KAMU HASTANE BİRLİKLERİNDE MUHASE BE HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİ

1

KAMU HASTANE BİRLİKLERİNDE MUHASEBE HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİ

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Mevzuatı, Genel Hükümler Talip KESKİN

ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARIHEMATOLOJİ-ONKOLOJİ EĞİTİM ARAŞTIRMA HAST.

İDARİ MALİ HİZMETLER MÜD.YARD.TEL:0312 596 96 00

Mail:tkeskinankaracocuk@gmali.com

2

SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ(S.U.T.)

3

Sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası kanunu kapsamında bulunan kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesidir.

4

GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINDA OLAN KİŞİLER

(1) Türkiye’de ikamet eden kişilerden; a) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentlerine tabi olanlar,b) İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler,c) Yukarıdaki (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı sayılmayanlardan;2) Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler,3) 1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına

Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,4) 24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref

Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,5) 28/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun

hükümlerine göre aylık alan kişiler,6) 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre

aylık alan kişiler,7) 24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre

korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,8) Harp malullüğü aylığı alan kişiler ile 12/4/1991 tarihli ve 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu

kapsamında aylık alan kişiler,

5

SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ BASAMAKLANDIRILMASI/SINIFLANDIRILMASI

6

1-Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu2-Birinci basamak özel sağlık kurulu 3-Serbest eczaneler 4-İkinci basamak resmi sağlık kurumu5-İkinci basamak özel sağlık kurumu 6-Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu

7

E1 Eğitim hastanesi, genel

E2Eğitim hastanesi, kalp, kalp ve damar cerrahisi ile göğüs ve göğüs cerrahisi alanında hizmet veren

E3 Eğitim hastanesi, kadın doğum ve çocuk alanında hizmet veren

E4Eğitim hastanesi, kemik hastalıkları ile fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında hizmet veren

E5 Eğitim hastanesi, ruh sağlığı alanında hizmet verenE6 Eğitim hastanesi, göz hastalıkları alanında hizmet verenE7 Eğitim hastanesi, onkoloji alanında hizmet verenH1 Entegre ilçe hastanesiH2 Gün hastanesi, tıp merkezi, dal merkeziH3 Yataklı kurum, Yatak sayısı 1-99H4 Yataklı kurum, Yatak sayısı 100-499H5 Yataklı kurum, Yatak sayısı 500 ve ÜstüH6 Yataklı kurum, kadın doğum ve çocuk alanında hizmet veren

H7Yataklı kurum, kemik hastalıkları ile fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında hizmet veren

H8Yataklı kurum, kalp, kalp ve damar cerrahisi ile göğüs ve göğüs cerrahisi alanında hizmet veren

H9 Yataklı kurum, ruh sağlığı alanında hizmet verenH10 Yataklı kurum, deri ve zührevi hastalıklar alanında hizmet verenH11 Yataklı kurum, diğer

8

UZMANLIK DALLARI UZMANLIK KODU U1 E1 H1 TM DM ÖH

Ana Dallar              

Ağız, Yüz ve Çene Cerrahisi 5100 43 34 20 20 20 24

Aile Hekimliği 4800 44 35 20      

Beyin ve Sinir Cerrahisi 2400 55 44 23 23 20 27

Çocuk Cerrahisi 2000 49 39 22 21 20 25

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 1500 45 36 21 21 20 25

Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları 1600 49 39 27 25 25 30

Deri ve Zührevi Hastalıkları 1700 41 33 20 20 20 25

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 1200 55 44 23 23 20 27

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 1800 50 40 21 21 20 25

Genel Cerrahi 1900 55 44 24 24 21 28

Göğüs Cerrahisi 2200 49 39 21 21 20 25

Göğüs Hastalıkları 1171 49 39 22 22 20 26

Göz Hastalıkları 2900 43 34 20 20 20 23

İç Hastalıkları 1000 56 45 24 24 21 28

Kadın Hastalıkları ve Doğum 3000 61 49 27 27 23 31

Kalp ve Damar Cerrahisi 2300 56 46 23 22 21 28

9

Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve yükümlülükler

10

Genel Sağlık Sigortası kapsamındaki hastalar sağlık hizmeti sunucularına direkt başvurabilirler. Ancak 5510 -60/c1/c3/c9 (Yeşil Kart,65 yaş üstü ,Köy korucuları) maddesi kapsamındaki hastalar Özel sağlık kuruluşlarına ve Üniversite hastanelerine sevkle başvurabilir.

11

1.

Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar

12

Ayakta tedavilerHastaların sağlık kurum ve kuruluşların da veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın sağlık hizmetlerinin sağlanması ayakta tedavi olarak kabul edilir.

13

Ayakta tedaviler de ödeme.

AYAKTA TEDAVİDE ÖDEME

UZMANLIK DALLARI UZMANLIK KODU U1 E1 H1 TM DM ÖH

Ana Dallar              

Ağız, Yüz ve Çene Cerrahisi 5100 43 34 20 20 20 24

Aile Hekimliği 4800 44 35 20      

Beyin ve Sinir Cerrahisi 2400 55 44 23 23 20 27

Çocuk Cerrahisi 2000 49 39 22 21 20 25

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 1500 45 36 21 21 20 25

Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları 1600 49 39 27 25 25 30

Deri ve Zührevi Hastalıkları 1700 41 33 20 20 20 25

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 1200 55 44 23 23 20 27

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 1800 50 40 21 21 20 25

Genel Cerrahi 1900 55 44 24 24 21 28

Göğüs Cerrahisi 2200 49 39 21 21 20 25

Göğüs Hastalıkları 1171 49 39 22 22 20 26

Göz Hastalıkları 2900 43 34 20 20 20 23

İç Hastalıkları 1000 56 45 24 24 21 28

14

Ayrıca SUT eki “Ayaktan Başvurularda İlave Olarak faturalandırılabilecek İşlemler Listesi”nde (EK-2/A-2) yer alan işlemlerin bedelleri Kurumca karşılanır.

15

EK-2/A-2

AYAKTAN BAŞVURULARDA İLAVE OLARAK FATURALANDIRILABİLECEK İŞLEMLER LİSTESİ

SIRA NO KODU İŞLEM ADI AÇIKLAMA

1 608.310 Bronkoskopi, tanısal (Fleksble/rijit), bronşial lavaj ile birlikte veya değil  

2 700.050 Deri prick testi

Erişkin/ çocuk allerji ve/veya immünoloji uzman hekimleri hariç olmak üzere her bir hasta için yılda en fazla 10 adet faturalandırılır.

3 700.470 Ambulatuar kan basıncı ölçümü (24 saat)  

4 700.540 24 saat EKG kaydı (Holter)  

16

Hastanın aynı sağlık kurumuna, acil servise başvuruları hariç olmak üzere ayaktan başvurduğu gün dâhil, 10 (on) gün içindeki aynı uzmanlık dalına diğer ayaktan başvurularında; sadece SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin bedelleri faturalandırılabilecek olup SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutar faturalandırılamaz.

17

Üçüncü basamak resmi sağlık kurumları tarafından SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemler, işlem puanlarına %10 oranında ilave edilerek faturalandırılır.

18

Yatarak tedaviler;

Sağlık kurumlarında yatış tarihinden taburcu işlemi yapılıncaya kadar uygulanan tedavidir

19

Günübirlik tedavi Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler; sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan aşağıda belirtilen işlemlerdir.

20

ÖRNEKa) Kemoterapi tedavisi,b) Radyoterapi tedavisi,c) Genel anestezi, bölgesel/lokal anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler,ç)Hemodiyaliz tedavileri,d)Kan, kan bileşenleri, kan ürünleri ve SUT eki “Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi”nde (EK-4/G) yer alan ilaçların intravenöz infüzyonu,e) Sağlık Bakanlığınca yayımlanan “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” eki “Tıp Merkezlerinde Gerçekleştirilebilecek Cerrahi Müdahaleler Listesi” nde yer alan işlemler,f) Genel anestezi ve sedasyon ile gerçekleştirilen dişhekimliği uuygulamaları.

21

Diğer tedavilera-Adli vakalarb-İş kazalarıc-Meslek hastalıkları

22

YATARAK TEDAVİLERDE ÖDEME KURALLARI A- Hizmet başına ödeme yöntemi

B- Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi

23

Hizmet başına ödeme yönteminde sağlık hizmeti bedelleri, SUT eki EK-2/B ve EK-2/Ç Listesi esas alınarak faturalandırılır.

24

EK-2/B

HİZMET BAŞI İŞLEM PUAN LİSTESİ

SIRA NO KODU İŞLEM ADI İŞLEM PUANI

1   1. YATAK PUANLARI  2 510.010 Standart yatak tarifesi 50,59

63 530.500 Yanık debritmanı, büyük 200,17

64 530.510 Yanık debritmanı, küçük 64,08

65 530.520 Yanık debritmanı, orta 107,08

66 530.530 Yanık pansumanı, küçük 20,00

67 530.531 Yanık pansumanı, orta 25,00

68 530.532 Yanık pansumanı, büyük 30,00

69 530.560 Yara debritmanı 64,08

70 530.561 Dekübit yara debritmanı 75,00

71 530.580 Yara pansumanı 7,08

72 530.581 Dekübit yara pansumanı 10,0073 530.585 İntradermal test 11,47

25

Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yönteminde, sağlık hizmeti bedelleri SUT eki EK-2/C Listesi esas alınarak faturalandırılır

26

EK-2/C

TANIYA DAYALI İŞLEM PUAN LİSTESİ

SIRA NOPAKET KODU

İŞLEM ADI AÇIKLAMA

İŞLEM

GRUBU

*İŞLEM PUANI

1   YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ        

2  ERİŞKİN-ÇOCUK YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ

3 P552001 Birinci basamak yoğun bakım hastası     * 337,274 P552002 İkinci basamak yoğun bakım hastası     * 716,695 P552003 Üçüncü basamak yoğun bakım hastası     * 1.350,00

6  YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ

7 P552006 Yenidoğan birinci basamak yoğun bakım hastası     * 337,278 P552007 Yenidoğan ikinci basamak yoğun bakım hastası     * 716,69

9 P552008Yenidoğan üçüncü basamak yoğun bakım hastası

    * 1.350,00

10   6. CERRAHİ UYGULAMALAR        11   6.1.DERMİS VE EPİDERMİS CERRAHİSİ        12   DERİ        

13 P600040 Malign deri tümörlerinin eksizyonu Lokal flep ile kapatılamayan tümörler için B * 990,39

27

Tanıya dayalı işlemlerin kapsamıYatak bedeli,Muayeneler ve konsültasyonlar,Operasyon ve girişimler, Anestezi ilaçları,Yatış dönemindeki ilaçlar (kan ürünleri ayrıca faturalandırılır),Kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, ve benzeri),Sarf malzemesi,Anestezi bedeli,Laboratuvar, patoloji ve radyoloji tetkikleri,Refakatçi bedeli (tıbbi zorunluluk halinde),gibi tanı ve tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dahil olup ayrıca faturalandırılamaz

28

Tıbbi malzemelerde ödeme(1) Ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, basit sıhhi sarf ve iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri tıbbi malzeme kapsamında değerlendirilir. (2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz

29

TIBBI MALZEME EKLERİ a) Birden Fazla Branşta Kullanılan Tıbbi Malzemeler (EK-3/A),b) Omurga Cerrahisi Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/E-1c) Ortopedi ve Travmatoloji Branşı Artroplasti Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/F-1),ç) Göz Sağlığı ve Hastalıkları Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/G), d) Kardiyoloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/H),e) Kalp Damar Cerrahisi Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/I), f) Kulak Burun Boğaz Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/J),

30

Bedeli ödenecek ilaçlar (EK-4/A)(1) Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde(EK-4/A) belirtilmiştir. Bu listede ticari isimleri ve barkod/karekod numaraları yer almayan ilaçların bedelleri hiç bir koşulda Kurumca ödenmez. Yurt dışından temin edilen ilaçlar için özel düzenlemeler saklıdır.

31

Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucularına, sundukları sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenebilmesi için Kurum mevzuatı gereği istenilen bilgilerin Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere MEDULA sistemine girilmesi zorunludur

MEDULA sistemi

32

33

34

35

36

TEŞEKKÜRLER