View
228
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
2
4. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan
dan Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun
2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
24);
5. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan,
Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan
Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2014;
6. Keputusan Presiden Nomor 69/M Tahun 2013 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Perdagangan;
7. Keputusan Presiden Nomor 121/P Tahun 2014 tentang
Pembentukan Kementerian dan Pengangkatan Menteri Kabinet
Kerja Periode Tahun 2014-2019;
8. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-DAG/PER/7/2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perdagangan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Perdagangan Nomor 57/M-DAG/PER/10/2012;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN
BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA
UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA
PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG.
Pasal 1
Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem
Resi Gudang hanya dapat diberikan setelah memenuhi ketentuan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 tahun
2011, Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2007 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem
Resi Gudang sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 70 Tahun 2013, dan Peraturan Kepala Badan
Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi (Bappebti) ini.
Pasal 2
(1) Kegiatan penilaian kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang
hanya dapat dilakukan oleh Lembaga Penilaian Kesesuaian
yang telah mendapat persetujuan Bappebti.
(2) Lembaga Penilaian Kesesuaian sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) mencakup:
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
3
a. lembaga inspeksi yang menerbitkan Sertifikat untuk
Gudang;
b. laboratorium yang menerbitkan hasil uji berupa Sertifikat
hasil pengujian mutu Barang; dan
c. Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu yang menerbitkan
Sertifikat Manajemen Mutu.
Pasal 3
(1) Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
hanya dapat diberikan kepada Lembaga Penilaian Kesesuaian
yang memenuhi persyaratan umum dan persyaratan teknis.
(2) Persyaratan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. memiliki pengalaman di bidang penilaian kesesuaian
paling sedikit 1 (satu) tahun;
b. memiliki sumber daya manusia yang kompeten dalam
melakukan penilaian kesesuaian; dan
c. memiliki peralatan yang dipergunakan untuk menunjang
kegiatan penilaian kesesuaian.
(3) Persyaratan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
khusus untuk lembaga inspeksi yang menerbitkan Sertifikat
untuk Gudang dan Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu yang
menerbitkan Sertifikat Manajemen Mutu wajib memiliki
Sertifikat Akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional.
(4) Persyaratan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
khusus untuk laboratorium yang menerbitkan hasil uji
berupa Sertifikat hasil pengujian mutu Barang wajib memiliki
Sertifikat Akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional atau
surat rekomendasi dari Direktorat Pengembangan Mutu
Barang Kementerian Perdagangan.
(5) Surat rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
hanya dapat diperoleh oleh laboratorium yang menerbitkan
hasil uji berupa Sertifikat hasil pengujian mutu Barang yang
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. memiliki peralatan yang relevan untuk dipergunakan
dalam melakukan penilaian kesesuaian;
b. memiliki personel yang kompeten untuk melakukan
penilaian kesesuaian dan pengambilan contoh;
c. memiliki metode pengujian;
d. memiliki jaminan mutu hasil pengujian;
e. memiliki bukti ketelusuran pengukuran (kalibrasi
peralatan);
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
4
f. mampu melakukan penanganan barang yang diuji; dan
g. mampu memberikan pelaporan hasil pengujian secara
akurat, jelas, dan objektif sesuai dengan instruksi
spesifik dalam metode pengujian.
Pasal 4
Permohonan untuk memperoleh Persetujuan sebagai Lembaga
Penilaian Kesesuaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
wajib disampaikan kepada Kepala Bappebti dengan berpedoman
pada Model Formulir Nomor SRG-LPK07 dan melampirkan dokumen
sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 1 dari Model Formulir
Nomor SRG-LPK07.
Pasal 5
(1) Bappebti melakukan penelitian keabsahan dokumen sesuai
dengan aslinya dan penilaian dokumen yang dipersyaratkan.
(2) Paling lambat 45 (empat puluh lima) hari kerja sejak
terpenuhinya penilaian kelengkapan persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan, Bappebti memberikan
Persetujuan atau Penolakan terhadap permohonan.
(3) Bappebti memberikan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian
Kesesuaian dengan menggunakan Model Formulir Nomor
SRG-LPK08.
(4) Bappebti menyampaikan penolakan terhadap permohonan
Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dengan
menggunakan Model Formulir Nomor SRG-LPK09.
Pasal 6
(1) Perubahan nama dan/atau alamat Lembaga Penilaian
Kesesuaian wajib dilaporkan kepada Kepala Bappebti paling
lambat 5 (lima) hari kerja setelah perubahan dengan
berpedoman pada Model Formulir Nomor SRG-LPK10 dan
melampirkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam
Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK10.
(2) Perubahan Pengurus dan/atau Direksi Lembaga Penilaian
Kesesuaian wajib dilaporkan kepada Kepala Bappebti dengan
berpedoman pada Model Formulir Nomor SRG-LPK11 dan
melampirkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam
Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK11.
Pasal 7
Perubahan ruang lingkup penilaian kesesuaian dari Lembaga
Penilaian Kesesuaian wajib dilaporkan kepada Kepala Bappebti
paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah terjadinya perubahan
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
TENTANG
PERSYARATAN DAN TATA CARA UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN
SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG
FORMULIR NOMOR SRG-LPK07 : Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang
LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR
NOMOR SRG-LPK07
:
Daftar Kelengkapan Dokumen dalam Rangka
Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi
Gudang
LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR
NOMOR SRG-LPK07
: Daftar Isian Permohonan Persetujuan sebagai
Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem
Resi Gudang
FORMULIR NOMOR SRG-LPK08 : Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi tentang
Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian
Kesesuaian untuk Inspeksi Gudang/Pengujian
Mutu Barang/Sertifikasi Manajemen dalam
Sistem Resi Gudang
FORMULIR NOMOR SRG-LPK09 : Penolakan terhadap Permohonan Persetujuan
sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam
Sistem Resi Gudang
FORMULIR NOMOR SRG-LPK10 : Permohonan Perubahan Nama dan/atau
Alamat Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam
Sistem Resi Gudang
LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR
NOMOR SRG-LPK10
: Daftar Kelengkapan Dokumen dalam Rangka
Perubahan Nama dan/atau Alamat Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi
Gudang
LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR
NOMOR SRG-LPK10
: Daftar Isian Laporan Perubahan Nama
dan/atau Alamat Lembaga Penilaian
Kesesuaian
FORMULIR NOMOR SRG-LPK11 : Laporan Perubahan Pengurus Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi
Gudang
LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR
NOMOR SRG-LPK11
: Daftar Kelengkapan Dokumen Laporan
Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian
Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang
LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR
NOMOR SRG-LPK11
: Daftar Isian Laporan dalam Rangka Perubahan
Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
1
FORMULIR NOMOR : SRG-LPK07
(kop surat perusahaan/lembaga)
Nomor : ...............,.......................20...
Lampiran :
Perihal : Permohonan Persetujuan sebagai
Lembaga Penilaian Kesesuaian
dalam Sistem Resi Gudang.
Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi di - J A K A R T A
Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku
....................................... (jabatan) (nama perusahaan/lembaga) ……………................
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian
Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang yang akan melaksanakan kegiatan sebagai:
lembaga inspeksi yang menerbitkan Sertifikat untuk Gudang/ laboratorium yang
menerbitkan hasil uji berupa Sertifikat hasil pengujian mutu Barang/ Lembaga
Sertifikasi Sistem Mutu yang menerbitkan Sertifikat Manajemen Mutu.*)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung
sebagai berikut:
1. Daftar Kelengkapan Dokumen dalam rangka Permohonan Persetujuan sebagai
Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 1 dari Formulir
Nomor SRG-LPK07);
2. Daftar Isian Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam
Sistem Resi Gudang (Lampiran 2 dari Formulir Nomor SRG-LPK07).
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
..........................................,20...... Pemohon, (Nama Jelas) .................................................. (Jabatan) *) pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
2
LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK07
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM RANGKA PERMOHONAN
PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG
No. Dokumen Ada Tidak Ada
1. Fotokopi dokumen legalitas hukum Perusahaan/Lembaga (Fotokopi akta pendirian, Perseroan Terbatas/BUMN/BUMD/Koperasi/Lembaga lainnya beserta perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang, atau SK pendirian beserta perubahannya *)
2. Profil Perusahaan/Lembaga yang paling sedikit memuat mengenai visi dan misi, deskripsi bisnis, struktur permodalan (ekuitas), alamat kantor pusat dan kantor cabang, daftar profil anggota direksi/pengurus dan komisaris/pengawas, dan jasa yang diberikan.
3.
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (Perseroan Terbatas/BUMN/BUMD/Koperasi/Lembaga lainnya*)
4. Fotokopi sertifikat akreditasi termasuk ruang lingkup akreditasinya sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dari Komite Akreditasi Nasional**), atau Surat Rekomendasi dari Direktorat Pengembangan Mutu Barang – Kementerian Perdagangan setelah mendapatkan pendampingan selama 1 (satu) tahun atau telah memiliki pengalaman dalam penilaian mutu Barang lebih dari 1 (satu) tahun.***)
5. Struktur Organisasi dan Daftar Personil Lembaga Penilaian Kesesuaian (Dalam hal permohonan pengajuan sebagai laboratorium penguji, paling sedikit memiliki 1 (satu) orang pengambil bahan contoh dan 1 (satu) orang penguji mutu barang).
6.
Daftar peralatan yang dipergunakan untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian.
7. Fotokopi Sertifikat pelatihan yang berbasis kompetensi dalam bidang Pengujian Mutu Barang/Manajemen Mutu/Inspeksi Gudang*) yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.
8. Panduan Mutu, Prosedur Kerja, dan Instruksi Kerja yang paling sedikit mencakup:***) a. personel; b. metoda pengujian; c. peralatan; d. ketertelusuran pengukuran (kalibrasi); e. penanganan Barang yang diuji; f. jaminan mutu hasil pengujian; dan g. pelaporan hasil pengujian.
9. Contoh format Sertifikat Penilaian Kesesuaian. *) Pilih salah satu **) Untuk Lembaga Inspeksi Gudang dan Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu, serta Laboratorium
Penguji yang telah memiliki akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional. ***) khusus untuk Lembaga Penilaian Kesesuaian sebagai laboratorium penguji yang belum
memiliki akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
3
LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK07
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG
1. Nama Pemohon : ................................................................................
2. Nomor identitas : ................................................................................
(KTP/Paspor)*)
3. Jabatan Pemohon : ................................................................................
4. Alamat Pemohon : ................................................................................
................................................................................
(Nama jalan & Nomor) ..............................................
(Kota & Kode Pos) .....................................................
5. Nama Perusahaan/Lembaga : .................................................................................
6. Alamat Perusahaan/Lembaga : ................................................................................
................................................................................
(Nama jalan & Nomor) ..............................................
(Kota & Kode Pos) .....................................................
7. Nomor Telepon, e-mail : ..................................................................................
dan Faksimili .................................................................................
8. Ruang Lingkup Penilaian : .................................................................................
Kesesuaian Yang Dimiliki .................................................................................
..........................................,20......
Pemohon,
(Cap Perusahaan) (Nama Jelas)
............................................... (Kepala/Direktur Utama)*)
*) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
4
FORMULIR NOMOR: SRG-LPK08
KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR .......................
TENTANG
PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN UNTUK
INSPEKSI GUDANG/PENGUJIAN MUTU BARANG/SERTIFIKASI MANAJEMEN
MUTU DALAM SISTEM RESI GUDANG*)
KEPADA …………………………….
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
Membaca : Surat Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian
dalam Sistem Resi Gudang yang diajukan (nama
perusahaan/lembaga)...…………..... Nomor ……………... tanggal ……… ;
Menimbang : bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan atas
dasar itu dapat dipertimbangkan untuk diberikan persetujuan sebagai
Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan
Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5232);
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4630)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 tahun
2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5231);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 79,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4735)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 70
Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5459);
4. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan
Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2014
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 24);
5. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan,
Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi,
Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 14
Tahun 2014;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
5
6. Keputusan Presiden Nomor 69/M Tahun 2013 tentang Pengangkatan
Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan;
7. Keputusan Presiden Nomor 121/P Tahun 2014 tentang Pembentukan
Kementerian dan Pengangkatan Menteri Kabinet Kerja Periode Tahun
2014-2019;
8. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-DAG/PER/7/2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perdagangan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan
Nomor 57/M-DAG/PER/10/2012;
9. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Nomor 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015 tentang Persyaratan Dan
Tata Cara Untuk Memperoleh Persetujuan Sebagai Lembaga Penilaian
Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Memberikan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian untuk
Inspeksi Gudang/Pengujian Mutu Barang/Sertifikasi Manajemen Mutu*)
dalam Sistem Resi Gudang kepada ................... (nama lengkap Lembaga
Penilaian Kesesuaian) dengan alamat di .........……....... (alamat lengkap
Lembaga Penilaian Kesesuaian).
KEDUA : Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih aktif
menjalankan kegiatan sesuai fungsinya sebagaimana dimaksud pada
diktum kesatu.
KETIGA : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini
mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal...............................
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
................................................
SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Sekretaris dan para Kepala Biro di lingkungan Bappebti;
5. Kepala Dinas bidang Perdagangan tingkat I dan II setempat.
*) pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
6
FORMULIR NOMOR: SRG-LPK09
Nomor : ............., .....................20...
Lampiran :
Perihal : Penolakan terhadap Permohonan
Persetujuan sebagai Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam
Sistem Resi Gudang.
Kepada Yth. ……………………..... di - ...............................
Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal .......................perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. ...........................................................................................................
2............................................................................................................
3. ...........................................................................................................
Demikian agar Saudara maklum.
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, .........................................
Tembusan:
1. Sekretaris dan para Kepala Biro di lingkungan Bappebti;
2. Kepala Dinas bidang Perdagangan tingkat I dan II setempat.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
7
FORMULIR NOMOR: SRG-LPK10
(kop surat perusahaan/lembaga)
Nomor : ...................., ...............20...
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perubahan Nama
dan/atau Alamat *) Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam
Sistem Resi Gudang.
Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi di - J A K A R T A
Dengan ini kami sampaikan laporan Perubahan Nama dan/atau Alamat*) Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Nama Perusahaan/Lembaga) ...............
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung
sebagai berikut:
1. Daftar Kelengkapan Dokumen dalam rangka Perubahan Nama dan/atau Alamat *)
Lembaga Penilaian Kesesuaian Dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 1 dari Formulir
Nomor SRG-LPK10);
2. Daftar Isian Laporan dalam rangka Perubahan Nama dan/atau Alamat *) Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 2 dari Formulir Nomor
SRG-LPK10).
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.
......................, .......................20.....
Pelapor
(Nama Jelas)
...............................................
(Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
8
LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK10
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM RANGKA PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT*) LEMBAGA PENILAIAN
KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG
No. Dokumen Ada Tidak Ada
1.
Fotokopi dokumen legalitas hukum Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Fotokopi akta pendirian Perseroan Terbatas /BUMN/ BUMD/ Koperasi/ Lembaga lainnya beserta perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.*)
2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (Perseroan Terbatas/BUMN/BUMD/Koperasi/Lembaga lainnya.*)
3.
Daftar alamat kantor/laboratorium yang dipergunakan untuk menunjang kegiatan penilaian kesesuaian.
4. Contoh Sertifikat Penilaian Kesesuaian.
*) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
9
LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK10
DAFTAR ISIAN LAPORAN PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT*) LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN
1. Nama Pelapor : ........................................................................
2. Nomor Identitas : ........................................................................
(KTP/Paspor)*)
3. Jabatan Pelapor : ........................................................................
4. Alamat Pelapor : ........................................................................
…………………………………………………………...
(Nama jalan & Nomor)
..................................... •••••
(Kota & Kode Pos)
5. Nama
Perusahaan/Lembaga : Lama...............................................................
Baru……………………………………………………..
6. Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………………………
7. Alamat
Perusahaan/Lembaga : Lama...............................................................
Baru…………………………………………………….
8. Nomor Telepon, e-mail
dan Faksimili : ..................................................................
..........................................,20......
Pelapor,
(Cap Perusahaan) (Nama Jelas)
............................................... (Kepala/Direktur Utama)*)
*) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
10
FORMULIR NOMOR: SRG-LPK11
(kop surat perusahaan/lembaga)
Nomor : ...................., ...............20...
Lampiran :
Perihal : Laporan Perubahan Pengurus
Lembaga Penilaian Kesesuaian
dalam Sistem Resi Gudang
Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi di - J A K A R T A
Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini yang bertindak untuk dan atas
nama Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Nama
Perusahaan/Lembaga) .............., menyampaikan laporan perubahan pengurus Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Nama Perusahaan/Lembaga) ...............
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung
sebagai berikut:
1. Daftar Kelengkapan Dokumen dalam rangka Perubahan Pengurus Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 1 dari Formulir Nomor
SRG-LPK11);
2. Daftar Isian Laporan dalam rangka Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian
Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 2 dari Formulir Nomor SRG-
LPK11).
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.
......................, .......................20.....
Pelapor
(Nama Jelas)
...............................................
(Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
11
LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK11
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN
LAPORAN PERUBAHAN PENGURUS LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG
No. Dokumen Ada Tidak Ada
1.
Fotokopi dokumen legalitas hukum Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Fotokopi akta pendirian Perseroan Terbatas/BUMN/BUMD/Koperasi/Lembaga lainnya beserta perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang*)
2. Profil Perusahaan/Lembaga yang paling sedikit memuat mengenai visi dan misi, deskripsi bisnis, struktur permodalan (ekuitas), dan kantor cabang, daftar profil anggota direksi/pengurus dan komisaris/pengawas, dan jasa yang diberikan.
3. Struktur Organisasi dan Daftar Personil Lembaga Penilaian Kesesuaian.
*) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
12
LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK11
DAFTAR ISIAN LAPORAN DALAM RANGKA PERUBAHAN PENGURUS LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN
1. Nama Pemohon : ........................................................................
2. Nomor Identitas : ........................................................................
(KTP/Paspor)*)
3. Jabatan Pemohon : ........................................................................
4. Alamat Pemohon : ........................................................................
…………………………………………………………...
(Nama jalan & Nomor)
..................................... •••••
(Kota & Kode Pos)
5. Nama
Perusahaan/Lembaga :………...............................................................
6. Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………………………
7. Modal :**)
a. Modal Dasar : ……………………………………………………………
b. Modal Disetor : ……………………………………………………………
8. Alamat
Perusahaan/Lembaga :………...............................................................
9. Nomor Telepon, e-mail
dan Faksimili : ..................................................................
..........................................,20......
Pelapor,
(Cap Perusahaan) (Nama Jelas)
...............................................
(Kepala/Direktur Utama)*)
*) Pilih salah satu
**) Tidak perlu apabila Lembaga Penilaian Kesesuaian berupa lembaga negara.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
13
FORMULIR NOMOR: SRG-LPK12
(kop surat perusahaan/lembaga)
Nomor : ...................., ................20....
Lampiran :
Perihal : Laporan Perubahan Ruang
Lingkup Penilaian Kesesuaian
dari Lembaga Penilaian
Kesesuaian dalam Sistem Resi
Gudang.
Kepada Yth.
Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi di - J A K A R T A
Dengan ini kami sampaikan laporan perubahan ruang lingkup penilaian
kesesuaian dari Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Nama
Perusahaan/Lembaga) ......................
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung
sebagai berikut:
1. Daftar Kelengkapan Dokumen dalam rangka Perubahan Ruang Lingkup Lembaga
Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 1 dari Formulir Nomor
SRG-LPK12);
2. Daftar Isian Laporan dalam rangka Perubahan Ruang Lingkup Lembaga Penilaian
Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 2 dari Formulir Nomor SRG-
LPK12)
Demikian laporan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
......................, .......................20.....
Pelapor
(Nama Jelas)
...............................................
(Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
14
LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK12
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM RANGKA
LAPORAN PERUBAHAN RUANG LINGKUP PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG
No. Dokumen Ada Tidak Ada
1.
Struktur organisasi dan daftar personil Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang
2. Daftar peralatan yang dipergunakan untuk menunjang kegiatan penilaian kesesuaian
3. Contoh Sertifikat Penilaian Kesesuaian
4. Daftar peralatan/laboratorium yang dipergunakan untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian yang mengalami perubahan.
5. Fotokopi Sertifikat pelatihan yang berbasis kompetensi dalam bidang Pengujian Mutu Barang/Manajemen Mutu/Inspeksi Gudang*) yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian yang mengalami perubahan.
6. Panduan Mutu, Prosedur Kerja, dan Instruksi Kerja untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian yang mengalami perubahan yang paling sedikit mencakup:**) a. personil; b. metoda pengujian; c. peralatan; d. ketertelusuran pengukuran (kalibrasi); e. penanganan Barang yang diuji; f. jaminan mutu hasil pengujian; dan g. pelaporan hasil pengujian.
7. Surat Rekomendasi dari Direktorat Pengembangan Mutu Barang – Kementerian Perdagangan untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian yang mengalami perubahan.**)
*) pilih salah satu **) khusus untuk Lembaga Penilaian Kesesuaian sebagai laboratorium penguji yang belum
memiliki akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015
15
LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK12
DAFTAR ISIAN LAPORAN DALAM RANGKA PERUBAHAN
RUANG LINGKUP PENILAIAN KESESUAIAN DARI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG
1. Nama Pemohon : .............................................................
2. Nomor Identitas
(KTP/Paspor)*)
: .............................................................
3. Jabatan Pemohon : .............................................................
4. Alamat Pemohon : .............................................................
............................................................
............................................................
(Nama jalan & Nomor)
............................................................
(Kota & Kode Pos)
5. Nama Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang
:
.............................................................
6. Alamat Perusahaan/Lembaga : ............................................................
............................................................
............................................................
(Nama jalan & Nomor)
............................................................
(Kota & Kode Pos)
7. Nomor Telepon dan Faksimili : ............................................................
8. Ruang Lingkup Penilaian Kesesuaian Sebelum Perubahan
: ..........................................................
..........................................................
..........................................................
9. Ruang Lingkup Penilaian Kesesuaian Setelah Perubahan
: ..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
............................,20..... Pemohon (Cap Perusahaan) (Nama Jelas) ......................... (Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu
Recommended