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Introduction à la psychologie médicale
Bruno Millet
Service Hospitalo-Universitaire de
Psychiatrie
Plan
- Psychologie médicale / Psychologie- Psychologie médicale / Psychiatrie- Développement psychique de l ’individu+ Stades de piaget+ Stades du développement génital- Notion de conflits, rôle de l ’entourage- Relations à l ’autre- Relations médecin malade
Psychologie
• Objet particulier d ’étude: l ’être humain dans sa globalité
« L ’être humain se construit comme une totalité individuelle qui subordonne ses actions et réactions, les fonctions corporelles, et spécialement les fonctions basales du système nerveux » H Ey (1963)
« La psychologie est une science de base de la médecine »
Psychologie : étude de la vie psychique
• Instincts : impulsion qu’un être vivant doit à sa nature• Emotions: états affectifs intenses (aigus)caractérisés par de brusques
perturbations physiques et mentales• Passions: Etats affectifs et intellectuels suffisamment puissants pour dominer
la vie de l’esprit• Humeurs: dispositions particulières, momentanées qui ne constituent pas un
trait de caractère (tendances dominantes attribuables au tempétrament et au caractère)
• Mémoire: faculté à se rappeler des états de conscience passés• Intelligence: faculté de connaître de comprendre• Volonté: ce que veut qulequ’un, décision effective conforme à une intention
• Motivation : Articulation d’un acte avec des motifs (mobile d’ordre intellectuel, raison d’agir) qui l’expliquent ou le justifient (« qui met en mouvement )
« Le cerveau est mon deuxième Organe préféré » Woody Allen
Inné, acquis, construction synaptique
Synapses
AcquisInné
Pensée et comportement
D ’après Ledoux 2002
Le concept de Plasticité
Hebbienne
Rétraction pour celles inusitées, augmentation de la complexité synaptique pour celles actives.
Loi de Hebb (1949): Les cellules qui s ’activent ensemble se connectent ensembleConcept de « Plasticité Hebbienne »
Kandel (1996): la plasticité physiologique s ’accompagne de ramifications d ’axones et de la formation de nouvelles synapses durant le développement et après
l ’appprentissage
Expérience de fermeture d ’un œil chez le chaton: les cellules ne répondant pas parce qu ’inusitées, restent fonctionnelles mais ne répondent qu ’à la stimulation sélection en fonction de leur activité
Développement de la vie
psychique • Système nerveux:
embryon 5 semaines– arrière cerveau (bulbe, noyaux des nerfs
craniens) rhombencéphale inf
– cerveau postérieur : protubérance, cervelet, noyaux sup des nerfs craniens rhombencéphale sup
– cerveau moyen: pédoncules cérébraux et tubercules quadrijumeaux (mésencéphale)
– cerveau intermédiaire : région sous optique et thalamus (diencéphale)
– 10 - 12ème semaine: télencéphalisation: partie axiale (ganglions de la base, parties latérales (ventricules)
Développement de la vie psychique B organisation de la vie psychique en relation avec
l ’organisation du cerveau• Nouveau né: 1-6 mois : ni jour ni nuit, expérience originelle du plaisir (jouir-douleur) -
narcissisme primaire, autoérotisme• 6 -10 mois: relation à l ’objet détaché de soi (nourriture, excrément, voix)• 10 -20 mois: les premiers pas, premières images de soi : stade du miroir. Formation
du moi; ébauche de la coexistence• 20 mois à 2 ans 1/2: apparition du langage, schémas d ’action et de représentation • 2 ans 1/2 à 4 ans: phase du je ; conflictualisation; identification des sexes• 4 ans - 7 ans: latence des tendances instinctivo-affectives: intelligence
représentative (Piaget): nombres, classes, construction d ’un réel : problèmes sociaux (école, collectivité) limité à la cellule familiale
• 7 ans – 10 ans: raisonnement logique; apprentissage des règles morales et sociales• 10-12 ans : prépuberté: exercice de la pensée abstraite (causalité, contradiction)
Développement de la vie psychique B organisation de la vie psychique en relation avec
l ’organisation du cerveau
• 12 - 14 ans : puberté: Fin de la période de latence; réémergence des pulsions instinctives par le biais de la sexualité; recherche de l ’amour de l ’autre - éclipse des progrès de l ’intelligence
• 14-17 ans: formation définitive du caractère; affirmation du sujet et de son monde avec système propre de valeurs
Deux constats:- Pas d ’évolution linéaire- Psyché : produit de l ’expérience et de l ’organisation interne
Développement psychique de l ’individu
Relation mère-bébé Eloignement - Attachement Développement neuronal
Séparation -individuation
Adolescence
Puberté
Crise du milieu de la vie
Ménopause Andropause
Vieillessedétérioration
cognitive
Mort
Rôle organisateur du conflit Psychologique
• Ambivalence entre les investissements externes « objectaux », et les investissements narcissiques (aspiration à l ’autonomie)
• Conflits entre satisfaction immédiate et exigences de la réalité externe
HIGH V LOW DECISIONS
WIN V LOSE DECISIONS
Période organisatrice du conflit:L ’Enfance au sein de son environnement
• Rôle fondamental du cercle familial– Lorsque le contexte familial est positif: l ’expression des tensions et de
l ’agressivité ne compromet pas la qualité de la relation– Lorsque le milieu familial est hostile: pas d ’amour, imprévisibilité des
réponses parentales conduit à une insécurité profonde (agressivité trop dangereuse, amour porteur de déception)
– Lorsque le milieu est cruel: répétition au moment de l ’âge adulte car seul moyen de conserver des liens
– Lorsque il est absent: l ’enfant va élaborer ses conflits hors du cercle familial
Vertus de l ’élaboration psychique « mentalisation » dans l ’aménagement du conflit
- La verbalisation permet de dédramatiser, de nommer les affects, libération de tensions- Elle favorise le phénomène de séparation-individuation
Le rôle des adultes par rapport au conflit
• Ne doivent pas rechercher l ’évitement mais son aménagement
• L ’adulte doit accepter la différence des générations– Il peut chercher à revivre sa propre
enfance au travers de celle de son enfant
– Il fait resurgir les figure parentales qu ’il a connus au travers de son propre comportement
– Collusion et confusion des fantasmes infantiles et de ceux des parents
Ex de crise conflictuelle: l ’adolescence
• Parents: milieu de vie confrontation de l ’illusion et de la réalité
• Adolescence : crise du passage de l ’enfance à l ’âge adulte– privilégie l ’action sur la pensée
Rôle de l ’adulte: fonction éducative, créer les conditions d ’un attachement sur, favoriser l ’acceptation des différences, l ’existencede limites, manier l ’agressivité pour l ’orienter vers la construction
Risques de décompensation à l ’adolescence
• Manifestations destructives– troubles psychosomatiques
– anorexie
– automutilations
Rôle du soignant: - Assure le rôle de tiers dans le conflit- Le malade est en situation de réceptivité par rapport à lui- Le soignant peut aider les parents dans leur fonction
« On vient à la médecine généralement en toute ignorance des théories médicales mais non sans des idées préconçues sur bien des concepts
médicaux » (Canguilhem , le normal et le pathologique)
- Prédominance de « l ’evidence based medicine »- Approche expérimentale- Réduction du somatique à la fonction organique
- Comment parler au malade ?- Comment le rassurer ?- Comment aider à soutenir le combat de la maladie ?- Comment supporter la responsabilité pour le médecin ?
La psychologie (étude du psychisme)Dimension essentielle de la médecine ?
Conception de la maladie par le malade
Attribution au médecin de pouvoirs considérables- Image du médecin toujours positive- Pouvoir réel, connaissance technique et large- L ’effet placebo: rôle de la subjectivité du malade et du médecin-Taux d ’observance faible
Les exigences deviennent de plus en plus importantesLe patient devient un client donc un consommateur
Le patient a Droit à la santé, et il sait que la santé coûte cher- nécessité de rétablir la relation humaine dans un contexte de plus en plus opératoire
Etre maladeSituation de faiblesse, de
dépendance physique
Les Conséquences psychiques Protection, régression (retour à l ’état d ’enfant)réduction des intérêts, égocentrisme, dépendance à l ’entouragepensée magique, illogique
Les réactions du malade
Adaptation attitude souple et équilibrée, évitant la désorganisation
Déni de la maladie
pseudorationalisationrefus du traitement…peur de la maladieRéactions catastrophiques +++
Réaction persécutive
Conséquences d ’une maladie
• Iaires – physiques : douleur, invalidité,
– psychiques: la maladie elle-même
• Bénéfices secondaires– conscients: ne pas aller à l ’école pour l ’enfant (rester
avec sa mère), ne pas aller au travail pour l ’adulte (rester avec sa famille)
– Inconscients: être reconnu comme malade, fuir dans l ’imaginaire (éloignement du concret)
Votre Rôle de médecin• Apaisant
– Réassurance, appel au calme, faire parler, écouter, identifier la plainte,évacuer les non dits, orienter la pensée par la discussion (rapprochement de la réalité, éloignement de la réalité), nomination de la maladie, relativiser le caractère magique de la pensée
• Réorganisant
Travailler sur la pensée de votre patient c ’est en évacuer
sa détresse psychique
Adapté votre langage à celui de votre patient
Evitez toute révélation prématurée ou toute interprétation sauvage
Signification de la maladie dans la vie du sujet
Réaménagements:- des liens entre l ’individu malade et son entourage- de l ’image de son propre corps- de relations affectives
Maladie - Retentissement Affectif - Retentissement socio professionnel
La maladie entre en résonnance avec l ’histoire d ’un sujet
Médecin Malade
Demande initiale: douleur, inquiétude
Médecin mandaté- employeur- secteur-école-organisme de prévention Symptôme
ou organe
Société
MaladeMédecin
PSYCHIATRIEet
PSYCHOLOGIE MEDICALE
1968
Neurologie Psychologie
Psychanalyse
NeurobiologieImmunologie
Littérature
Philosophie
Droit et Médico-Légal
Génétique
Pharmacologie
Neuro-Imagerie
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