INSTITUTO PSIQUIATRI O “DR. JOSE HORWITZ ARAK”...

INSTITUTO PSIQUIATRICO “DR. JOSE HORWITZ BARAK” COMITÉ DE ETICA ASISTENCIAL

Formulario de Presentación de Casos al Comité de Ética Asistencial del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak

1.- Caso Clínico N°: (dato a completar por CEA)

2.- Fecha de Presentación:

3.- Datos del

Consultante

Nombre:

Teléfono:

Correo Electrónico:

4.- Número de Ficha Clínica:

5.- Servicio y Unidad:

6.-

Datos del Paciente (sin identificar al

paciente)

Sexo:

Edad:

Actividad:

Educación:

7.-

Antecedentes Familiares

Integrantes del Grupo Familiar:

Situación económica de la familia:

Previsión:

8.- Antecedentes del Caso

a) Historia Familiar

b) Situación Clínica Actual

c) Pronóstico de la Enfermedad

9.- Consulta al CEA:

10.- Opinión del Paciente y de la familia respecto a las opciones de tratamiento: (Opción del familiar del paciente o representante legal en caso de enfermo incapacitado)

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