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Insuffisance hépato-cellulaire aiguë et indications de la
transplantation
Dr Alice QuinartUnité de transplantation hépatique et rénale
Service d’Anesthésie-Réanimation ICHU Bordeaux Pellegrin
Cours DESAR20 Juin 2013
Plan
• Définitions
• Epidémiologie et étiologie
• Clinique et biologie
• Prise en charge- indications de la transplantation hépatique- prise en charge des complications
Insuffisance hépato-cellulaire aiguë : définitions
• Pathologie rare : 1-6 cas/million d’hbts/an• Perte de fonction du foie chez un patient au parenchyme
hépatique sain• Diffère des IH sur hépatopathie chronique (ACLF)• Perte des fonctions métaboliques, de synthèse et d’élimination ;
retentissement systémique• Plus de 40 définitions trouvées dans la littérature !• IH sévère si TP < 50%
TP < 50 % ou INR > 1.5Encéphalopathie
Absence de maladie hépatique préexistante
Place centrale de l’encéphalopathie
• Selon le délai entre l’ictère et l’encéphalopathie– Hyperaiguë, aiguë ou subaiguë (O’Grady)– Fulminante ou sub-fulminante (Bernuau)
• Chez le jeune enfant encéphalopathie absente ouretardée ; troubles de la coagulation retenus
Insuffisance hépatique aiguë (ALF)TP < 50 % ou INR > 1.5Ictère - Encéphalopathie
absence de maladie hépatique préexistante
Hépatite fulminanteDélai ictère– encéphalopathie
< 2 semaines
Hépatite sub-fulminanteDélai ictère – encéphalopathie2 semaines - < 24 semaines
Bernuau Sem Liver Disease 1986
Insuffisance hépatique aiguë (ALF)TP < 50 % ou INR > 1.5Ictère - Encéphalopathie
Absence de maladie hépatique préexistante
IHC hyperaiguëictère– encéphalopathie
< 1 semaine
IHC aiguëictère– encéphalopathie
> 1 semaine - < 4 semaines
IHC sub-aiguëictère– encéphalopathie
> 4 semaines - < 12 semaines
O’Grady Lancet 1993
Classification clinique et pronostique des sous-types d’IHC aiguë
Hyperaiguë Aiguë Sub-aiguëDélai ictère-encéphalopathie
0-1 semaine 1-4 semaines 4-12 semaines
Sévérité de la coagulopathie
+++ ++ +
Sévérité de l’ictère
+ ++ +++
Degré d’HTIC ++ ++ +/-Taux de survie sans TH
Bon Modéré Mauvais
Cause typique Paracétamol, VHA, VHE
VHB Hépatite médicamenteuse non paracétamol
Bernal. Lancet 2010
Etiologies• Virales
– Hépatite A, B, E – Réactivation B post-chimiothérapie
• Médicamenteuses (paracétamol, ATB, AINS, anti-épileptiques)
• Indéterminées : 14 à 43% des cas
• Diverses– Budd-Chiari, Wilson, nécrose sub-aiguë, auto-immune, coup de
chaleur, syndrome de Reye, HELLP, champignons, néoplasie
• Causes rares: 10 à 25% – HVE, HSV 1 et 2, VZV, PV B19, dengue, leptospirose
50
40
30
20
10
0
46%
14%12 % 7,7
5,94 2,6 1,4 0,9 0,8
4,8
Acute Liver Failure1696 cas: 1998-2011 Registre US ALF
Etiologies
Plus de la moitié des ALF sont d’origine toxique
La cause n’est pas retrouvée dans prés de 15% des cas
58%
ParaC AutresIndéterminé VirusDrugs
VHE: 44%, VHA: 31 %, VHB: 10 %
Etiologies
Les étiologies diffèrent selon les zones géographiques (Europe/US –Asie)Les étiologies évoluent dans le temps (moins de virus, plus de toxiques)
Insuffisance hépatocellulaire aiguë
Guérison spontanée Décès
Transplantation hépatique
40%
30%
30%
Evolution
Evolution
• Causes de décès :
- encéphalopathie hépatique : œdème cérébral et engagement
- choc septique
- défaillance multiviscérale
Présentation clinique et biologique
• Premiers signes :- asthénie- douleurs abdominales- encéphalopathie hépatique (agitation, confusion)- parfois ictèreAttention aux formes pseudo-psychiatriques
• Sur le bilan :- ASAT et ALAT augmentées, bilirubine +/- augmentée - Facteur V et TP < 50%
Signes de gravité
• Encéphalopathie : signe clinique majeur
- Parfois crises convulsives
- 4 stades de sévérité croissante
- Aggravée par sédatifs, IRA, hypoglycémie,hypoxie, hyponatrémie, sepsis
Stades de l’encéphalopathie hépatiqueStades Niveau de
ConsciencePersonnalité et Intellect
Signes Neurologiques
Anormaliés EEG
Subclinique Normal Normal Anomalies seulement sur tests psychométriques
Aucun
I Inversion du rythme du sommeil Fatigue
Troubles de la concentrationConfusion légèreIrritabilité
Troubles de la coordinationApraxieFinger tremor (trouble de l’écriture)
Ondes triphasiques (5 cycles/sec)
II Léthargie DésorientationAmnésie
Flapping tremorHypo-réflexieDysarthrie
Ondes triphasiques (5 cycles/sec)
III SomnolenceConfusion
DésorientationAgressivité
Flapping tremorHyper-réflexieSigne de BabinskiRigidité musculaire
Ondes triphasiques (5 cycles/sec)
IV Coma Aucun Décérébration Activité delta
Signes de gravité
• Défaillance multi-viscérale- Défaillance hémodynamique: syndrome
hyperkinétique avec augmentation du DC et baisse des résistances artérielles systémiques et de la PAM, souffrance myocardique infra-clinique
- Insuffisance rénale aiguë- Détresse respiratoire, SDRA
• Hypertension portale avec ascite dans 50%des cas
Anomalies biologiques
• ASAT et ALAT > 50 N (variable dans le temps)
• Ictère souvent présent, de cinétique variable
• Hypoglycémie, acidose lactique, hyperammoniémie
• Insuffisance rénale
• Insuffisance médullaire (cause virale)
Lactates et IHA
• Hyperlactatémie fréquente• Excès de production et défaut d’élimination• Taux de lactate est un facteur pronostic• Lactates > 3 mmol/L après remplissage:
valeur pronostique équivalente aux critèresdu King’s College
• Mais manque de spécificité
Ammoniémie
• Hyperammoniémie artérielle fréquente
• Incapacité du foie à transformer normalementl’ammoniac produit par le tube digestif à partir de laglutamine (ammoniac + glutamate) en urée
• Association entre ammoniémie et complicationsinfectieuses (dysfonction leucocytaire) et neurologiques
• Facteur pronostique indépendant (évolution du tauxplutôt que valeur isolée)
Anomalies de la coagulation
• La sévérité des anomalies est un facteur pronostique
• Dosage des facteurs à demi-vie courte tels les FV (12-36 h) et FII(2-5 h)
• Thrombopénie fréquente
• Hypofibrinogénémie
• Facteurs pro et anticoagulants, pro et anti-fibrinolytiques altérés defaçon parallèle
• Taux de saignement spontané très faible, plus souvent dessaignements muqueux
Signes particuliers selon l’étiologie
• Herpès: fièvre inaugurale élevée, lésionsherpétiques souvent absentes
• Intoxication phalloïdienne : phase asymptomatique de 6h minimum puis vomissements sévères et diarrhée cholériforme
• Hépatite hypoxique : ASAT très élevées. Lepronostic est celui de l’état de choc, car sur foieantérieurement sain l’IHA régresse constammentavec la guérison
Le bilan : étiologique et pré-TH
• Anamnèse +++ et examen clinique
• Bilan Morphologique– Echo-doppler hépatique (veines sus-
hépatiques+++)– ± PBH par voie trans-jugulaire
Le bilan : étiologique et pré-TH
• Bilan Virologique– Sérologie Hépatite virale B
(plus delta si HVB positif connu)
– Sérologie Hépatite virale C– Sérologie Hépatite virale A– Sérologie Hépatite virale E– Sérologies VIH 1+2, CMV,
EBV, Herpès, VZV– PCR CMV, PCR EBV – PCR Hépatite virale E– ADN viral B, ARN viral C
• Bilan Immunologique– Ac anti-noyau, anti-
muscles lisses et LKM, ANCA, anti-mitochondrie
– Groupage HLA
Le bilan : étiologique et pré-TH
• Bilan Biochimique- Electrophorèse des
protides sanguins- Cuprémie,
céruléoplasmie, cuprurie
- Alpha-1 antitrypsine- -hCG- Ammoniémie
• Bilan médicamenteux et toxique- Paracétamolémie- Dosages sanguins et
urinaires des toxiques
Bi
• En pratique, bilan minimal local (gain de temps +++) :
- Sérologies Virales A,B,C, HIV, Herpès, CMV
- Paracétamolémie- Dosages toxiques- Béta-HCG
Le bilan : étiologique et pré-TH
Prise en charge thérapeutique
- Surveillance +++ :Clinique (neurologique +++,TA, diurèse +++) Biologique 1 bilan x 3/j
- Prendre contact avec le centre de transplantation
Traitements non spécifiques• Eliminer les facteurs d’aggravation :
- AUCUN MEDICAMENT TOXIQUE POUR LE FOIE- AUCUN SEDATIF NI ANTI-EMETIQUE- Infection : antibiotiques (?)- Hypoglycémie : 200 g/j d’hydrate de carbone- Hypophosphorémie- Hyponatrémie- Pas d’indication au plasma si absence de
saignement clinique
Traitements spécifiques
• N-Acétyl-cystéine +++ : hépatite au paracétamol et hépatites non liées au paracétamol
• Prednisolone : hépatites auto-immunes (?)• Lamivudine : réactivation B, non efficace dans la
primo-infection• Silimaryne, pénicilline : intoxication phalloïdienne• Acyclovir (10 mg/kg/j x 3/j) : hépatite herpétique (?)• Gancyclovir (5 mg/kg x 2/j) : hépatite à CMV
Indications de la TH
Recherche des contre-indications à la TH
• Histoire du patient• Infiltration maligne du foie (si doute, PBH)• Sepsis incontrôlé• Choc incontrôlé• SDRA • Complications neurologiques (hémorragies,
engagement)• HIV actif• Antécédent récent de cancer invasif (<5 ans)
Critères de gravité et de TH
Autres critères de gravité et marqueurs
• Apache II > 15
• Meld > 33
• Lactates > 3 mmol/l
• Facteurs de régénération : foeto-protéine < 3,9 ng/dl à J3Phosphorémie > 1,2 mmol/l
Prise en charge des complications
• Encéphalopathie hépatique• Sepsis• Choc hémodynamique, défaillance
respiratoire• Insuffisance rénale• Coagulopathie• Défaillance multiviscérale
Mécanismes de l’œdème cérébral
Mécanismes physiopathologiques impliqués dans l'oedème cérébral de l'insuffisance hépatique aiguëPaugam-Burtz EMC 2011
Prise en charge de l’encéphalopathie
• Monitorage de l’œdème cérébral :
Méthode invasive :
- Capteur de PIC extra-duraux- SvjO2Controversé
Méthode non invasive :Doppler transcrânien
TDM cérébral : pas de monitorage mais permet d’éliminer une CI à la TH (hématome, engagement)
Prise en charge de l’encéphalopathie
• Surrélévation de la tête à 30°• Hyperventilation (PaCO2 à 30-35 mmHg)• Mannitol (0,5 g/kg x 4-6/j)• Sédation (barbituriques, propofol,
midazolam)• Hypothermie (33-35°C)• Hypernatrémie (Objectif 145 à 155 mmol/l)
Hypothermie modérée
Hypothermie modérée
Hypothermie (33-34°C) Normothermie p
n 21 33
T° 33,2 +/- 0,6 36,7 +/- 0,8
HTIC(PIC > 25 mmHg)
12/21 (57%) 15/33 (45%) 0,58
Décès 10 (48%) 19 (58%) NS
Larsen, EASL 2011
Etude multicentrique, randomisée de 2004 à 2010
Hypernatrémie
Le SIRS : « le foie toxique »
Synthèse des anomalies physiopathologiques et cliniques observées en cas d'insuffisance hépatique aiguëPaugam-Burtz EMC 2011
Sepsis
• Aggrave l’encéphalopathie hépatique, peut précipiter vers la DMV, cause de décès. 40 à 80% des IHA
• Point de départ :- pulmonaire (50%)- urinaire (22%)- catéther (12%)- spontanée (16%)
• Germes rencontrés :- BGN, CGP- Candida
Sepsis
• Prévention :- précautions d’asepsie- surveillance (prélèvements)• Antibiothérapie prophylactique- Pas de décontamination digestive- IV : Encéphalopathie stade 3-4
Insuffisance rénaleSIRS
• Quel antibiotique :Large spectre : ceftazidine, pipéracilline-tazobactamAntifongique ? Au moment de l’inscription
Hémodynamique
• Physiopathologie :Vasodilation splanchnique et systémiqueInsuffisance surrénalienne relative• Traitement :- Remplissage vasculaire (colloïdes)- Noradrénaline (PAM > 75 mmHg)
Insuffisance rénale70 % dans l’HF au paracétamol, 30 % dans les autres étiologies
• Mécanismes :- Hypovolémie, vasodilatation- NTA (sepsis, cytolyse)- Néphrotoxicité directe du paracétamol
• Traitement :• Remplissage vasculaire, catécholamine• Hémofiltration continue :- acidose métabolique non contrôlée- hyperkalièmie- hypervolémie- oligurie- créatininémie > 300 µmol/l- oedème cérébral nécessitant une osmothérapie
Et puis …
• MARS®
• L’hépatectomie avant transplantation
Et puis …
Et puis …
• La transplantation hépatique
Survie à 1 an 91%
La Transplantation HépatiqueUn compromis … En Super-Urgence
ABMAvis d’expert
Décision précoce :Mortalité ↓Risque opératoire ↓TH par excès ↑
Décision tardive :Mortalité ↑Risque opératoire ↑TH par excès ↓
Sévérité
Conclusion
• Diagnostic rapide• Contact et transfert vers un centre de
transplantation hépatique• N-Acétyl-cystéine améliore la survie• Cause de mortalité : œdème cérébral,
sepsis• Futur : molécule HIP/PAP ?
(human hepatocarcinoma-intestine-pancreas/pancreatitis-associated protein)
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