LA INFORMACIÓN CLÍNICA Y DE SALUD Falagán Mota J. Nogueira Fariña J. Servicio de Documentación...

LA INFORMACIÓN CLÍNICA Y DE SALUD

LA INFORMACIÓN CLÍNICA Y DE SALUD

Falagán Mota J.Nogueira Fariña J.

Servicio de Documentación ClínicaComplejo Hospitalario de Pontevedra

V INFORME SEIS: DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA

HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA

V INFORME SEIS: DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA

HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA

ESTRUCTURAESTRUCTURA

1. Información Clínica

2. Fuentes de información relativas al estado de salud de los ciudadanos

3. La Historia Clínica. Problemas actuales

4. La Historia de Salud Electrónica como solución

1. INFORMACIÓN CLÍNICA1. INFORMACIÓN CLÍNICA

Definición legal:

Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

Artículo 3 de la Ley 41/2002

INFORMACIÓN CLÍNICAINFORMACIÓN CLÍNICA

Información Médica

Información Sanitaria

Información de Salud

2. FUENTES DE INFORMACIÓN2. FUENTES DE INFORMACIÓN

CICLO DE LA VIDA DE UNA PERSONANacimiento Muerte

INFORMACIÓN RELATIVA A LA SALUD

PERINATAL - INFANCIAPERINATAL - INFANCIA

CONTROLES DE SALUD

PROCESOS DE ENFERMEDAD

Controles prenatales

Supervisión del RN

Test detección Enfermedades

Controles periódicos

Vacunaciones

Problemas prenatales

Complicaciones parto

Enfermedades congénitas

Otras enf y accidentes

MADUREZMADUREZ

CONTROLES DE SALUD

PROCESOS DE ENFERMEDAD

Programas detección

enfermedadesControles

rutinarios AP

Despistaje enf. profesionales

Reconocimientos médicos

Vacunaciones y trat. profilácticos

Procesos de enfermedad

común

Accidentes de trabajo

Enfermedades profesionales

Complicaciones embarazo, parto

y puerperio

Control embarazo, parto y puerperio

VEJEZVEJEZ

CONTROLES DE SALUD

PROCESOS DE ENFERMEDAD

Detección y seguimiento de problemas sociales

Programas de detección de enf. propias de la vejez

Necropsia y diagnóstico postmortem

Procesos físicos y

psíquicosInvestigaciones

forenses

3. HISTORIA CLÍNICA3. HISTORIA CLÍNICA

Definición legal:

El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Artículo 3 de la Ley 41/2002

DEFINICIONES LEGALES Ley 41/2002DEFINICIONES LEGALES Ley 41/2002

PACIENTE:La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud.USUARIO:La persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria.

HISTORIA CLÍNICA: OTRA DEFINICIÓNHISTORIA CLÍNICA: OTRA DEFINICIÓN

CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS Y/O GRÁFICOS, (INFORMACIÓN CONTENIDA CON

INDEPENDENCIA DEL SOPORTE) QUE HACEN REFERENCIA A LOS EPISODIOS DE SALUD-ENFERMEDAD DE UN CIUDADANO Y A LA ACTIVIDAD SANITARIA GENERADA.

HISTORIA CLÍNICA: FUNCIONESHISTORIA CLÍNICA: FUNCIONES

1.- ASISTENCIAL2.- DOCENTE3.- INVESTIGACIÓN CLÍNICA4.- INVESTIG. EPIDEMIOLÓGICA5.- GESTIÓN CLÍNICA Y PLANIFICACIÓN DE RECURSOS ASISTENCIALES6.- JURÍDICO-LEGAL7.- CONTROLES DE CALIDAD ASISTENCIAL

HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOSHISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS

-ÚNICA

-ACUMULATIVA

-INTEGRADA

CIUDADANO HISTORIA CLÍNICA

ÚNICAÚNICA

HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOSHISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS

ACUMULATIVA

HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOSHISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS

INTEGRADA

Hospitalización convencional

Hospitalización a Domicilio

Atención Primaria 2Atención Primaria 1

Urgencias 1

Urgencias 2

CC. EE. 1

CC. EE. 2C.M.A.

HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOSHISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS

LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICALA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA

1. TIPOS:- Objetiva

Perteneciente o relativo al objeto en sí, y no a nuestro modo de pensar o sentir

- Subjetiva Relativo a nuestro modo de pensar o

de sentir y no al objeto en si mismo

- De tercerosProporcionada por, o relativa a.

LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICALA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA

2. CARACTERÍSTICAS:

- Relevancia (importante, significativa)

- Pertinencia (que viene a propósito)

- No Redundancia (repetición información)

- Heterogeneidad (fuentes, soportes, funciones)

- Perdurabilidad

PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.Ley 41/2002: Art. 17Ley 41/2002: Art. 17

1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.

Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. la identificación de las personas afectadas.

Ley 41/2002: Art. 17Ley 41/2002: Art. 17

1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.

Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. la identificación de las personas afectadas.

Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12

1. La historia clínica debe conservarse como mínimo hasta veinte años después de la muerte del paciente.

No obstante, se pueden seleccionar y destruir los documentos que no son relevantes para la asistencia, transcurridos diez años desde la última atención al paciente.

2. Deben conservarse, 20 años, como mínimo, desde la muerte del paciente:-Las hojas de consentimiento informado-Los informes de alta-Los informes quirúrgicos y el registro de parto-Los datos relativos a la anestesia-Los informes de exploraciones complementarias-Los informes de necropsia

Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12

1. La historia clínica debe conservarse como mínimo hasta veinte años después de la muerte del paciente.

No obstante, se pueden seleccionar y destruir los documentos que no son relevantes para la asistencia, transcurridos diez años desde la última atención al paciente.

2. Deben conservarse, 20 años, como mínimo, desde la muerte del paciente:-Las hojas de consentimiento informado-Los informes de alta-Los informes quirúrgicos y el registro de parto-Los datos relativos a la anestesia-Los informes de exploraciones complementarias-Los informes de necropsia

PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.

PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.

Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12

3. A pesar de lo establecido en los apartados 1 y 2 de este artículo, la documentación que a criterio del facultativo sea relevante a efectos preventivos, asistenciales o epidemiológicos, debe conservarse durante todo el tiempo que sea necesario

Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12

3. A pesar de lo establecido en los apartados 1 y 2 de este artículo, la documentación que a criterio del facultativo sea relevante a efectos preventivos, asistenciales o epidemiológicos, debe conservarse durante todo el tiempo que sea necesario

PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.Ley (Galicia) 3/2001: Art. 20Ley (Galicia) 3/2001: Art. 20

2.-Se conservará indefinidamente la siguiente información:• Informes de alta.• Hojas de consentimiento informado.• Hojas de alta voluntaria.• Informes quirúrgicos y/o registros de parto.• Informes de anestesia.• Informes de exploraciones complementarias.• Informes de necropsia.• Hoja de evolución y de planificación de cuidados de

enfermería.• Otros informes médicos.• Cualquier otra información que se considere relevante a

efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación.

• La información de aquellas historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales.

Ley (Galicia) 3/2001: Art. 20Ley (Galicia) 3/2001: Art. 20

2.-Se conservará indefinidamente la siguiente información:• Informes de alta.• Hojas de consentimiento informado.• Hojas de alta voluntaria.• Informes quirúrgicos y/o registros de parto.• Informes de anestesia.• Informes de exploraciones complementarias.• Informes de necropsia.• Hoja de evolución y de planificación de cuidados de

enfermería.• Otros informes médicos.• Cualquier otra información que se considere relevante a

efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación.

• La información de aquellas historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales.

¿PROBLEMAS?¿PROBLEMAS?¿PROBLEMAS?¿PROBLEMAS?

La prescripción del delito.

¿Quién decide cuál es la información que se considera relevante a efectos: Asistenciales, Preventivos, Epidemiológicos, o de Investigación?

¿Cuáles son las razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud para conservar la HC?

La prescripción del delito.

¿Quién decide cuál es la información que se considera relevante a efectos: Asistenciales, Preventivos, Epidemiológicos, o de Investigación?

¿Cuáles son las razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud para conservar la HC?

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Problemas del soporte papelProblemas del soporte papel-DESORDEN Y DESORGANIZACIÓN

-FALTA DE UNIFORMIDAD

-INFORMACIÓN FRAGMENTADA

-ILEGIBILIDAD

-ALTERABILIDAD DE LA INFORMACIÓN

-CONFIDENCIALIDAD DUDOSA

-CUESTIONABLE DISPONIBILIDAD = INACCESIBILIDAD

-ERROR DE ARCHIVADO PARCIAL O TOTAL

-DETERIORO DEL SOPORTE

-ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN

-SEPARACIÓN DATOS PERSONALES/CLÍNICOS

4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA COMO SOLUCIÓNCOMO SOLUCIÓN4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA COMO SOLUCIÓNCOMO SOLUCIÓN

CONSIDERACIONES PREVIAS CONSIDERACIONES PREVIAS - CARACTERÍSTICAS DEL ACTO ASISTENCIAL:

PERSONAL O QUASI-PERSONALEN EQUIPO Y MULTIDISCIPLINAR

- EPISODIO ASISTENCIAL/PROCESO ENFERMEDAD

- TEMPORALIDAD DE LOS ACTOS SANITARIOS      LIMITADA (diagnósticos y terapéuticos)

ILIMITADA, O CON CONTINUIDAD EN EL TIEMPO

- CARACTERÍSTICAS DE LA INFORMACIÓNTEMPORAL LIMITADADISCONTINUIDAD TEMPORAL RELEVANTE QUE PERDURA (AP O AF)

- CONTROL DE ACCESOS- PROPUESTA SOBRE CONTROL DE ACCESOS EN A.E.

HISTORIA CLÍNICA RESPONSABILIDADES

LA H.C. CONTIENE DATOS QUE HACEN REFERENCIA A LA INTIMIDAD DE LAS PERSONAS,

QUE CONSTITUYEN INFORMACIÓN SENSIBLE Y QUE ESTÁN ESPECIALMENTE PROTEGIDOS POR LAS LEYES

DEBER DE SECRETO

GARANTÍA DE CONFIDENCIALIDAD

LEY 41/2002:LEY 41/2002: Contenido de la Historia ClínicaContenido de la Historia Clínica

Art. 15.2: La HC tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

LEY 41/2002LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia ClínicaArt. 16: Usos de la Historia Clínica

1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.

LEY 41/2002LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia ClínicaArt. 16: Usos de la Historia Clínica

3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso.

LEY 41/2002LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia ClínicaArt. 16: Usos de la Historia Clínica

4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. 5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.

Propuesta: Control de Accesos en A. EspecializadaPropuesta: Control de Accesos en A. Especializada

1. MOTIVO ASISTENCIAL:En Consulta ExternaEn UrgenciasOtros actos ambulatoriosEn Hospitalización convencional

2. ACTOS DIFERENTES AL ASISTENCIAL

3. ACCESOS NO ASISTENCIALES con identificación

del paciente

4. ACCESO POR CAUSAS ADMINISTRATIVAS

5. BÚSQUEDAS TEMÁTICAS

MOTIVO ASISTENCIAL: CONSULTA EXTERNAMOTIVO ASISTENCIAL: CONSULTA EXTERNA

Agendas individualizadas:Acceso a las HSE de los pacientes citados (en la fecha, anteriores y posteriores hasta el alta)

Agendas de servicio:Acceso a las HSE de los pacientes citados para la fecha de la consulta

Ó responsabilidad compartida

Pacientes no citados previamente:Necesidad de incorporarlo a la agenda

Cambio de médico en consulta:Se habilitará el acceso al “nuevo médico”

MOTIVO ASISTENCIAL: URGENCIASMOTIVO ASISTENCIAL: URGENCIAS

Pacientes en proceso de atención:

Los profesionales sanitarios del área de urgencias a la HSE

de los pacientes que consten en proceso de atención.

Los especialistas mediante “interconsulta”

Posibilidad de “paciente compartido”

Terminada la asistencia se “cierra el acceso”

En hospitales “especiales”

Acceso además a pacientes ingresados.

MOTIVO ASISTENCIAL: OTRA ACTIVIDAD AMBUL.MOTIVO ASISTENCIAL: OTRA ACTIVIDAD AMBUL.

Pruebas diagnósticas o terapéuticas:

Desde su solicitud hasta la emisión del resultado o informe.

Tratamientos en Hospital de Día:

Hasta la finalización del mismo.

En Hospitalización a Domicilio (HADO)

Acceso a la HSE de los pacientes que consten en esa

modalidad asistencial hasta su alta.

MOTIVO ASISTENCIAL: HOSPITALIZACIÓNMOTIVO ASISTENCIAL: HOSPITALIZACIÓN

Acceso médico:A los ingresados en su especialidad

Se cierra el episodio y el acceso con el informe definitivo de alta

validado.

Interconsultas:Desde su solicitud hasta la emisión del informe.

Posibilidad de “enfermo compartido”.

Servicios de Apoyo:Desde la solicitud hasta la emisión del resultado o informe.

Enfermería:A los pacientes ingresados en su unidad de enfermería hasta su alta.

MOTIVO NO ASISTENCIALMOTIVO NO ASISTENCIAL

Norma General:Motivación y autorización previa.

Separación datos identificativos de asistenciales.

Necesario identificación paciente:Motivación y autorización previa.

Acceso personalizado, con limitación temporal y selección de HSE.

Acceso administrativo:Solamente a datos administrativos

Búsquedas temáticas:Separación datos identificativos de asistenciales.

H.S.E.H.S.E. PROBLEMASPROBLEMAS H.S.E.H.S.E. PROBLEMASPROBLEMAS

- RECHAZO DEL SOPORTE

-Incomodidad ante la informática

-Interfaz de usuario atractivo y amigable

-ACCESIBILIDAD EN DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS

-Relación médico-paciente.

 - ACCESO A LA HSE Y CONTROL

 - ADAPTACIÓN A ESTÁNDARES

-Múltiples soportes de información sanitaria

H.S.E. VENTAJASH.S.E. VENTAJASH.S.E. VENTAJASH.S.E. VENTAJAS

Papel Papel -Desorden/Desorganización-Falta de uniformidad-Información fragmentada-Ilegibilidad-Alterabilidad-Confidencialidad dudosa-Inaccesibilidad-Error de archivado-Deterioro del soporte-Almacenamiento-Difícil separación datos

-Orden/Organización-Uniformidad-Unidad de información-Legibilidad-Inalterabilidad-Control de accesos-Accesibilidad-Minimización del error-Garantía del soporte-Otro soporte-Fácil separación datos

InformatizadaInformatizada

RESUMEN Y CONCLUSIONESRESUMEN Y CONCLUSIONESInformación Clínica = Inf. Médica + Inf. Sanitaria + Inf. SaludFuentes de información relativas al estado de salud:

Nacimiento ------------ FallecimientoLa HSE integra la información referida a los diferentes estados de salud de los ciudadanos.La HSE será única por ciudadano, integrará y acumulará la información generada en los sucesivos contactos sanitariosLa información será relevante, pertinente, heterogénea y no redundante.La HSE debe ser el soporte adecuado para la integración de toda la información de salud, garantizando su perdurabilidad.

REFLEXIÓN:REFLEXIÓN:

Todos los problemas técnicos, pueden tener

una solución técnica, que será más o menos

costosa, pero lo fundamental para que la

Historia de Salud Electrónica se implante en

nuestro medio, será su aceptación por parte

de los profesionales sanitarios, que son los

que alimentarán, mantendrán y

desarrollarán este sistema.