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Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
La prévention de la maladie
thrombo embolique : les
recommandations de la SFAR vues par un
chirurgien orthopédiste-traumatologue (de base
!!!!!)
P. Bonnevialle
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Paradigme de prévention de la
maladie thrombo embolique
veineuse (MTEV)
Chirurgie
orthopédique
à risque post-
opératoire
élevé
Stratégie
systématique
Procédure
Chirurgie
orthopédique à
risque faible
Stratégie
personnalisée
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Risque de MTEV
• Facteurs indépendants de l’acte opératoire : – Antécédents d’évènements thrombo emboliques veineux
(ETEV)
– Thrombophilie familiale
– Cancer
– Insuffisance cardiaque ou respiratoire
– Contraception
– AVC
– Age
– Obésité
– Alitement prolongé
– Insuffisance rénal (ETEV) et saignement post opératoire.
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Méthodologie/Recommandations
des experts de la SFAR
1 2
+ On recommande
d’utiliser/d’appli
quer
On suggère
d’utiliser/d’appli
quer
- On recommande
de ne pas
utiliser/appliquer
On suggère de ne
pas
utiliser/appliquer
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Incidence des ETEV
(sans prophylaxie)
Geste opératoire TVP
(phlébographie J1-J14)
ETEV
Clinique
Niveau
de risque
PTH 50 à 60% 3 à 5% Elevé
PTG 50 à 60% 2 à 3% Elevé
Fracture hanche 50 à 60% 4 à 6% Elevé
Polytraumatisé 50 à 70% - Elevé
Fracture plateau tibial/fémur 30 à 40% 1% Elevé
Ligamentoplastie/rotule/fracture
tibia/patient sous plâtre
10 à 20% 1% Modéré
Arthroscopie/Chirurgie du pied 0-5% ≤1% Faible
Source : Article C.Samana
Ann. Françaises d’Anesthésie Réanimation
2011; 30 : 947
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
PTH/PTG
• Chirurgie à risque élevé
• Risque accru d’évènement thrombo embolique :
– Age > 85 ans
– Antécédent de MTEV
– Antécédent cardiovasculaire ou respiratoire
• Modification de thrombo prophylaxie en fonction des complications post-opératoires.
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
PTH/PTG
• Prophylaxie non recommandée :
– Héparine non fractionnée
– AVK
– Aspirine
• Prophylaxie recommandée :
– HBPM
– Fondaparinux
– Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
PTH/PTG
HBPM
• Traitement de référence à dose élevée
• Prescription
– Contre indication en péri opératoire [<2h >6h]
– A éviter en pré opératoire si anesthésie locorégionale
– A prescrire > 6h post-op.
• Durée :
– PTH 35 jours PO
– PTH 14 jours (1+)/35 jours (2+)
• Surveillance clinique / Echo-doppler non recommandé
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
PTH/PTG
Fondoparinux (Arixtra)
• Mécanisme d’action = anti-Xa
• Indication = risque de MTE majeur
• Non recommandé si risque hémorragique
majeur
• Prescription :> 8 à 18h post-op. Dose 2,5mg/jour
• Durée :
– PTH 35 jours /Post-op
– PTG 14 jours (recommandé) 35 jours (suggéré)
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
PTH/PTG
• Dabigatran anti-Xa 110mg X 2jours
(Pradaxa – Lab. Bayer) ou 75mg X 2
• Rivaroxaban anti Xa 10mg/jour
(Xarelto – Lab. Bayer)
• Apixaban anti Xa 2,5mg/jour
(Eliquis – Lab. Bristol Meyer)
Durée du traitement : idem HBPM
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
PTH/PTG
• Dabigatran (Pradaxa)
– Non inférieur aux HBPM sur les ETEV majeurs
– Incidence des hémorragies majeures plus faible avec dose diminuée
– Patient > 75 ans / insuffisance rénale faible dose
– Non indiqué en cas de risque hémorragique majeur.
A débuter 1 à 4h en post-op
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
PTH/PTG
• Rivaroxaban (xarelto)
– Efficacité supérieure sur les
ETEV majeurs et
symptomatiques
– Augmentation du risque
hémorragique
A débuter 6 à 8h en post-op
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
PTH/PTG
• Apixaban (Eliquis)
– Mise sur le marché : juin 2014
– Efficacité supérieure aux HBPM sur les ETEV majeurs
– Incidence des hémorragies idem HBPM
A débuter 12 à 24h en post-op
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Les nouveaux anticoagulants oraux
(NACO)
Ce que le chirurgien (prescripteur) doit
savoir • Efficacité validée dans :
– Arythmie atriale
– Traitement des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire
EINSTEIN et EINSTEIN PE
(Rivaroxaban)
N. England J. Med 2010 et 2012
• Réflexion du Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri opératoire (GIHP)
P. Sie / P. Albaladejo
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
NACO : ce que le chirurgien
(prescripteur) doit savoir
• Réflexion du GIHP :
– Difficulté de prévoir les ½ vies
(variabilité inter et intra individuelle, interférence
médicamenteuse)
– Absence d’antagonisme
– Tests biologiques (interprétation difficile) :
• Temps de thrombine dilué (Dabigatran)
• Activité anti Xa (Rivaroxaban/Apixaban)
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
NACO : ce que le chirurgien
(prescripteur) doit savoir
• Accidents hémorragiques péri-opératoires décrits
• Interruption du traitement pour chirurgie programmée : délai de sécurité proposé = 5 jours.
• Interruption du traitement pour urgence opératoire ou hémorragie :
– Dialyse si Dabigatran
– Concentrés de complexe prothrombinique
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Thrombo-prophylaxie mécanique
PTH/PTG
• Moyens : compression mécanique intermittente/bas de contention
• Efficacité préventive prouvée
• Doivent être associés à un traitement antithrombo-lytique pharmacologique
• Alternative en cas de risque hémorragique contre indiquant les antithrombolitiques.
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Prévention dans les PTH/PTG
Synthèse (SFAR 2011)
Recommandation Risque
thromboembolique
majeur
Risque
hémorragique
HPBM Traitement de
référence
Fondaparinux 1ère intention Ne pas utiliser
Dabigatran 1ère intention Ne pas utiliser
Rivaroxaban 1ère intention Recommandé Ne pas utiliser
Apixaban 1ère intention Recommandé
Moyens mécaniques - En association
- Si contre
indication des
anticoagulants
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Ligamentoplastie / Fractures
rotule, tibia, cheville /Achille /
patient sous plâtre
• Risque modéré
• HBPM recommandé
jusqu’à l’appui
plantaire
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Arthroscopie simple, méniscectomie
Chirurgie du pied, ablation matériel
• Risque qualifié de faible
• Prévention pharmacologique
– Non recommandé
– Sauf présence d’un ou plusieurs facteurs risques.
Durée = 10 jours.
– Début en post opératoire
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Fracture de hanche
• Risque élevé
• Risque devient majeur si :
– Antécédent de MTEV
– Durée opératoire > 2 heures
– Varices / syndrome post- phlébitique
– Délai fracture / chirurgie > 48h.
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Fracture de hanche
• Non recommandée :
– Héparine non fractionnée
– AVK
– Aspirine
– Fondaparinux / Dabigatran / Apixaban
• Recommandée :
– HBPM
– Fondaparinux
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Fracture de hanche
• Fondaparinux :
– Efficacité préventive > aux HBPM
– Augmentation du risque hémorragique
– 1ère injection > 8h post-opératoire
– Contre indication : insuffisance rénale
• HBPM
– Traitement de première intention
– A débuter dès l’arrivée si la chirurgie prévue > 12h
– A prolonger jusqu’au 35ème jour.
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Fracture du fémur / plateau tibial
• Risque considéré comme
élevé
• HBPM :
–Traitement de référence
– Jusqu’à l’appui plantaire
• Compression mécanique
intermittente
Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014
Polytraumatologie
• Risque jugé ’élevé
• Association
thromboprophylaxie
médicamenteuse / mécanique
• Filtre cave si risque majeur
associé à contre indication des
anticoagulants.
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