K LTESø dOC I P F A UKSA ø I Hematoloji-Onkoloji ve HKHT · Hematoloji-Onkoloji ve HKHT...

Hematoloji-Onkoloji ve HKHT

Hastalarında Transfüzyon

TPHD Transfüzyon Okulu Ankara; 15-16 Şubat 2014

Dr. Mehmet ERTEM

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

ANKA

RA

ÜNİV

ER

SİT

ESİ TI

P FAKÜ

LTESİ ÇOCUK SAĞ

LIĞ

I VE

HA

STA

LIK

LARI

1945

TPHD Transfüzyon Okulu 1. Gün

1. Pediatride Tranfüzyon Pratiği (Prof. Dr. İdil Yenicesu)

2. Padiatride Transfüzyon; Soru ve Cevap (Prof. Dr. Davut Albayrak)

3. Kan Bileşenleri ve Işınlanma/Filtreleme (Dr. Hülya Bilgen)

4. Alloimmünizasyon; Tanı ve Tedavi Yaklaşımı (Prof. Dr. Gülyüz Öztürk)

5. Thalasemi/Orak Hücre Anemisinde Transfüzyon (Prof. Dr. Yeşim Aydınok)

Hematoloji Poliklinik Hastası - 1

• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,

Hb: 9.6 gr/dL

Subgrup uygun kan: ?

Hematoloji Poliklinik Hastası - 1

• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,

Hb: 9.6 gr/dL

Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli

Verilecek ES volümü: ?

Kan Komponentlerinin Ayrıştırılması

Tam kan = 500 ml

Kan Komponenetlerinin Ayrıştırılması

Eritrosit Trombosit Plazma

250 ml 60 ml 190 ml

Eritrosit Süspansiyonun

Volümü ve Hematokrit Değeri

• Eritrosit süspansiyonu:

250 ml; Htc ≈ % 70

• SAG-M Eritrosit süspansiyonu:

350 ml; Htc ≈ % 55

Eritrosit süspansiyonunun

özelliklerine göre

volüm hesaplaması yapılmalıdır

Verilecek Eritrosit Süspansiyonu Miktarı

Hb Artış Miktarı

ES Hematokrit Düzeyi

ES (ml/kg) Htc: % 65-70

SAG-M ES (ml/kg) Htc: % 50-55

1 gr/dL 3.3 4.5

2 gr/dL 6.5 9

3 gr/dL 10 14

4 gr/dL 13 18

Verilecek SAG-M ES volümü: 20 ml/kg = 360 ml = 1 Ünite

Verilecek normal ES volümü: 15 ml/kg = 270 ml = 1 Ünite

Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu

Sonrası Hb Artışındaki Değişkenlik

• Verici 1 Hb: 12.5 gr/dL ve Htc: %38

1 ünite ES: 250 ml; Htc: % 60

1 ünite SAG-M’li ES: 350 ml; Htc: % 45

• Verici 2 Hb: 15.0 gr/dL ve Htc: %45

1 ünite ES: 250 ml; Htc: % 70

1 ünite SAG-M’li ES: 350 ml; Htc: % 55

Hematoloji Poliklinik Hastası - 1

• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,

Hb: 9.6 gr/dL

Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli

Verilecek ES volümü: 1 Ünite ES

Lökosit filtresi: ?

Kan Ürünlerine Lökosit Filtrasyonu

Uygulanmasının Amacı

1. Nonhemolitik transfüzyon

reaksiyon riskinin (ateş,

ürtiker) azaltılması

2. Alloimmünizasyon gelişme

riskinin azaltılması

3. Transfüzyona bağlı CMV

enfeksiyon riskinin

azaltılması

Hematoloji Poliklinik Hastası - 1

• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,

Hb: 9.6 gr/dL

Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli

Verilecek ES volümü: 1 Ünite ES

Lökosit filtresi: Kesinlikle gerekli

Işınlama: ?

Kan Ürünlerine Gamma-Işınlama

Uygulamasının Nedenleri

• GVHH’nın önlenmesi amacıyla

Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda

Hodgkin hastalarında

Transplantasyon uygulanan hastalarda

Konjenital ağır immünyetmezliklerde

İntruterin transfüzyonlarda

Yenidoğanlarda; özellikle prematürelerde

Yakın akrabadan transfüzyon

Alloimmünizasyonunu Önleme

Yaklaşımları

• Kan ürünlerinin lökosit azaltılarak verilmesi

Eritrosit süsp. ve random trombositlere uygulanmalı

Aferez trombositler için gerekli değil

• Kan ürünlerinin Ultraviole B ile ışınlaması

A.B.D.’de FDA onaylı UVB aleti bulunmamakta

Standart olarak uygulanan gamma ışınlamasının

alloimmünizasyon açısından etkinliği yoktur

Hematoloji Poliklinik Hastası - 1

• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,

Hb: 9.6 gr/dL

Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli

Verilecek ES volümü: 1 Ünite ES

Lökosit filtresi: Kesinlikle gerekli

Gamma Işınlama: Gerekli değil

Transfüzyon öncesi premedikasyon: ?

Ateş ve allerjik reaksiyonları önlemek

için PREMEDİKASYON kullanalım mı ?

Transfusion 48:2285, 2008

Tobian A et al; Transfusion 48:2274, 2008

Akut transfüzyon reaksiyonlarını önlediği konusunda yeterli kanıt olmadığı için transfüzyon öncesi premedikasyon

rutin olarak kullanılmamalıdır

Hematoloji Poliklinik Hastası - 2

• Thalasemi major; 15 yaş, 44 kg, A Rh +

• Sosyal nedenlerle transfüzyon aralığı

açılmış ve geldiğinde Hb: 8.5 gr/dL

Kaç ünite ES verilmeli ?

Transfüzyon ne kadar sürede verilmeli ?

Bir sonraki transfüzyon kaç hafta sonra

verilmeli ?

Hematoloji Servis Hastası - 3

• Yüksek risk ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg,

1.0 m2; kan grubu: AB Rh (-)

• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme

eğiliminde ve genel durumu iyi

Hangi Hb değerinde ES transfüzyonu: ?

Hematoloji Servis Hastası - 3

• Yüksek risk ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg,

1.0 m2; kan grubu: AB Rh (-)

• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme

eğiliminde ve genel durumu iyi

ES transfüzyonu için Hb sınır değeri

• Stabil hastada: Hb < 7- 8 gr/dL

• Özellikle akciğer enfeksiyonunda, hipokside

ve kanama riski yüksek olanlarda daha yüksek

Hematoloji Servis Hastası - 3

• ALL hastası; 11 yaş, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)

• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme

eğiliminde ve genel durumu iyi; Hb: 7.4 gr/dL

Subgrup uygunluğu: ?

Verilecek ES volümü: ?

Lökosit filtrasyonu: ?

Gamma ışınlama: ?

Premedikasyon: ?

Hematoloji Servis Hastası - 3

• ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg, 1.0 m2,

AB Rh (-)

• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme

eğiliminde ve genel durumu iyi, kanama yok

Hangi trombosit değerinde PLT transfüzyonu: ?

Trombosit Transfüzyon Kılavuzları

Profilaktik Trombosit Transfüzyonu

MALİYN HASTALIKLAR

• Stabil hastalarda

Trombosit < 10 000/mm3

• Ateşi veya enfeksiyonu olan hastalarda

Trombosit < 20 000/mm3

• Hiperlökositoz veya koagulopati varlığında

Trombosit < 30 000-40 000/mm3

ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001 British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003

Profilaktik Trombosit Transfüzyonu

APLASTİK ANEMİLER

• Stabil hastalarda

Trombosit < 5 000/mm3

• Ateşi veya enfeksiyonu olan hastalarda

Trombosit < 10 000/mm3

ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001 British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003

İnvaziv Girişimlerde Profilaktik

Trombosit Transfüzyon Sınırı

İNVAZİV GİRİŞİMLER

Trombosit sayısı

Kemik iliği aspirasyonu < 10 000/mm3

Lomber ponksiyon < 20 000/mm3

Kas içi enjeksiyon < 40 000/mm3

Katater takılması, diş

çekimi, KC biopsisi

< 50 000/mm3

Kalp cerrahisi < 75 000/mm3

Beyin ve retinal cerrahi < 100 000/mm3

Hematoloji Servis Hastası - 3

• ALL hastası; erkek, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)

• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme

eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000

Verilecek PLT kan grubu: ?

A. AB Rh (-)

B. Rh (-) tüm kan grupları

C. AB Rh (-) veya (+)

D. Rh (-) veya (+) tüm kan grupları

Trombositlerde Kan Grubu

Antijenleri

• A ve B kan grubu antijenleri:

Zayıf ekspresyon

• Rh kan grubu antijenleri:

Bulunmuyor

Trombositler İçin ABO Uyum Tanımları

• ABO uyumlu:

Tam uyumlu (identical): Aynı kan grubu

Minör uyumsuz: Vericinin trombositlerinin alıcının

izohemaglütininlerine karşı A/B antijeni içermemesi;

fazla miktarda Tx sonrası hemoliz olabilir

• ABO uyumsuz:

Majör uyumsuz: Vericinin trombositlerinin alıcının

izohemaglütininlerine karşı A/B antijeni içermesi;

Tx sonrası trombosit sayısı yeterli yükselmeyebilir

Verilecek Trombosit İçin ABO Tercihi

Alıcı

Kan Grubu

Verici Kan Grubu

1. Seçenek Tam uyumlu

2. Seçenek Minör uyumsuz

3. Seçenek Majör uyumsuz

O O - A, B, AB

A A O B, AB

B B O A, AB

AB AB O, A, B -

Trombosit Transfüzyonunda

Rh Kan Gruplarının Önemi

• Trombositlerde Rh antijeni bulunmadığı için

Rh uygun olması gerekmemektedir

• İçerdikleri az miktardaki eritrosit alıcıda anti-Rh

antikorlarının gelişmesine neden olabilir

• Sadece Rh negatif olan kız çocuklara ve KİT adayı

hastalara Rh uygun trombosit verilmeli veya

uygunsuz transfüzyonlarda anti-D uygulanmalıdır

J Clin Oncol 19: 1519, 2001

Br J Haematol 122: 10, 2003

• Bu konudaki en geniş çalışma

1014 D - hastaya toplam 5128 D+ vericiden

trombosit Tx (%89’u random trombosit)

Hiçbir hastaya RhIg verilmemiş

• Sonuçlar

Anti-D gelişme oranı: %3.8

Altta yatan hastalık fark yaratmıyor

1. Rh- hastalara Rh+ vericiden random

veya aferez trombosit güvenle verilebilir

2. Doğurganlık çağındaki kadınlar dışında

öncesinde immünoterapi uygulanmasına

gerek yoktur

Anti-D immünglobulin dozu:

250-300 mcg; 6 hafta içerisindeki toplam

150 ünite PLT transfüzyonu için yeterli

Hematoloji Servis Hastası - 3

• ALL hastası; Erkek, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)

• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme

eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000

PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları

Random veya aferez: ?

Hazırlanma Yöntemlerine Göre

Trombosit Ürünleri

1. Random Trombositler

2. Aferez Trombositler

Random Trambositin Elde Edilmesi

•

500 ml Tam kan

250 ml eritrosit

60 ml trombosit

190 ml plazma

Aferez Trombositlerin Elde Edilmesi

Aferez veya Random Trombosit

Süspansiyonu

Aferez

Random

50-70 ml 100 ml 100 ml

Random ve Aferez Trombositler

RANDOM

• Volüm: 50-70 ml

• PLT içeriği

Ortalama: 7.5 x 1010

En az: 5.5 x 1010

• Daha fazla verici

• Daha ucuz

• Benzer etkinlik ve

güvenirlik

AFEREZ

• Volüm ≈ 200 ml

• PLT içeriği

Ortalama: 4.0 x 1011

En az: 3.0 x 1011

• ≈ 6 Ü eşdeğeri

• Daha pahalı

• Benzer etkinlik ve

güvenirlik

HKHT endikasyonu kesin olduğu için

her Aplastik Anemi hastasına

HKHT uygulanan kadar

aferez PLT Tx verilmelidir

Hematoloji Servis Hastası - 3

• ALL hastası; Erkek, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)

• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme

eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000

PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları

Random veya aferez: Her ikisi de olabilir

Verilecek PLT miktarı: ?

Profilaktik Trombosit Transfüzyonu

• Verilecek trombosit dozu:

Düşük doz: 1.5-2 ünite/m2

Orta doz: 3-4 ünite/m2

Yüksek doz: 6-7 ünite/m2

• Orta doz PLT Tx’dan 1 saat sonra trombosit

sayısı ortalama 30.000 ve en az 12.000 artar

• Doz seçimi hastanın hastanede yatıyor veya

poliklinikten izleniyor olmasına göre değişebilir

Trombosit Ürünlerinin Saklanması

• Agregasyon ve

aktivasyonunun

engellenebilmesi için

sürekli sallanmalı

• Oda ısısında (220 C)

5 gün saklanabilir

• Random trombositler

bir araya getirildikten

sonra en geç 4 saat

içinde kullanılmalı

Hematoloji Servis Hastası - 3

• AML hastası; 11 yaş, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)

• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme

eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000

PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları

Random veya aferez: Her ikisi de olabilir

Verilecek PLT miktarı: 3-4 ünite veya ½ aferez

Lökosit filtrasyonu: ?

Gamma ışınlama: ?

Premedikasyon: ?

Hematopoetik Kök Hücre

Transplantasyonunda

Transfüzyon Yaklaşımı

Kan Grubu Uygunsuz HKHT:

1. ABO uygunsuzluğu

2. Rh uygunsuzluğu

HKHT’de ABO Uygunsuzluğu

• MAJOR UYGUNSUZLUK

Vericinin ABO antijenlerine karşı alıcıda antikor

Üründe eritrosit deplesyonu gerekli; hücre kaybı

• MİNÖR UYGUNSUZLUK

Alıcının ABO antijenlerine karşı vericide antikor

Üründe plazma deplesyonu gerekli; hücre kaybı az

• ÇİFT YÖNLÜ UYGUNSUZLUK

Alıcı ve vericide birbirlerinin ABO antijenlerine karşı antikor

Üründe eritrosit ve plazma deplesyonu gerekli

ALICI VERİCİ

Major ABO

Uygunsuz

O A

O B

O AB

A AB

B AB

Minör ABO

Uygunsuz

A O

B O

AB O

AB A

AB B

Çift Yönlü

Uygunsuz

A B

B A

ES

O

O

O

A

B

O

O

O

A

B

O

O

PLT

A, AB, B, O

B, AB, A, O

AB, A, B, O

AB, A, B, O

AB, B, A, O

A, AB, B, O

B, AB, A, O

AB, A, B, O

AB, A, B, O

AB, B, A, O

AB, B, A, O

AB, O, A, B

HKHT Sonrası Engraftman Öncesi Transfüzyon

ALICI VERİCİ

Major ABO

Uygunsuz

O A

O B

O AB

A AB

B AB

Minör ABO

Uygunsuz

A O

B O

AB O

AB A

AB B

Çift Yönlü

Uygunsuz

A B

B A

ES

A

B

AB

AB

AB

O

O

O

A

B

B

A

PLT

A, AB, B, O

B, AB, A, O

AB, A, B, O

AB, A, B, O

AB, B, A, O

A, AB, B, O

B, AB, A, O

AB, A, B, O

AB, A, B, O

AB, B, A, O

AB, B, A, O

AB, A, B, O

Engraftman Sonrası Transfüzyon

HKHT’de Rh Uygunsuzluğu

• Alıcı: Rh (-) Verici: Rh (+) olduğunda

HKHT öncesi alıcının anti-D titresi bilinmeli

Anti-D pozitif ise eritrosit deplesyonu gerekir

Engraftman öncesi Rh (-) sonrası Rh (+) ES

• Alıcı: Rh (+) Verici: Rh (-) olduğunda

HKHT açısından bir sorun yok

HKHT sonrası Rh (-) ES

KİT Ünitesi Hastası - 4

• Thalasemi major hastası; Pesaro risk sınıfı III

Erkek, 15 yaş, 42 kg, 1.4 m2; KC: 4 cm, Dalak: 2 cm

Kan grubu B Rh (-) (alıcı ve verici)

Kan değerleri giderek düşüyor

• Hangi Hb veya PLT değerinde ES veya PLT

transfüzyonu verilmelidir ?

Hb < ?

PLT < ?

• HKHT sonrası ES transfüzyonu için sınır

değer:

Hb < 7.0 gr/gL % 27

Hb < 8.0 gr/gL % 62

Hb < 9.0 gr/gL % 7

Hb < 10.0 gr/gL % 4

Sınırı yükselten durumlar

Profilaktik Trombosit Transfüzyonu

HKHT Hastalarında

• Stabil hastalarda

Trombosit < 10 000/mm3

• Ateş veya enfeksiyon olduğunda

Trombosit < 20 000/mm3

• Koagulopati varlığında

Trombosit < 40 000/mm3

ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001

British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003

• HKHT hastalarında trombosit transfüzyonu

için sınır değer:

PLT < 10.000/mm3 % 45

PLT < 15.000/mm3 % 5

PLT < 20.000/mm3 % 50

Sınırı yükselten durumlar

KİT Ünitesi Hastası - 4

• Thalasemi major hastası; Pesaro risk sınıfı III

Erkek, 15 yaş, 42 kg, 1.4 m2; KC: 4 cm, Dalak: 2 cm

Kan grubu B Rh (-) (alıcı ve verici)

+3. gün, PLT: 12.000/mm3; 1 aferez PLT Tx (B Rh+)

+4. gün, PLT: 10.000/mm3

• Trombosit transfüzyonuna refrakterlik ?

Refrakterlik nedeni ne olabilir ?

Trombosit Transfüzyonuna Yanıtın

Değerlendirilmesi

• Trombosit transfüzyonundan 1 saat (10-60 dak)

ve 20 saat (18-24 saat) sonra alıcının vücud

alanına ve verilen trombosit sayısına göre

“düzeltilmiş trombosit sayısı artışı (CCI)”

hesaplanmalıdır

CCI = Trombosit artışı (/mm3) x Vücud yüzey alanı (m2)

Verilen toplam trombosit sayısı (x 1011)

“CCI” Sonuçlarının Değerlendirilmesi

Yeterli

Yanıt

Sınırlı

Yanıt

Yetersiz

Yanıt

1. saat

CCI

> 7500

5000 – 7500

< 5000

20. saat

CCI

> 4500

3000 – 4500

< 3000

Trombosit transfüzyonuna refrakterlik: En az 2 kez

ABO kan grubu uygun ve 72 saatten daha az saklanmış

PLT transfüzyonundan sonra yeterli yanıt olmaması

PLT Transfüzyonuna Refrakterlik Nedenleri

İMMÜN NEDENLER

(Alloimmünizasyon)

• Birinci saatteki CCI

değerinin yetersizliği

• En sık nedenleri:

HLH A veya B’ye karşı

antikorlarlar

Trombosite özgü

antijenlere karşı

antikorlar

NONİMMÜN NEDENLER

• 1. saat CCI yeterli olup

20. saat CCI yetersizliği

• En sık nedenleri:

Ateş

Enfeksiyon

Hipersplenizm

YDP

Amphotericin B

HKHT (VOD, GVHD, TBI,

CsA ve Bil. yüksekliği)

Akut lösemilerde: % 3-20

Benign hastalıklarda: %20-85

Aplastik anemi: % 20-70

Hemoglobinopati: % 50-85

NEJM 337:1861, 1997 Leukemia 15:1885, 2001

Sık transfüzyon uygulanan hematolojik

hastalıklarda daha sık

Trombosit Transfüzyonuna Bağlı

Alloimmünizasyon

AÜTF Pediatrik KİT Ünitesi Deneyimi

• Trombosit alloimmünizasyon sıklığı

Thalasemi major hastalarında: %55

Malign hastalığı olan hastalarda: %14

• Alloimmünizasyon riskini arttıran nedenler:

Lökosit filtrasyonu uygulanmamış transfüzyon

İmmünosüpresi veya kemoterapi almamış olmak

• Tedavi ve transfüzyon yaklaşımı: ?

Trombosit Alloimmünizasyonunda

Transfüzyon ve Tedavi Yaklaşımı

• Trombosit transfüzyonu

“Cross match” uygun trombosit ????

• IVIG (2.0 gr/kg; 4-5 gün) ± Steroid (1.0 mg/kg/g)

Tx sonrası geçici bir yükselme sağlayabilir

• Kanama bulguları varsa

Düşük dozda yavaş hızda sık transfüzyon

Antifibrinolitik (transamin) tedavi

Rekombinan F VIIa

VERİCİ

Trombositte Yeterli Yükselme

1. Saat CCI 20. Saat CCI

n % n %

HKHT vericisi 11 92 9 75

Anne 9 82 5 45

Baba 8 89 6 67

SONUÇ: 1. saat CCI’da yükselme: % 88

20 saat CCI’da yükselme: % 63

AÜTF Pediatrik KİT Deneyimi HLA Uyumlu Trombosit Transfüzyonu

SORULAR VE KATKILAR