

Liaños 1996

IRA La mortalidad asociada a IRA es entre

10 y 50% dependiendo del cuadro donde se instala y los factores de riesgo› CTI Mortalidad asociada a IRA 43-88%› Aumenta vinculada a el fallo multiorgánico› Factores de riesgo de IRA, edad , diabetes

tipo 1, enfermedad renal crónica y disfunción de VI

Factores de riesgo, condiciones clínicas predisponentes y agentes diagnósticos- terapéuticos asociados con el desarrollo de IRA

Leblanc M, Curr Opin Crit Care 2005; 11:533-536

Estos factores frecuentemente coexisten en el paciente crítico y muchas veces son aditivos

la importancia relativa de cada factor es variable pero cobran mayor importancia la edad avanzada, diabetes, injuria renal previa, IC, sepsis, hipotensión/shock e hipovolemia

Rabdomiólisis

vasoconstricción renal daño tisular oxidativo aumento de actividad simpática disminución de síntesis de PG toxicidad tubular directa de mioglobina (toxicidad significativa en presencia de hipovolemia e isquemia renal)

Cirugía cardíaca

asociación entre RVM y/o sustitución valvular y riesgo de IRA

>mayor en la sustitución valvular y en la cirugía combinada

correlación con tiempos de circulación extracorpórea

cirugía cardíaca sin CEC no reduce significativamente el riesgo de IRA

Síndrome compartimental abdominal

disminución del retorno venoso por compresión venosa

obstrucción de flujo de tracto excretor

disminución de presión de perfusión renal

disminución del gradiente de filtración y del flujo sanguíneo renal

Malbrain M, Curr Op Crit Care 2005; 11:156—171

Síndrome compartimental abdominal

disfunción tubular, caída del FG aumento de las resistencias

vasculares renales aumento de niveles de renina,

aldosterona y ADH. Presión de perfusión renal: PAM –

PiA Gradiente de filtración: PAM – 2 x

PiA Malbrain M, Curr Op Crit Care 2005; 11:156—171

Síndrome compartimental abdominal

Hipertensión intraabdominal: PiA>12 mm Hg Síndrome compartimental abdominal: PiA > 20 mm Hg y presencia de una o más

disfunciones orgánicas Factor de conversión de cm H2O a mm Hg= 0.74

El tratamiento consiste en aporte de volumen para mejorar los parámetros referidos y en caso de presencia de síndrome compartimental considerar la cirugía decompresiva abdominal.

Malbrain M, Curr Op Crit Care 2005; 11:156—171

Factores predisponentes para el desarrollo de CIN

Compromiso renal previo: -FG < 60 ml/min -Creatininemia > 1.5 mg/dL -Indice A/C > 30 mg/gr

Hipovolemia

agente de contraste

Venkataraman R, CCC 2005; 21:281-289 Meschi M, CCM 2006; 34: 2060-2068

Mc Cullough PA, CCC 2005; 21: 261-280

Otras estrategias de nefroprevención no farmacológica

Adecuado control glicémico se asocia con una menor incidencia de IRA

Van den Berghe G, NEJM 2001; 345: 1359-67

Hipotermia

Centro de Nefrología-Fisiopatología junio 2007

Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004;114:5-14

Relative hypoxia in the outer medulla predisposes to ischemic injury in the S3 segment of the proximal tubule

Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004;114:5-14

Following ischemia and reperfusion, morphological changes occur in the proximal tubules, including loss of polarity, loss of the brush border, and redistribution of integrins and Na+/K+-ATPase to the

apical surface

Fisiopatología

Mayer Brezis, M.D., and Seymour Rosen, M.D. Hypoxia of the Renal Medulla — Its Implications for DiseaseNEJM .Volume 332:647-655 . March 9, 1995

J Am Soc Nephrol 17: 1503-1520, 2006

Compromiso tubular

J Am Soc Nephrol 17: 1503-1520, 2006

Apoptosis

J Am Soc Nephrol 17: 1503-1520, 2006

Alteraciones vasculares

Classification of AKI: Renal or IntrinsicATN – Acute Tubular Necrosis

Relación urea creatinina mantenida Orina – celulas tubulares renales

cilindros granulosos Natriuria elevada (muestra aislada de

orina) › Na u>40 meq/L› FENa > 2%› FE urea > 40

Centro de Nefrología-Fisiopatología junio 2007

Tratamiento

Basado en la etiología Evitar agravios adicionales Tratar las complicaciones y prevenirlas

Estrategias de nefroprevención no farmacológica

aporte de volumen PAM/GC apropiados minimizar la exposición a nefrotóxicos

(AG, anfotericina B, agente de contraste)

Otras

Venkataraman R, CCC 2005; 21: 281-289

Aporte de volumen

Prevención de IRA por contraste: -solución salina isotónica o HCO3Na isotónico 150 ml/h 3-12 hs pre y 150 ml/h por 6 hs post procedimiento procurando una diuresis de 150 ml/h

1 ml/kg/h por 6-12 hs pre y post procedimiento (ADQI)

Mc Cullough PA, CCC 2005; 21: 261-280

Aporte de volumen

prevención de IRA por rabdomiólisis: -aporte de solución salina isotónica procurando

una diuresis de 1.5 lt/hora

-la alcalinización de la orina y la diuresis forzada

mediante el empleo de manitol son de utilidad incierta y con resultados contradictorios con ausencia de RCT que los avalen (recomendación grado C ADQI)

Estrategias de nefroprevención no farmacológica

aporte de volumen PAM/GC apropiados minimizar la exposición a nefrotóxicos

(AG, anfotericina B, agente de contraste)

Otras

Venkataraman R, CCC 2005; 21: 281-289

PAM y gasto cardíaco mantener un GC apropiado permite

optimizar la perfusión renal mediante la administración de volumen, agentes inotrópicos o el empleo de BIAC

la pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo renal en el riñón del mamífero ocurre a una PAM de 75-85 mm Hg

HTA de larga data: PAM mayores valores de PAM <pueden generar

perfusión renal inapropiada una vez establecida la IRA la

autorregulación se pierde

Estrategias de nefroprevención no farmacológica

aporte de volumen PAM/GC apropiados minimizar la exposición a

nefrotóxicos (AG, anfotericina B, agente de contraste, AINE, IECA)

Otras

Venkataraman R, CCC 2005; 21: 281-289

Nefrotóxicos exógenos

La nefrotoxicidad es considerada la principal causa de injuria renal iatrogénica (20-60%)

Incidencia en aumento UCI: 1-23% de las IRA en ptes críticos Factores de riesgo para nefrotoxicidad: -relacionados al paciente -relacionados a la droga

Estrategias de nefroprevención farmacológicas

Diuréticos:-inducción de diuresis con lavado y

prevención de obstrucción tubular

-manitol cómo scavenger de ROS

Estrategias de nefroprevención farmacológicas

Diuréticos:-furosemide inhibe el transporte activo en porción gruesa ascendente de asa de

Henle con el consiguiente descenso de requerimiento energético y protección de

la injuria isquémica

-furosemide cómo vasodilatador renal

Diuréticos de asa RCT ptes con cirugía toracoabdominal y

vascular: no diferencia significativa en clearance de creatinina

Hager B, Schwiez Med Wochenschr1996; 126: 666-673

Ptes con IRC y realización de CACG: CIN mayor en pacientes tratados con furosemide

Solomon R, NEJM 1994; 331: 1416-1420

Ptes con POCC tratados con furosemide presentan mayor riesgo de IRA

Lassnigg A, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 97-104

Diuréticos de asa review: (7 RCT) volumen versus

diuréticos en prevención de IRA, el empleo de los mismos no mostró beneficio en prevención de IRA, necesidad de TRR y sobrevida independientemente de efecto diurético.

Kellum JA, Critical Care 1997; 1: 53-59

Diuréticos se asociaron con un mayor riesgo de muerte y no recuperación de la función renal (estudio no randomizado con grupo tratado con diuréticos con mayor número de pacientes añosos)

Mehta RL, JAMA 2002; 288: 2547-2553

Diuréticos de asa Multicéntrico, multinacional,

observacional (n 1743)en donde los diuréticos no se asociaron con cambios en incidencia de IRA, necesidad de TRR pero tampoco en la mortalidad

Uchino S, CCM 2004; 32: 1669-1677

No existe evidencia que soporte el empleo de diuréticos de asa en la prevención de la IRA (recomendación grado A de ADQI)

Diuréticos de asa

La infusión continua de diuréticos de asa se asocia con una mayor respuesta diurética y una mayor excreción de sodio relacionado al mantenimiento de una tasa óptima de excreción del fármaco

Esta forma de administración se asocia con menor requerimiento de dosis de fármaco y menor incidencia de efectos adversos si bien no existe evidencia que la infusión continua mejore el pronóstico o los resultados finales

Manitol su empleo en el contexto de rabdomiólisis es

incierto y contradictorio con ausencia de RCT que lo avale (recomendación grado C ADQI)

RCT: no reducción de incidencia de IRA en: +POCC Ip-Yam PC, Anesth Analg 1994; 78:

842-847

+rabdomiólisis traumática Homsi E, Ren Fail 1997; 19: 283-288

+cirugía vascular Beall AC, Arch Surg 1963; 86: 34-42

+cirugía de tracto biliar Gubern JM, Surgery 1988; 103:39-44

+CIN: no disminuye el riesgo y tendencia a mayor daño

Solomon R, NEJM 1994; 331: 1416-1420

Lameire NH, Curr Op Crit Care 2003; 9: 481-490

Manitol utilizado con frecuencia en cirugía

vascular mayor, cirugía cardíaca, trasplante renal, ictericia obstructiva y rabdomiólisis donde si bien en muchos de los estudios aumenta el flujo urinario pero no disminuye la incidencia de IRA y en otros presentan resultados conflictivos

El manitol se asocia con efectos 2º cómo depleción de volumen, hipernatremia y altas concentraciones en plasma favorece el desarrollo de IRA Lameire NH, Curr Op Crit Care 2003; 9:

481-490

Dopamina

review: 15 RCT dopamina versus placebo no se evidenció cambios significativos en creatininemia o prevalencia de disfunción renal

Marik PE, Int Care Med 2002; 28: 877-883

metaanálisis: 18 RCT (n 864): dopamina no previene la IRA, la necesidad de diálisis ni disminuye la mortalidad

Kellum JA, CCM 2001; 29: 1526-1531

RCT multicéntrico (n 328): el empleo de dopamina no mostró diferencias con respecto a nivel de creatininemia, estadía en UCI, necesidad de TRR o mortalidad

Bellomo R, Lancet 2000; 356: 2139-2143

Dopamina

No existe un rol de dopamina a baja dosis en la prevención de IRA de cualquier etiología

Venkataraman R, CCC 2005; 21:281-289

No debería emplearse dopamina para la prevención primaria de IRA (recomendación grado A de ADQI)

Considerar junto con los diuréticos la generación de poliuria que puede ser deplectiva e hipotensora generando daño secundario a nivel renal (second hit)

N-acetilcisteína (NAC) agente citoprotector de injuria oxidativa 600 mg enteral c/12 hs un día antes y un día post

procedimiento 150 mg/kg i/v pre procedimiento y 50 mg/kg post

procedimiento

3 metaanálisis coinciden en determinar que la asociación de NAC e hidratación disminuyen la nefropatía por contraste en pacientes con compromiso de la función renal que van a ser sometidos a estudios con administración de contraste

metaanálisis 16 RCT: no evidencia de beneficio de NAC v/o en pacientes con compromiso renal previo

Birck R, Lancet 2003; 362:598-603 Isenbarger DW, Am J Cardiol 2003; 15:1454-1458

Alonso A, Am J Kidney Dis 2004; 43:1-9

Kshinsagar AV, J Am Soc Nephrol 2004; 1576:1-9

N-acetilcisteína (NAC)

NAC disminuiría la creatininemia mediante la activación de la creatinina quinasa sin tener un efecto sobre el FG evaluado por otro subrogante cómo el nivel de cistatina C

No es claro el beneficio de NAC pero considerando el bajo costo y la baja toxicidad de la misma podría ser utilizada en pacientes de alto riesgo

Hoffmann U, J Am Soc Nephrol 2004; 15: 407-410

Venkataraman R, CCC 2005; 21:281-289 Kellum JA Curr Op Crit Care 2005; 11: 537-541

(recomendación grado D de ADQI) Mc Cullough PA, CCC 2005; 21: 261-280

• HEMODIALISIS

•HEMOFILTRACION

•HEMODIAFILTRACION