Interpretando a Densitometria Óssea: Possíveis Armadilhas · Densitometria Óssea Método capaz...

Interpretando a Densitometria Óssea:

Possíveis Armadilhas

Dra Victória Z. Cochenski Borba Professora Adjunta de Medicina Interna da UFPR

Médica da Unidade de Doenças Ósteo Metabólicas do SEMPR

Diretora do Departamento de Metabolismo ‘Osseo da SBEM

SEMPR - UFPR

vzcborba@gmail.com

Radiografia

pDXA Peripheral DXA

QTC - Quantitative Computerized

Tomography pQCT - Peripheral

Densidade Óssea Métodos Quantitativos

DXA - Dual X-Ray Absorptiometry

Utilidade da Densitometria

Óssea

•Diagnóstico - classificação da OMS pelo T-score

•Prognóstico - estimativa do risco de fratura

•Monitoramento - requer conhecimento de

Precisão e da MVS (menor variação significativa)

tu

•Estudo da Composição Corporal

• Diagnóstico Sarcopenia

O Que é Densitometria Óssea?

Densitometria Óssea

Método capaz de medir a massa óssea

em g/cm² em várias regiões do esqueleto

Único exame capaz de diagnosticar

precocemente a osteoporose, independente

de sua etiologia

Precisão capacidade de obter

o

mesmo resultado em

avaliações repetidas

Acurácia capacidade do método

em obter resultado

semelhante ao real do

que se está medindo

(exatidão)

EMISSÃO (FONTE)

ABSORÇÃO (CORPO)

CAPTAÇÃO (DETECTOR)

Densitometria Óssea - DXA

colimador

Fonte

Paciente

detector

Tecnologia DXA

• Não tem decaímento da fonte

• Melhor imagem

• Rápido

• Mais regiões de acesso

• Menor radiação

Radiação

Osso

Tecidos Moles

Atenuador de

alta energia

Atenuador de

baixa energia

• DXA 1-5 Sv

• pDXA <1.0 Sv

• QCT 50-60 Sv

• pQCT 10 Sv

• QUS nenhuma

• Ambiental 5-8 Sv/dia

• Mamografia 450 Sv

• RX Tórax 50-150 Sv

• RX Col Lombar 700 Sv

Dose Efetiva de Radiação Ionizante

DMO = valor absoluto (g/cm2)

Parâmetros Densitométricos

T-score = adulto jovem DMO do paciente - DMO adultojovem

1 Desvio Padrão população Normal Jovem g/cm2

Z-score = idade, sexo e etnia DMO Paciente - DMO Média Mesma Idade 1 Desvio Padrão População Mesma Idade g/cm2

T-score = -2.0 Z-score = -0.5

20 40 60 80 100

T-score

0

-1

-2

-3

+1

-4

1.20

0.96

0.84

0.72

1.08

1.32

DMO g/cm2

Idade

Praticando………

Parâmetros para o Diagnóstico de Osteoporose

Normal ≥ -1.0 DP

Osteopenia -1,1 a -2.4 DP

Osteoporose < -2.5 DP

Osteoporose estabelecida <-2.5 e fratura por fragilidade

Relação entre Risco de Fratura e DMO

DMO diminuída reflete uma

diminuição da força óssea

Sem

FX FX

Vertebral Ambas

Prevalência de Fratura vs. DMO

Cooper 1995

Capacidade da DMO em predizer FX semelhante

HAS AVC

Colesterol Dça Coronariana

• Risco de Fratura é semelhante para:

– T-score = −2.6 (osteoporose)

– T-score = −2.4 (osteopenia)

mesmo em categorias diagnósticas diferentes

• Risco de Fratura é bem maior para:

– T-score = −5.0

– T-score = −2.5

Mesmo em categorias diagnósticas iguais

Risco de Fratura Gradiente vs Limiar

0

10

20

30

40

50

60

> 1.0 1.0 to 0.5 0.5 to 0.0 0.0 to -0.5 -0.5 to -1.0 -1.0 to -1.5 -1.5 to -2.0 -2.0 to -2.5 -2.5 to -3.0 -3.0 to -3.5 < -3.5

BMD T-scores

Fra

ctu

re r

ate

pe

r 1

00

0 p

ers

on

ye

ar

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

# F

rac

ture

s

Fracture rate

# Fracture

BMD distribution

≤–2.5 –1.0 to –2.5 >–1.0

NORA = National Osteoporosis Risk Assessment

Siris et al. JBMR 2001; 16(Suppl 1):S337

Incidência de Fraturas Osteoporoticas

Distribuição da DMO e Numero de Fraturas na População

– NORA

Quem pode fazer D.O.?

Indicações para DMO

http://www.abrasso.org.br/

• Mulheres idade ≥ 65 anos

• Mulheres pós-menopausa (mesmo <65 anos) ou

transição menopausal e Homens entre 50-70 anos, com

fatores de risco

• Homens idade ≥ 70 anos

• Adultos com fratura fragilidade

• Adultos usando medicação ou portadores de doenças

que alterem a massa óssea

• Início ou monitoramento do tratamento osteoporose

• Mulheres que decidem parar TH

Posições Oficiais 2013

• Para Diagnóstico: – L1-L4 (mínimo de duas vértebras)

– Fêmur Proximal: o sítio que apresentar o menor

T-score ( Colo Femoral ou Fêmur Total )

– Antebraço: rádio à 33% (ou à 1/3)

• Para os monitoramentos seqüenciais: – Fêmur Total preferencialmente ou colo

– L1-L4 em Coluna Lombar AP

Contra- Indicações

• Uso de cálcio nas 2 h anteriores

• Contraste oleoso ou baritado na

semana anterior

• Impossibilidade de permanecer

deitado imóvel por alguns

minutos (Dça de Parkinson,

Coréia, etc)

• Peso superior a 130Kg (180-

200Kg)

Absoluta Relativa

• Referência NHANESIII, mulheres brancas, 20-29 anos

• Osteoporos pode ser diagnosticada em :

• mulheres pós-menopausa ou perimenopausa

• homens de 50 anos ou mais

• Diagnóstico com T escore

• Coluna lombar ou Colo fêmur ou Fêmur total usando

referência ajustada ao sexo.

• Radio 33% pode ser usado se preciso.

Critérios da OMS são aplicáveis

Posições Oficiais 2013

Mulheres Pré-menopausa

e Homens - 20 e 50 anos

• Devem ser usados Z-scores

• Z-score de -2.0 ou inferior = “abaixo da faixa

esperada para a idade”

• Z-score acima de -2.0 = “dentro dos limites

esperados para a idade”

• Usar etnia definida pelo paciente

Posições Oficiais 2013

Crianças e Adolescentes

Menores de 20 anos

• Não devem ser utilizados o T Score

• Não deve ser usado o termo Osteoporose, baseado

somente na DMO

• Se o Z Escore for menor – 2 DP, usar termos como:

Baixa massa óssea para a idade cronológica

Abaixo da faixa esperada para a idade

• Coluna Lombar e Corpo Total são os sítios preferíveis

• O valor de corte da DMO para predizer fraturas não está claro

Posições Oficiais 2013

Em que Sítios é realizada a D.O ?

Todos os pacientes

• Coluna – L1-L4

• Quadril – Fêmur proximal total

– Colo Femoral

Alguns pacientes

• Antebraço - 33% Rádio – Se o quadril ou coluna não

puderem ser medidos

– No Hiperparatiroidismo

– Em pacientes muito obesos

• Corpo Total – Crianças e adolescentes

– Avaliação de composição corporal

Use o menor T score dos sítios avaliados

Escolha do sitio a ser examinado

Posicionamento Resultado

Qualidade dos Exames

Boa Imagem da Coluna

• Centralizada,tecido mole

igual bilateralmente

• Retificada ( sem desvios

laterais)

• Deve-se ver topo crista

ilíaca

• Ver última costela e 1/3 de

T12

• Sem artefatos

Exame Boa Qualidade

U

X

Limites e Contornos Ósseos

Bom Exame do Fêmur

• Eixo tem que estar alinhado

• Ísquio deve surgir na tela

várias linhas do ínicio do scan

• Pequeno trocanter escondido pela rotação interna

• O ângulo entre fêmur e ísquio

permite encaixe do ROI

• O término do scan após várias

linhas do grande trocanter

Bom Exame Fêmur

Casos - Situações Atípicas

0.767 g/cm2 0.730 g/cm2 .

Posicionamento

Posicionamento

Posicionamento

10/2001

1.009 g/cm2

Posicionamento - Evolução

Fratura Vertebral

Fratura

Alta Massa Óssea

Doença Degenerativa

Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998

Artefatos e Problemas Técnicos

Artefatos e Problemas Técnicos

Artefatos e Problemas Técnicos

Artefatos e Problemas Técnicos

Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998

Artefatos e Problemas Técnicos

Limites

Artefato de Posicionamento

Artefatos e Problemas Técnicos

Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998

Artefatos e Problemas Técnicos

Artefatos e Problemas Técnicos

Artefatos e Problemas Técnicos

Implantes de Silicone

Artefatos e Problemas Técnicos

Marcação da ROI

Problemas Técnicos

Artefatos e Problemas Técnicos

Artefatos e Problemas Técnicos

Consequências das Fraturas Vertebrais

61

Fratura Prévia Como Marcador

Klotzbuecher CM et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721.

Risco Relativo de Futuras

Fraturas

Fratura

Prévia Punho Vertebra Quadril

Punho 3.3 1.7 1.9

Vertebra 1.4 4.4 2.5

Quadril NA 2.5 2.3

C

Avaliação das Fraturas Vertebrais

(VFA)

VFA

Resumo – Erros Comuns

Lewiecki and Lane, Nat Clin Pract Rheumatol. 2008 December ; 4(12): 667–674.

Indicação: Fazer em quem não precisa e não fazer em quem precia Qualidade: Não seguir as orientações do fabricante Não fazer os controles de qualidade Não identificar ou corrigir erros Aquisição: Erros de posicionamento Modo de aquisição errado Sítio inválido Artefatos Dados demográficos errados Análise: Falha em corrigir os limites ósseos e regiões de interesse Marcação vertebral errada Interpretação: Critério de diagnóstico errado (T-Z scpre) Comparação inválida de exames Afirmar sobre perda óssea somente com um exame realizado Risco de fratura incorretamento colocado

Obrigada