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IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Comissão Organizadora. Décio Mion Jr. (Coordenador) Carlos Alberto Machado (SBC) Marco Antonio M. Gomes (SBC) Fernando Nobre (SBH). Oswaldo Kohlmann Jr. (SBH) Celso Amodeo (SBN) José Nery Praxedes (SBN). IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. - PowerPoint PPT Presentation
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IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Comissão OrganizadoraDécio Mion Jr. (Coordenador)
Carlos Alberto Machado (SBC)Marco Antonio M. Gomes (SBC)Fernando Nobre (SBH)Oswaldo Kohlmann Jr. (SBH)Celso Amodeo (SBN)José Nery Praxedes (SBN)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Comissão de RedaçãoCarlos Alberto MachadoCelso AmodeoDécio Mion Jr.Fernando NobreIstênio PascoalJosé Nery PraxedesLucélia C. MagalhãesMarco Antonio Mota GomesOsvaldo Kohlmann Jr.
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
1 Diagnóstico e ClassificaçãoMarco Antonio Mota Gomes (AL) - Coordenador
Angela Maria G. Pierin (SP)Antonio Silveira Sbissa (PRArmando da Rocha Nogueira (RJ)Ayrton Pires Brandão (RJ)Cibele Isaac Saad Rodrigues (SP)Edgar Pessoa de Mello (PE)José Xavier de Melllo Filho (MA)Luis Carlos Bodanese (RSPaulo Toscano (PA)Sebastião Ferreira Filho (MG)
Grupos de Trabalho
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
2 Investig. Clínico-Laboratorial e Decisão TerapêuticaFernando Nobre (SP) - Coordenador
Agostinho Tavares (SP)Antonio Carlos Lopes (SP)Jorge Pinto Ribeiro (RS)José Carlos Aydar Ayoub (SP)José Márcio Ribeiro (MG)Luiz Introcaso (DF)Marcelo Corrêa (RJ)Mario Maranhão (PR)Pedro Jabur (SP)Raimundo Marques Nascimento (MG)Roberto de Sá Cunha (PR)Rogério Andrade Molinari (PR)
Grupos de Trabalho
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
3 Abordagem MultiprofissionalCarlos Alberto Machado (SP) - Coordenador
Adriana Aorila (SP)Clóvis Oliveira Andrade (SE)João Carlos Rocha (SP)Margarida Maria Verissimo Lopes (CE)Maria Cecilia G. Marinho Arruda (SP)Maria Fátima Azevedo (RN)Maria Helena C. Carvalho (SP)Marilda Novaes Lippi (SP)Nárcia Elisa B. Kohlmann (SP)Neide de Jesus (BA)Paulo César da Veiga Jardim (GO)
Grupos de Trabalho
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
4 Tratamento Não-MedicamentosoCelso Amodeo (SP) - Coordenador
Carlos Eduardo Negrão (SP)Celso Ferreira (SP)Cláudio Pereira da Cunha (PR)Eli Toscano (DF)Eliuden Galvão de Lima (ES)Estelamaris Tronco Monego (GO)Fátima Lúcia Machado Braga (PE)Hilton de Castro Chaves Jr. (PE)Joel Heiman (SP)Tales de Carvalho (SC)
Grupos de Trabalho
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
5 Tratamento MedicamentosoOsvaldo Kohlmann Jr. (SP) - Coordenador
Alvaro Avezum (SP)Artur Beltrame Ribeiro (SP)Carlos Alberto Gomes (MG)Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP)Gilson Feitosa (BA)Harue Ohashi (SP)José Antonio Franchini Ramirez (SP)Marcelo Marcondes Machado (SP)Natalino Salgado Filho (MA)Rafael Leite Luna (RJ)Roberto Jorge da Silva Franco (SP)Robson Augusto dos Santos (MG)Wille Oigman (RJ)
Grupos de Trabalho
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
6 Tratamento da HA em Situações EspeciaisIstênio Fernandes Pascoal (DF) - Coordenador
Airton Massaro (SP)Álvaro Nagib Atalah (SP)Andréa Brandão (RJ)Elizabete Viana de Freitas (RJ)Ivan Cordovil (RJ)José Egidio Paulo de Oliveira (RJ)José Geraldo L. Ramos (RS)Maria Tereza Zanella (SP)Mauricio Wajngarten (SP)Roberto Dischinger Miranda (SP)Soubihe Kahhale (SP)Vera Koch (SP)
Grupos de Trabalho
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
7 Prevenção PrimáriaDécio Mion Jr. (SP) - Coordenador
Armênio C. Guimarães (BA)Catia Sueli Palmeira (BA)Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP)Eduardo B. Coelho (SP)Fernando Antonio Almeida (SP)Isabel Cristina Estefano Pellizari (SP)Marcos Ausenka Ribeiro (SP)Michel Batlouni (SP)Paulo Lotufo (SP)Regina Teresa Capelari (SP)
Grupos de Trabalho
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
8 EpidemiologiaLucélia C. Magalhães (BA) - Coordenador
Abrahão Afiune Neto (GO)Abrão Cury (SP)Alci Moreira (MG)Ana Luiza de Souza (GO)Flavio Danni Fuchs (RS)Inês Lessa (BA)Marcus V. Bolivar Malachias (MG)Romero Bezerra (DF)Sandra Fuchs (RS)
Grupos de Trabalho
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
9 Hipertensão SecundáriaJosé Nery Praxedes (SP) - Coordenador
Antonio Cambara (SP)Antonio Marmo Lucon (SP)Berenice Mendonça (SP)Flavio Borelli (SP)Helio B. Silva (SP)João Egidio Romão Jr. (SP)José Gastão Rocha Carvalho (SP)José Luiz Santello (SP)Luiz Bortolotto (SP)Luis Celso Matavelli (SP)Maria Eliete Pinheiro (SP)Valéria Guimarães (DF)
Grupos de Trabalho
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Sociedades PatrocinadorasAcademia Brasileira de Neurologia - ABNAssociação Brasileira para o Estudo da Obesidade - ABESOFederação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGOSociedade Brasileira de Clínica Médica - SBCMSociedade Brasileira de Diabetes - SBDSociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEMSociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - SBGG
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Em sintonia com a tendência científica mundial e a orientação da AMB, as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão fundamentam suas orientações segundos Graus de Recomendação, baseados em níveis de evidência dos estudos clínicos de referência:
ABCD
Grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálisesEstudos clínicos e observacionais bem desenhadosRelatos e séries de casosPublicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas
Grau de Recomendação
Mortalidade no Brasil - 1980/1996
-60-70
-50-40-30-20-10
010
1980 1984 1988 1992 1996
Doença Cerebrovascular
-60-70
-50-40-30-20-10
010
1980 1984 1988 1992 1996
Doença Arterial Coronária
Porcentagem de declínio ajustada por idade
Araraquara1990
S.Paulo1990
Piracicaba
1991
P.Alegre
1994
Cotia1997
Catanduva2001
%
Prevalência de HAEstudos populacionais para PA >140/90mmHg
43
2233
26
4432
0
20
40
60
80
100
Hospitalizações por DCV1998 - 2001
0100000200000300000400000500000600000700000800000
IC AVC HAS DACOutras IC AVC HAS DACOutras
Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco.
Procedimento de Medida da PA
1
Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas (café, alimentos) ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas.
2
Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria branquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80%.
Procedimento de Medida da PA
3
Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
4
Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
Procedimento de Medida da PA
5Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.
6
Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria branquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
7
Procedimento de Medida da PAInflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.
8
Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
Procedimento de Medida da PA
9
Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco.
Procedimento de Medida da PA
10
Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.11O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.
12
Circunferência do braço
(cm)
Denominação do
manguito
Largura do manguito
(cm)Comprimento da bolsa (cm)
6 Recém-nascido 3 6
6-15 Criança 5 1516-21 Infantil 8 2122-26 Adulto
pequeno 10 2427-34 Adulto 13 3035-44 Adulto grande 16 3845-52 Coxa 20 42
Dimensões Aceitáveis da Bolsa de Borracha para Braços de Diferentes
Tamanhos
Hipertensão de consultório ou do avental branco.
Avaliação de hipertensão arterial resistente.
Hipertensão arterial episódica. Suspeita de episódios de
hipertensão arterial sintomática. Avaliação da eficácia da
terapêutica anti-hipertensiva.
Indicações para MAPA
Maior número de medidas Boa aceitabilidade pelo paciente Melhor adesão ao tratamento Boa reprodutibilidade Afasta influência do observador e do
ambiente de consultório Atenua os erros e as preferências do
observador Menor efeito placebo Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo Possíveis armazenamento, impressão e
transmissão dos dados à distância Diminui número de visitas Aparelhos de menor custo
Vantagens da Medida Residencial da PA
ClassificaçãoÓtimaNormalLimítrofe
Estágio I (leve)Estágio II (moderado)Estágio III (grave)Sistólica isolada
PAS (mmHg)< 120< 130
130-139
140-159160-179 180 140
PAD (mmHg)< 80< 8585-89
90-99100-109 110> 90
Hipertensão
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
Classificação da PA (> 18 anos)
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o
percentil de estaturaIdade (anos)
1
Percentil
9095
5%98101
10%
98102
25%
99103
50%101104
75%102106
90%103107
95%104108
PAS (mmHg) por percentil de altura5%
5256
10%
5256
25%
5357
50%
5358
75%
5458
90%
5559
95%
5560
PAD (mmHg) por percentil de altura
2 9095
99103
99103
101104
102106
103107
104108
105109
5761
5761
5862
5862
5963
6064
6064
3 9095
100104
101104
102106
103107
104108
105109
106110
6165
6165
6166
6266
6367
6468
6468
4 9095
101105
102106
103107
104108
106109
107111
108111
6465
6468
6569
6569
6670
6771
6771
5 9095
103107
103107
105108
106110
107111
108112
109113
6671
6771
6771
6872
6973
6974
7074
6 9095
104108
105109
105110
107111
109113
110114
111114
6973
6973
6974
7074
7175
7276
7276
7 9095
106110
107111
108112
109113
110114
112115
112116
7175
7175
7175
7276
7377
7478
7478
8 9095
108112
109113
110114
111115
112116
114117
114118
7276
7277
7377
7478
7479
7579
7680
Idade (anos)
9
Percentil
9095
5%110114
10%111
115
25%112116
50%113
116
75%114118
90%116
119
95%116120
PAS (mmHg) por percentil de altura5%
7478
10%
7478
25%
7479
50%
7579
75%
7680
90%
7781
95%
7781
PAD (mmHg) por percentil de altura
10 9095
112116
113
117
114118
115
119
116120
118
122
118122
7579
7579
7680
7781
7781
7882
7883
11 9095
114118
115
119
116120
117
121
119122
120
124
120124
7681
7781
7781
7882
7983
7983
8084
12 9095
116120
117
121
118122
119
123
121125
122
126
123126
7882
7882
7882
7983
8084
8185
8185
13 9095
118122
119
123
120124
121
125
123126
124
128
124128
7983
7983
7984
8084
8185
8286
8286
14 9095
120124
121
125
122126
123
127
124128
125
129
126130
8084
8084
8085
8185
8286
8287
8387
15 9095
121125
122
126
123127
124
128
126130
127
131
128131
8085
8185
8185
8286
8387
8388
8488
16 9095
122126
123
127
124128
125
129
127130
128
137
129132
8185
8185
8286
8287
8387
8488
8488
17 9095
123127
123
127
124128
126
130
127131
128
131
129133
8185
8186
8286
8387
8388
8488
8589
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o
percentil de estatura
MeninoMenina
Gráfico de Desenvolvimento para Cálculo de Percentil de Altura
Idade (anos)
1
Percentil
9095
5%
9498
10%
9599
25%
97101
50%
99101
75%101105
90%102
106
95%103107
PAS (mmHg) por percentil de altura5%
4954
10%
4954
25%
5055
50%
5156
75%
5257
90%
5358
95%
5458
PAD (mmHg) por percentil de altura
2 9095
98107
99103
101105
103
107
104108
106
110
107110
5458
5459
5560
5661
5762
5863
5863
3 9095
101105
102
106
103107
105
109
107111
109
112
109113
5963
5963
6064
6165
6266
6367
6368
4 9095
103107
104
108
105109
107
111
109113
110
114
111115
6367
6368
6468
6569
6670
6771
6772
5 9095
104108
105
109
107111
109
113
111113
112
116
113116
6671
6771
6872
6973
6974
7075
7176
6 9095
105109
106
110
105112
110
114
112116
113
117
114118
7074
7075
7175
7276
7677
7478
7479
7 9095
106110
107
111
109113
111
115
113117
114
118
115119
7277
7377
7378
7479
7580
7681
7781
8 9095
108112
109
113
110114
112
116
114118
116
119
116120
7479
7579
7580
7681
7782
7883
7983
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o
percentil de estatura
Idade (anos)
9
Percentil
9095
5%109113
10%110
114
25%112116
50%114
118
75%116119
90%117
121
95%118122
PAS (mmHg) por percentil de altura5%
7680
10%
7681
25%
7781
50%
7882
75%
7983
90%
8084
95%
8085
PAD (mmHg) por percentil de altura
10 9095
111115
112
116
113117
115
119
117121
119
123
119123
7781
7782
7883
7983
8084
8185
8186
11 9095
113117
114
118
115119
117
121
119123
121
125
121125
7782
7882
7983
8084
8185
8186
8287
12 9095
115119
116
120
118122
120
124
121125
123
127
124128
7883
7883
7984
8085
8186
8287
8387
13 9095
118121
119
122
120124
122
126
124128
125
129
126130
7883
7983
8084
8185
8186
8287
8388
14 9095
120124
121
125
123127
125
129
127131
128
132
129133
7983
7984
8085
8186
8287
8387
8388
15 9095
123127
124
128
126130
128
132
130133
131
135
132136
8084
8085
8186
8286
8387
8488
8489
16 9095
126130
127
131
129133
131
134
132136
134
138
134138
8186
8286
8287
8388
8488
8590
8690
17 9095
128132
129
133
131135
133
137
135139
136
140
137141
8388
8488
8589
8690
8791
8792
8893
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o
percentil de estatura
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)
Sistólica
Pressão Arterial (mmHg) **Diastólica Seguimento
< 130 < 85 Reavaliar em 1 ano
130-139 85-90 Reavaliar em 6 meses***140-159 90-99 Confirmar em 2 meses***160-179 100-109 Confirmar em 1 mês*** 180 110
Intervenção imediata ou reavaliar em 1
semana***
Recomendações para Seguimento(Prazos máximos para reavaliação)
*
Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico.
Avaliar lesões de órgãos-alvo. Identificar fatores de risco para
doenças cardiovasculares. Diagnosticar doenças associadas
à HA. Diagnosticar, quando houver, a
causa da HA.
Objetivos da InvestigaçãoClínico-Laboratorial
Obtenção de peso e altura para cálculo do IMC. Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de
hipertensão secundária. Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca. Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas,
verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide.
Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.
Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso
Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais.
Extremidades: palpação de pulsos branquias, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta.
Avaliação de eventual edema. Exame neurológico sumário. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento
arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.
Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso
Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.
História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronária; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular específica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal, diabete melito, indícios de hipertensão secundária.
Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.
História atual ou pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.
Dados Relevantes da História Clínica Dirigida ao Paciente
Hipertenso
História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos.
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de tratamento e grau de escolaridade.
Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento.
Atividade física.
Dados Relevantes da História Clínica Dirigida ao Paciente
Hipertenso
Análise de urina Dosagens de potássio e creatinina Glicemia de jejum Colesterol total, LDL*, HDL,
triglicérides Eletrocardiograma convencional
* Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula: LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol - triglicérides
Avaliação Inicial de Rotina parao Paciente Hipertenso
Pacientes com diabete melito ou doença renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h. recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial.
Pacientes hipertensos e diabéticos recomenda- se pesquisa de microalbuminúria.
Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de glicemia pós-prandial.
Avaliação para Pacientesde Subgrupos Específicos
Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos
Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia
Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises
Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA Fácies ou biotipo de doença que cursa com
hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing”
Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina sérica Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)
Indícios de Hipertensão Secundária
Para avaliação de possível hipertrofia de ventrículo e estabelecimento de risco cardiovascular.
Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunções sistólica e diastólica ou doença arterial coronária.
Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ventricular com análise de ação terapêutica anti-hipertensiva.
Recomendações para Utilizaçãodo Ecocardiograma
Fatores de risco maiores
Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da
Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo
Tabagismo Dislipidemias Diabete melito Idade acima de 60 anos História familiar de DCV em:
• mulheres < 65 anos• homens < 55 anos
Lesões em órgãos-alvo e DCV Doenças cardíacas
• Hipertrofia do ventrículo esquerdo• Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio• Revascularização miocárdica prévia• Insuficiência cardíaca
Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral
Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da
Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo
Fluxograma para Orientaçãoda Decisão Terapêutica
Qual a hipertensão que vamos tratar?
Provavelmente primária Provavelmente secundária
Investigação negativa
Investigação positiva
Seguimento como
hipertensão primária
Tratar causa específica
Buscar causas secundárias
Qual o perfil de risco do paciente?
Buscar lesãode
órgãos-alvoAvaliação de
doençasassociadas
A pressão está bem controlada após o início do tratamento?
Sim Seguir
NãoReavaliar
Classificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco de
Lesão em Órgãos-alvo
RiscoSem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvoAPresença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo
BPresença de lesão em órgão-alvo, DCV clinicamente identificável e/ou diabete melito
C
CBA
Decisão Terapêutica, Segundo Risco e Pressão Arterial
MEV MEV MEV*Normal / limítrofe(130-139 / 85-89)
MEV(até 12 meses)
MEV**(até 6
meses)TM
Estágio 1(140-159 / 90-99)
TM TM TMEstágio 2 e 3( 160 / 100)
MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso*TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete** TM se múltiplos fatores de risco
Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado. Permitir a administração em menor número
possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária.
O medicamento anti-hipertensivo deve:
Tratamento Medicamentoso- Princípios Gerais -
Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos.
Não é recomendável o uso de medicamentos anti-hipertensivos obtidos através de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, biodisponibilidade e/ou de interação química dos compostos.
O medicamento anti-hipertensivo deve:
Tratamento Medicamentoso- Princípios Gerais -
Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágios II e III.
Respeitar o período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos.
Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos.
Considerar as condições socioeconômicas.
O medicamento anti-hipertensivo deve:
Tratamento Medicamentoso- Princípios Gerais -
Diuréticos Inibidores adrenérgicos Vasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora da
angiotensina Bloqueadores dos canais de cálcio Antagonistas do receptor AT1 da
angiotensina II
Classes de Anti-hipertensivos
MedicamentosDiuréticosTiazídicos
ClortalidonaHidroclorotiazidaIndapamidaIndapamida SR
De alçaBumetamidaFurosemidaPiretanida
Poupadores de potássioAmilorida (em associação)EspironolactonaTriantereno (em associação)
Mínima
12,512,52,51,5
0,5206
2,55050
Máxima
255053
****12
5100150
Número detomadas/dia
1111
1-21-21
11-31
Posologia
Agentes Anti-hipertensivosDisponíveis no Brasil
MedicamentosInibidores adrenérgicosAção central
AlfametildopaClonidinaGuanabenzoMoxonidinaRilmenidina
Alfa-I bloqueadoresDoxazosina (urodinâmica)PrazosinaTrimazosina
(urodinâmica)Betabloqueadores
AtenololBisoprololMetoprololNadololPropanololPindolol (com ASI)
Mínima
2500,14
0,21
212
252,55020405
Máxima
1,5000,6120,42
41010
10010
20080
24020
Número detomadas/
dia
2-32-32-311
2-32-32-3
1-21-21-21-22-31-3
Agentes Anti-hipertensivosDisponíveis no Brasil
Posologia
Medicamentos
Vasodilatadores diretosHidralazinaMinoxidil
Bloqueadores dos canais de cálcioFenilalquilaminas
Verapamil Coer*Verapamil Retard*
BenzotiazepinasDiltiazem SR* ou CD*
DiidropiridinasAmlodipinaFelodipinaIsradipinaLacidipinaNifedipina Oros*Nifedipina Retard*NisoldipinaNitrendipinaLercanidipinaManidipina
Mínima502,5
120120
120
2,55
2,54
302010201010
Máxima20040
360480
360
1020108
604030402020
Número detomadas/dia
2-32-3
11-2
1-2
112
1-21
1-21
2-311
Posologia
Agentes Anti-hipertensivosDisponíveis no Brasil
Medicamentos
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (eca)
Benazepril CaptoprilCilazaprilDelaprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilQuinaprilPerindoprilRamiprilTrandolapril
Mínima
5252,5155
105
104
2,52
Máxima
201150
530402020208
104
Número detomadas/
dia
1-22-31-21-21-21-21-211
1-21
Posologia
Agentes Anti-hipertensivosDisponíveis no Brasil
Agentes Anti-hipertensivosDisponíveis no Brasil
Medicamentos
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II
CandersartanIrbesartanLosartanTelmisartanValsartan
Mínima
8150504080
Máxima
1630010080160
Número detomadas/
dia
11111
Posologia
Bloqueador + Diurético
Atenolol + Clortalidona
Bisoprolol + Hidroclorotiazida
Metoprolol + HidroclorotiazidaPindolol + ClopamidaPropanolol + Hidroclorotiazida
Inibidor adrenérgico de ação central + diurético
Alfametildopa + Hidroclorotiazida
Posologia (mg)
25 + 12,550 + 12,5100 + 25
2,5 + 6,255 + 6,2510 + 6,25
100 + 12,510 + 5
40 + 2580 + 25
250 + 25
Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil
Inibidor da ECA + diurético
Benazepril + Hidroclorotiazida
Captopril + HidroclorotiazidaCilazapril + HidroclorotiazidaEnalapril + Hidroclorotiazida
Fosinopril + HidroclorotiazidaLisinopril + Hidroclorotiazida
Perindopril + IndapamidaRamipril + Hidroclorotiazida
Posologia (mg)
5 + 6,2510 + 12,550 + 255 + 12,510 + 25
20 + 12,510 + 12,510 + 12,520 + 12,52 + 0,6255 + 12,5
Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil
AssociaçõesAntagonista do receptor AT1 daAngiotensina II + diurético
Candesartan + Hidroclorotiazida
Irbesartan + Hidroclorotiazida
Losartan + Hidroclorotiazida
Valsartan + Hidroclorotiazida
Telmisartan + Hidroclorotiazida
Posologia (mg)16 + 12,5
150 + 12,5300 + 12,550 + 12,5100 + 2580 + 12,5160 + 12,540 + 12,580 + 12,5
Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil
Antagonista dos canais de cálcio +Betabloqueador
Nifedipina + Atenolol
Antagonista dos canais de cálcio +Inibidor da enzima conversora da angiotensina
Amlodipina + Enalapril
Posologia (mg)10 + 2520 + 50
2,5 + 105 + 105 + 20
Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil
Anti-hipertensivo
Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Fármacos Efeitos
DiuréticosTiazídicos e de alça
Poupadores de potássio
Digitálicos
Antiinflamatórios esteróides e não-esteróidesHipoglicemiantes oraisLítioSuplementos de potássio e inibidores da ECA
Intoxicação digitálica por hipopotassemiaAntagonizam o efeito diurético
Efeito diminuído pelos tiazídicosAumento dos níveis séricos do lítioHiperpotassemia
Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Inibidores adrenérgicos
Ação centralBetabloqueadores
Alfabloqueadores
Antidepressivos tricíclicosInsulina e hipoglicemiantes orais
Amiodarona, quinidinaCimetidina
CocaínaVasoconstritores nasais
Diltiazem, verapamilDipiridamolAntiinflamatórios esteróides e não-esteróidesDiltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenérgicos centrais
Redução do efeito anti-hipertensivoRedução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicoseBradicardiaReduz a depuração hepática de propanolol e metoprololPotencializam os efeitos da cocaínaFacilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasaisBradicardia, depressão sinusal e AtrioventricularBradicardiaAntagonizam o efeito hipotensor
Hipotensão
Anti-hipertensivo
Fármacos Efeitos
Inibidores da eca Suplementos e diuréticos poupadores de KCiclosporina
Anti-inflamatórios esteróides e não-esteróidesLítioAntiácidos
Hiperpotassemia
Aumento dos níveis de ciclosporinaAntagonizam o efeito hipotensor
Diminuição de depuração do lítioReduzem a biodisponibilidade do captopril
Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Anti-hipertensivo
Fármacos Efeitos
Bloqueadores dos canais de cálcio
Digoxina
Bloqueadores de H2
Ciclosporina
Teofilina, prazosinaMoxonidina
Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxinaAumentam os níveis dos antagonistas dos canais de cálcioAumento do nível de ciclosporina, à exceção de amlodipina e felodipinaNíveis aumentados com verapamilHipotensão
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II
Moxonidina Hipotensão com losartan
Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Anti-hipertensivo
Fármacos Efeitos
Estágio 1Diurético
BetabloqueadorInibidor da ECA
Antagonista do canal de cálcioAntagonsita do receptor AT1 da
AII
Classes distintas em baixas doses,
principalmente para estágios 2 e 3
Monoterapia Associação de fármacos
Aumentar a dose
Substituir a monoterapi
a
Adicionar o 2o
fármaco
Aumentar a dose da associaçã
o
Trocar a associaç
ão
Adicionar o 3o
fármaco
Resposta inadequada ou efeitos adversos
Adicionar outros anti-hipertensivosResposta inadequada
Fluxograma para o Tratamento de HA
Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugeridaIMUNOSSUPRESSORES
Ciclosporina, Tacrolimus
Glicocorticóide
Intenso e freqüente Inibidor da ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipina/ amlodipina). Ajustar nível séricoReavaliar opções
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES
Inibidores da ciclooxigenase e
ciclooxigenase-2
Eventual, muito relevante com uso contínuo
Observar função renal e informar efeitos adversos
ANOREXÍGENOS/SACIETÓGENOS
Anfepramona e outrosSibutramina
Vasoconstritores
Intenso e freqüenteModerado, mas pouco relevante
Variável, mas transitório
Suspensão ou redução de doseAvaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de pesoUsar por tempo determinado
Fármacos e Drogas quePodem Induzir Hipertensão
HORMÔNIOSEritropoetina Anticoncepcionais
orais
Terapia de reposição
estrogênicaHormônio de
crescimento (adultos)
Variável e freqüenteVariável, prevalência de HA até 5%Variável
Variável, uso cosmético
Avaliar hematócrito e doseAvaliar a substituição do método com especialistaAvaliar riscos e custo/benefício
Suspensão
ANTIDEPRESSIVOSInibidores da
monoamiooxidaseTricíclicos
Intenso, infreqüente
Variável e freqüente
Abordar como crise adrenérgica
Abordar como crise adren.; vigiar interações medicamentosasDROGAS ILÍCITAS E
ÁLCOOLAnfetaminas,
cocaína e derivados
Álcool
Importância contemporânea
Efeito agudo, intenso;dose-dependenteVariável e dose-dependente; muito prevalente
Solicitar especialista em fármaco-dependênciaAbordar como crise adrenérgica
Vide tratamento não-farmacológico
Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida
Fármacos e Drogas quePodem Induzir Hipertensão
Indicadores Clínicos de Probabilidadede Hipertensão Renovascular
BAIXA (0,2%)Hipertensão limítrofe, leve ou moderada, não-complicada
Indicadores
Acompanhamento clínico. Tratar fatores de risco
Recomendações
MÉDIA (5% a 15%)Hipertensão grave ou refratária, hipertensão antes dos 30 ou acima dos 50 anos, sopros abdominais ou lombares, tabagismo ou doença ateromatosa evidente em coronária, carótida, etc, assimetria de pulsos, insuficiência renal mal definida, disfunção cardíaca inexplicada, resposta exacerbada a inibidor da ECA
Urografia excretora, ultra-som com Doppler de artérias renais, cintilografia renal com DTPA com captopril, angiorressonância com gadolíneo, tomografia helicoidal
Estenose provável Estenose improvável
Arteriografia c/ ou s/ Acompanhamento clínico intervenção Tratar fatores de risco
ALTA (25%)Hipertensão acelerada/maligna, hipertensão grave ou refratária com insuficiência renal progressiva, elevação de creatinina com inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou função renal
Arteriografia com ou sem intervenção
Teste bioquímicoMetanefrina plasmática *
Sensibilidade (%)
Especificidade (%)
99 89Catecolamina plasmática 85 80Catecolamina urinária 83 88Metanefrina urinária 76 94Ácido vanilmandélico (urina) 63 94*Não disponível em nosso meio
Sensibilidade e Especificidade de Testes Bioquímicos para Diagnóstico de
Feocromocitoma
Investigação Laboratorial de HiperaldosteronismoSuspender espironolactana, inibidor da ECA, betabloqueador e
diurético por pelo menos 15 dias
15o dia - potássio sérico <3,5 mEq/l, potássio urinário >30 mEq/24h
Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmáticas (ARP)
APR , Aldo (> 15 ng/dl), Aldo/APR > 30
APR , Aldo , Aldo/APR 10
APR , Aldo
Provável hiperaldosteronismo
primário
Hiperaldosteronismo secundário
Mineralocorticismo Aldo-independente
Sobrecarga salina 12 g/dia por 3 dias
3o dia - Aldo urinária 14 mg/24h, sódio urinário 200 mEq/24h
Hiperaldosteronismo primário confirmado
Tomografia ou ressonância das adrenais
Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar.
Recomendação populacional
Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação)
Freqüência: 3 a 5 vezes por semana Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos
com pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos)
Recomendação de Atividade Física
Recomendação individualizada
Recomendação de Atividade FísicaRecomendação individualizada
Intensidade moderada estabelecida de forma:• Simples: conseguir falar durante o exercício• Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício
Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no treinamento (FCtr), utilizar a fórmula: FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrepOnde:• FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade• FC rep (FC de repouso)= medida após 5 min de repouso deitado• % recomendada – Sedentários 50 a 70% Condicionados – 60 a 80%
• Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados• Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e
cebolinha• Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras• Peixes e aves preparadas sem pele
PreferirRecomendações Dietéticas
Evitar• Açúcares e doces• Frituras• Derivados de leite na forma integral, com
gordura
• Sal• Álcool• Gema de ovo no máximo três vezes por semana• Crustáceos• Margarinas, dando preferência às cremosas
Limitar
Classificação do Risco Cardiovascular e Metas de Controle de Perfil Lipídico
* Tolerável até 160 mg/dl** > 50 mg/dl em diabéticos*** Inclui portadores de doença aterosclerótica e diabetes
Colesterol total (mg/dl)
Baixo Risco<10%
Médio Risco 10 ≤ 20%
< 200 < 200
LDL-colesterol (mg/dl)< 130* < 130
HDL-colesterol (mg/dl) > 40 > 40
Triglicérides (mg/dl) < 150 < 150
Alto Risco > 20%***
< 200
< 100
> 40**
< 150
Recommended