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LA SANTÉ DES MIGRANTS EN GUYANE :
Impact des déterminants socioculturelssur la santé et le recours aux soins
Dr Anne Jolivet
Centre Hospitalier de l’Ouest GuyanaisEquipe de recherche sur les déterminants sociaux dela santé et du recours aux soins, U707 (INSERM-UPMC)
Congrès FHF – Cayenne – 10 Oct 2013
CONCEPTS PRÉLIMINAIRES
Les déterminants sociaux de la santé sont lescirconstances dans lesquelles les individus naissent,grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsique les systèmes mis en place pour faire face à lamaladie
Ils sont l'une des principales causes des inégalitésen santé, c'est à dire des écarts injustes etimportants que l'on enregistre au sein d'un mêmepays ou entre les différents pays du monde (OMS –2005)
LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ
Modèle de Dahlgren et Whitehead
INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ : LEPARADOXE FRANÇAIS
La France dispose d’un système de santéperformant, auquel un système d’assurance maladietrès complet permet l’accès universel
Mais les inégalités sociales de santé sontparticulièrement marquées en France et elless’accroissent
Les inégalités sociales concernent la quasi-totalitédes pathologies, des facteurs de risque et des étatsde santé, déficiences, handicaps. Réduire les inégalités sociales de santé : unepriorité de l’ARS Guyane (PRS 2011-2015) et de la stratégienationale de santé (Feuille de route - sept 2013)
LES MIGRATIONS DANS LE MONDE ET ENGUYANE
Les migrations internationales : Phénomène mondial, croissant Englobent une grande variété de
mouvements de population (OMS) Volontaires ou forcées Régulières ou irrégulières Temporaires ou permanentes
LA GUYANE : UNE TERRED’IMMIGRATION
Source : F. Piantoni, CePeD, 2010
AUTRES MOUVEMENTS MIGRATOIRES ENGUYANE
Outre ces migrations« d’installation »
Des migrations« pendulaires », plusponctuelles, le longdes fleuves /frontières
LES LIENS ENTRE SANTE ET MIGRATION
Peu d’études épidémiologiques sur la santé desmigrants en France
Des études suggèrent que ce sont plus volontiers lespersonnes en bonne santé qui émigrent (« healthymigrant effect ») A l’inverse des migrants peuvent émigrer à la recherche
de soins non disponible dans leur pays Mais les migrants doivent affronter de nombreux
obstacles dans les pays d’accueil pour se maintenir enbonne santé:– Conditions socio-économiques plus précaires– Isolement, perte du réseau social– Difficultés d’accès aux soins– Discriminations et xénophobie
ETUDE « MIGRATIONS EN SOINS ENGUYANE »
Partenariat U707 (INSERM-UPMC) et AFD Plusieurs études conduites en 2009 Une étude représentative en population générale à
Cayenne et St-Laurent du Maroni Estimer le poids des déterminants sanitaires dans
l’ensemble des déterminants de la migration, par rapportaux autres motifs
Analyser l’état de santé et le recours aux soins des migrants
Plusieurs études (quanti/quali) à St-Laurent duMaroni Estimer et décrire la part des migrations pendulaires pour
soins auprès de la population ayant recours au CentreHospitalier de l’Ouest Guyanais (maternité et urgences)
MÉTHODE (Etude en population générale)
Schéma de l’étude : Étude transversale, anonyme, adultes≥ 18 ans résidant depuis ou pour une durée d’au moins 6mois
Echantillonnage : aléatoire à plusieurs degrés (quartier /ilot / logement / individu)
Saint-Laurent
10Quartiers 39 îlots
7 Quartiers 22 îlots
Cayenne
1031 personnes ont participé à l’étude (participation: 81%)
RÉSULTATS (1) :PROFILS MIGRATOIRES
Immigrés = 40 % de la population adulte à Cayenne• 61 % installés en Guyane depuis plus de 10 ans• 21 % en situation irrégulière• Origine : Haïti (52%), Brésil (16%), Rép. Dominicaine(9%), Guyana(8%)
Immigrés = 58 % de la population adulte à Saint-Laurent du Maroni
• 77 % installés en Guyane depuis plus de 10 ans• 44 % en situation irrégulière• Suriname (70%), Haïti (10%), Brésil (5%), Chine (5%)
RÉSULTATS (3) :RAISONS DE MIGRATION ET D’INSTALLATION ENGUYANE (IMMIGRÉS)
Raison de migration en Guyane: Cayenne : Économique (46%) > Familiale (35%) >> Santé (0,9%) Saint-Laurent : Familiale (56%) > Économique (26%) >> Santé (0,9%)
Raisons d’installation en Guyane: Cayenne : Familiale (42%) > Économique (40%) >> Santé (3,2%) Saint-Laurent : Familiale (60%) > Économique (28%) >> Santé (0,5%)
Pour les personnes atteintes de maladies chroniques, la part de lamaladie comme motif de migration et/ou installation
Cayenne : 1,6% ; Saint-Laurent : 1%
Au total, taux de migration pour raison de santé = 3,1% [0,5% – 5,7%](Cayenne : 4,2% et Saint-Laurent : 1,3%, p=0,10)
RÉSULTATS (2) :COMPARAISON DES CARACTÉRISTIQUESSOCIO-ÉCONOMIQUES SELON LES PROFILS MIGRATOIRES
Etudessupérieures
Accès à l’eau dans lelogement
Condition financièreperçue suffisante
1= Français nés hors duterritoire guyanais (Métropole,Antilles…) (16%)
2 = « Guyanais » (français nésen Guyane) (38%)
3 = Immigrés naturalisés (7%)
4 = Etranger en possessiond’une carte de résident (14%)
5 = Etranger en possessiond’un titre de séjour d’un an(11%)
6 = Etranger en situationirrégulière (14%)
Maitrise du français
RÉSULTATS (4):COMPARAISON DES VARIABLES DE SANTÉ SELON LES PROFILSMIGRATOIRES
Les analyses montrent que :
Parmi l’ensemble des sous-groupes de migrants étudiés, lespersonnes les plus vulnérables sont les personnes ensituation irrégulière : Les OR associés au risque demauvaise santé sont les plus élevés pour ce sous-groupe(quel que soit l’indicateur de santé et tenant compte de leursconditions socio-économiques plus précaires).
Lorsque l’état de santé est mesuré via la déclaration delimitations fonctionnelles, certains groupes d’immigrés(les immigrés récents et ceux nés à Haïti) déclarentde manière relative (compte tenu de leurs conditions socio-économiques plus défavorables) moins de limitationsfonctionnelles Healthy migrant effect?
Jolivet et al. BMC Public Health 2012
L’OUEST GUYANAIS : Contexte
• Un territoire en marge, historiquement tourné vers le Suriname
• La guerre civile au Suriname (1986-1992)– Afflux de populations Noirs Marrons et Amérindiens sur la
rive guyanaise du fleuve Maroni : « PPDS » (personnesprovisoirement déplacées du Suriname)
– Recompositions territoriales sur le Maroni (Piantoni, 2009)
• « Explosion » démographique à Saint-Laurent (+8,4%/an)
• Les migrations… un problème de définition– « Les populations transfrontalières sont mobiles, sans pour
autant être migrantes » (Piantoni, 2009)– Migrations pendulaires long du Maroni (culturelles,
familiales, économiques…)
PROBLÉMATIQUE DES MIGRATIONS POURSOINS DANS L’OUEST GUYANAIS
Le Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais (CHOG) Situation en bordure du fleuve
Unique offre de soins secondaires du bassin transfrontalier duMaroni (bassin d’attraction : 70 000 personnes)
En 2008 : 58% des entrées : patients d’origine étrangère 26% des journées d’hospitalisation dépendaient de
l’enveloppe des soins urgents et pour 17% les frais sontrestés impayés.
Maternité : 2200 naissances / an (2008)
PROBLÉMATIQUE DES MIGRATIONSPENDULAIRES POUR SOINS
Pourquoi les patients traversent des frontières pour recourirà des soins?I.A. Glinos, et al. A typology of cross-border patient mobility. Health & Place 2010 Existence / Disponibilité
Quantité Type Distance lieu de vie - lieu de soin
Coût Familiarité Qualité perçue Couverture maladie
+ Avantages sociaux pour les femmes enceintes de nationalitéétrangère (possibilité d’accéder ou de faire accéder leurs enfantsà la nationalité française, possibilité de bénéficier desallocations familiales…)
ORGANISATION DES SOINS EN GUYANE ET AUSURINAME
Offre de soins Est-Surinam (Albina -2009):-1 parfois 2 médecins(Albina)-0 Sage-Femme
Offre de soinsOuest Guyanais(SLM – 2013):≈ 45 sages-femmes≈ 90 médecins(toutes spécialitésconfondues)
2200 accouchements à SLM en 2008 et 19 à Albina
ENQUÊTE DANS LE SERVICE DE LAMATERNITÉ DU CHOG (MARS-AVRIL 2009)
Enquête auprès d’un échantillon représentatif de 260 femmesaccouchant à la maternité du CHOG
Complété par des enquêtes qualitatives Entretiens auprès de 22 femmes enceintes suivies au CHOG Entretiens auprès de 11 femmes enceintes suivies à Albina
Résultats : Profil des femmes 61% de nationalité étrangère 53% sont nées au Suriname 48,5% en situation irrégulière 20% n’ont jamais été scolarisées 56% ne parlent pas français ou avec beaucoup de difficultés 40% n’avaient pas de couverture maladie 12,5% résident au Surinam (15% : au moins une adresse au
Surinam)
RÉSULTATS (2): Les motifs de recours a la maternité de St-Laurent des femmes
résidant au Surinam (n=33): La qualité des soins (51,5%) La proximité géographique (45,5%) Des raisons familiales (12,1%).
Le plus souvent (27/33) : projet de va-et vient pour le suivimédical de leur enfant
Interrogées sur la question des avantages sociaux lies a lanaissance d’un enfant sur le territoire français, 7% des femmesen situation irrégulière (quel que soit leur lieu de résidence) ontdéclaré que l’espoir de certains avantages sociaux – tels que lapossibilité de bénéficier d’une régularisation ou des allocationsfamiliales a été une des raisons pour accoucher à St-Laurent
La question des « avantages sociaux » : Réalité ou fantasme?
ENQUÊTE DANS LE SERVICE D’URGENCES DUCHOG
Enquête auprès d’un échantillon représentatif de 177 adultesse présentant aux urgences pour une consultations médicale
Parmi les principaux résultats: Les personnes en situation irrégulière : 25% des consultants
(4,5% venant du Surinam) Elles sont trois fois plus souvent hospitalisés, du fait
notamment: Score de gravité plus élevé à l’arrivée aux urgences Absence de couverture maladie plus fréquent Moindre accès aux soins en amont Distance hôpital - lieu de vie Barrière de la langue
Jolivet et al. J Imm & Min Health 2013
L’ACCÈS AUX SOINS A DESTINATION DESPERSONNES EN SITUATION IRRÉGULIÈRE PLUTÔTFAVORABLE EN FRANCE… MAIS…
Karl-Trummer U, EuroHealth Vol 16(1), 2010
... un décalage entre lesdroits théoriques et lesdroits effectifs à la santé- complexité du système- difficultés pour lespersonnes à présenter lesdocuments administratifsrequis-manque d’information desagents administratifs et lavariabilité de leurspratiques- Méconnaissance desprofessionnels et desusagers- Discriminations
POLITIQUE GLOBALE DE SANTÉ ADESTINATION DES MIGRANTS
POLITIQUE GLOBALE DE SANTÉ ADESTINATION DES MIGRANTS
Système de santé et desoins:
- Monitorer l’état de santéet le recours aux soins desmigrants
- Améliorer leur accèseffectif aux soins
- Adapter les services etles pratiques de soins auxmigrants
- Développer lacoopérationinternationale
Pas de politique globalede santé à destinationdes migrants ni enFrance ni en Guyane(à l’exception notable duVIH/Sida)
REMERCIEMENTS
Equipe DS3, U707 (INSERM-UPMC): Dr Pierre Chauvin, Dr Jacques Lebas, Emmanuelle Cadot, Estelle
Carde, Sophie Florence, Sophie Lesieur Institutions : AFD, ARH, DSDS, CGSS
Organismes de recherche/études : INSEE, ORS, CIRE, CICEC
Politique de la ville ASV, Centre de Ressource de la Politique de la ville de Cayenne,
CCOG Associations : Régie des quartiers, MDM, AIDES, Réseau Matoutou
Professionnels du champ sanitaire et social Professionnels de santé d’Albina Toutes les personnes ayant répondues aux enquêtes
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