La edad de los hematíes: ¿Mito o realidad?€¢ ¿El almacenamiento ex vivo afecta a los...

La edad de los hematíes:¿Mito o realidad?

Dr. Arturo PereiraS. de Hemoterapia y Hemostasia

• ¿El almacenamiento ex vivo afecta a los hematíes?

• ¿La “lesión por almacenamiento” tiene consecuen-cias biológicas tras la transfusión?

• ¿Esos efectos biológicos tienen traducción clínica?

• ¿Hay que hacer algo? ¿Qué debe hacerse?

Cuestiones a resolver:

Criterio: Supervivencia >75% a las 24 horas

CPD

CPDA-1

CPD-SAGM

7 14 21 28 35 42Días

• CPD-SAGM: establecido a principios de los años 80, en condiciones experimentales óptimas.

• Nunca se ha cuestionado el criterio ni se ha revalidado a pesar de numerosos cambios en la preparación de los CH.

• No se comprueba regularmente en la práctica cotidiana.

Caducidad hematíes: cuál es y cómo se determina.

Lesión por almacenamiento

Lesión de los hematíes por almacenamiento (I)

2,3 - DPG.

ATP

Fragilidad osmótica

Hemólisis – Hb libre

Fe libre

SOHb / NOHb

Adhesividad al endotelio

Esferoequinocitos

Etc.

Cambios por almacenamiento

Lesión de los hematíes por almacenamiento (II)*

Lesión de los hematíes por almacenamiento (II)*

* Bennet-Guerrero et al. PNAS 2007; 104:17063-8

Día 5

Día 14

Día 42

El almacenamiento de la sangre transformalos hematíes en esferoequinocitos rígidos(irreversible en el 30% de los hematíes).

Berezina TL et al. J Surg Res 2002; 102: 6-12.

Lesión de los hematíes por almacenamiento (III)

Stein Holme. Transfus Apher Sci 2005; 33: 55-61.

Lesión de los hematíes por almacenamiento (IV)

Stein Holme. Transfus Apher Sci 2005; 33: 55-61.

Lesión de los hematíes por almacenamiento (V)

Alteración reológica inducida por transfusiónImpacto en la microcirculación

O2

CO2

Sangre fresca

Isquemia

Sangre almacenada

Oclusión mecánicaVasoconstricción (Hb, NO2)

Inflamación (Fe++)

Efecto biológico:• Modelos animales

Alteración reológica inducida por transfusiónImpacto en la microcirculación

Modelo murino: impactación de hematíes conservados (esferoequinocitos)en las vénulas postcapilares (videomicroscopía).

Alteración reológica inducida por transfusión

1 día 7 días 14 días

H / E

MPO

Hypoxyprobe

Alteración reológica inducida por transfusiónInflamación y lesión por isquemia/reperfusión

Alteración reológica inducida por transfusiónHipótesis sobre su efecto clínico

- Oclusión mecánica- Adhesión a endotelio.- No cesión O2.- Vasoconstricción arteriolar.- Isquemia/reperfusión.

Isquemia/inflamación

• Favorece crecimiento bacteriano.

• Dificulta la cicatrización.

• Impide la llegada de los antibióticos.

• En el intestino, favorece la trasloca-ción bacteriana.

- Infección quirúrgica.

- Fracaso multiorgánico

- Otros efectos adversos

Lipopolisacárido.Citocinas inflamatorias.

+Sangre “vieja”

Consecuencias clínicas:• Estudios observacionales• Ensayos clínicos

Estudios observacionales

Diseño Cohortes prospectivo / retrospectivo

EfectoMortalidad, incidencia de infección, fracaso multiorgánico, estancia hospitalaria o UCI, etc.

Pacientes Críticamente enfermos, politraumáticos, cirugía cardiovascular, otros.

Medida del tiempo de almacenamiento

• Promedio• Dintel (14 - 28 d)• Unidad más vieja

Resultados Asociación entre tiempo de almacenamiento y alguno de los efectos adversos

Conclusión Posible causalidad. El diseño no permite afirmarla.

Posible causalidad. El diseño no permite afirmarla

• Observacional, retrospectivo.• Cirugía cardíaca.• Medidas:

1) Efecto compuesto (mort + morb grave)

2) Supervivencia.

• 2872 pacientes tx con CH < 14 días vs3130 con CH > 14 días.

• Ajuste estadístico por posibles variables confundidoras.

Diseño: Observacional de cohortes, prospectivo.

Pacientes: 795 sometidos a cirugía cardíaca (585 transfundidos con CH).

Efectos: Infección postoperatoria (pneumonia, mediastinitis, sepsis)

Variables (CH): - Duración media del almacenamiento.- Tiempo de almacenamiento de la unidad más vieja.

Análisis: Ajuste estadístico por posibles confundidoras.

Resultados: 1. El riesgo de pneumonia aumenta un 6% por cada día dealmacenamiento del CH más viejo.

2. El dintel de mayor precisión se sitúa en 28 días.

3. El riesgo de pneumonia se triplica cuando CH > 28 días.

Diseño: Observacional retrospectivo

Pacientes: 8.971 hospitalizados (tx entre 2005 y 2009)

Efectos: Mortalidad a 1 año

Variables (CH): Diversos dinteles del tiempo de almacenamiento

Análisis: Ajuste estadístico por época del año y grupo sanguíneo

Resultados: Al comparar > 24 d vs. < 10 d. HR: 0.56 (IC 95%: 0,32 – 0,97)(con otras comparaciones no ocurre)

Conclusión: La transfusión de CH “viejos” se asocia con menor mortalidadque CH “jóvenes”

Respuesta: ensayo clínico controlado

GRUPOEXPERIMEN.

GRUPOCONTROL

Efecto: Sí / No Efecto: Sí / No

Sangre “vieja” Sangre “reciente”

¿Existe o no existe un efecto adverso causado por el almacenamiento prolongado de la sangre ?

Ensayos clínicos relevantes (adultos):

Estudio País Población Outcome Nº pacientes

Age of Blood Evaluation (ABLE)

Study*

Canadá, GB, NL, FR, B. UCI

1) Mortalidad 90 d.2) Morbilidad

2.430

Red Cell Storage Duration Study

(RECESS)†EEUU Cirugía

Cardíaca1) MODS

2) Mortalidad 28 d.1.098

* Lacroix et al. N Engl J Med 2015; 372: 1410-8.† Steiner et al. N Engl J Med 2015; 372: 1419-29.

Estudio Grupo experimental Grupo control

Age of Blood Evaluation (ABLE) Study ≤ 8 días

Estándar(2 – 35/42 días)

Red Cell Storage Duration Study (RECESS) ≤ 10 días ≥ 21 días

Características de los ensayos clínicos:

Conclusiones:

ABLE

RECESS

ABLE

RECESS

¿Los ensayos clínicos en curso proporcionarán una respuestaútil para la toma de decisiones sobre el plazo de conservación

del CH?

T. almacenamiento“puntos de corte”

Lesión por conservación “Evolución temporal”

Inventario de CH“Distribución por edades”

Resultado

Estudios clínicos: factores que influyen en el resultado

Punto crítico: relación temporal entre “lesión por conservación” y efecto clínico adverso.

Días de almacenamiento de los CH “transfundidos”(Según la definición de casos y controles en cada ensayo clínico)*

CONCLUSIONES

• Los ensayos clínicos pueden carecer de potencia suficiente para detectar un efecto adverso real.

• Particularmente difícil si el efecto adverso se circunscribe a la última semana de conservación.

Estudios poblacionales

- Estudio poblacional. Periodo 1995-2002.- Todos los pacientes adultos transfundidos en Suecia y Dinamarca.- Medida: mortalidad ≤ 7 días y ≤ 2 años.- Métodos actuariales (ajuste: edad, sexo, volumen, ABO, indicación).

Almacenamiento (días) Número de casos

0 - 9 103.402

10 - 19 140.619

20 - 29 63.729

30 - 42 32.855

Mortalidad a 7 días Mortalidad a 2 años

0-9 10-19 20-29 30-42 0-9 10-19 20-29 30-42

HR: 1,05 (1,01–1,10)5% exceso mortalidad

Pacientes transfundidos con CH: ~ 88.600

Proporción tx con CH > 30 días: 20 %

Riesgo relativo: 5% (2%-8%)

Nº pacientes afectados: ~ 885 (350-1400)

IMPACTO SANITARIO POTENCIAL

Estimación para Cataluña, año 2007

Efecto clínico de la sangre almacenada:¿Una hipótesis científica o un problema

de salud pública?

• Reconocer que podemos estar ante un problema importante de salud pública.

• La evidencia a favor o en contra es deficiente.

• Aplicar el principio de precaución.

• Reducir la conservación máxima de 42 a 35 días.

¿Qué debe hacerse?

Vox Sang 2014; 108:233-42.

Transfusion 2016; 56: 271-2.

Cambio gestión inventario- Recirculación CH viejos- Importación CH viejos

¡ Muchas gracias por su atención !

Tempus fugit…