Školiace pracovisko SZU v odbore klinická …Diskusia: Po dôkladnej anamnéze a kožných testoch...

Diskusia: Po dôkladnej anamnéze a kožných testoch sme len u 13 pacientov mali pozitívny výsledok. Z celkového súboru 56 paci-entov malo 15 (26%) probantov dvojito pozitívne sIgE na osu aj včelu, 16 (29%) pacientov na včelu, 8 (14%) pacientov na osu. Až u 17 (30%) pacientov sme zaznamenali negativitu sIgE voči vyšetrovanému hmyzu. Pozitivita sIgE potvrdzuje senzibilizáciu pacienta na jed hmyzu, ale nič nevypovedá o charaktere klinickej reakcie pri opakovanom bodnutí. Neexis-tuje žiadna korelácia medzi závažnosťou klinickej reakcie po bodnutí hmyzom a koncentráciou sIgE v sére. Test aktivácie bazofilov prispieva k možnosti rozlíšenia alergie na hmyz a následnému výberu imunoterapie. BAT v našom súbore 56 probantov bol negatívny u 20 (36%) pacientov. Zaznamenali sme pozitivitu BAT na osu u 14 (25%) pacientov, na včelu u 10 (18%) pacientov, u jedného pacienta na sršńa. Súčasne pozitívny výsledok BAT na osu aj včelu mali 8 (14%) pacienti, na osu a včelu a sršňa 1 pacient a dvaja súčasne na osu a sršňa. V diagnostike pomocou zložiek alergénov CRD sme vyšetrili hlavný alergén včelieho jedu fosfolipázu A2 (Api m1) a hlavné alergény osieho jedu antigén 5 (Ves v5) a fosfolipázu A1 (Ves v1). Senzibilizácia pacienta k týmto rekombinant-ným druhovo špecifickým alergénom jednoznačne určí, či dvojitá pozitivita testov s extraktami jedov hmyzu je určená skutočnou senzibilizáciou pacienta k obom jedom alebo sa jedná o skríženú reaktivitu spôsobenú senzibilizáciou k CCD. Zaznamenali sme 23 pacientov pozitívnych k včeliemu jedu Api m1, 28 pacientov k osiemu jedu Ves v5 a 20 pacientov k osiemu jedu Ves v1. 25 pacientov malo pozitívny test k Pol d5 a 9 pacientov reagovalo v CCD. 3 probanti z 56 našich pacientov bolo senzibilizovaných iba k Ves v5 a 11 pacienti len k Ves v1. 17 pacientov malo pozitivitu súčasne k obom Ves V1 a Ves v5. Ak by sme stanovili len Ves v5 u pacientov, 11 probanti by mohli uniknúť správnej diagnóze. Diagnos-tika pomocou zložiek alergénov bola v potvrdení monosenzibilizácie prínosnejšia viac u pacientov s alergiou na jed osy. Vysvetľujeme si to aj vyšším počtom pacientov s alergiou na osu v našom súbore. Príčinou dvojitej senzibilizácie paci-entov k obom jedom môže byť súčasná asymptomatická senzibilizácia pacientov k druhému jedu. Použitie iba kožných testov a extraktového IgE u pacientov so systémovou reakciou alebo veľkou lokálnou reakciou v anamnéze sa ukazuje ako vstupné kritérium k analýze pacienta nedostatočné. U 17 pacientov s negativitou sIgE sme senzibilizáciu k hmyziemu jedu potvrdili inou metódou (BAT, CRD).

Úvod: Alergia na jed hmyzu je najčastejšou príčinou ťažkých anafylaktických reakcií v strednej Európe. Prevalencia systémovej reakcie na hmyz je v rozmedzí 0,3% – 8,9%. Incidencia fatálnej anafylaktickej reakcie je udávaná od 0,03 – 0,48 prí-padov na 1 milión obyvateľov za rok. Rizikovými faktormi predpokladanej ťažkej reakcie sú: rýchly začiatok reakcie, predchádzajúca ťažká reakcia po bodnutí, neprítomnosť kožných príznakov, pokročilý vek a zvýšená bazálna hladina sérovej tryptázy (> 11,4 ng/ml).

Cieľ sledovania: Do nášho súboru sme zaradili pacientov s prekonanou alergickou reakciou (lokálnou aj systémovou) po bodnutí blanokríd-lym hmyzom (včela, osa, sršeň). U všetkých pacientov sme vyšetrili hladiny celkových IgE, sIgE (včelí, osí jed, jed sršňa), test aktivácie bazofilov BAT, rekombinantné alergénové komponenty hmyzieho jedu (včela – Api m1, osa – Ves v1, Ves v5, osík – Pol d5), skrížene reaktívne karbohydrátové determinanty CCD, eozinofilný kationický proteín ECP a hladiny bazálnej tryptázy (Tab 1). Kožné testy boli realizované podľa platných odporúčaní len u vybranej skupiny pacientov: u dospelých a u detí s prekonanou anafylaktickou reakciou a u dospelých z kožnou systémovou reakciou (Tab 2). Cieľom sledovania tejto rôznorodej skupiny pacientov bolo porovnanie prínosu rôznych diagnostických metód pri zisťovaní aler-gie na jed blanokrídleho hmyzu. Laboratórna diagnostika:

Tab 1

Súbor pacientov: Súbor pozostáva z 58 pacientov – 28 žien a 28 mužov (Graf 1). Vekové ohraničenie je od 4 – 70 rokov. Vo vekovej sku-pine 4 – 20 rokov je 18 pacientov, 32%; 21 – 50 rokov je 25 pacientov, 45%; 51 – 70 rokov je 13 pacientov, 23% (Graf 2). Pacienti boli zozbieraní zo 4 ambulancií za obdobie 12 mesiacov. Väčšina z nich bola odoslaná na vyšetrenie a vybavenie pohotovostnou liečbou z nemocničných zariadení /ARO, interné oddelenie, detské oddelenie/, alebo praktickými lekármi pre deti a dospelých. Pacienti prekonali systémovú anafylaktickú reakciu /klasifikácia podľa Müllera/ alebo veľkú lokál-nu reakciu s opuchom v mieste vpichu väčšom ako 10 cm v priemere, spojenú so začervenaním a svrbením trvajúcu viac ako 24 hodín.

Rozpoznanie hmyzu: Súčasťou dôkladnej anamnézy je snaha o identifikáciu hmyzu. Avšak veľká časť pacientov nie je schopná jednoznačne určiť druh hmyzu, ktorým bola bodnutá. V našom súbore pacientov vedelo 17 (31%) rozpoznať včelu, 18 (33%) pacien-tov identifikovalo osu, 7 (13%) pacienti súčasne rozpoznali včelu aj osu, 4 (7% ) pacienti spoznali sršňa. 9 pacientov (16%) nedokázalo identifikovať bodavý hmyz vôbec (Graf 6). Boli to prevažne deti a v týchto prípadoch vychádzame v anamnéze zo znalostí životných podmienok a chovania sa hmyzu / žihadlo, chôdza v tráve, blízkosť ovocia/.

Možnosti diagnostiky alergie na jed blanokrídleho hmyzuDaniela Mlčochová, Tatiana Eštóková, Anikó Kužmová,Tomáš Kužma, Peter Kovács, Alena Bučková

Analyticko - diagnostické Laboratórium a Ambulancie, Prešov

Princíp imunoturbidimetria EIA FIA FIA FIA prietoková cytometria

Hodnotenie kvantitatívne (IU/ml) kvantitatívne (IU/ml) kvantitatívne (kAU/l) kvantitatívne ( g/l) kvantitatívne ( g/l) kvantitatívne (%)

Analyzátor Advia 180 HYTEC 288 Uni CAP 100 Uni CAP 100 Uni CAP 100 BD FACS Canto II

Diagnostika Imunoglobulin E FS Specific IgE Reagent Kit Immuno CAP Immuno CAP Immuno CAP Flow CAST

Výrobca DiaSys Diagnostics Systems HYCOR Phadia Phadia Phadia Buhlman

Tryptáza ECP BATkomponentová diagnostika špecifické IgE

Metóda celkové IgE špecifické IgE

špecifické IgE Api m1 Ves V5 Ves V1 Pol D5 MUX F3/CCD

cIgE Tryptáza ECP i1 i3 iSršeň i208 i209 i211 i210 o214 včela osa sršeň AIT

1 1963 <10 2,7 12,1 0,98 <0,35 0,10 0,49 <0,35 <0,35 <0,35 <0,35 90,3 15,4 0,1 áno

2 1971 251 3,1 6,5 9,04 <0,35 0,35 7,81 <0,35 <0,35 0,65 0,56 0,1 0,1 0,1 áno

3 1970 545 4,0 3,9 2,12 4,74 0,35 <0,35 11,30 6,48 3,25 <0,35 5,0 92,7 93,3 áno

4 2007 <10 3,2 2,1 <0,35 <0,35 0,10 <0,35 4,44 <0,35 0,63 <0,35 3,3 2,9 0,1 nie

5 1969 56 1,6 29,2 <0,35 <0,35 0,10 <0,35 2,54 0,48 1,50 <0,35 2,6 35,2 0,1 áno

6 1974 196 2,4 4,5 3,99 <0,35 0,10 2,53 <0,35 <0,35 <0,35 <0,35 26,1 3,0 0,1 áno

7 1944 520 7,5 10,0 4,93 0,57 0,10 3,11 0,52 4,48 <0,35 <0,35 25,2 15,8 0,1 nie

8 1967 46 6,2 11,9 <0,35 1,74 0,10 <0,35 6,77 <0,35 1,11 <0,35 1,3 65,0 0,1 áno

9 1959 15 3,4 17,0 <0,35 <0,35 0,10 <0,35 <0,35 <0,35 <0,35 <0,35 25,0 1,6 0,1 nie

10 2001 124 3,8 12,8 1,61 <0,35 0,10 1,11 <0,35 <0,35 <0,35 <0,35 2,8 2,7 0,1 áno

11 1997 29 2,8 6,9 <0,35 0,85 0,35 <0,35 1,60 1,75 0,47 <0,35 2,8 36,2 5,4 áno

12 1996 148 <1,0 5,9 <0,35 1,47 0,10 <0,35 3,30 0,42 3,54 <0,35 1,7 87,0 0,1 áno

13 1997 31 4,4 17,2 <0,35 <0,35 0,10 <0,35 8,24 <0,35 3,02 <0,35 2,0 54,8 0,1 áno

14 1980 172 4,1 4,9 5,53 <0,35 0,10 3,74 <0,35 <0,35 <0,35 0,70 63,0 4,3 0,1 nie

15 1986 241 1,1 22,6 <0,35 <0,35 0,10 <0,35 15,00 <0,35 6,00 <0,35 82,0 86,0 0,1 nie

16 1986 23 8,6 11,1 <0,35 0,91 0,10 <0,35 1,41 2,39 1,03 <0,35 5,7 59,4 0,1 áno

17 1957 447 7,1 8,3 3,14 <0,35 0,10 4,11 <0,35 <0,35 <0,35 <0,35 8,2 0,4 0,1 áno

18 1981 64 <1,0 10,3 0,60 0,77 0,10 <0,35 <0,35 0,35 <0,35 <0,35 2,4 7,3 0,1 nie

19 1978 <10 3,9 7,05 <0,35 0,79 0,10 <0,35 0,58 1,76 <0,35 <0,35 1,3 76,0 0,1 áno

20 1990 255 2,9 20,2 5,47 8,85 3,91 2,57 50,20 32,90 25,00 4,15 5,5 13,6 18,5 áno

21 1992 183 2,2 7,4 5,56 <0,35 0,10 3,65 <0,35 <0,35 <0,35 <0,35 7,0 6,0 0,1 áno

22 1944 520 7,5 10,0 4,93 0,57 0,10 3,11 0,52 4,48 <0,35 <0,35 25,2 15,8 0,1 nie

23 1981 48 3,5 7,5 1,08 <0,35 0,10 1,18 <0,35 <0,35 <0,35 <0,35 35,3 5,4 0,1 nie

24 1971 101 2,5 9,4 <0,35 <0,35 0,10 <0,35 4,62 <0,35 3,70 <0,35 2,1 90,0 0,1 áno

25 1955 19 1,0 7,5 5,20 <0,35 0,10 7,82 <0,35 <0,35 <0,35 <0,35 88,0 9,4 0,1 áno

26 1965 46 3,1 16,3 4,58 <0,35 0,10 5,90 <0,35 1,81 <0,35 <0,35 26,0 7,0 0,1 áno

27 1987 56 1,9 6,6 3,49 0,36 0,10 2,69 0,46 1,88 0,49 <0,35 6,3 6,1 0,1 nie

28 1987 499 2,4 12,3 0,41 0,37 0,55 0,1 0,1 0,1 0,1 0,10 18,9 2,7 0,7 nie

29 1979 10 3,1 2,3 0,37 0,10 0,1 0,1 1,22 0,1 0,1 43,7 0,1 nie

30 1976 33 6,6 14,0 0,78 0,35 0,10 0,1 0,1 0,1 0,1 0,10 13,0 6,5 0,1 nie

31 2001 228 1,4 24,6 10,45 0,35 0,10 0,80 0,1 0,1 0,1 0,10 78,2 8,7 0,1 nie

32 2010 164 2,6 2,0 0,35 0,35 0,10 0,1 0,1 0,1 0,21 0,10 4,4 3,7 0,1 nie

33 2010 90 1,6 5,1 0,35 0,35 0,10 0,1 0,12 0,11 0,1 0,10 3,4 3,0 0,1 nie

34 1997 78 3,0 9.0 0,35 0,35 0,10 0,1 3,32 0,1 2,85 0,10 13,7 12,9 0,1 nie

35 1999 24 2,1 1,0 0,38 0,83 0,4 0,1 0,96 0,14 0,71 0,10 9,0 6,1 0,1 áno

36 1997 250 1,4 2,8 0,35 7,53 0,10 0,1 6,82 3,26 2,02 0,1 4,5 91,4 0,1 áno

37 1978 124 1,7 3,4 2,65 1,34 0,10 0,1 0,1 0,11 0,26 2,52 6,3 3,5 0,1 nie

38 2004 132 2,7 8,8 1,01 0,35 0,10 1,41 0,25 0,1 0,1 0,50 1,5 1,7 0,1 nie

39 1996 152 2,8 12,8 1,20 0,35 0,10 0,75 0,1 0,1 0,27 0,59 8,5 1,5 0,1 áno

40 2008 79 1,9 10,7 0,35 0,35 0,10 0,1 3,02 11,10 0,96 0,10 3,6 10,7 0,1 nie

41 2000 255 1,0 3,6 0,72 1,30 0,10 0,51 3,55 0,67 3,09 5,45 0,7 0,3 0,1 nie

42 2009 400 4,6 11,3 0,35 0,35 0,10 0,35 22,00 0,1 0,1 0,1 6,4 1,3 0,1 nie

43 1978 332 1,2 4,2 0,35 18,43 0,10 0,1 73,10 48,70 6,64 0,10 9,6 13,7 0,1 nie

44 1986 79 6,6 12,0 1,23 0,68 0,10 0,50 0,1 0,1 0,1 1,18 5,0 6,1 0,1 nie

45 1988 568 1,0 21,2 0,35 0,35 0,10 0,1 1,82 0,1 0,1 0,1 3,1 63,5 72,1 áno

46 1948 538 1,4 8,5 5,30 9,35 0,10 0,66 1,21 0,42 0,61 0,10 0,1 0,1 0,1 nie

47 1958 10 3,5 1,1 0,35 0,35 0,10 0,1 0,20 0,1 0,1 O,1 1,6 8,7 0,1 nie

48 1958 15 2,6 2,9 0,35 0,35 0,10 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 11,5 3,3 0,1 nie

49 1975 32 1,0 2,0 0,70 0,35 0,10 0,16 2,81 0,1 0,90 0,84 1,4 1,5 0,1 nie

50 1960 10 3,9 19,6 0,1 0,1 0,1 0,35 0,35 0,1 0,1 0,1 1,4 94,5 0,7 nie

51 1951 137 4,6 1,1 8,74 0,74 0,10 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 9,6 0,1 0,1 áno

52 1962 35 2,0 1,0 2,23 1,68 1,12 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 5,7 5,9 0,1 nie

53 1955 98 3,3 1,0 0,49 0,35 0,10 2,44 0,1 0,1 0,1 0,10 0,6 1,0 0,1 nie

54 1983 420 2,9 6,0 4,48 2,25 0,10 1,40 9,94 3,96 9,70 0,10 4,4 26,0 0,1 nie

55 2005 878 1,0 14,0 0,35 0,35 0,35 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 13,0 15,8 0,1 nie

56 1999 385 4,9 2,0 0,35 0,35 0,35 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 2,4 2,2 10,1 nie

komponenty

BAT

Graf 1 Rozdelenie súboru pacientov podľa pohlavia

Graf 2 Rozdelenie súboru pacientov podľa veku

Graf 2 Rozdelenie súboru pacientov podľa veku

Graf 6 Identifikácia bodavého hmyzu

Graf 6 Identifikácia bodavého hmyzu

Kožné testy Kožné testy sú diagnostickou metódou prvej voľby pri vyšetrení alergie na hmyzí jed. Pri testovaní sme použili čistý štandardizovaný extrakt včelieho a osieho jedu (ALK-Abelló). Epikutánne testy boli realizované metódou „end point ti-trácie“ (testovanie extraktom vo vzostupnej koncentrácii 10-100-300 μg/ml). Testovanie bolo v našom súbore indikované u 24 pacientov (Tab 2). Z tohto počtu malo 11 pacientov pozitívny kožný test (4 včelí extrakt, 7 osí extrakt) a 13 pacien-tov bolo negatívnych. Intradermálne testy vzhľadom na nedostupnosť testovacích alergénových extraktov na Slovensku realizované neboli.

Laboratórne výsledky: Zaznamenali sme, že hodnoty celkových IgE sú u 24 pacientov (43%) zvýšené, ECP je pozitívne u 8 pacientov (14%), hladiny bazálnej sérovej tryptázy sú u všetkých pacientov v rámci referenčných hodnôt. Len 3 pacienti mali súčasne poz-itívne celkové IgE a ECP (Graf 3, 4).

Liečba špecifickou imunoterapiou (VIT venom immunotherapy):Táto liečba predstavuje jedinú kauzálnu liečbu alergie na včelí a osí jed. Je indikovaná u pacientov po generalizovanej alergickej reakcii po bodnutí s jednoznačne dokázanou alergiou na včelí alebo osí jed (Tab 3).

Z celkového počtu pacientov v našom súboru je 23 liečených špecifickou imunoterapiou. V súčasnej dobe je vakcinova-ných 17 pacientov (10 včelí extrakt, 7 osí extrakt), v minulosti bolo liečených 6 pacientov (3 včelí extrakt, 3 osí extrakt). VIT osím extraktom je plánovaná u 2 pacientov. U 33 pacientov VIT indikovaná nebola (Graf 5). Nevakcinovaní pacienti boli vybavení pohotovostným balíčkom /antihistaminikum, celkové kortikoidy, salbutamol, adrenalínový autoinjektor/ a poučení o spôsobe aplikácie nielen oni, ale aj rodinní príslušníci a rodičia detí.

Pacient Lokálna reakcia Kožná systémová reakcia Anafylaktická reakcia

Deti Nie Nie ÁnoDospelí Nie Áno Áno

Tab 2 Indikácie pre kožné testy IVST(Insect Venom Skin Testing)

Obr 1 Včela medonosná (Apis mellifera Api m 1)

Obr 2 Osa obyčajná (Vespula vulgaris Ves v 1, Ves v 5)

Obr 3 Osík škvrnitý (Polistes dominulus Pol d5)

Záver: Zlatým štandardom v diagnostike alergie na jed blanokrídleho hmyzu stále ostáva dôkladná anamnéza, kožné testy a sta-novenie špecifických IgE protilátok k extraktom včelieho a osieho jedu. Klinická prax je často komplikovaná dvojitou pozitivitou výsledkov (extrakty hmyzích jedov), čo nám výrazne sťažuje výber pacientov pre následnú imunoterapiu. K upresneniu diagnózy sa v týchto prípadoch stále častejšie využíva diagnostika pomocou zložiek alergénov (CRD) a test aktivácie bazofilov. Metóda CRD umožňuje odhaliť senzibilizáciu pacienta k druhovo špecifickým hmyzím alergénom, čo výrazne pomáha pri rozlíšení pravej dvojitej senzibilizácie pacienta k obom jedom od skríženej reaktivity medzi jedmi spôsobenej najčastejšie prostredníctvom CCD.

Zoznam použitej literatúry:Hamilton R.G, Diagnostika a liečba alergie na jedy blanokrídleho hmyzu, Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2011; 8:37-43 Novotná B., Teorie a praxe hypersenzitivity na včelu a vosu, 2014Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clinical Et Experimental Allergy, 2010;1-19 Severino M. et al, Large local reactions from stinging insects: from epidemiology to management, Curr Opin Allergy Clin

Immunol 2009;9:334-337Vachová M, Novinky o alergii a hypersenzitivite na hmyz blanokřídlý, 2014Velma L. Paschall, Hymenoptera Venom Allergy, Allergy and Immunology 2012

E-mail: mlcochova.adla@gmail.com

Analyticko-diagnostické laboratórium a ambulancie s.r.o.. PrešovDržiteľ osvedčenia o akreditácií podľa STN EN ISO/17025:2005

Školiace pracovisko SZU v odbore klinická imunológia a alergológiawww.adla.sk

Laboratórne výsledky

Graf 3 Rozdelenie súboru pacientov podľa hodnôt celkových IgE

Graf 4 Rozdelenie súboru pacientov podľa hodnôt ECP Graf 3 Rozdelenie súboru pacientov podľa hodnôt celkových IgE Graf 4 Rozdelenie súboru pacientov podľa hodnôt ECP

Posledná alergická reakcia Diagnostické testy Rozhodnutie o VITťažká reakcia (stupeň III-IV) pozitívne ánomierna reakcia (stupeň I-II) deti dospelí

pozitívne/negatívnepozitívne

negatívne

obyčajne nieindividuálne rozhodnutieobyčajne ánonie

veľká lokálna reakcia (VLR) pozitívne/negatívne nienezvyčajná reakcia pozitívne/negatívne nie

Tab 3: Schéma indikácie imunoterapie jedom blanokrídlych (podľa Müllera)

Graf 5 Prehľad liečby špecifickou imunoterapiou