Kognitiivisen terapian soveltaminen varhaisen psykoosin hoidossa

Kognitiivisen terapian

soveltaminen varhaisen

psykoosin hoidossaVartsu 26.4.2013Seppo Anttonen

SAnttonen 2

Aiheet • Varhaisvaiheen kognitiivisen psykoterapian

soveltamisesta hoitojärjestelmässä• Ymmärtämisen malleja• Työtapojen kuvaamista

o Käsitteellistämineno Normaalistamineno Narratiivisuuso Uskomuksien haastaminen, vaihtoehdoto Käyttäytymiskoeo Uusiutumisen ehkäisyo Selviytymiskeinot

26.4.13

SAnttonen 3

KT:n soveltaminen (SA)

• Aikuispsykiatrinen poliklinikka (psykoosipoliklinikka)

1. Potilas tulee lähinnä perusterveydenhuollon lähetteelläo VIIVEONGELMA: psykoterapeuttinen hoito mahdollisesti pääsee

alkamaan useita viikkoja hakeutumisesta2. Hoidon suunnittelu perheen/verkoston kanssa3. Yksilöterapia4. Lisäksi esim. pari- tai perhetapaamisia5. Hoitoneuvottelu perheen/verkoston kanssa

26.4.13

SAnttonen 4

KT:n soveltaminen (SA)

Yksilöterapia• Riittävästi aikaa, jotta turvallinen jatkuvuus taataan

o Esim. puoli vuotta ja sitten arvio• Kuitenkin sopiminen tarvittaessa riittävän pienissä

pätkissä – saman turvallisuuden takia (sitoutumisen uhka tai sen tuomat merkitykset tilanteen pelottavasta vakavuudesta)

• Tapaamisten tiheys esim. 1-2 viikkoa – joustava, sopiva, neuvoteltu (ahdistavuus, merkitykset)

• Joustavuus tapaamisten toteutustavoissao Puheluiden ja tekstareiden käyttö; tapaaminen muualla kuin toimistossa

(leimaava ympäristö; esim. kahvila tms.)

26.4.13

SAnttonen 5

KT:n soveltaminen (SA)

Yksilöterapia• Terapeutti tekee tarvittavaa yhteistyötä muiden

kanssa (sovittuaan siitä potilaan kanssa) o Koulu, työpaikka, omaiseto Lääkäri; lääkityksen vaikutuksen seuraaminen tarkasti ja yleensä

pyrkiminen mahdollisimman pieniin annoksiin sivuvaikutusten välttämiseksi (esim. väsymys voi auttaa nukkumista, mutta ehkäistä terapeuttisen työskentelyn ja oppimiskyvyn – näiden punnitseminen)

26.4.13

SAnttonen 6

Ymmärtämisen mallit

26.4.13

Psykoosin kehittymisen malli (French & Morrison 2004; lisäys SA)

26.4.13SAnttonen 7

Haavoittuvuustekijät Lisääntynyt stressi

Laukaisevat tekijät

Kyky tuottaa ja arvioida

vaihtoehtoja

Tapahtumien normaalistamin

en

Kulttuurisesti ei-hyväksytyt virhetulkinnat

Lisääntynyt ulkoisten ja sisäisten

tapahtumien tarkkailu

KYLLÄ

EI

Tunnetila(ahdistunut,peloissaan,kiihtynyt, aggressiivinen)

8

Psykoosin kehittymisen malli (French; esimerkki)

26.4.13SAnttonen

Haavoittuvuustekijät Lisääntynyt stressi työssä, ero tyttöystävästä, isän juominen, tappelu

Autoa naarmutettii

n

Haluaa selvitä

ongelmista yksin, ei

luotettavia ystäviä (isällä

juomaputki)

EI mahdollisuutta normaalistavaa

n informaatioon

Ihmisiin ei voi luottaa, joku

varmasti jahtaa minua

Tarkkailen merkkejä siitä, että ihmiset

yrittävät vahingoittaa minua

(turvastrategia)

Tunnetila

Malli psykoosin puhkeamisesta

Altistavat tekijät

Laukaisevat tekijät

Psykoosioireita

Ylläpitävät tekijät

Oireilun jatkuminen, vaikeutuminen, kroonistuminen

-Vireystila, mieliala, ahdistuneisuus- Valikoiva havainnointi, tarkkaavaisuus- Turvakäyttäytyminen ja välttämiskäyttäytyminen- Kognitiivinen tyyli, esim. äkkinäiset johtopäätökset

26.4.13 9SAnttonen

SAnttonen 10

Oireita ylläpitäviä tekijöitä

26.4.13

Vireystila ym: Ylivireys ylläpitää taipumusta tehdä virheellisiä tulkintoja tapahtumista ja vahvistaa pelokkuutta, ahdistuneisuutta. Ahdistuneena tekee helpommin äkkinäisiä johtopäätöksiä ja vieläpä siten, että pelkosysteemi dominoi ja syntyy uhkatulkintoja (paranoidisuus).Alivireys voi lisätä emotionaalista haavoittuvaisuutta.

SAnttonen 11

Oireita ylläpitäviä tekijöitä

26.4.13

Valikoiva tarkkaavaisuus: Saa ihmisen kiinnittämään huomiota seikkoihin, jotka tukevat vahvaa syntynyttä ja tunnevirittynyttä oletusta esim. ”muut voivat kuulla ajatukseni“> tarkkailee ihmisten ilmeitä lähistöllä ja panee merkille eleitä ja ilmeitä, jotka tukevat omaa uskomusta. Sisäiset tai ulkoiset seikat.

SAnttonen 12

Oireita ylläpitäviä tekijöitä

26.4.13

Turvakäyttäytyminen: Esim. oireista tai oudoista kokemuksista ei puhuta toisille (pelossa tulla leimatuksi hulluksi), jolloin kokemuksen merkitys paisuu, sen ahdistavuus lisääntyy ja käsitys omasta erilaisuudesta kasvaa. Välttää sosiaalisia tilanteita. Vaihtoehtoinen informaatio jää saamatta.

SAnttonen 13

Metakognitiiviset tekijät ja sosiaalinen kognitio

26.4.13

JTC (jumping to conclusions): taipumus tehdä nopeita johtopäätöksiä heppoisin perustein. Tällöin esim. tunneviritys pääsee määräämään todellisuuden ymmärtämisen. Esim. nuori nainen istuu odottamassa kuntoutuskurssin alkua eikä juuri uskalla jännittyneisyytensä takia nostaa katsettaan kuin nopeina väläyksinä. Näkee silloin muut hiljaa odottavat henkilöt ja päättelee heidän olevan vihaisia hänelle.

SAnttonen 14

Psykoosiriskin ja ensipsykoosin hoidon

ero1. Ei käytännössä ole eroa

1. Psykoosiriskissä matalan tason psykoosikokemuksia, joita hoidetaan kuin muutenkin psykoosikokemuksia

2. Ymmärrettävyyteen pyrkiminen kokemuksien outouden suhteen2. Ensipsykoosissa painottuvat enemmän:

1. Vastaanottaminen ja kokemukset psykoosista. 1. Järkytys, tunteet, hämmennys, tiedon puute

2. Ympäristön suhtautuminen (koulu, perhe ym.; stigman käsittely))3. Varsinaisten psykoosioireiden ja kokemusten hoito terapeuttisesti4. Kognitiivisten vaikeuksien huomiointi

3. Psykoosiriskissä painottuvat:1. Vaikeuksien normaalistaminen ja käsittäminen elämäntapahtumien

kautta; hahmottaminen2. Selviytymiskeinojen ja –taitojen lisääminen3. Tukeminen iänmukaisissa normaalitoiminnoissa pysymiseen

26.4.13

SAnttonen 15

Käsitteellistäminen, hahmottaminen

26.4.13

SAnttonen 16

Käsitteellistämisen merkitys

• Tarjoaa potilaalle ei-leimaavan suhtautumistavan tilanteeseen

• Rakentaa yksilöllisen ymmärryksen ongelmiin ja tilanteeseeno ”outous” kehityksen tuloksena ja/tai kontekstissa ymmärrettynäo Esim. konteksti: Naurukohtaus ravintolassa (yksin) > johtopäätös:

juomaan on sekoitettu jotain > myrkytysajatus• Esimerkki:

o Nuori nainen aloittaa ensimmäisen seurustelusuhteensa, rakastuu, ihastuu, alkaa suunnitella tulevaisuutta, vuoden kuluttua mies lähtee. Nainen menee psykoosiin.

o Mitä käsitetään hoidossa?

26.4.13

SAnttonen 17

Psykoosin hoito ja psykoosille annetut merkitykset

Hoitoasenne Potilaan merkitykset• Sairaus-/

diagnoosikeskeinen hoitoo Sairaudentunto, lääkehoito

keskeistä

• Normaalistava ja elämäntilanne-keskeineno Rauhoittaminen,

normaalisuus, ymmärtäminen

• Olen poikkeva, erilainen (stigmatisoituminen), ”hullu”o En selviä ilman lääkettä

• Vakava katastrofi

• En ole niin kummallinen• Tällaista voi sattua, liittyy

elämän vaikeuksiin, ja siitä voi toipua

26.4.13

SAnttonen 18

Esimerkki 1

26.4.13

Pelkoajatukset

Stressi

Olenko tulossa hulluksi!

HÄTÄ!

Alkaa nähdä tietyt asiat merkkeinä (pelon aiheesta)

Puhuu läheisille, ohjaavat hoitoon

SAnttonen 19

Mitä tapahtui -tapahtuma/mieleen tunkeva ajatus

Miten se on ymmärrettävissä

Uskomuksetitsestä ja muista

ElämänkokemuksetMitä teet kuntällaista tapahtuu

Mitä tunteita se aiheuttaa

Morrisonin psykoosin malli

26.4.13

SAnttonen 20

Mielensisäisetselittämättömät kokemukset•kuulen kuiskausta ja naurua•näen ruumiita•ajattelen ihmisten vahingoittamista

Mitä ajattelen siitä•Olen tulossa hulluksi•En saa näyttää että olen tulossa hulluksi•humalassa ollessaan äiti sanoo että olen tulossa hulluksi

Mitä ajattelet itsestäsi ja muista?•Minun pitäisi pysyä kontrollissa•Olen tulossa hulluksi•Oireeni osoittavat että olen tulossa hulluksi

Elämänkokemukset•äiti syytti vauvan kuolemasta•minua on aina kiinnostanutmitä mielisairaalassa tapahtuu

Morrisonin malli: Katastrofitulkintojen vaikutusta kuvaava yksilöllinen käsitteellistämismalli

Kognitiivisetja behavioraaliset vasteet•yritän pitää ajatukset ja käyttäytymisentäydellisessä kontrollissa•tarkkailen mitä minulle tapahtuu

Mitä tunteitase aiheuttaa?•viha•levottomuus•ahdistuneisuus•masennus•pelko

26.4.13

SAnttonen 21

Normaalistaminen käytännössä

26.4.13

SAnttonen 22

Normaalistaminen käytännössä

• Yleinen taso: psykoedukatiivinen ote• Yksilöllinen taso: liitetään henkilökohtaiseen

elämään• Psykoosikokemusten jatkumoluonne• Yleisyys• Normaalit psykologiset prosessit muodostavat ja

ylläpitävät psykoosioireita

26.4.13

26.4.13SAnttonen 23

Äänien kuulemisen alkamiseen voivat vaikuttaa (1)

• Äskettäinen menetys/suru• Seksuaalisen hyväksikäytön kokemus lapsena tai

aikuisena• Muun vakavan trauman kokeminen (fyysinen

pahoinpitely, kidnapatuksi tulo)• Eristyssellissä olo

26.4.13SAnttonen 24

Äänien kuulemisen alkamiseen voivat vaikuttaa (2)

• Univaje• Tiettyjen huumeiden käyttö (amfetamiini,

kokaiini, kannabis tai LSD)• Korkea kuume tai muu fyysinen sairaus• Uni- ja valvetilan rajamailla olo

SAnttonen 25

Esimerkki: yleisen normaalistamisen vaikutus

(psykoedukaatio)• Nuori mies, akuutti psykoosi, sairaalahoito• Toinen tapaaminen, keskustelua käytä lähinnä

äänien kuulemisesta• Terapeutti kertoo äänien kuulemisen yleisyydestä

sekä normaaliudesta, esimerkkinä sensorisen ja unideprivaation kokeet. Terapeutti kyselee kommentteja.

• Keskusteluun liittyy yleistys siitä, että riittävän stressaavissa ja pitkään jatkuvissa tilanteissa kuka tahansa alkaa kuulla ääniä tai ylipäänsä hallusinoida

26.4.13

SAnttonen 26

Esimerkki: yleisen normaalistamisen vaikutus

(psykoedukaatio)• Mies alkaa tässä vaiheessa puhua oman

elämäntilanteensa stressaavuudesta niihin aikoihin kun ääniä on alkanut kuulua

• Aluksi hän kertoo yhdestä teemasta (kotoa pois muuttaminen) ja keskusteltaessa ja terapeutin kysyessä toisesta teemasta, josta on vaikeampi puhua ja joka on arkaluontoisen tuntuinen (toteutumatta jäänyt seurustelutoive)

26.4.13

SAnttonen 27

Normaalit psykologiset prosessit

• ESIMERKKI: VALIKOIVA TARKKAAVAISUUS• 1) uskomus: x• 2) vaihtoehtoinen selitys: valikoiva havainnointi

o Terapeutti selittää ilmiön esimerkeino Tunnistaako potilas ilmiön yleensä?o Mitä tapahtuu, jos tätä sovelletaan kohdan 1) havaintoihin?o Voidaan ottaa esille havainnon valikoivuus ja tulkinnan valikoivuus

• 3) oppiminen tapahtuu: seuraava tapaaminen ja potilaan oma oivallus

26.4.13

SAnttonen 28

KehitystarinaNarratiivisuus

26.4.13

SAnttonen 29

Psykoosin kehitys• Kartoitetaan tapahtumien kulku olennaisesta

lähtöpisteestä psykoosin puhkeamiseen ja sen seurauksiin

• Ei pelkkä tapahtumaluettelo• Kaikki tapahtumat johtavat tulkintoihin ja

tunteisiin eli kokemuksiin, jotka taas vaikuttavat tapahtumiin ym. (vrt Morrison E-T-F-B)o Esim. jokin johtaa unettomuuteen, josta aiheutuva väsymys herkistää

virhetulkintoihin, jotka lisäävät ahdistusta, joka ylläpitää unettomuutta…

• Lyhyt ja pitkä aikahahmotus; jäsentää ajallisesti• Palvelee myös uusiutumisen ehkäisyä

26.4.13

SAnttonen 30

Uskomuksen haastaminen

(kyseenalaistaminen)tutkivalla otteella

26.4.13

SAnttonen 31

Uskomuksen tutkiva haastaminen

• Perustelut (”todistusaineisto”)uskomuksen (harhaluulon) puolesta/vastaan – neutraali selvittäminen

• Edut/haitat – analyysi ja seuraukseto Jos se pitäisi paikkansao Jos se ei pidä paikkaansa

26.4.13

SAnttonen 32

Käyttäytymiskoe

26.4.13

SAnttonen 33

Uusiutumisen ehkäisy ja vaihtoehtoiset selitykset

26.4.13

SAnttonen 34

Uusiutumisen ehkäisy• Pohjana psykoosin kehittymisen tarina• Vaikeiden tilanteiden kanssa selviytymiseen

pyrkimineno Selviytymiskeinot; rauhoittumineno Elämän laadusta huolehtimineno Kognitiiviset keinot matalan tason psykoottisin tulkintoihin

26.4.13

SAnttonen 35

Esimerkki UE• 1) riskitilanteen konstruoiminen: x• 2) oma tulkinta/ajatukset tilanteessa:

o Nauravat minulle, tietävät, että olen ollut mielisairaalassa, pilkkaavat…• 3) kyseenalaistaminen tai ajatuksen haastaminen

tutkivastio JOS he nauraisivat sinulle sen takia, että olet ollut mielisairaalassa

• Miten he tietäisivät siitä?• (Mitä se merkitsisi sinulle, jos näin olisi?)

• 4) vaihtoehtoisten selitysten synnyttämineno JOS he olisivat nauraneet jollekin muulle asialle… mitä NE olisivat

voineet olla?o Kuinka todennäköisenä pidät tuota?

26.4.13

SAnttonen 36

Esimerkki UE• 5) Jos potilas on valmis pitämään vaihtoehtoisia

selityksiä todennäköisinäo Mitä siitä seuraa sinulle/olotilaasi/tunteisiisi – jos tilanne tuollainen

(vaihtoehdon mukainen)• 6) vaihtoehtoisen tulkinnan harjoittelu

o Mielikuvissao Rooliharjoituksinao reaalitilanteissa

26.4.13

26.4.13SAnttonen 37

1

2

4

3

1. Kuulin samankaltaisia sanoja väärin (30%)

2. Paikalla oli kova meteli (25%)

3. Olin humalassa (22%)

4. Kuulin oikein, mutta se oli vitsi (8%)

5. Minua vainotaan, saan rangaistuksen(15%) (alkup.)

Esimerkki: mahdolliset selitykset tapahtumalle/kokemukselle

5

Tapahtuma: Kuulin, kun minulle huudettiin “SINÄ KUOLET!”. Selitykset:

SAnttonen 38

SelviytymiskeinotToiminnalliset, psykofyysiset, sosiaaliset

26.4.13

11.-12.12.12SAnttonen 39

jatkuu

11.-12.12.12SAnttonen 40

omassa mielessä)Neuvotteleminen äänien kanssa ___Yksittäisen sävelen hyräily, hyminä ___Tutun sävelmän hyräily ___Laulaminen ___Soittimen soittaminen ___Lukeminen ___

Kirjoittaminen (esim. muistiinpanot, päiväkirja) ___omat ajatukset, päiväkirja)

Kuulemiesi äänien kirjoittaminen paperille ___Fyysinen kuntoilu, liikunta ___Pelin pelaaminen ___

Johonkin, esim. tekemiseen keskittyminen ___Jokin muu keino, mikä ? ___

____________________________________________________________________________

SAnttonen 41

Ongelmanratkaisu• Käytännöllistä• Esimerkiksi kriittinen tekijä eristäytyminen

sosiaalisista kontakteista ja yksinäisyys (stigma vahvistaa)

• Suunnitelma sosiaalisten kontaktien lisäämiseksi• Vanhat kontaktit, kaverit, ystävät• Uudet tutustumiset; missä tilanteissa,

nettituttavuudet• Sosiaalisten taitojen puutteiden parantaminen• Sosiaalisen rohkeuden parantaminen

26.4.13

SAnttonen 42

Toipumisvaiheen näkökulma

• Mitä psykoosi on opettanut?• Miten psykoosi on muuttanut ihmisenä?

o Muiden ymmärtäminen, kokemuksen laajeneminen, siitä, mitä elämä/todellisuus on

• Mahdollisuus päästä pettymyksen ja negatiivisen minäkuvan kanssa sinuiksi tai yli niistä

• Psykoosin sairastamiselle, kärsimykselle, ”hukkaan menneille vuosille” tulee arvoa

26.4.13

SAnttonen 43

Kognitiivisen terapian soveltamisen koulutustilanne Suomessa

(psykoosi;CBTp)Varhaisen psykoosin interventiokoulutukset:• Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, 2012-2013• Turun kaupunki/SoTe, 2012-2014

Psykoosin kognitiivisen terapian prosessikoulutus• Luote Oy (Kognitiivisen psykoterapian yhdistys ry),

2014- (suunnitteilla)

Muuta:• Kognitiivisen psykoterapian yhdistyksen Verkkolehti:

Psykoosi- teemanumero ilmestyy toukokuussa 2013

26.4.13