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La place du médecin généraliste dans la
prise en charge du patient âgé atteint de
cancer
Marie-Eve Rougé Bugat
Contexte 1 - Le cancer
Les patients âgés
plus de ½ des cancers plus de 65 ans.
Les projections : 60%.
70% des décès par cancer surviennent après 70 ans.
Survie nette à 10 ans diminue entre 75ans et 85 ans (61% à
32%)
Dg tardif
Comorbidités
En Médecine Générale
≈ 6 patients en file active
≈ 45 patients qui ont eu une histoire avec le cancer
2 INCa
Contexte 1 - Le cancer
Les malades : le parcours
3 INCa
Contexte 2 - Les plans cancer
1er plan : 2003-2007
Offre de soins
Prévention
Recherche
2ème plan : 2009-2013
Amélioration de la qualité de vie
Réduction des inégalités de santé
Place du MG dans les soins aux patients atteints de cancer
3ème plan : lancé le 4 février 2014
Favoriser les diagnostics précoces
Prises en charges globales
Diminuer le nombre de cancers professionnels
Optimiser les organisations régionales et territoriales
4
Adapter les PEC et TT aux personnes âgées
Contexte 3 - la médecine générale
Loi HPST et Art L4130-1
Prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi
Orienter ses patients dans le système de soins
Assurer la coordination des soins
Appliquer les protocoles et recommandations
Assurer la synthèse des informations transmises par les
différents professionnels de santé
5
ET
6
Dépistage
Pas de Dépistage Organisé après 74 ans
Reste dépistage individuel
Subjectif
Sensation de flou
Sélection de patients
Hamilton W 2009 B Gen Pract Hamilton W 2010 B Gen Pract
Diagnostic
Retard de la prise en charge du patient âgé
Moins de bilans complets
Consultations plus tardives
Dg à stade tardif
Comorbidités du patient âgé
Situations de moins bon pronostic
Audisio RA 2008 Crit Rev Oncol Hematol Neuzillet Y 2008 Prog Urol Terret C 2004 Crit Rev Oncol Hematol
Terret C 2009 Lancet Oncol Vercelli M 2000 Crit Rev Oncol Hematol
ET
Annonce
9
L’annonce du cancer en
médecine générale
10
Contexte : le dispositif d’annonce
11
Résultats : information
Taux de réponse 48%
MG : 1 à 10 cancers par an
Diagnostic et annonce : 1à 5 fois
par an (77% - 75%)
12
Résultats : quantité information
49% ne connaissent pas le DA
3 phases
Diagnostic de cancer
Amont Aval
« Pré » annonce « Post » annonces
Métastase ttt ttt Récidive
Soins palliatifs
46% (84) en difficulté
19% (36) délégués par l’oncologue
18% (34) informés par le patient lui-
même ou sa famille
13 Rougé Bugat et Al, SCC 2015
En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG
« Pré annonce »
Orientation dans la filière de
soins
Suspicion
Evaluation pré thérapeutique
« Post annonce »
• 10 annonces/an en MG
• Rupture pour patient
• Impact relation MT
Rôles du généraliste dans « Pré annonce »
Evaluation pré-thérapeutique
Mourra-t-il du cancer ou avec le cancer?
Souffrira-t-il des complications du cancer pdt la période qui lui
reste à vivre?
Pourra-t-il tolérer le traitement?
Réussir à distinguer 3 groupes :
Bon état général : même tt que les jeunes « gogo »
Fragile « go slow »
Dépendant ou partiellement dépendant « no go »
16
Défi :
1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique
Test de dépistage
2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice
des ttt
Test de repérage
17
Défi :
1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique
Test de dépistage
2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice
des ttt
Test de repérage
Repérage de la fragilité :
Grille d’adressage à l’hôpital de jour/gériatre
Sentiment du MG
Pour tous les patients?
Test G8 :
évaluation courte de 8 questions permettant de savoir dans
quel groupe est le patient
Faisable en MG?
5086 patients pour 703 G8 en 2013
Pour certains, évaluation gériatrique EGS
Le réseau onco-gériatrique
Le repérage des patients âgés
fragiles atteints de cancer
19
Test de repérage - la vitesse de marche
Le cancer
Risque d’entrée dans la
dépendance
Qui traiter?
Comment les repérer?
La fragilité
Selon Fried, 5 critères :
perte de poids
sensation d’épuisement
sédentarité
faiblesse musculaire
vitesse de marche diminuée
Etat réversible
Non encore dépendants : MG
20 Fried 2001; Abellan van Kan 2008
Test de repérage - La vitesse de marche
Le cancer
Risque d’entrée dans la
dépendance
Qui traiter?
Comment les repérer?
La fragilité
Selon Fried, 5 critères :
perte de poids
sensation d’épuisement
sédentarité
faiblesse musculaire
vitesse de marche diminuée
Etat réversible
Non encore dépendants : MG
21 Fried 2001; Abellan van Kan 2008
test de vitesse de marche en MG
Parcourir 4 mètres en 4 secondes
Tout patient de plus de 65 ans (cancer ou non)
52 MG de la région
Non aléatoire
Pré test :
6 questions : fragilité et
sens clinique
Si 1+ : test vitesse de marche
Test vitesse de marche + si
<1m/s
Subra et Al, Frailty and aging
Test de repérage - La vitesse de marche
52 MG de la région
Non aléatoire
Pré test :
6 questions : fragilité et
sens clinique
Si 1+ : test vitesse de marche
Test vitesse de marche + si
<1m/s
Subra et Al, Frailty and aging
Test de repérage - La vitesse de marche
Test de vitesse de marche
• 97% des MG : test faisable
• 79 % : pas de difficulté
• 100% des médecins pensent avoir des sujets fragiles.
Mini Nutritional Assessment (MNA)
et vitesse de marche
Facteur de risque de décès chez
patients atteints de cancer
Boulahssass 2014
Test de repérage - La vitesse de marche
Outil hospitalier (de 0 à 17)
de repérage des patients âgés
à risque de mauvaise tolérance du traitements oncologique
Un score ≤ à 14 : vulnérabilité ou fragilité
tous les patients de plus de 70 ans ne sont pas évalués avant leur prise en charge oncologique.
Quest ionnaire G 8 Ou t i l de dépist age de la fragi l i té des per sonnes âgées pr ises en charge pou r un cancer
Dans le cadre de l’essai ONCODAGE promut par l’Institut National du Cancer et élaboré avec l’ensemble des Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie, un nouvel outil d'évaluation de l’état général de patients âgés ayant un cancer a été validé
1. Cet outil permet de détecter de manière rapide et sûre lors d’une consultation si
une évaluation gériatrique plus approfondie du patient est nécessaire avant la mise en place d'un traitement.
Quest ions Score
Le pat ien t présen t e-t-il une per t e d ’appé t it ? A – t ’i l m angé m oin s ces 3 der n ier s m ois par m anque d ’appé t it , prob lèm es digest ifs, difficu ltés de m ast icat ion ou de déglu t it ion ?
· Anorexie sévère 0
· Anorexie modérée 1
· Pas d’ anorexie 2
Per t e récent e de poids (< 3 m ois)
· Perte de poids > 3 kg 0
· Ne sait pas 1
· Perte de poids entre 1 et 3 kg 2
· Pas de perte de poids 3
Indice de m asse corpore lle (IMC = [poids]/[taille]² en kg par m²) Poids = ___ kg Taille = ____ m IMC = [ ] kg par m²
· IMC < 19 0
· 19 £ IMC< 21 1
· 21 £ IMC < 23 2
· IMC ³ 23 3
M ot r icité
· Du lit au fauteuil 0
· Autonome à l’intérieur 1
· Sort du domicile 2
Problèm es neu ropsychologiques
· Démence ou dépression sévère 0
· Démence ou dépression modérée 1
· Pas de problème psychologique 2
Prend plus de 3 m édicam ents
· Oui 0
· Non 1
Le pat ien t se sen t-il en m eil leu re ou m oins bonne santé que la p lupar t des per sonnes de son âge ?
· Moins bonne 0
· Ne sait pas 0,5
· Aussi bonne 1
· Meilleure 2
Age
· >85 0
· 80 – 85 ans 1
· < 80 ans 2
Scor e = [ ] / 17 Le score est égal à la somme des scores obtenus pour chaque question Pour un résultat < ou égal à 14/18 « Une évaluation gériatrique est recommandée »
1 Référence : Validation of the G8 screening tool in geriatric oncology: The ONCODAGE project - P. Soubeyran, ASCO Annual
Meeting 2011
Test de repérage - Le G8
Taux de réponse
150médecinsgénéralistes
21nonjoignables 129contactés
ttéléphone
25refus 104accords
60questionnairesnonretournés 44réponses
132testsG8
Temps moyen de réalisation : 3.6 min (+/-
2.1 min).
95 % : adapté à une consultation de MG
73% : test utile.
14% (n=6) ont trouvé le G8 incomplet :
- manque un item concernant les
comorbidités
- Et l’évaluation de l’entourage ou
environnement familial.
Test de repérage - Le G8
Concordance au ressenti clinique
61% cas (n=61+19) : score obtenu
au G8 = ressenti clinique
35% des cas (n=46),
le G8 a repéré une fragilité alors que
le médecin ne considérait pas son
patient comme fragile.
Dans ces cas, le G8 a donc influencé
l’avis du médecin
27
Sentiment du MG Total
(n) Fragile
(n)
Non
fragile
(n)
Score G8 ≤ 14 :
Fragile
61 46 107
Score G8 > 14 :
Non fragile
6 19 25
Total (n) 67 65 132
Test de repérage - Le G8
Taux de réponse
150médecinsgénéralistes
21nonjoignables 129contactés
ttéléphone
25refus 104accords
60questionnairesnonretournés 44réponses
132testsG8
Temps moyen de réalisation : 3.6 minutes
(+/-2.1 min).
95 % : adapté à une consultation de MG
73% : test utile.
14% (n=6) ont trouvé le G8 incomplet :
- manque un item concernant les
comorbidités
- Et l’évaluation de l’entourage ou
environnement familial.
Test de repérage - Le G8
G8 : faisable au cours d’une consultation de médecine générale.
G8 en MG pourrait :
- repérer ceux nécessitant une évaluation gériatrique, avant même la
RCP.
- renforcer le rôle du MG,
- améliorer la communication entre le MG, le gériatre, et l’oncologue
- dans le but d’améliorer la prise en charge des patients.
29
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
30
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
Repérage : Vitesse de marche ou G8?
Oncologue
Gériatre
ET
Annonce
31
En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG
« Pré annonce »
Orientation dans la filière de
soins
Suspicion
Evaluation pré thérapeutique
« Post annonce »
• 10 annonces/an en MG
• Rupture pour patient
• Impact relation MT
?
En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG
« Pré annonce »
Orientation dans la filière de
soins
Suspicion
Evaluation pré thérapeutique
« Post annonce »
• 10 annonces/an en MG
• Rupture pour patient
• Impact relation MT
Dispositif d’annonce :
1er plan cancer
4 temps dont articulation avec la ville
Nbre de cs en MG augmente après dg de cancer
Pb informations :
Dg / TT /PEC
Temps à prévoir, faire revenir
L’annonce de la récidive : la
deuxième annonce
34
Contexte
38% des patients décèdent au domicile
Cas patients :
situation palliative au moment de la découverte
après progression de la maladie
Patients atteints de cancer pulmonaire :
fréquemment en situation palliative
mauvais pronostic de ce cancer : 20,5% des décès par cancer
35 Jemal 2007; Voorhees 2009; Ferlay Globocan 2008; Alberg 2007
Résultats
Registre du Tarn, tirage au sort
Taux de réponse 49%
2/3 des patients ont eu évolution
défavorable (45)
34 MG non informés du choix du
lieu de décès (76%)
Courrier 68% des cas; délai de 2 à
30 jours
36
Résultats : Patients- Aidants
Lieu de décès : 65% hôpital / 35% domicile
75% des MG : pas discuté du lieu
de décès souhaité par le patient
36% ont revu les aidants
des patients décédés
à postériori
pour plus d’explications
37
Discussion
MG
Non informé du choix du lieu de décès
Médecin de famille : Revoit les aidants
Directives anticipées
Personne de confiance ;
Colloque singulier élargi?
Déontologie : le « proche le plus proche »
38 Meeussen 2009
39
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
40
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
Le suivi des patients âgés atteints
de cancer
41
ET
42
ET
43
Polymédication : + 6 médicaments
Haute prévalence polymédication (41% à 71%) et effets
indésirables potentiels (51%)
Patients âgés atteints de cancer : 9,23 médicaments
Comorbidités
Traitements anti-cancéreux
Traitements de support
Automédication
10% des hospitalisations avant 65 ans et 20% après 80 ans
44
Nightingale et al. JCO 2015
Cool et al. JAMDA 2014
Polymédication et sujet âgé atteint de cancer
Etude rétrospective multicentrique
Recherche PM inappropriées
Recherche IM
Analyse par pharmacien et
gériatre
Analyse des prescriptions:
61% inappropriée
75,5% polymédiqués
27 IM majeures concernant
16% des patients
45
PatientsprésentésenRCPrégionale:
N=147
N=106patients
Patientsnontraitésparchimiothérapie/
thérapiecibléeou
hormonothérapie:N=63
Patientstraitésparchimiothérapie/
thérapiecibléeou
hormonothérapieN=43
Pa entsexclusN=41- Pa entnona eintdecancer(n=1)
- Pa entsnoniden fiés(n=5)- Dossiermédicalnonobtenu(n=20)
- Evalua ongériatriqueet/outraitementmédicalmanquants(n=15)
Etude rétrospective multicentrique
Recherche PM inappropriées
Recherche IM
Analyse par pharmacien et
gériatre
Analyse des prescriptions:
61% inappropriée
75,5% polymédiqués
27 IM majeures concernant
16% des patients
46
PatientsprésentésenRCPrégionale:
N=147
N=106patients
Patientsnontraitésparchimiothérapie/
thérapiecibléeou
hormonothérapie:N=63
Patientstraitésparchimiothérapie/
thérapiecibléeou
hormonothérapieN=43
Pa entsexclusN=41- Pa entnona eintdecancer(n=1)
- Pa entsnoniden fiés(n=5)- Dossiermédicalnonobtenu(n=20)
- Evalua ongériatriqueet/outraitementmédicalmanquants(n=15)
Nettoyage de l’ordonnance
ET
47
Utilité de fiches d’effets
indésirables des médicaments
utilisés en chimiothérapie
48
Contexte
Meilleure information donnée par les centres de soins
les capacités du MG à répondre
et facilite la coopération entre oncologues et MG
Principaux motifs de consultation : survenue d’effets
indésirables (EI) des traitements
Le cancer du sein et le cancer colorectal
49 Roorda 2012; Zitzelsberger 2004
Kousgaard 2003; Hickner 2007
Design de l’étude
ÉTAT DES LIEUX ET CRÉATION DES
FICHES OPINION SUR LES FICHES UTILITÉ DES FICHES
Début de l’étude Début chimiothérapie 4 mois post début chimiothérapie
242 MG concernés
102 réponses (42%)
140 sans réponses
158 MG concernés
126 réponses (80%)
32 sans réponses
114 MG appelés
88 réponses (77%)
26 sans réponses
T1 T2 T3 T4
50
Création des fiches : T1
32 Fiches
17 en digestif
15 en gynécologie
Par protocole
Tableau synthétique
Effets indésirables par ordre
fréquence et gravité
Conduite à tenir
51
Utilité des fiches : T3
55% des patients ont présenté un EI
58% des patients sont venus voir le
MG pour un EI : « consultation
dédiée »
15% de perdus de vus
• 56% des MG utilisent la
fiche
• La fiche répond aux
attentes dans 100% des cas
0
5
10
15
20
25
30
52
Impact sur les hospitalisations
Analyse rétrospective des hospitalisations des patients
concernés dans les différents centres de Midi-Pyrénées
Hospitalisation pour un effet indésirable
n (%) p
Oui Non
MG utilise la fiche Oui 2 (7) 25 (93)
0,013
Non 8 (38) 13 (62)
53 Rougé Bugat et Al, SCC 2015
54
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
ET
55
ET
56
La surveillance alternée des
cancers du sein
57
Procédure
Oncologue Gynécologue/ Généraliste
Patiente 1 – information de la patiente
3 – Signature du contrat tripartite
2 - envoie un courrier au praticien 1 – Signature de la charte et du
contrat tripartite
2- Remplit la fiche de suivi
Indemnisation : 1 Cs
58
Résultats
Patientes Taux de retour des fiches
304 patientes (dont 13 refus)
jan 2010 - sept 2012
1/3 des centres de Midi-Pyrénées ont participé
87% des inclusions = 1 seul centre
taux de retour fiches = 52%
Nombre de fiches n=277
Taux de retour (%)
6 mois 156 44,32
18 mois 82 30,6
30 mois 39 23,64
59
Résultats
Médecins
15 oncologues
1 médecin : 84% des patientes
397 médecins de ville
44% = gynécologues
56% = médecins généralistes
8% = opposés au projet
Répartition de la participation des médecins
Total des médecins de ville
MG Gynécologues
Total 397 221 176
Au moins 1 patiente
232 114 118
Réunion de lancement
127 75 52
Réunion de formation
68 19 49
RCP 23 9 14
60
Discussion
Déontologie
Transmission des informations :
Déficitaire
communication ≠ information
Dossier communicant de
cancérologie : aide à la
transmission des informations ?
Ethique
MG ne se considère pas comme un coordonnateur des soins
ses missions
ses obligations légales
Maisons de santé pluridisciplinaire : structurer cette coordination ?
61
62
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
63
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
Oncologue
Amélioration de la
reconnaissance en maladie
professionnelle indemnisable
64
Contexte
Dysfonctionnement du système de
prévention et de réparation des
risques professionnels
13,5 % des salariés sont exposés
5 à 10% des cancers seraient d’origine
professionnelle
Seuls 0.5% déclarés
Plan Cancer 2009-2013
Mesure 9
« Améliorer l'observation des
cancers liés à l'environnement
professionnel »
Mesure 12.4
« Améliorer le diagnostic des
étiologies et la déclaration des
cancers professionnels »
65 InVS; Aubin 2010; Thebaud-Mony 2001
I- Repérage
Spécialiste
Consentement
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Patient à haut-risque
Dossier Patient haut-risque
Propose
Présenté
II- Inclusion
III- Enquête
Enquêteur Patient
Fiche récapitulative
IV- Expertise
Comité d’expert Médecin généraliste
Déclaration
Information /CMI
66
Poumon
Vessie
ORL
Cancers hématologiques
Dispositif « cursus laboris »
Résultats
23 inclusions 21 enquêtes 8 dossiers proposés 8 déclarations remplies
1 refus 1 trop asthénié 38% 100%
19 cancers MP déclarées en
2009 sur l’ensemble de la région
4 cancers
hématologiques
19 cancers
pneumologiques
Reconnues
67 Rivière 2010
Discussion générale
68
Déontologie et éthique
Art 60 CD : MG MS
Le MS n’a pas d’obligation de
recours au MG
Environnement
Familial
MS informe par écrit le MG
Art 64 CD : Plusieurs M = info
MS MG
Tardive, fragmentaire
Famille informe
MG MS
Echec
69
Outils et parcours de soin
:Outilstechniques
:Questiondéontologiqueouéthique
Médecin(Généraliste((
Reconnaissance)en)Maladie)
Professionnelle)
Annonce)Diagnostic)
Effets)Indésirables)
Surveillance(Alternée(
Repérage)de)la)fragilité)
Fiche)récapitulative)
Annonce)Soins)Palliatifs)
Fiches)
Spécialiste(
Entourage7Aidants(
Spécialiste(
Temps)
Comité(d expert(
Vitesse)de)Marche)
70
Conclusion
Domaines étudiés
Repérage des patients âgés fragiles
Annonce
Parfois seuls malgré DA
2ème annonce
Suivi
Les fiches sont utiles
SACS échec
Polymédication : rôle majeur
Après cancer : reconnaissance en MPI
Domaines non étudiés
Prévention
Dépistage
Polymédication
Parcours de soins
Après cancer
71
Recommended