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LE COMPETENZE DELL’INFERMIERE IN TUTTE LE FASIDEL PDTA PER PAZIENTI CON TUMORE DEL COLON RETTO
INQUADRAMENTO CLINICOINQUADRAMENTO CLINICOOPZIONI TERAPEUTICHE
FOLLOW UPFOLLOW UP
Roberto Lo Tesoriere
S.C. Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica e digestivaOspedale Mauriziano Umberto I
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CARCINOMA DEL COLON RETTOEPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013• 3°tumore più frequente nell’uomo, 2°nella donnap q ,
CARCINOMA DEL COLON RETTOEPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013• 3° tumore più frequente nell’uomo, 2° nella donnap q ,
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013
CARCINOMA DEL COLON RETTOEPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013• 3° tumore più frequente nell’uomo, 2° nella donnap q ,
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013• Incidenza in aumento
CARCINOMA DEL COLON RETTOEPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013• 3° tumore più frequente nell’uomo, 2° nella donnap q ,
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013• Incidenza in aumento Diagnosi precoce
CARCINOMA DEL COLON RETTOEPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013• 3° tumore più frequente nell’uomo, 2° nella donnap q ,
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013• Incidenza in aumento
• Mortalità in diminuzione
Diagnosi precoce
CARCINOMA DEL COLON RETTOEPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013• 3° tumore più frequente nell’uomo, 2° nella donnap q ,
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013• Incidenza in aumento
• Mortalità in diminuzione
Diagnosi precoceTerapia efficacie
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EreditariPoliposi Adenomatosa Familiare AD 1/8 10 000 (0 1 1% CRC)
FATORI DI RISCHIO
Poliposi Adenomatosa Familiare. AD 1/8-10,000 (0,1-1% CRC)HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) (2-3% CRC)Sindrome di Gardener, Turcot
AmbientaliDieta ad alto contenuto di grassi e proteine animali (carni rosse) e Dieta ad alto contenuto di grassi e proteine animali (carni rosse) e povera di frutta, verdura, fibre SedentarietàOb itàObesitàFumo, Alcool
Fattori predisponentiCrohn e Rettoclite ulcerosaPregressa RT pelvicaPregressa RT pelvicaAnamnesi oncologica positiva
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CARCINOMA DEL COLON RETTOSTORIA NATURALE
Oltre 90% dei CCR origina da precursore focale, displastico o polipoide
La carcinogenesi colorettale implica l’accumulo sequenziale di mutazioni di oncogeni e di geni soppressori tumorali (APC, ras, DCC, MCC, p53)
A 50 anni, rischio del 25% di sviluppare polipi
A 75 i i hi d l 50 75% di il li iA 75 anni, rischio del 50-75% di sviluppare polipi
Trasformazione maligna: 2.5 adenomi/1000/anno
CARCINOMA DEL COLON RETTOSTORIA NATURALE
POLIPOCANCERIZZATO CARCINOMADISPLASIA
GRAVEPOLIPOADENOMATOSO
IPERPLASIA
BENIGNO MALIGNO
CARCINOMA DEL COLON RETTO
Fattori di rischio di trasformazione maligna
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA
Diametro < 1 cm: 1-2%
Fattori di rischio di trasformazione maligna
> 2 cm: 35-65%
Istotipo tubulari 5%villosi: 40%
Morfologia < polipo peduncolato> polipo sessile o piatto
Numero < polipo singolo> polipi multipli
Sede < prossimale> distale
CARCINOMA DEL COLON RETTOSTADIAZIONE
• Tis Carcinoma in situ• T1 Invasione sottomucosa
T2 I i l i
• T = Tumore
• T2 Invasione muscolare propria• T3 Infiltrazione sottosierosa• T4 infiltrazione altri organi
CARCINOMA DEL COLON RETTOSTADIAZIONE
• T = Tumore• N = linfoNodi
• N0 Linfonodi regionali esenti da metastasi
• N1 Metastasi in 1-3 linfonodi regionali• N2 Metastasi in 4 o più linfonodi
regionali
CARCINOMA DEL COLON RETTOSTADIAZIONE
• M0 Non metastasi a distanza• M1 metastasi a distanza
• T = Tumore• N = linfoNodi• M = Metastasi
CARCINOMA DEL COLON RETTOSTADIAZIONE
• T = Tumore• N = linfoNodi
Fegato 38-60%
Linfonodi addominali 39%
Polmone 38%• M = Metastasi
Polmone 38%
Peritoneo 28%
Ovaio 18%
Surrene 14%
Osso 10%
Encefalo 8%
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CARCINOMA DEL COLON RETTODIAGNOSI
Sintomatologia scarsa, tardiva e aspecifica
Sanguinamento
• Nelle localizzazioni di destra:
sanguinamento occulto a stillicidio
presentazione con anemia, con astenia e calo ponderale
• Nelle localizzazioni di sinistra:
più frequente entero/rettorragiap ù eque te e te o/ etto ag a
CARCINOMA DEL COLON RETTODIAGNOSI
Alterazioni dell’alvo
• Da ostacolo meccanico al passaggio delle feci
• Da ostacolo funzionale (l’infiltrazione neoplastica determina un sovvertimento della struttura muscolare della parete intestinale)
Stipsi: prevale nelle localizzazioni al colon di sx
Diarrea: prevale nelle localizzazioni al colon di dx
CARCINOMA DEL COLON RETTODIAGNOSI
Dolore (riferito alla malattia di per sé, non alle complicanze)
• sintomo tardivo
• localizzato in corrispondenza del sito epicritico
• di tipo continuo, gravativo
Tenesmo rettale
Consegue ad infiltrazione dei plessi nervosi a livello pelvicoCo segue ad t a o e de p ess e os a e o pe co
CARCINOMA DEL COLON RETTODIAGNOSI
Occlusione intestinale (10%)
• Distensione addominale
• Dolore
• Vomito
• Chiusura dell’alvo
Perforazione (5%)( )
• Peritonite
CARCINOMA DEL COLON RETTODIAGNOSI
• Esame obiettivo ed esplorazione rettale
• Colonscopia: indagine di scelta
• TC colonscopia virtuale: nei casi in cui non possa essere eseguito l’esame endoscopico
• CEA e Ca19.9 nessun marcatore tumorale è raccomandato né per lo screening nè a scopo diagnostico. Frequente riscontro di valori per malattia ad estensione limitata e di valori alterati in condizioni non neoplastichead estensione limitata e di valori alterati in condizioni non neoplastiche
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CARCINOMA DEL COLON RETTO
OBIETTIVO
SCREENING
Riduzione della mortalità attraverso l’indagine della popolazione asintomatica
Identificazione ed asportazione di lesioni precancerose
Identificazione di neoplasie in fase iniziale.
MALIGNOBENIGNO
CARCINOMA DEL COLON RETTO
Colonscopia totale
STRUMENTI SCREENINGp
procedura invasiva possibili complicanze scarsa accettazione da parte della popolazione costi sociali (spesa sanitaria, giornate lavorative perse)
FOBT (sangue occulto fecale) poco invasivop semplice poco costoso se positivo,colonscopia totale
Retto-Sigmodoscopia maggior parte delle lesioni precancerose nel retto-sigma preparazione semplice e accettata (uno o due clisteri 2 ore prima)p p p ( p ) durata minore rispetto alla colonscopia
Colonscopia virtuale. alternativa nei casi in cui ci siano problemi a fare la colonscopia alternativa nei casi in cui ci siano problemi a fare la colonscopia
tradizionale in corso studi di fattibilità
CARCINOMA DEL COLON RETTOSCREENING
Protocollo di Screening
CAMPIONE STRUMENTO TEMPIRIDUZIONE RISCHIO
soggetti 58 anni Retto sigmoidoscopia 1 volta 40%
soggetti 59-69 anni FOBT ogni due anni 25%
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CARCINOMA DEL COLON RETTOSTADIAZIONE PREOPERATORIA
Colonscopia totale
Localizzazione del tumore
Distanza dall’ano
Presenza di polipi o tumori sincroni
Prelievo bioptico
CARCINOMA DEL COLON RETTO
C l i i t l
STADIAZIONE PREOPERATORIA
Colonscopia virtuale
tumori stenosanti non valicabili dall’endoscopio
Impossibilità di colonscopia totale.
Non eseguibili biopsie.
CARCINOMA DEL COLON RETTO
TC torace e addome
STADIAZIONE PREOPERATORIA
Infiltrazione per contiguità, metastasi a distanza (epatiche, peritoneali, polmonari).Linfoadenopatie (pericoliche o a distan a)Linfoadenopatie (pericoliche o a distanza)Liquido libero.
CARCINOMA DEL RETTOSTADIAZIONE PREOPERATORIA
Ecografia transrettale
Invasione patietale
Linfonodi mesoretto
CARCINOMA DEL RETTO
RM pelvica
STADIAZIONE PREOPERATORIA
Invasione patietale
Invasione sfinteri
Linfonodi mesoretto
CARCINOMA DEL COLON RETTOSTADIAZIONE PREOPERATORIA
RM epatica
Lesioni dubbie alla TC
Ristadiazione epatica dopo CHT
CARCINOMA DEL COLON RETTO
FDG-PET
STADIAZIONE PREOPERATORIA
FDG-PET
Piccole lesioni metastatiche
LinfonodiLinfonodi
MTS extraepatiche
CARCINOMA DEL COLON RETTOSTADIAZIONE PREOPERATORIA
4 stadi• Stadio I
– Tumore intraparietale senzametastasi LND o a distanza
• Stadio II• Stadio II– Tumore extraparietale senza
metastasi LND o a distanza
OPZIONITERAPEUTICHE
• Stadio III– Tumore con matastasi lionfonodali
• Stadio IV– Tumore con MTS a distanza
CARCINOMA DEL COLON RETTOOPZIONI TERAPEUTICHE
• Chirurgia– Radicale– Palliativa
• Chemioterapia– NeoadiuvanteNeoadiuvante– Adiuvante– Palliativa
• Radioterapia– Neoadiuvante– AdiuvanteAdiuvante– Palliativa
CARCINOMA DEL COLON WORK OUT PROEPERATORIO
CARCINOMA COLONCARCINOMA COLON
COLONSCOPIA TOTCOLONSCOPIA TOT
TC TORACE ADDOME
STADIO I II III STADIO IVSTADIO I-II-III STADIO IV
CHIRURGIA CHIRURGIA INTENTO RADICALE
PALLIATIVACHEMIOTERAPIACHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTEPALLIATIVA
CARCINOMA DEL RETTOWORK OUT PROEPERATORIO
CARCINOMA RETTO
COLONSCOPIA TOT
RETTO SUPERIORE RETTO MEDIO INFERIORE
TC TORACE ADDOME
RETTO SUPERIORE RETTO MEDIO INFERIORE
TC TORACE ADDOME
STADIO I-II-III STADIO IV
ECOGRAFIA TA/RM PELVICA
CHIRURGIA CHIRURGIAINTENTO RADICALE
STADIO IVSTADIO II-IIISTADIO I
RX CHTPALLIATIVACHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTEPALLAITIVA
CHIRURGIARX-CHT
NEOADIUVANTE
CHIRURGIA
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOPRINCIPI GENERALI
Asportazione del tumore primitivo con margini adeguati (prossimale, di l l l )distale e laterale)
Trattamento dei linfatici di drenaggio
Ripristino dell’integrità funzionale e di organo (se possibile)
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOPRINCIPI GENERALI
NO TOUCH TECHNIC
Minima manipolazione del tumore Minima manipolazione del tumore
Legatura immediata dei peduncoli vascolari
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOPRINCIPI GENERALI
LEGATURA VASCOLARE
Legatura all’origine del peduncolo primario
LINFECTOMIA
L’infiltrazione linfatica è progressiva
I linfatici pericolici sono localizzati all’origine deip gprincipali tronchi arteriosi
Numero minimo di linfonodi per stadiazione: 12
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOPRINCIPI GENERALI
MARGINI DI SEZIONE
Estensione intramurale < 2-4 cm.
Dipendente dalla vascolarizzazione
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON
Emicolectomia destra allargata
RESEZIONI
Emicolectomia destra allargata
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTOPRINCIPI GENERALI
TOTAL MESORECTAL EXCISION
Asportazione completa del mesoretto
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO
Resezione anteriore del retto
RESEZIONI
Resezione anteriore del retto
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO
Amputazione addomino perineale
RESEZIONI
Amputazione addomino perineale
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTORICOSTRUZIONE
Ripristino della continuita digestivaMonconi ileali/colici ben vascolarizzatiNessuna tensioneTenuta stagna
SUTURA MANUALE
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTORICOSTRUZIONE
Ripristino della continuita digestivaMonconi ileali/colici ben vascolarizzatiNessuna tensione sui mesiTenuta stagna
SUTURA MECCANICA
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOENTEROSTOMIE
Comunicazione di un’ansa intestinale con l’esterno Comunicazione di un ansa intestinale con l esterno Derivazione esterna del contenuto intestinale.
Indicazione• Esclusione del tratto intestinale a valle
protezione di anastomosi a rischio• Impossibilità di ripristinare la continuità intestinale
Amputazione addomino perineale Condizioni generali scadentig
• Occlusione intestinale• Deiscenza anastomotica
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOENTEROSTOMIE
Stomie temporanee Stomie definitivepStomie «protettive» Derivazione definitiva del
contenuto intestinaleExeresi dello sfintere analeExeresi dello sfintere anale
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOENTEROSTOMIE
Stomie laterali Stomie terminaliStomie lateraliAnsa esteriorizzata aperta all’esterno.A ff d ff
Stomie terminaliAnsa intestinale abboccata a pieno canale alla parete
Ansa afferente ed efferente
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOENTEROSTOMIE
IleostomieUltima ansa ileale
ColostomieCieco, trasverso, discendente
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOSTOMIA TEMPORANEA
Ilestomia lateraleFacile allestimento e ricanalizzazioneTransito fecale acceleratoRischio di disidratazione Rischio di malassorbimento
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOSTOMIA TEMPORANEA
Deiscenze anastomotiche
Filtrazione dalla sutura silente 50% casi
Deiscenza clinicamente manifesta 5-6%
0,1-0,5% anastomosi ileo-coliche
2-5% anastomosi colo-coliche
5-15% anastomosi colo-rettali
Mortalità 6-22%
La stomia di protezione non riduce il rischio di deiscenza ma riduce la morbilità
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTORICANALIZZAZIONE
Teoricamente dopo 30-45 giorni di attesaVerifica della guarigione dell’anastomosi
Clisma dalla stomiaColonscopia
Tempi di attesa pre ricanalizzazione più lunghiChemioterapia adiuvantepDeiscenzaBasso performance status
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOSTOMIA PERMANENTE
Colostomia terminaleFeci formateNormale presenza di gasRicerca della colostomia idealeRicerca della colostomia ideale
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CARCINOMA DEL RETTORADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
G ld St d rd r i d l r tt l l t tGold Standard carcinoma del retto localmente avanzatoRiduzione recidiva locale del 50%
Ridotto rischio di disseminazione neoplastica intraoperatoria
Trattamento di micrometastasi al di fuori del campo operatorio
Maggiore radiosensibilità del tumore con vascolarizzazione conservata
Rispetto a RT postoperatoria
• ridotto volume di irradiazione
• minore tossicità e morbilità (tox grado 3-4: 27% vs. 40%)
• maggiore riduzione di recidive locali (6% vs 13% con RT post-op.)maggiore riduzione di recidive locali (6% vs 13% con RT post op.)
CARCINOMA DEL RETTORADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Protocolli terapeutici
Trattamento standardTrattamento standard40-50 Gy: 1,8-2Gy die per 5-6 settimaneIntervento chirurgico dopo 4-6 settimaneDo nsi iong e do nstagingDownsiziong e downstaging
Trattamento “short course”30 Gy: 5 Gy die per 7 ggIntervento chirurgico dopo 7giorniProbabile downsizing e downstaging
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CARCINOMA DEL COLON RETT0CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
STADIO T N M SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
A 5 ANNI
STADIO I T1 N0 M0 >90%
T2 N0 M0 >90%
STADIO II T3 N0 M0 70-85%
T4 N0 M0 55-65%
STADIO III ogni T N1 M0 45 55%STADIO III ogni T N1 M0 45-55%
ogni T N2 M0 20-30%
STADIO IV ogni T ogni N M1 < 5%
CARCINOMA DEL COLONCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
STADIO T N M SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
A 5 ANNI
STADIO I T1 N0 M0 >90%
T2 N0 M0 >90%
STADIO II T3 N0 M0 70-85%
T4 N0 M0 55-65%
STADIO III ogni T N1 M0 45 55%STADIO III ogni T N1 M0 45-55%
ogni T N2 M0 20-30%
STADIO IV ogni T ogni N M1 < 5%
CARCINOMA DEL COLONCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
L’uso della chemioterapia adiuvante sistemica non è indicatonello stadio I (T1-2,N0,M0)
CARCINOMA DEL COLONCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
STADIO T N M SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI A 5 ANNI
STADIO I T1 N0 M0 >90%
T2 N0 M0 >90%
STADIO II T3 N0 M0 70-85%
T4 N0 M0 55-65%
STADIO III ogni T N1 M0 45 55%STADIO III ogni T N1 M0 45-55%
ogni T N2 M0 20-30%
STADIO IV ogni T ogni N M1 < 5%
CARCINOMA DEL COLONCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
L’indicazione negli stadi II (T3-4, N0, M0) è controversaBeneficio modesto su sopravvivenza libera da progressione. Non evidente aumento della sopravvivenza aumento della sopravvivenza.
FATTORI PROGNOSTICI
• Linfonodi prelevati < 13• Tumori T4
FATTORI PROGNOSTICI
• Ostruzione o perforazione• Tumori poco differenziati• Alterazioni cromosomiche (MSI, 18qLOH)• Tumori mucinosi• CEA peroperatorio
CARCINOMA DEL COLONCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
STADIO T N M SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
A 5 ANNI
STADIO I T1 N0 M0 >90%
T2 N0 M0 >90%
STADIO II T3 N0 M0 70-85%
T4 N0 M0 55-65%
STADIO III ogni T N1 M0 45 55%STADIO III ogni T N1 M0 45-55%
ogni T N2 M0 20-30%
STADIO IV ogni T ogni N M1 < 5%
CARCINOMA DEL COLONCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
Tutti i pazienti in stadio III (ogni T, N1-2, M0) sono candidati a chemioterapia adiuvante che deve essere iniziata entro 6-8 settimane dall’intervento chirurgico radicale ed effettuata per 6 mesi dall intervento chirurgico radicale ed effettuata per 6 mesi.
OBIETTIVORiduzione del rischio di recidiva e della mortalità a 5 anni(con 5FU del 10-15% e fino al 20% con FOLFOX).
Trattamenti standard
5-fluorouracile (5FU) ed acido folinico (FA) 5 fluorouracile (5FU) ed acido folinico (FA)
Capecitabina
FOLFOX (oxaliplatino +5FU/FA) o Xelox (oxaliplatino e capecitabina) FOLFOX (oxaliplatino +5FU/FA) o Xelox (oxaliplatino e capecitabina).
CARCINOMA DEL RETTOTERAPIA ADIUVANTE
L’uso della chemioterapia adiuvante sistemica non è indicato nellostadio I (T1-2, N0, M0)
I pazienti in stadio II (T3-4, N0, M0) e III (ogni T, N1-2, M0) che nonabbiano effettuato trattamento preoperatorio sono candidati achemioterapia e radioterapia adiuvante.
La radioterapia viene avviata entro 2 mesi dalla chirurgia.
I farmaci per trattamento adiuvante sono gli stessi indicati per ilp g pcarcinoma del colon.
CARCINOMA DEL RETTORADIOTERAPIA ADIUVANTE
Radioterapia postoperatoria:
Riduce recidive locali
Non aumenta sopravvivenza globale
Discreta tossicità e morbilità
Radio-chemioterapia postoperatoria:
Riduce recidive locali
Riduce recidive a distanza
Aumenta sopravvivenza globale
Elevata tossicità e morbilità
CARCINOMA DEL COLON RETTOCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
STADIO T N M SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
A 5 ANNI
STADIO I T1 N0 M0 >90%
T2 N0 M0 >90%
STADIO II T3 N0 M0 70-85%
T4 N0 M0 55-65%
STADIO III ogni T N1 M0 45 55%STADIO III ogni T N1 M0 45-55%
ogni T N2 M0 20-30%
STADIO IV ogni T ogni N M1 < 5%
CARCINOMA DEL COLON RETTO
P l d ll i
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
Prolungamento della sopravvivenza Palliazione dei sintomi, con miglioramento della qualità di vita Ritardo della progressione di malattia con maggior intervallo
libero da sintomi
Farmaci di scelta:
5-Fluorouracile in infusione endovenosa
In associazione con agenti modulatori (acido folinico, metotrexate)
a bolo (FUFA Mayo)
a bolo – infusione (FUFA deGramont)
infusione continua
CARCINOMA DEL COLON RETTO
5-fluorouracile
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
5-fluorouracile
Rispetto alla sola terapia di supporto è in grado di raddoppiare lasopravvivenza medianasopravvivenza mediana
Nessuna differenza di efficacia in relazione all’età del paziente
La somministrazione in fase asintomatica risulta più efficace in termini La somministrazione in fase asintomatica risulta più efficace in terminidi sopravvivenza e qualità della vita alla comparsa dei sintomi
Le associazioni di 5FU e acido folinico con oxaliplatino o irinotecanpsono da impiegare in tutti i pazienti in che possono tollerare unapolichemioterapia
Nei pazienti in buone condizioni generali in progressione di malattiadeve essere preso in considerazione un trattamento di seconda linea.In alcuni casi anche un trattamento di terza linea
CARCINOMA DEL COLON RETTOCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
Terapie a bersaglio molecolare
A ti i ti VEGF (b i b i f i)• Anticorpi anti-VEGF (bevacizumab – nuovi farmaci)• Anticorpi anti-EGFR (cetuximab – panitumumab)
• Bevacizumab è approvato per il trattamento del CRC metastatico in prima e seconda linea in associazione a chemioterapia con 5FU +/-irinotecan o oxaliplatino
• Raccomandata la prosecuzione di Bevacizumab anche in monoterapia fino a progressione di malattia
• Se il paziente dovrà essere sottoposto ad interventi chirurgici (es. àmetastasectomia epatica) dovrà sospendere bevacizumab 6-8
settimane prima
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CARCINOMA DEL COLON RETTOMETASTASI EPATICHE
15-25% metastasi sincrone10 - 20% Metastasi epatiche resecabili
CARCINOMA DEL COLON RETTOMETASTASI EPATICHE
CARCINOMA COLON RETTOMTS EPATICHEMTS EPATICHE
MTS RESECABILI MTS NON RESECABILI
CHEMIOTERAPIA
CHIRURGIAMTS NON MTS RESECABILI
CHEMITERAPIACHEMIOTERAPIA
MTS NON RESECABILI
MTS RESECABILI
CHEMIOTERAPIACHIRURGIA
PALLAIZIONEMEDICA
CHIRURGICACHT
CHIRURGICART
CARCINOMA DEL COLON RETTOMETASTASI EPATICHE
Chemioterapia resezione colica + resezione epatica
Chemioterapia Resezione colica resezione epatica
Chemioterapia resezione epatica Resezione colica
Orbassano 23/5/2008
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA
STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE
DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE
SCREENING METASTASIEPATICHE
STADIAZIONEPREOPERATORIA
FOLLOW UPPREOPERATORIA
CARCINOMA DEL RETTOFOLLOW UP
30 50% i t i t t hi gi d i t t ti 30-50% paziente con intervento chirurgico ad intento curativo svilupperà una recidiva: locale, tumore colico metacrono, metastasi a distanza.80% delle recidive entro 2 anniAumento esponenziale nei primi 3-4 aa, poi stabileRecidiva spesso asintomatica
CARCINOMA DEL RETTOFOLLOW UP
SCOPO DEL FOLLW UPRiconoscere recidive o tumori metacroni in fase precoce, passibili di p , ptrattamento curativo
RISULTATI FOLLOW UP INTENSIVORISULTATI FOLLOW UP INTENSIVORiscontro delle recidive 8-9 mesi prima rispetto a Follow Up di minimaMaggiore identificazione di recidive isolate (15% Vs 9%)Riduzione della mortalità del 9 13% rispetto a programmi di minimaRiduzione della mortalità del 9-13% rispetto a programmi di minima
CARCINOMA DEL RETTOFOLLOW UP
StrumentiStrumentiVisita: 20-40% recidive in fase avanzataCEA: > 10 ng/ml 60-70% delle recidiveC l i idi t ti (15%) t i t i (1 5%) d i Colonscopia: recidiva anastomotica (15%), tumori metacroni (1-5%) ed i polipi adenomatosi (10-15%). Ecografia addome: relativamente economica, sensibilità per MTS epatiche (53-80%) RX torace: identificare solo le lesioni polmonari meno del 15% sono lesioni singole resecabili a cadenza annuale nei pazienti a basso rischio.TC: sensibilità 70-90% recidiva locale MTS a distanza. Specificità relativamente bassa per le recidive locali.e at a e te bassa pe e ec d e oca
CARCINOMA DEL RETTOFOLLOW UP
Anno 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°Mesi 6 12 6 12 6 12 12 12 12 12Visita x x x x x x x x x xCEA C 19 9
CARCINOMA DEL COLON Stadio I (pT1-2N0M0)
CEA, Ca19.9 x x x x x x x x x xEco addome x x x x x x x x x xRx torace x x x x x x xColonscopia x x x x
CARCINOMA DEL RETTOStadio II (pT3-4 N0M0) e III (qualsiasi T pN+Mo)Anno 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°Mesi 4 8 12 4 8 12 4 8 12 6 12 6 12 6 12 6 12Visita x x x x x x x x x x x x x x x x xCEA Ca19 9 x x x x x x x x x x x x x x x x x
Stadio II (pT3-4 N0M0) e III (qualsiasi T pN+Mo)
CEA, Ca19.9 x x x x x x x x x x x x x x x x xEco addome x x x x x x x x x x x xTc torace e addome x x x x xMesi 6 12 6 12Rettosigmoidoscopia x xRettosigmoidoscopia x x
Colonscopia x x x x
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