Kelainan pada Kelenjar Adrenal

Pemicu 5 Blok Sistem Endokrin dan Metabolisme

Andreas Hans405120106

Learning Objective

1. Menjelaskan anatomi, histologi, fisiologi, dan biokimia kelenjar adrenal.

2. Menjelaskan kelainan korteks adrenal.3. Menjelaskan kelainan medula adrenal.

LO 1

Menjelaskan anatomi, histologi, fisiologi, dan biokimia kelenjar

adrenal.

ANATOMI

Kelenjar Adrenal• Kelenjar adrenal sepasang organ yang terletak dekat kutub atas

ginjal, terbenam dalam jaringan lemak. • Kelenjar ini ada 2 buah, berwarna kekuningan serta berada

retroperitoneal. – Bagian sebelah kanan : pyramid dan membentuk topi (melekat) pada kutub

atas ginjal kanan.– Bagian sebelah kiri : seperti bulan sabit• Kelenjar adrenal pada manusia panjangnya 4-6 cm, lebar 1-2 cm, dan

tebal 4-6 mm. • Vaskularisasi :– arteri suprarenalis superior arteri frenika inferior– arteri suprarenalis media aorta– arteri suprarenalis inferior arteri renalis.

Kelenjar Adrenal

• Terbagi atas korteks (luar) dan medula (dalam)• Korteks:– berasal dari mesoderm– Menghasilkan steroid hormon (glucocorticoid,

mineralocorticoid, sex steroids)• Medula:– Berasal dari ektoderm neural crest– Menghasilkan hormon epinephrine dan

norepinephrine

HISTOLOGI

Terbagi atas korteks dan medula:

• Korteks dibagi zona :

– Zona glomerulosa paling luar

• Tepat dibawah simpai

• Sel polihedral kecil berkelompok membentuk bulatan, inti gelap, sitoplasma basofilik.

• Pada manusia tidak begitu berkembang

• Penghasil mineralokortikoid (aldosteron terkuat)

– Zona fasikulata bagian tengah & terbesar

• Lebih tebal

• Terdiri atas sel polihedral besar dengan sitoplasma basofilik.

• Selnya tersusun berderet lurus setebal 2 sel, dengan sinusoid venosa bertingkap yang jalannya

berjajar dan diantara deretan itu.

• Sel-sel mengandung banyak tetes lipid, fosfolipid , asam lemak , lemak dan kolesterol.

• Sel ini juga banyak mengandung vitamin C dan mensekresikan kortikosteroid.

– Zona retikularis paling dalam

• Lapisan ini terdiri atas deretan sel bulat bercabang – cabang

berkesinambungan.

• Sel-selnya menghasilkan hormon kelamin (progesteron , estrogen &

androgen).

• Sel ini juga mengandung vitamin C.

• Medula

– Terdiri atas deretan sel kromafin, dengan sinusoid venosa lebar diantaranya.

– Terdapat sekelompok – kelompok kecil sel saraf

– Menghasilkan adrenalin & nor adrenalin

– Sitoplasmanya mengandung banyak vesikel berisikan sekret ini.

Kelenjar Adrenal

Korteks Adrenal

Medula Adrenal

FISIOLOGI

• Steroid adrenal dibagi menjadi 3 kategori:– Mineralokortikoid mempengaruhi keseimbangan mineral (elektrolit):

• Aldosteron (terutama)

• 11 deoksikortikosteron

– Glukokortikoid berperan penting dalam metabolisme glukosa, protein, lemak:

• Kortisol (terutama)

• Kortikosteron

– Hormon seks serupa dengan yang dihasilkan gonad:

• Hormon adrogen (yang paling penting: Dehidroepiandrosteron/DHEA)

• Estrogen

• Progesteron

• Kolesterol, yang didapatkan dari makanan dan sintesis endogen adalah bahan untuk

steroidogenesis. Uptake kolesterol dilakukan oleh LDL receptor. Dengan stimulasi

dari ACTH, jumlah receptor LDL meningkat

TRANSPORT HORMON STEROID

• Karena lipofilik, di dalam darah seluruh hormon

steroid diangkut oleh protein plasma:

– 60% aldosteron terikat pada albumin non-spesifik

– 98% kortisol terikat pada CBG (Corticosteroid Binding

Globulin )

– 98% DHEA terikat ke albumin

Mineralokortikoid (Aldosteron)

• Pengaruh utama: keseimbangan elektrolit dan

homeostasis tekanan darah.

• Aktivitas aldosteron terutama di tubulus distal ginjal

– Meningkatkan retensi Na+

– Meningkatkan eliminasi K+ selama pembentukan urin.

• Sekresi aldosteron ditingkatkan oleh:

– Pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron

oleh faktor-faktor yang berkaitan dengan

penurunan Na+, penurunan volume CES, dan

penurunan tekanan darah.

– Stimulasi langsung korteks adrenal oleh

peningkatan konsentrasi K+ plasma.

Angiotensinogenrenin

Angiotensin I Angiotensin II(vasokonstriktor)

Angiotensin II Zona glomerulosa Aldosteron

umpan balik negatif

ACE-

Glukokortikoid

• Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat

– Merangsang proses glukoneogenesis oleh hati

– Menurunkan kecepatan pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh

• Efek kortisol terhadap metabolisme protein

– Mengurangi penyimpanan protein di seluruh sel tubuh kecuali protein

dalam hati

– Berkurangnya sintesis protein dan meningkatnya katabolisme protein

yang sudah ada di dalam sel

– Menyebabkan peningkatan protein hati dan protein plasma

• Efek kortisol terhadap metabolisme lemak

– Meningkatkan mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak

– Meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan

meningkatkan pemakaiannya untuk energi

– Meningkatkan oksidasi asam lemak di dalam sel

• Fungsi kortisol pada stress dan peradangan

– Kortisol sangat meningkat pada keadaan stress

– Glukokortikoid dapat menyebabkan pengangkutan asam amino dan

lemak dengan cepat dari cadangan sel – selnya sehingga dapat dipakai

untuk energi dan sintesis senyawa lain.

• Efek anti inflamasi kortisol

– Pemberian kortisol dalam jumlah besar biasanya dapat menghambat

proses inflamasi atau malah dapat membalikkan sebagian besar

efeknya segera ketika proses inflamasi mulai terjadi.

– Kortisol mempunyai efek dalam mencegah proses inflamasi:

• Kortisol menyebabkan stabilisasi membran lisosom

• Kortisol menurunkan permeabilitas kapiler

• Kortisol menurunkan migrasi sel darah putih ke dalam daerah

inflamasi dan fagositosis sel yang rusak

• Kortisol menekan sistem imun

• Kortisol menurunkan demam

• Efek terhadap alergi

– Kortisol menghambat reaksi inflamasi akibat alergi

• Efek terhadap sel darah dan imunitas pada penyakit infeksi

– Mengurangi jumlah eosinofil dan limfosit di dalam darah

– Menyebabkan atrofi jaringan limfoid

– Menghambat keluarnya sel – sel T dan antibodi dari

jaringan limfoid

Kontrol Sekresi Kortisol

Stres Irama diurnal

Hipotalamus

Cortisol Releasing Hormone (CRH)

Hipofisis anterior

Hormon Adrenokortikotropik (ACTH)

Korteks adrenal

Kortisol↑ Glukosa darah↑ Asam amino darah↑ Asam lemak darah

+

+

+

–

–

Hormon Seks Adrenal• Dihasilkan dalam jumlah yang sangat kecil.

• Dalam keadaan normal tidak cukup menimbulkan efek

maskulinisasi atau feminisasi.

• Satu-satunya yang memiliki makna fisiologis pada wanita:

DHEA perkembangan karakteristik tergantung androgen

pada wanita pertumbuhan rambut pubis dan ketiak,

lonjakan pertumbuhan pubertas, dorongan seks wanita.

• Pada pria DHEA efeknya dikalahkan oleh testosteron testis.

Medula Adrenal• Medula adrenal berfungsi sebagai bagian dari sistem saraf otonom.

• Stimulasi serabut saraf simpatik pra ganglion yang berjalan langsung ke

dalam sel-sel pada medula adrenal akan menyebabkan pelepasan hormon

katekolamin yaitu epinephrine dan norepinephrine.

• Katekolamin mengatur lintasan metabolik untuk meningkatkan katabolisme

bahan bakar yang tersimpan sehingga kebutuhan kalori dari sumber-sumber

endogen terpenuhi.

• Katekolamin juga menyebabkan pelepasan asam-asam lemak bebas,

meningkatkan kecepatan metabolic basal (BMR) dan menaikkan kadar

glukosa darah.

KELAINAN

ADRENOKORTEKS

MEDULA

KELEBIHAN

ALDOSTERON

KORTISOL

ANDROGEN

DEFISIENSIKORTISOL & ALDOSTERON

KORTISOL

•HIPERALDOSTERONISME PRIMER (SINDROM CONN)•HIPERALDOSTERONISME SEKUNDER

SINDROM CUSHING

SINDROM ADRENOGENITAL

INSUFISIENSI ADRENOKORTEKS PRIMER

INSUFISIENSI ADRENOKORTEKS SEKUNDER

FEOKROMOSITOMA

Kelainan Penyakit Penyebab Gejala

Kelebihan aldosteron

Sindrom Conn (hiperaldosteronisme primer)

Hiperaldosteronisme sekunder

Tumor zona glomerulosa yang berproduksi berlebihan

Peningkatan berlebihan aktivitas sistem RAA

Hipernatremia; hipokalemia; hipertensi

Kelebihan kortisol Sindrom Cushing

Kelebihan CRH dan/atau ACTH akibat penyakit di hipotalamus atau hipofisis anterior; tumor lapisan dalam korteks adrenal yang berproduksi berlebihan; tumor penghasil ACTH di paru

Kelebihan glukosa; protein; distribusi lemak yang abnormal

Kelainan Penyakit Penyebab Gejala

Kelebihan androgen Sindrom adrenogenital

Tidak adanya enzim di jalur kortisol

Maskulinisasi yang tidak sesuai pada semua kecuali pria dewasa

Defisiensi kortisol dan aldosteron

Penyakit Addison (insufisiensi adrenokorteks primer)

Destruksi atau atrofi idiopatik korteks adrenal

Berkaitan dengan defisiensi kortisol; kurang tahan terhadap stres; hipoglikemia; tidak adanya kepermisifan untuk berbagai aktivitas metabolik

Defisiensi kortisolInsufisiensi adrenokorteks sekunder

Insufisiensi ACTH akibat kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior

Berkaitan dengan defisiensi aldosteron; hiperkalemia; hiponatremia; hipotensi (apabila parah dapat fatal)

BIOKIMIA

Hormon Steroid

Sintesis Katekolamin

• Konversi tirosin L-DOPA Dopamin terjadi di sitosol.

• Kemudian dopamin disimpan dalam vesikel.• Pada neuron yang mengandung norepinefrin,

reaksi hidroksilasi terakhir terjadi tanpa vesikel.• Enzim: tyrosine hydroxylase• norepinefrin epinefrin oleh enzim SAM. • Sintesis epinefrin tergantung oleh jumlah B12 dan

Folat yang adekuat.

Catecholamine synthesis

Penyimpanan Katekolamin

• 2 fungsi vesikel:– Mempertahankan jumlah katekolamin siap pakai

pada terminal saraf, tersedia untuk pelepasan langsung.

– Mediasi proses pelepasan

Catecholamine storage

Inaktivasi Katekolamin

• Melalui reuptake oleh terminal presinaptik dan difusi dari sinaps.

• 2 reaksi utama dalam proses inaktivasi dan degradasi katekolamin:katalisasi oleh monamine oxidase (MAO) dan catechol-O-methyltransferase (COMT).

• Cerebrospinal homovanillylmandelic acid (HVA) adalah indikator degradasi katekolamin. Pada penyakit Parkinson konsentrasinya di otak menurun.

Catecholamine inactivation

Fuel metabolism effect of GC

Fuel metabolism of cathecholamines

LO 2

Menjelaskan kelainan korteks adrenal.

ADRENOKORTEKS

Hipersekresi

ALDOSTERON

KORTISOL

ANDROGEN

HiposekresiKORTISOL & ALDOSTERON

KORTISOL

•HIPERALDOSTERONISME PRIMER (SINDROM CONN)•HIPERALDOSTERONISME SEKUNDER

SINDROM CUSHING

SINDROM ADRENOGENITAL

INSUFISIENSI ADRENOKORTEKS PRIMER (Peny. Addison)

INSUFISIENSI ADRENOKORTEKS SEKUNDER

HIPERALDOSTERONISME

• Kadar aldosteron berlebihan yang menyebabkan retensi natrium dan ekresi kalium yang menimbulkan hipertensi dan hipokalemia

HIPERALDOSTEROISMEPRIMER

SEKUNDER

• Epidemiologi• < 1% menjadi penyebab hipertensi • usia puncak: 30-50 tahun• Kebanyakan pasien adalah wanita

HIPERALDOSTERONISME PRIMER (SINDROM CONN)

• Paling sering terjadi pada wanita usia pertengahan akibat sekresi berlebih aldosteron autonom menyebabkan penekanan sistem renin-angiotensin serta penurunan aktivitas renin plasma

• Wanita : Pria = 2 : 1

ETIOLOGI • 80% kasus adenoma

penghasil aldosteron pada satu kelenjar adrenal (sindrom conn)

• Pada sebagian besar kasus, adenoma berupa lesi soliter, kecil (φ < 2 cm), berkapsul dan kadang ditemukan multiple

• Berbeda dengan sindrom cushing, tumor pada hiperaldosteronisme biasanya tidak menekan sekresi ACTH

• 15% kasus hiperplasia adrenokorteks primer bilateral (idiopatik)

• Sebagian besar kasus, korteks adrenal mengalami hiperplasia difus/ireguler akibat proliferasi sel di zona glomerulosa

• Sifat secretagogue yang merangsang hiperplasia tidak diketahui, tetapi diperkirakan merupakan suatu glikoprotein hipofisis non ACTH

Tanda dan Gejala

• Sakit kepala• Hipokalemia kelemahan otot,

paralisis, gagal jantung• Hipernatremia• Kadar renin rendah

• CT Scan abdomen: massa adrenal• EKG: abnormalitas irama jantung karena rendahnya level potassium (kalium)

GAMBARAN PA

• 90% aldosteronisme primer, produksi steroid berlebihan berasal dari adenoma adrenal– adenoma < 2cm, berkapsul jelas, terdiri dari sel-sel

yang menyerupai lapisan glomerulosa atau fasikulata, atau campuran.

• Sisanya disebabkan hiperplasi adrenal bilateral– kel. Adrenal sering membesar bbrp kali dibanding

normal dengan hiperplasi diffusa atau setempat dari sel2 lapis gromerulosa, kadang bercampur dengan sel fasikulata

ADRENAL ADENOMA ADRENOCORTICAL CARCINOMA

HIPERALDOSTERONISME SEKUNDER

• Dijumpai pada keadaan dimana terjadi perangsangan renin persisten

• Dapat dijumpai pada keadaan hipersekresi renin primer akibat hiperplasia sel juxtaglomerulus di ginjal (sindrom bartter)

• Penyakit ini ditemukan pada keadaan yang berkaitan dengan :

– Penurunan perfusi ginjal (nefrosklerosis arteriol, stenosis arteri renalis)– Hipovolemia arteri dan edema (gagal jantung kongestif, sirosis, sindrom

nefrotik)– Kehamilan (akibat peningkatan substrat renin plasma yang dipicu oleh

estrogen)

GEJALA KLINIS

• Hipertensi esensial benigna disertai sakit kepala, jarang ditemui edema

• Hipokalemia (K < 3,0 mMol/L) tanpa suatu sebab yang jelas atau

karena muntah-muntah

• Kadang pasien mengalami simptom hipokalemia

– poliuria

– nokturia

– parestesia

– kelemahan otot

– hiporefleksi episodik atau paralis

DIAGNOSIS

• Diagnosis didasarkan pada pengukuran peningkatan kadar

aldosteron dalam plasma dan urin serta pengukuran renin

plasma.

• Renin plasma akan rendah pada hiperaldosteronisme primer

tetapi tinggi pada hiperaldosteronisme sekunder

• CT scan dan photoscanning inti menemukan dan melokalisasi

lesi adrenal pada pasien hiperaldosteronisme primer

Tekanan darah Hipertensi

Potasium serum Hipokalemia (serum K+ <3.5 mEq/L)

Potasium urin 24 jam (diuretik dan antiHT dihentikan 2-4 minggu)

Peningkatan ekskresi K+ urin (>25-30 mEq/d)

Aktivitas ldosteron dan renin plasma Rasio >30 (aldosteron naik and renin rendah)

Tes Supresi Captopril (25 mg PO) Setelah captopril, aldosteron >15 ng/mL Aldosterone/renin ratio >50 (diukur 2 jam kemudian)

Diagnosis Hiperaldosteronisme Primer

PENATALAKSANAAN

FARMAKOLOGI

• Spironolakton suatu antagonis aldosteron yang dapat

menghilangkan gejala hiperaldosteronisme

• Obat ini digunakan untuk tes diagnostik, persiapan operasi

dan pengobatan jangka panjang jika operasi merupakan

kontraindikasi

• Pada pasien dengan hiperplasia adrenal spironolakton

• Penatalaksanaan aldosteronisme primer

adrenalektomi unilateral melalui pendekatan

laparoskopi dengan reseksi adenoma yang

menyekresi aldosteron

• Terapi hiperaldosteronisme sekunder dilakukan

dengan memperbaiki penyebab yang mendasari

terangsangnya sistem renin angiotensin

HIPERKORTISOLISME

CUSHING’S SYNDROME

Sindrom Cushing

• Suatu sindrom yang ditandai dengan obesitas

badan (truncal obesity), hipertensi, mudah

lelah, amenorea, hirsutisme, striae abdomen

berwarna ungu, edema, glukosuria,

osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis.

Sindrom Cushing• Pembentukan berlebihan steroid adrenal :– Rangsangan ACTH berlebihan hiperplasia adrenal– Tumor adrenal yang aktif secara autonom

• Sindrom cushing– 70% sekresi berlebihan ACTH oleh hipofisis karena

adenoma hipofisis / kelompok sel yang hiperfungsi (mikroadenoma) hiperplaia bilateral

– 5% sekresi berlebihan ACTH oleh tumor ganas nonendrokin/ Sindrom ACTH ektopik (karsinoma sel kecil di paru / tumor karsinoid)

– 25% neoplasma adrenal (CRH rendah)

Klasifikasi Sindrom Cushing berdasarkan Penyebab

Penyebab Sindrom Cushing

Hiperplasia AdrenalSekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisis

Disfungsi hipotalamik-hipofisisMikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH hipofisis

Sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH atau CRH(karsinoma bronkogenik, karsinoid thimus, karsinoma pankreas, adenoma bronkus)

Hiperplasia Noduler Adrenal

Neoplasia AdrenalAdenomaKarsinoma

Penyebab eksogen, iatrogenikPenggunaan glukokortikoid jangka lamaPenggunaan ACTH jangka lama

Tanda dan gejala• Gangguan metabolisme glukosa dan protein glukosa darah, toleransi

glukosa, penciutan massa otot (muscle wasting)• Retridibusi jaringan lemak kegemukan di bagian badan dan pengurusan

ekstremitas• Gangguan metabolisme lemak hiperkolesterolemia dan percepatan

ateriosklerosis• aldosteron hipertensi, pengeluaran kalium urine >>, alkalosis hipokalemik• androgen virilisme pada perempuan• Labilitas emosi• Kulit menipis, mudah memar dan jika mengalami luka sukar sembuh• Striae• Kadar kortikosteroid tinggi tekanan darah, melemahkan tulang

(osteoporosis) dan mengurangi perlawanan terhadap infeksi• Resiko terjadinya batu ginjal dan diabetes dan bisa terjadi perubahan

mental (misalnya depresi dan halusinasi)

Penatalaksanaan• Terapi obat : metirapon (menghambat sintesis kortisol) /

ketokonazol (menghambat enzim sitokrom p450) menurunkan kadar kortisol untuk jangka pendek sebelum pembedahan / jangka panjang apabila pembedahan tidak mungkin dilakukan

• Tumor hipofisa diangkat / dihancurkan melalui pembedahan atau terapi penyinaran

• Adenoma kelenjar adrenal diangkat melalui pembedahan– Jika pengobatan tidak efektif / terdapat tumor kedua

kelenjar adrenal harus diangkat– Jika kelenjar adrenal diangkat, maka penderita harus

mengkonsumsi kortikosteroid sepanjang hidupnya

Komplikasi

• Osteoporosis• Peningkatan kerentanan terhadap infeksi • Hirsutism• Diabetes mellitus• Hipertensi• Risiko krisis adrenal• Panhypopituitarism• Diabetes insipidus

Prognosis• Sindrom cushing yang tidak diobati akan fatal dalam beberapa

tahun oleh karena gangguan vaskuler dan sepsis

• 5-10% penderita yang kedua kelenjar adrenalnya telah

diangkat sindroma Nelson

• Sindrom nelson : Kelenjar hipofisa membesar kortikotropin

dan hormon lain (misalnya melanocyte-stimulating hormone

mempergelap warna kulit)

• Tergantung pada efek jangka lama kelebihan kortisol sebelum

pengobatan (aterosklerosis & osteoporosis)

• Adenoma adrenal yang diobati dengan pembedahan: prognosis baik,

tidak ada kekambuhan

• Karsinoma adrenal memiliki prognosis jelek. Survival 5 tahun sebesar

22%

• Usia < 40 thn dan jauhnya metastasis berhubungan dengan

prognosis jelek

Androgenital Syndrome

Androgenital Syndrom

• Penyebab: tidak adanya enzim di jalur kortisol

• Manifestasi:

• Pertumbuhan rambut tubuh yg berlebihan dgn pola distribusi

yang khas pada sekujur wajah,periareolar,abdominal, dan

daerah sakral.

• Disertai kebotakan atau mundurnya garis rambut temporal

• Wanita hirsutisme ( merupakan manifestasi androgen yg

berlebihan )

• Keadaan yang menyebabkan virilisasi, terjadi

perkembangan ciri kejantanan yang berlebihan, baik

pada pria maupun wanita

• Sering terjadi kelebihan androgen yang bersifat

ringan, tetapi hanya menyebabkan meningkatnya

pertumbuhan rambut (hirsutisme)

• Virilisasi yang sejati jarang terjadi, hanya sekitar 1-2

kasus pada setiap 100.000 wanita

• Bayi perempuan dgn sindrom adrenogenital female pseudohermafroditism Genital eksternal pria ( klitoris yg membesar )

• Anak laki2 prapubertas (karaterisitk seks sekunder prematur ) pseudopubertas prekoks– Suara berat– Tumbuh janggut– Penis membesar– Dorongan seks

Tidak terjadi pembentukan sperma dan aktivitas gonad lainnya steril

• Karateristik defeminisasi (terjadi pd perempuan)

– Pola pertumbuhan rambut pria

– Berkurangnya libido

– Atrofi payudara

– Amenorea

– Hilangnya bentuk tubuh feminim (penekanan

androgen jalur hipotalamus-hipofisis-ovarium utk

sekresi hormon seks wanita )

• Karateristik maskulinisasi

– Hirsutisme

– Seborrhea

– Jerawat

– Suara yg berat

– Bertambanya perkembangan muskular

– Pembesaran klitoris

Tanda dan Gejala• Pertumbuhan rambut di wajah dan tubuh • Kebotakan• Jerawat• Suara menjadi lebih berat• Otot membesar.

Pada wanita• Rahim mengisut• Klitoris membesar• Payudara mengecil• Siklus menstruasi berhenti.

Pria dan wanita bisa mengalami peningkatan gairah seksual

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan kadar steroid androgenik dalam urin

• Jika kadarnya tinggi pemeriksaan penekanan deksametason

untuk membantu menentukan penyebabnya, apakah suatu

kanker, tumor jinak (adenoma) atau pembesaran korteks

adrenal (hiperplasia adrenal)

• CT scan atau MRI gambaran mengenai kelenjar adrenal

Penatalaksanaan

• Adenoma penghasil androgen dan kanker

adrenal mengangkat kelenjar adrenal

• Hiperplasia adrenal sejumlah kecil

kortikosteroid (misalnya deksametason) ,

mengurangi pembentukan steroid androgenik

(dosis >> sindroma Cushing)

Defisiensi Hormon Korteks Adrenal

Addison’s Disease

Definisi

• Kelainan yang muncul akibat kelenjar adrenal

tidak memproduksi hormon kortisol dan

aldosteron dengan kadar yang adekuat.

Epidemiologi

• 35-140 orang per 1 juta populasi dunia.

• 1 : 16.000 pada neonatus

• 8 : 100.000 pada dewasa

• Wanita : pria = 2 : 1

• Pada dekade ke 3-5 (30-50 th)

Etiologi

Penurunan produksi kortisol :

1. Primary adrenal insufficiency

2. Secondary adrenal insufficiency

3. Tertiary adrenal insufficiency

Umumnya Addison’s disease disebabkan oleh primary

adrenal insufficiency.

SEKUNDER : pengeluaran yang tidak cukup dari

ACTH oleh kelenjar pituitary

PRIMER : kelainan dari kelenjar-kelenjar adrenal

mereka sendiri (ketidakcukupan adrenal

primer)

kelainan autoimun sistim imun Ab menyerang jaringan / organ tubuh sendiri

merusak/menghancurk-an kelenjar endrokin

Tuberkulosis

•ketidakcukupan adrenal idiopatik (idiopathic adrenal insufficiency)•sindrom kekurangan poliendokrin•infeksi kronis, terutama infeksi jamur •sel-sel kanker yang menyebar dari bagian-bagian lain tubuh ke kelenjar adrenal •amyloidosis •pengangkatan kelenjaradrenal melalui operasi

Glukokortikoid (RA, asma, Ulcerative Colitis )

•tumor atau infeksi•radiasi untuk perawatan tumor pituitary •operasi pengangkatan bagian dari hypothalamus•operasi pengangkatan kelenjar pituitary (Cushing Syndrome)

CRH

ACTH

ETIOLOGI

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah : kekurangan kortikosteroid (terutama

kortisol), kadar natrium yang rendah dan kadar kalium yang rendah

Penilaian fungsi ginjal (pemeriksaan darah untuk nitrogen dan kreatinin) menunjukkan ginjal tidak bekerja dengan baik

Tes Stimulasi ACTH (paling spesifik)• cortisol darah, cortisol urin, atau kedua-duanya diukur sebelum

dan setelah bentuk sintetik dari ACTH diberikan dengan suntikan

• Pada tes ACTH pendek / cepat, pengukuran cortisol dalam darah diulang 30 - 60 menit setelah suntikan ACTH secara intraven

• Respon normal : tingkat-tingkat cortisol dalam darah dan urin• Addison : merespon buruk / merespon sama sekali

Tes Stimulasi CRH • Ketika respon pada tes pendek ACTH adalah abnormal, tes stimulasi CRH

"panjang" diperlukan untuk menentukan penyebab dari ketidakcukupan adrenal

• CRH sintetik disuntikan secara intravena dan cortisol darah diukur sebelum dan 30, 60, 90, dan 120 menit setelah suntikan

• Pasien dengan ketidakcukupan adrenal primer ACTH , cortisol• Pasien dengan ketidakcukupan adrenal sekunder respon kekurangan cortisol,

penundaan (hipotalamus) / respon ACTH(pituitari)• pasien yang dicurigai krisis addisonian memulai perawatan segera dengan

suntikan-suntikan dari garam, cairan-cairan, dan hormon-hormon glucocorticoid

Pemeriksaan lain:• pemeriksaan x-ray perut untuk melihat endapan kalsium (TB)• Tes kulit tuberculin juga mungkin digunakan. • CT scan• Fungsi dari pituitary dan kemampuannya untuk memproduksi hormon-hormon

lain juga diuji.

Penatalaksanaan

Terapi Medis• Kortikosteroid : dimulai dengan pemberian prednison per-oral • Berat kortisol intravena tablet prednison• Fludrokortison membantu mengembalikan ekskresi natrium dan

kalium yang normal diganti dengan prednison setiap hari sepanjang hidup

Operasi • Pasien ketidakcukupan adrenal yang kronis yang memerlukan operasi

dengan pembiusan umum dirawat dengan suntikan-suntikan hydrocortisone dan saline (mulai pada malam hari sebelum operasi sadar dan mampu minum obat oral)

• Dosis disesuaikan -- dosis pemeliharaan yang diberikan sebelum operasi tercapai.

Kehamilan • terapi penggantian standar• Jika mual dan muntah pada awal kehamilan menggangu pengobatan oral,

suntikan-suntikan hormon mungkin diperlukan• Sewaktu melahirkan, perawatan adalah serupa pada yang dari pasien-pasien

yang memerlukan operasi• setelah melahirkan dosis dikurangi dan dosis pemeliharaanPendidikan Pasien• Pasien harus memakai gelang tanda medis darurat• Pasien harus diinstruksikan untuk memakai 2/3 x pengganti dosis steroid

dalam situasi stres (flu biasa atau pencabutan gigi)• Pasien harus diinstruksikan untuk menghubungi dokter / ke bagian gawat

darurat dalam keadaan darurat• Pasien harus diinstruksikan tentang cara memberikan suntikan IM diri.

Mereka harus diberi resep untuk parenteral hidrokortison untuk digunakan pada saat-saat ketika asupan oral tidak mungkin dilakukan atau ketika ditandai muntah atau diare terjadi. Tidak ada penyesuaian perlu dibuat pada penggantian mineralokortikoid dosis dalam situasi stres.

Komplikasi

• Krisis addisonian, atau ketidakcukupan adrenal yang akut (fatal)

• Nyeri menembus yang tiba-tiba pada punggung bawah, perut, atau kaki-kaki

• Muntah dan diare yang berat • Dehidrasi • Tekanan darah rendah • Kehilangan kesadaran

Insufisiensi Adrenokorteks sekunder

• Kelainan ini merupakan bagian dari sindrom kegagalan

hipofisis anterior

• Respon terhadap ACTH terhambat / menurun atrofi

adrenal

• Dapat timbul manifestasi akut oleh karena kegagalan

respon terhadap stress pada penyakit – penyakit

hipofisis / setelah mendapat terapi kortikosteroid

• Disebabkan oleh penyakit yang mempengaruhi kelenjar

hipofisis anterior dan mempengaruhi sekresi dari ACTH.

• Hal ini dapat disebabkan oleh penyakit seperti tumor,

infeksi, inflamasi, penyakit autoimun, trauma, pembedahan

atau radiasi, defisiensi ACTH yang terisolasi, iskontinuitas

dari glukokortikoid eksogen atau ACTH, dan akibat dari

terapi dari sindrom Chusing.

Patofisiologi

• Hormon-hormon glucocorticoid

menghalangi pelepasan corticotropin-releasing

hormone (CRH) dan ACTH pituitary tidak

distimulasi untuk melepaskan ACTH adrenal-

adrenal kemudian gagal untuk mengeluarkan

tingkat-tingkat cortisol yang cukup.

Tanda dan Gejala

• Gejala neurologik atau optalmologik.

• Hipotensi, lemah, fatique, anorexia

• Kehilangan berat badan, mual dan muntah.

• Eosinofilia dan anemia normositik umum terjadi

• Terkadang dapat disertai dengan hiperkalsemia

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan hormon basal• Tes autoantibodi adrenal• Tes stimulasi kortikotropin• Tes yang melibatkan hipoglikemia yang

diinduksi insulin• Tes metirapon• Tes corticotropin releasing hormone (CRH)

Komplikasi

• Hiponatremia yang muncul pada pasien

insufisiensi adrenal sekunder dapat

mengancam nyawa. Hiponatremia dapat

mengakibatkan delirium, koma dan kejang.

Tabel Perbedaan Insufisiensi AdrenokorteksKriteria PRIMER SEKUNDER

MINERALOKORTIKOID Defisiensi NormalKADAR KALIUM Hiperkalemia Normal

KADAR NATRIUM Hiponatremia peningkatan BUN dan creatinin

Hiponatremia: dilusional karena berkurangnya kemampuan untuk mengekskresikan air dan meningkatkan kadar vasopresin

DEFISIENSI HORMON aldosteron dan pembuangan natrium

kortisol dan peningkatan sekresi vasopresin dan retensi air

konsentrasi ACTH dan propiomelanocortin (POMC)-derived peptide

Tinggi Rendah

PIGMENTASI Hiperpigmentasi Kurang, kadang pucat

LO 3

Menjelaskan kelainan medula adrenal.

Feokromositoma

• Suatu tumor yang berasal dari sel-sel kromafin kelenjar adrenal, menyebabkan pembentukan katekolamin yang berlebihan.

• Menyerang 0,1 – 0,5% penderita hipertensi• Menyerang laki-laki dan perempuan dalam

perbandingan yang sama, insiden puncak usia 30-50 tahun

Feokromositoma

• Biasanya memenuhi hukum “10” :– 10% feokromositoma berkaitan dengan beberapa

sindrom familial– 10% terletak di luar adrenal– 10% bersifat bilateral– 10% bersifat ganas

Feokromositoma

• Manifestasi Klinis :– Hipertensi, dapat menyebabkan peningkatan

resiko iskemia miokardium, gagal jantung, kerusakan ginjal, dan cerebrovascular accident

– Nyeri abdomen atau dada, mual, muntah– Mengeluh sakit kepala hebat, palpitasi, pucat, dan

disritmia

Feokromositoma

• Pemeriksaan Laboratorium: meningkatnya ekskresi katekolamin bebas dan metabolitnya, seperti asam vanililmandelat dan metanefrin di urin

• Feokromositoma jinak diterapi dengan eksisi bedah, setelah pemberian obat penghambat andregenik pra- dan intra-operasi