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Tratamento da Insuficiência Cardíaca
• Incapacidade do coração bombear o sangue necessário às necessidades dos tecidos metabolizadores e/ou consegue bombear o sangue necessário mas à custa de uma pressão diastólica anormalmente elevada
• Respostas compensatórias – SN simpático e SRAA• Classificação da IC:
– Aguda & Crónica– Esquerda & Direita– Sistólica & Diastólica
• Objectivo: ↓ mortalidade, ↓ sintomas, ↓ agravamento/progressão• Diferentes objectivos – IC aguda vs. crónica
– IC Aguda & descompensação de IC crónica• Manter adequada perfusão dos tecidos – um imperativo
– IC Crónica• Antagonizar a sobrestimulação crónica dos SN simpático e SRAA• Reduzir: pré-carga, pós-carga, remodelling cardíaco
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Valvulopatias (10%)HTA, miocardiopatias,
DC (70%), toxinas
Definição de IC• Prevalência: 2-4%
na Europa; a ↑• ↑ para 10-20%
entre os 70 e 80 A• Tx mortalidade: 5-
10% / ano na IC ligeira; ↑ para 30-40% na IC avançada
• 5% das hospitalizações urgentes
Idade média = 75
Insuficiência Cardíaca Crónica
Fármacos usados na Insuficiência Cardíaca Crónica
• Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECAs)
• Antagonistas dos Receptores AT1 da Angiotensina II (ARA II)
• Diuréticos• Bloqueadores adrenérgicos β• Antagonistas da aldosterona• Digitálicos (digoxina)• Outros inotrópicos• Outros vasodilatadores
IECAs (enalapril, captopril…)
• Recomendados em todos os doentes com sintomas de IC e FEVE< 40%
• Efeitos:– ↓ retenção de líquidos e da pós-carga– ↓ hipertrofia e remodelling cardíaco– Melhoram a função VE, os sintomas de IC, ↓
hospitalizações por descompensação de IC, ↓mortalidade
• Nos doentes internados iniciar antes da alta
Classe de recomendação INível de evidência A
Angiotensin I
Angiotensin II
ACE
↑ SympatheticOutput
ConstrictVascular Smooth
Muscle ↑ Na+/H20Retention
↑ Bradykinin
IECAs (enalapril,captopril, …)
• Contra-indicações:– História de angioedema– Estenose arterial renal bilateral– K+ sérico > 5,0 mmol/l– Creatinina sérica > 2,5 mg/dl– Estenose aórtica severa
• Efeitos adversos:– Agravamento da função renal – Suspender se Cr > 3,5 mg/dl– Hipercaliémia – Suspender se K+ > 6,0 mmol/l– Hipotensão sintomática (comum)
Bloqueadores β (carvedilol, nebivolol…)
• Recomendados em todos os doentes com sintomas de IC e FEVE ≤ 40%
• Melhoram a função VE, os sintomas de IC, ↓ hospitalizações por descompensação de IC, ↓ mortalidade
• Nos doentes internados iniciar cautelosamente antes da alta
Classe de recomendação INível de evidência A
Bloqueadores β (carvedilol, nebivolol…)
• Contra-indicações:– Asma ( a DPOC não é uma contra-indicação !)– BAV de 2º ou 3º grau– Bradicadia sinusal (< 50 bpm)– Doença do Nod. Sinusal– IC descompensada
• Efeitos adversos potenciais:– Hipotensão sintomática– Agravamento da IC – Bradicardia
Antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona)
• Recomendados em todos os doentes com IC severa sintomática (classe NYHA III ou IV) e FEVE ≤ 35%, sem hipercaliémia nem Insuficiência renal significativa
• Melhoram a sobrevida e reduzem as hospitalizações por IC• Nos doentes internados devem ser iniciados antes da alta
Classe de recomendação INível de evidência B
• Efeitos adversos:� Hipercaliémia e IR (espironolactona e eplerenona)� Ginecomastia no homem (apenas a espironolactona – 10%)
• Contra-indicações:� K+ > 5,0 mmol/L, creatinina > 2,5 mg/dL� Combinação de IECA com ARAII
Principal indicação da eplerenona - homens
com ginecomastia(além da indicação no
pós-EAM)
ARA II (valsartan, candesartan…)
• Recomendados em todos os doentes com IC e FEVE< 40%:– Se doentes permanecerem sintomáticos apesar do
TT/o com IECA e bloqueador β– Como alternativa ao IECA em caso de intolerância
(ex. Tosse)• Excepto se doente já medicado com antagonistas da
aldosterona• Melhoram a função VE, melhoram a qualidade de vida e
reduzem as rehospitalizações por IC
Classe de recomendação INível de evidência A
CI ∼ aos IECAsEfeitos adversos ∼aos IECAs excepto
TOSSE e ANGIOEDEMA
Diuréticos (furosemida, torasemida…)
• Recomendados nos doentes com sinais ou sintomas de congestão
• Reduzem os sintomas e os sinais de congestão pulmonar e sistémica
• Causam activação do sistema RAA, pelo que devem ser usados em associação com IECA/ARA II
Classe de recomendação INível de evidência B
Associação Tiazidas + Diuréticos da ansa – nos edemas
resistentesMas: desidratação, hipovolémia,
hiponatrémia, hipocaliémia
Diuréticos (furosemida, …)
InotrópicosComo actuam?
• Aumentam a força de contracção• Maioria aumenta a concentração de Ca++ intracelular• Ex:
– Digitálicos (digoxina) – inibem a Na+/K+-ATPase, causando um aumento no Na+ intracelular => lentificação da bomba Na+/Ca++=> aumento do Ca++intracelular
– Agonistas adrenérgico β (Dobutamina, Dopamina)
– Inibidores da PDE (Milrinona)– Sensibilizadores dos canais de Ca2+ (Levosimendan)
}IC aguda
}IC crónica/ aguda
Movimentos iónicos durante a contracção do músculo cardíacoATPase = adenosine triphosphatase
(according to Lippincott´s Pharmacology, 2006)
Digoxina
• Doentes com IC e FA – para controlo da freq ventricular
• Doentes em FA com FEVE ≤ 40% - deve ser usada para controlo da frequência em associação aos bloqueadores β ou mesmo antes destes
Classe de recomendação INível de evidência C
• Em doentes em Ritmo Sinusal e FEVE ≤ 40%, a digoxina melhora a função ventricular, reduz os sintomas e as hospitalizações por IC, mas não afecta a sobrevidaClasse de recomendação IIaNível de evidência B
CI:- S. pre-excitação
- BAV 2º ou 3º grau- Intolerância prévia
Digoxina
Aumenta a contractilidade cardíaca- inotrópico positivo � ↑ Na+ intracelular → ↑ conteúdo intracelular de Ca2+ → ↑ a libertação
de Ca2+ do retículo sarcoplasmático
Farmacocinética:� Absorção oral: 65-80 %, administração parentérica em emergências
� Ampla distribuição para os vários órgãos e tecidos, incluindo SNC
� Excreção:• 80% do fármaco – inalterado na urina
Digoxina Digitoxina
Semi-vida 40 horas 168 horas
Concentração plasmática terapêutica 0.5 - 2 ng/mL 10 - 25 ng/mL
Concentração plasmática tóxica >>>> 2 ng/mL >>>> 35 ng/mL
Dose diária 0.125 - 0.5 mg 0.05 - 0.2 mg
Efeitos adversos:o Efeitos Cardíacos
a) Bradicardia, redução da condução ou bloqueio AVb) Despolarização ventricular prematura, bigeminismo, FV
o GI: anorexia, náuseas, vómitos (podem ser os primeiros indicadores de intoxicação digitálica!!!)
o SNC: cefaleias, cansaço, confusão, agitação, visão turva
Tratamento da intoxicação digitálica:
- Redução da dose: se BAV de 1º grau, extrassistolia
- Atropina: se BAV de alto grau
- KCl: se automaticidade aumentada
- Antiarrítmicos: se arritmias ventriculares (lidocaína)
- Anticorpos Fab: se concentrações séricas tóxicas; toxicidade aguda
Digoxina
Insuficiência Cardíaca Aguda
Fármacos usados no tratamento da IC Aguda
• Morfina• Diuréticos• Vasodilatadores • Inotrópicos• Vasopressores
– Noradrenalina – 2ª linha– Adrenalina – apenas na paragem cardíaca
Morfina
• Deve ser considerada no tratamento inicial de doentes com IC aguda grave com dispneia, dor torácica ou ansiedade
• ↓ significativamente a dispneia• 2,5 a 5 mg ev (bólus)• Pode ser necessário associar antieméticos (Náuseas!!!)
• ∇ Não usar se hipotensão, bradicardia, BAV ou retenção de CO2
Diuréticos
Vasodilatadores
• Nitratos e Nitroprussiato de Na+• Recomendados no tratamento inicial da IC aguda desde
que TAs > 90 mmHg
• ↓ pressões diastólicas ventriculares esquerdas e direitas• ↓ resistências periféricas sistémicas• ↓ a dispneia• Efeitos adversos: cefaleias, hipotensão BECX
Fármacos inotrópicos
• Agonistas adrenérgicos β, Inibidores da fosfodiesterase, Sensibilizadores dos canais de Cálcio
• Em doentes com baixo débito ou com sinais de hipoperfusão ou congestão apesar da terapêutica com vasodilatadores e/ou diuréticos
• Devem ser iniciados o + precocemente possível e suspensos assim que a perfusão seja adequada e/ou a congestão reduzida
• Apesar da melhoria clínica na fase aguda – agravamento da isquémia miocárdica e aumento da mortalidade a curto e longo prazo
Dobutamina e Dopamina
o Melhoram a performance cardíaca através do seu efeito inotrópico positivo e vasodilatação
o Aumento do cAMP intracelular ⇒ aumentando a entrada de Ca2+
nas células miocárdicas - melhorando a contracção cardíaca
o Os efeitos hemodinâmicos da Dobutamina são dose-dependentes, podendo aumentar a dose até 15 µg/Kg/min
o Nos doentes sob bloqueadores β podem ser necessárias doses de 20 µg/Kg/min para conseguir efeito inotrópico
o Suspensão deve ser progressiva (reduzir 2 µg/Kg/min de cada vez)
o A Dopamina em baixas doses (< 3 µg/Kg/min) estimula os receptores dopaminérgicos – efeito diurético (embora discreto) e em altas doses estimula os receptores adrenérgicos α - vasoconstrição
AONISTAS ADRENÉRGICOS BETA1
Sites of action by ββββ-adrenergic agonists on heart muscle
(according to Lippincott´s Pharmacology, 2006)
Locais de acção dos agonistas adrenérgicos ββββ
Milrinona e Enoximona
o ↑ a concentração de cAMP intracelular ⇒ ↑ o Ca intracelular e assim a contractilidade cardíaca
o Efeito inotrópico positivo e vasodilatação periférica
o Como o local de acção é distal aos receptores adrenérgicos β, o seu efeito é conseguido mesmo em doentes sob bloqueadores β
o Perfusão ev contínua pode ser precedida por bólus nos doentes com PA preservadas
o Milrinona demonstrou aumentar a mortalidade
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
Levosimendan
• Não aumenta a concentração intracelular
de Ca2+ (ao contrário dos inotrópicos prévios)
• Principais efeitos:
– ligação à troponina C aumentando a sua sensibilidade ao Ca
– vasodilatação significativa através dos canais de K+ sensíveis ao ATP
– inibição ligeira da PDE
– alguns efeitos anti-isquémicos
• A resposta hemodinâmica pode manter-se vários dias após suspensão do fármaco
• Sem efeito proarrítmico importante
• Indicação: i.v. para tratamento de descompensações de IC crónica
• Efeitos adversos: hipotensão, cefaleias
• ↑ custos!!!
SENSIBILIZADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
Acção inotrópica independente dos
receptores β -eficaz sob
bloqueadores β
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