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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
LESÕES PÉPTICAS
Laercio G. LourençoLaercio G. Lourenço
Disciplina de Disciplina de Gastroenterologia CirúrgicaGastroenterologia CirúrgicaDepartamento de CirurgiaDepartamento de Cirurgia
UNIFESPUNIFESP
Etiologia
Mais freqüentes:Mais freqüentes:
HDA Varicosa:HDA Varicosa:�� Varizes esofágicasVarizes esofágicas
Menos freqüentes:Menos freqüentes:
HDA NãoHDA Não--Varicosa:Varicosa:�� MalloryMallory--WeissWeiss
�� Varizes esofágicasVarizes esofágicas�� Gastropatia hipertensivaGastropatia hipertensiva
HDA NãoHDA Não--Varicosa:Varicosa:�� Úlcera duodenalÚlcera duodenal�� Úlcera gástricaÚlcera gástrica�� Lesão gástrica agudaLesão gástrica aguda
�� MalloryMallory--WeissWeiss�� Câncer gástricoCâncer gástrico�� Esofagite de refluxoEsofagite de refluxo�� Pólipo gástricoPólipo gástrico�� AngiodisplasiaAngiodisplasia�� Úlcera de boca Úlcera de boca
anastomóticaanastomótica�� Lesão de DieulafoyLesão de Dieulafoy
HEMORRAGIA NÃO-VARICOSA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAPOR DOENÇA PÉPTICAPOR DOENÇA PÉPTICA
Antecedentes e Exame Físico
Antecedentes:Antecedentes:�� EpigastralgiaEpigastralgia�� Medicamentos Medicamentos
(AINH, (AINH,
Exame físico:Exame físico:�� Parâmetros vitaisParâmetros vitais�� Massa abdominalMassa abdominal
(AINH, (AINH, anticoagulantes)anticoagulantes)
�� Pirose retroesternalPirose retroesternal�� Cirurgia préviaCirurgia prévia�� Vômito de repetiçãoVômito de repetição�� EmagrecimentoEmagrecimento
�� Toque retalToque retal�� Melena recente ou Melena recente ou
residualresidual
Abordagem Inicial
Máscara de OMáscara de O22
Acesso venosoAcesso venosoReposição volêmicaReposição volêmicaInibição da secreção ácidaInibição da secreção ácidaInibição da secreção ácidaInibição da secreção ácidaExames bioquímicos e tipagem sangüíneaExames bioquímicos e tipagem sangüíneaTransfusão sangüíneaTransfusão sangüíneaSondagem nasogástrica (lavagem gástrica?)Sondagem nasogástrica (lavagem gástrica?)Medição de parâmetros vitaisMedição de parâmetros vitaisClassificação do grau de repercussão hemodinâmicaClassificação do grau de repercussão hemodinâmicaEndoscopia digestiva altaEndoscopia digestiva alta
Repercussão Hemodinâmica na HDA
Parâmetros LEVE MODERADA GRAVE
Sintomas Nenhum Tontura Desmaio
PA sistólica >100 mmHg 80-100 mmHg <80 mmHgPA sistólica >100 mmHg 80-100 mmHg <80 mmHg
FC <100 bpm 100-120 bpm >120 bpm
Hb >10 mg/dl 8-10 mg/dl <8 mg/dl
Htc >30% 25-30% <25%
HDA = Hemorragia Digestiva Alta
Endoscopia Digestiva Alta
Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico�� Tipo de lesãoTipo de lesão�� LocalizaçãoLocalização
Terapia endoscópicaTerapia endoscópica
Avaliação de risco de Avaliação de risco de ressangramentoressangramento�� Classificação de ForrestClassificação de Forrest
Classificação de Forrest
Hemorragia agudaHemorragia aguda�� Ia = sangramento arterial em jato Ia = sangramento arterial em jato (alto risco)(alto risco)�� Ib = sangramento em babaçãoIb = sangramento em babação
Sinais de hemorragia recenteSinais de hemorragia recente�� IIa = coto vascular visível IIa = coto vascular visível (alto risco)(alto risco)�� IIb = coágulo aderidoIIb = coágulo aderido�� IIc = ponto de hematinaIIc = ponto de hematina
Lesões sem sangramento ativoLesões sem sangramento ativo�� III = sem sinal de sangramento recenteIII = sem sinal de sangramento recente
Outros Fatores de Gravidade
Localização da lesão hemorrágica:Localização da lesão hemorrágica:�� Parede posterior do bulbo duodenal (Parede posterior do bulbo duodenal (artéria gastroduodenalartéria gastroduodenal))�� Incisura angular (Incisura angular (ramo da art. gástrica esquerdaramo da art. gástrica esquerda))
Tamanho e profundidade da lesão:Tamanho e profundidade da lesão:�� Úlcera gigante (> 2 cm)Úlcera gigante (> 2 cm)�� Úlceras profundas (> 3 mm)Úlceras profundas (> 3 mm)
Idade:Idade:�� Idoso (>65 anos)Idoso (>65 anos)
Tratamento Endoscópico
Métodos:Métodos:�� AlcoolizaçãoAlcoolização�� AdrenalizaçãoAdrenalização�� EscleroseEsclerose�� PolipectomiaPolipectomia�� EletrocoagulaçãoEletrocoagulação�� FotocoagulaçãoFotocoagulação�� Clipe metálicoClipe metálico
Início da Terapêutica Endoscópica Início da Terapêutica Endoscópica –– décadadécada--8080Início da Terapêutica Endoscópica Início da Terapêutica Endoscópica –– décadadécada--8080
Fotocoagulação
Spray
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
Diferentes modalidadesDiferentes modalidadesDiferentes modalidadesDiferentes modalidades
Spray
Heater Probe
Injeção
Evolução do Exame Endoscópico e Seu Papel AtualEvolução do Exame Endoscópico e Seu Papel AtualEvolução do Exame Endoscópico e Seu Papel AtualEvolução do Exame Endoscópico e Seu Papel Atual
TerapêuticaTerapêuticaSucesso Sucesso terapêuticoterapêutico(hemostasia)(hemostasia)
TerapêuticaTerapêuticaSucesso Sucesso terapêuticoterapêutico(hemostasia)(hemostasia)
1980198019801980
1990199019901990
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
(hemostasia)(hemostasia)Rockall et al., Rockall et al., 19951995Freeman , 1991Freeman , 1991SohendraSohendra
(hemostasia)(hemostasia)Rockall et al., Rockall et al., 19951995Freeman , 1991Freeman , 1991SohendraSohendra
Exame precoceExame precoceAssociação com Associação com o prognósticoo prognósticoForrest et al., Forrest et al., 19741974Wara, 1985Wara, 1985
Exame precoceExame precoceAssociação com Associação com o prognósticoo prognósticoForrest et al., Forrest et al., 19741974Wara, 1985Wara, 1985
DiagnósticoDiagnósticoSem benefícios Sem benefícios para o doentepara o doenteGraham, 1980Graham, 1980Peterson et al, Peterson et al, 19811981
DiagnósticoDiagnósticoSem benefícios Sem benefícios para o doentepara o doenteGraham, 1980Graham, 1980Peterson et al, Peterson et al, 19811981
1970197019701970
Fluxograma de Tratamento
HDA Não-Varicosa
Tratamento Endoscópico
Sucesso 1ª RecidivaSucesso 1ª Recidiva
Alta Idade <65 Idade >65
Tratamento Endoscópico Cirurgia
Sucesso 2ª Recidiva
Alta Cirurgia <10%
Observações AtuaisObservações AtuaisObservações AtuaisObservações Atuais
�� A prevalência da síndrome de H. D. A. pode estar A prevalência da síndrome de H. D. A. pode estar
aumentando.aumentando.
�� A prevalência da síndrome de H. D. A. pode estar A prevalência da síndrome de H. D. A. pode estar
aumentando.aumentando.
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
Higham C.; Kang W., 2001Higham C.; Kang W., 2001Higham C.; Kang W., 2001Higham C.; Kang W., 2001
�� As taxas de operações para tratamento dessa As taxas de operações para tratamento dessa
síndrome vem diminuindo.síndrome vem diminuindo.
Gralnek e col., 1998Gralnek e col., 1998
Schwigenger e col., 2001Schwigenger e col., 2001
�� As taxas de operações para tratamento dessa As taxas de operações para tratamento dessa
síndrome vem diminuindo.síndrome vem diminuindo.
Gralnek e col., 1998Gralnek e col., 1998
Schwigenger e col., 2001Schwigenger e col., 2001
Observações AtuaisObservações AtuaisObservações AtuaisObservações Atuais
�� A experiência atual do cirurgião no tratamento A experiência atual do cirurgião no tratamento
operatório dessa síndrome é pequena.operatório dessa síndrome é pequena.
�� A experiência atual do cirurgião no tratamento A experiência atual do cirurgião no tratamento
operatório dessa síndrome é pequena.operatório dessa síndrome é pequena.
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005
�� Um típico “preceptor de residentes” opera uma Um típico “preceptor de residentes” opera uma
operação devido a H. D. A. a cada 5 anos.operação devido a H. D. A. a cada 5 anos.
Espact e col., 2004Espact e col., 2004
�� Um típico “preceptor de residentes” opera uma Um típico “preceptor de residentes” opera uma
operação devido a H. D. A. a cada 5 anos.operação devido a H. D. A. a cada 5 anos.
Espact e col., 2004Espact e col., 2004
�� A mortalidade operatória desses doentes atingiu 24%.A mortalidade operatória desses doentes atingiu 24%.�� A mortalidade operatória desses doentes atingiu 24%.A mortalidade operatória desses doentes atingiu 24%.
Observações AtuaisObservações AtuaisObservações AtuaisObservações Atuais
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
Rockall T. A. e col., 1998Rockall T. A. e col., 1998Rockall T. A. e col., 1998Rockall T. A. e col., 1998
�� A mortalidade operatória varia de 14 a 30%.A mortalidade operatória varia de 14 a 30%.
Wans e col., 1998Wans e col., 1998
Harmansson e col., 1999Harmansson e col., 1999
Zittel e col., 2000Zittel e col., 2000
�� A mortalidade operatória varia de 14 a 30%.A mortalidade operatória varia de 14 a 30%.
Wans e col., 1998Wans e col., 1998
Harmansson e col., 1999Harmansson e col., 1999
Zittel e col., 2000Zittel e col., 2000
Observação AtualObservação AtualObservação AtualObservação Atual
�� Em pacientes idosos a taxa de mortalidade operatória Em pacientes idosos a taxa de mortalidade operatória
de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.
�� Em pacientes idosos a taxa de mortalidade operatória Em pacientes idosos a taxa de mortalidade operatória
de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.
Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005
de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.
Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005
Observação AtualObservação AtualObservação AtualObservação Atual
�� O cirurgião tem sido convocado apenas para O cirurgião tem sido convocado apenas para
proceder a operação.proceder a operação.
�� O cirurgião tem sido convocado apenas para O cirurgião tem sido convocado apenas para
proceder a operação.proceder a operação.
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
proceder a operação.proceder a operação.
�� Isso é correto?Isso é correto?
proceder a operação.proceder a operação.
�� Isso é correto?Isso é correto?
Observações AtuaisObservações AtuaisObservações AtuaisObservações Atuais
� NÃO, pois quando chamado se depara freqüentemente
com pacientes:
- Estado geral deteriorado
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
- Comorbidades descompensadas
- Politransfundido
- Hemorragia vigente – anemia
- Após múltiplas prévias tentativas de procedimentos
conservadores
- Moribundos – Agônicos
Observação AtualObservação AtualObservação AtualObservação Atual
PodePode--se modificar essa situação?se modificar essa situação?PodePode--se modificar essa situação?se modificar essa situação?
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
Difícil... Porém o tratamento desses doentes Difícil... Porém o tratamento desses doentes
em unidades especializadas em H. D. A. poderia em unidades especializadas em H. D. A. poderia
promover, a nosso ver, evidente melhora.promover, a nosso ver, evidente melhora.
Difícil... Porém o tratamento desses doentes Difícil... Porém o tratamento desses doentes
em unidades especializadas em H. D. A. poderia em unidades especializadas em H. D. A. poderia
promover, a nosso ver, evidente melhora.promover, a nosso ver, evidente melhora.
Profissionais Envolvidos Profissionais Envolvidos –– Unidades de H. D. A.Unidades de H. D. A.Profissionais Envolvidos Profissionais Envolvidos –– Unidades de H. D. A.Unidades de H. D. A.
�� ClínicosClínicos
�� IntensivistasIntensivistas
�� ClínicosClínicos
�� IntensivistasIntensivistas
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� EndoscopistasEndoscopistas
�� CirurgiõesCirurgiões
��AnestesistasAnestesistas
�� FisioterapeutasFisioterapeutas
�� NutricionistasNutricionistas
�� EndoscopistasEndoscopistas
�� CirurgiõesCirurgiões
��AnestesistasAnestesistas
�� FisioterapeutasFisioterapeutas
�� NutricionistasNutricionistas
Doentes a Serem Admitidos na Unidade de H. D. A.Doentes a Serem Admitidos na Unidade de H. D. A.Doentes a Serem Admitidos na Unidade de H. D. A.Doentes a Serem Admitidos na Unidade de H. D. A.
�� PortadoresPortadores dede HH.. DD.. AA.. moderadamoderada ee gravegrave
�� SubmetidosSubmetidos ouou aa seremserem submetidossubmetidos àà terapêuticaterapêutica endoscópicaendoscópica
�� PortadoresPortadores dede HH.. DD.. AA.. moderadamoderada ee gravegrave
�� SubmetidosSubmetidos ouou aa seremserem submetidossubmetidos àà terapêuticaterapêutica endoscópicaendoscópica
Seriam:Seriam:Seriam:Seriam:
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� PortadoresPortadores dede comorbidadescomorbidades
��AcimaAcima dede 6060 anosanos
�� GrandeGrande possibilidadepossibilidade dede recidivarecidiva
�� HemorragiasHemorragias dede repetiçãorepetição
�� PersistênciaPersistência dodo sangramentosangramento
�� PortadoresPortadores dede comorbidadescomorbidades
��AcimaAcima dede 6060 anosanos
�� GrandeGrande possibilidadepossibilidade dede recidivarecidiva
�� HemorragiasHemorragias dede repetiçãorepetição
�� PersistênciaPersistência dodo sangramentosangramento
Indicação operatória no doente internado Indicação operatória no doente internado
em U.T.I.em U.T.I.
Indicação operatória no doente internado Indicação operatória no doente internado
em U.T.I.em U.T.I.
IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
em U.T.I.em U.T.I.
Cuidado!!!Cuidado!!!
em U.T.I.em U.T.I.
Cuidado!!!Cuidado!!!
Comorbidades X MortalidadeComorbidades X MortalidadeComorbidades X MortalidadeComorbidades X Mortalidade
DoençaDoença Mortalidade %Mortalidade %
RenalRenal 29,429,4
AgudaAguda 63,663,6
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
AgudaAguda 63,663,6
HepáticaHepática 24,624,6
IcteríciaIcterícia 42,442,4
PulmonarPulmonar 24,624,6
InsuficiênciaInsuficiência 57,457,4
CardíacaCardíaca 12,512,5
I.C.C.I.C.C. 28,428,4
Indicação de Tratamento Cirúrgico Absoluta (Consistente)Indicação de Tratamento Cirúrgico Absoluta (Consistente)Indicação de Tratamento Cirúrgico Absoluta (Consistente)Indicação de Tratamento Cirúrgico Absoluta (Consistente)
�� InstabilidadeInstabilidade hemodinâmicahemodinâmica apesarapesar dede tratamentotratamento
clínicoclínico adequadoadequado (reposição)(reposição)
�� RessangramentoRessangramento comcom instabilidadeinstabilidade hemodinâmicahemodinâmica
�� InstabilidadeInstabilidade hemodinâmicahemodinâmica apesarapesar dede tratamentotratamento
clínicoclínico adequadoadequado (reposição)(reposição)
�� RessangramentoRessangramento comcom instabilidadeinstabilidade hemodinâmicahemodinâmica
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� RessangramentoRessangramento comcom instabilidadeinstabilidade hemodinâmicahemodinâmica
�� FalhaFalha dodo tratamentotratamento endoscópicoendoscópico porpor 22 vezesvezes
consecutivasconsecutivas
�� ComplicaçõesComplicações associadasassociadas –– perfuraçãoperfuração -- obstruçãoobstrução
�� ImpossibilidadeImpossibilidade dede tratamentotratamento conservadorconservador emem lesõeslesões
comcom grandegrande possibilidadepossibilidade dede recidivarecidiva
�� RessangramentoRessangramento comcom instabilidadeinstabilidade hemodinâmicahemodinâmica
�� FalhaFalha dodo tratamentotratamento endoscópicoendoscópico porpor 22 vezesvezes
consecutivasconsecutivas
�� ComplicaçõesComplicações associadasassociadas –– perfuraçãoperfuração -- obstruçãoobstrução
�� ImpossibilidadeImpossibilidade dede tratamentotratamento conservadorconservador emem lesõeslesões
comcom grandegrande possibilidadepossibilidade dede recidivarecidivaDel Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004
Classificação de Forrest Modificado Classificação de Forrest Modificado –– % Recorrência% RecorrênciaClassificação de Forrest Modificado Classificação de Forrest Modificado –– % Recorrência% Recorrência
Tipo Sangramento % RecorrênciaTipo Sangramento % RecorrênciaTipo Sangramento % RecorrênciaTipo Sangramento % Recorrência
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
I I –– Hemorragia ativaHemorragia ativa IAIA jatojato 85 85 -- 9090
IB gotejamentoIB gotejamento 15 15 -- 2020
II II –– Hemorragia recente IIA coto vascular visívelHemorragia recente IIA coto vascular visível 40 40 -- 5050
IIBIIB coágulo recentecoágulo recente 20 20 -- 2525
IICIIC hematinahematina 5 5 -- 1010
III III –– Hemorragia ausente IIIHemorragia ausente III sem sangramentosem sangramento 0 0 -- 55
I I –– Hemorragia ativaHemorragia ativa IAIA jatojato 85 85 -- 9090
IB gotejamentoIB gotejamento 15 15 -- 2020
II II –– Hemorragia recente IIA coto vascular visívelHemorragia recente IIA coto vascular visível 40 40 -- 5050
IIBIIB coágulo recentecoágulo recente 20 20 -- 2525
IICIIC hematinahematina 5 5 -- 1010
III III –– Hemorragia ausente IIIHemorragia ausente III sem sangramentosem sangramento 0 0 -- 55
Indicações Relativas de Cirurgia Indicações Relativas de Cirurgia Indicações Relativas de Cirurgia Indicações Relativas de Cirurgia
�� FalhaFalha dodo tratamentotratamento endoscópicoendoscópico apósapós únicaúnica tentativatentativa
�� ÚlcerasÚlceras gigantesgigantes (>(>22,,00cm)cm) duodenaisduodenais posterioresposteriores ouou gástricasgástricas
acimaacima dada incisuraincisura angularangular
�� FalhaFalha dodo tratamentotratamento endoscópicoendoscópico apósapós únicaúnica tentativatentativa
�� ÚlcerasÚlceras gigantesgigantes (>(>22,,00cm)cm) duodenaisduodenais posterioresposteriores ouou gástricasgástricas
acimaacima dada incisuraincisura angularangular
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
acimaacima dada incisuraincisura angularangular
�� ÚlceraÚlcera comcom vasovaso visívelvisível
�� NecessidadeNecessidade >> 55 unidadesunidades dede concentradoconcentrado dede glóbulosglóbulos
�� TipoTipo sanguíneosanguíneo raroraro
�� EpisódiosEpisódios dede HH.. DD.. AA.. préviosprévios àà presentepresente internaçãointernação
�� PerdasPerdas sanguíneassanguíneas repetidasrepetidas dede pequenopequeno volumevolume
acimaacima dada incisuraincisura angularangular
�� ÚlceraÚlcera comcom vasovaso visívelvisível
�� NecessidadeNecessidade >> 55 unidadesunidades dede concentradoconcentrado dede glóbulosglóbulos
�� TipoTipo sanguíneosanguíneo raroraro
�� EpisódiosEpisódios dede HH.. DD.. AA.. préviosprévios àà presentepresente internaçãointernação
�� PerdasPerdas sanguíneassanguíneas repetidasrepetidas dede pequenopequeno volumevolume
Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004
Indicações para Tratamento Indicações para Tratamento CirúrgicoCirúrgico
Na 1ª recidiva (em idoso)Na 1ª recidiva (em idoso)Na 2ª recidiva (idade <65 anos)Na 2ª recidiva (idade <65 anos)Falha do tratamento endoscópicoFalha do tratamento endoscópico
Múltiplas transfusõesMúltiplas transfusõesInstabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmicaSangramento repetitivoSangramento repetitivoInternações prévias por HDAInternações prévias por HDAIndisponibilidade de sangueIndisponibilidade de sangue
Causas do Causas do SangramentoSangramento
Freqüência (%)Freqüência (%)
AUTOR / ANOAUTOR / ANO Rockall, 1995Rockall, 1995 Ferrari, 1997Ferrari, 1997 Laine, 2001Laine, 2001
ÚlcerasÚlceras 35 35 –– 50 50 4242 35 35 –– 62 62
VarizesVarizes 5 5 –– 10 10 2727 4 4 –– 31 31
MalloryMallory--WeissWeiss 1515 77 4 4 –– 1313
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
MalloryMallory--WeissWeiss 1515 77 4 4 –– 1313
Erosões gastroErosões gastro--duodenaisduodenais
8 8 -- 15 15 1010 3 3 –– 11 11
Esofagite erosivaEsofagite erosiva 5 5 -- 1515 2 2 –– 8 8
Tumores malignosTumores malignos 1 1 33 1 1 –– 4 4
Mal formações Mal formações vascularesvasculares
5 5 44
Não identificadasNão identificadas 5 5 44 7 7 –– 25 25
tecnicamente fáciltecnicamente fácilmenor recidiva sangramentomenor recidiva sangramentotecnicamente fáciltecnicamente fácilmenor recidiva sangramentomenor recidiva sangramento
Operação IdealOperação IdealOperação IdealOperação Ideal
Escolha da OperaçãoEscolha da OperaçãoEscolha da OperaçãoEscolha da Operação
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
menor recidiva sangramentomenor recidiva sangramentotratamento definitivotratamento definitivo
doente e doença permitirdoente e doença permitirexperiência do cirurgiãoexperiência do cirurgião
menor recidiva sangramentomenor recidiva sangramentotratamento definitivotratamento definitivo
doente e doença permitirdoente e doença permitirexperiência do cirurgiãoexperiência do cirurgião
Operação de EleiçãoOperação de EleiçãoOperação de EleiçãoOperação de Eleição
QuandoQuando aa operaçãooperação temtem carátercaráter dede urgênciaurgência devidodevido
aa HH.. DD.. AA..,, oo tratamentotratamento dada fontefonte dede sangramentosangramento éé
QuandoQuando aa operaçãooperação temtem carátercaráter dede urgênciaurgência devidodevido
aa HH.. DD.. AA..,, oo tratamentotratamento dada fontefonte dede sangramentosangramento éé
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
aa HH.. DD.. AA..,, oo tratamentotratamento dada fontefonte dede sangramentosangramento éé
imperativo,imperativo, sejaseja eleele praticadopraticado atravésatravés dada ressecçãoressecção ouou pelapela
simplessimples suturasutura dodo focofoco hemorrágicohemorrágico.. FreqüentementeFreqüentemente essaessa
sutura,sutura, devedeve serser oo primeiroprimeiro passopasso dodo atoato operatóriooperatório..
aa HH.. DD.. AA..,, oo tratamentotratamento dada fontefonte dede sangramentosangramento éé
imperativo,imperativo, sejaseja eleele praticadopraticado atravésatravés dada ressecçãoressecção ouou pelapela
simplessimples suturasutura dodo focofoco hemorrágicohemorrágico.. FreqüentementeFreqüentemente essaessa
sutura,sutura, devedeve serser oo primeiroprimeiro passopasso dodo atoato operatóriooperatório..
Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004
Métodos de Tratamento Cirúrgico
Úlcera duodenal:Úlcera duodenal:1)1) HemostasiaHemostasia2)2) Vagotomia troncular + piloroplastiaVagotomia troncular + piloroplastia3)3) Vagotomia troncular + antrectomiaVagotomia troncular + antrectomia
Vagotomia superVagotomia super--seletivaseletiva4)4) Vagotomia superVagotomia super--seletivaseletiva
Úlcera gástrica:Úlcera gástrica:1)1) Gastrectomia (Johnson I/IV)Gastrectomia (Johnson I/IV)2)2) Gastrectomia com vagotomia (Johnson II/III)Gastrectomia com vagotomia (Johnson II/III)3)3) HemostasiaHemostasia
Vagotomia, Antrectomia e Drenagem
Estímulo para Secreção Estímulo para Secreção Ácida:Ácida:�� N. VagoN. Vago�� Gastrina (antro)Gastrina (antro)
Estímulo Motor:Estímulo Motor:�� Vago inerva antroVago inerva antro�� Vagotomia retarda Vagotomia retarda
esvaziamento gástricoesvaziamento gástrico�� Piloroplastia e antrectomia Piloroplastia e antrectomia
melhoram a drenagem melhoram a drenagem gástricagástrica
Vigência de sangramento Vigência de sangramento -- Vagotomia gástrica proximalVagotomia gástrica proximal
Recidiva hemorrágica 2 a 8 %
Úlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal Hemorrágica
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
Recidiva hemorrágica 2 a 8 %
Recidiva ulcerosa 2 a 12 %
Mortalidade 4 a 10 %
Praticada geralmente em pacientes menos graves
Brancatisano e col., 1992Brancatisano e col., 1992Stabile 2000Stabile 2000Brancatisano e col., 1992Brancatisano e col., 1992Stabile 2000Stabile 2000
Vagotomia e Piloroplastia
Recidiva hemorrágica 4 a 17 %
Recidiva ulcerosa 10 a 15 %
Úlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal Hemorrágica
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
Recidiva ulcerosa 10 a 15 %
Mortalidade 3 a 14 %
Praticada principalmente em casos graves
Herrington Herrington -- Davidson 1987Davidson 1987Ceneviva Silva Junior 1996Ceneviva Silva Junior 1996Stabile 2000Stabile 2000
Vagotomia Troncular + Piloroplastia
Vigência de sangramento - Vagotomia e Antrectomia
Recidiva hemorrágica 1 a 4 %
Úlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal Hemorrágica
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
Recidiva ulcerosa 0,5 a 2 %
Mortalidade 4 a 10 %
Praticada geralmente em pacientes menos graves
Jordan 1991Santos e col., 1994
Vagotomia Troncular + Antrectomia
Vagotomia Troncular Reconstrução de Trânsito
Antrectomia Billroth I Billroth II
Úlcera Duodenal HemorrágicaResultados da Sutura + V.T. + Piloroplastia
22 casos22 casos nºnº %%
recidiva hemorrágica recidiva hemorrágica 11 4,74,7
22 casos22 casos nºnº %%
recidiva hemorrágica recidiva hemorrágica 11 4,74,7
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
recidiva hemorrágica recidiva hemorrágica 11 4,74,7morbidademorbidade 66 27,227,2média internaçãomédia internação 10,5 dias10,5 diasmortalidademortalidade 11 4,54,5
recidiva ulcerosarecidiva ulcerosa 22 9,59,5recidiva hemorrágicarecidiva hemorrágica 22 9,59,5
recidiva hemorrágica recidiva hemorrágica 11 4,74,7morbidademorbidade 66 27,227,2média internaçãomédia internação 10,5 dias10,5 diasmortalidademortalidade 11 4,54,5
recidiva ulcerosarecidiva ulcerosa 22 9,59,5recidiva hemorrágicarecidiva hemorrágica 22 9,59,5
P.O
tardio
Lima, 2001Lima, 2001Lima, 2001Lima, 2001
Úlcera Gástrica Péptica Crônica HemorrágicaÚlcera Gástrica Péptica Crônica HemorrágicaÚlcera Gástrica Péptica Crônica HemorrágicaÚlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica
Possibilidades OperatóriasPossibilidades OperatóriasPossibilidades OperatóriasPossibilidades Operatórias
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� Sutura da lesão hemorrágicaSutura da lesão hemorrágica
�� “Ulcerectomia”“Ulcerectomia”
�� Sutura da úlcera Sutura da úlcera –– Vagotomia Vagotomia -- PiloroplastiaPiloroplastia
�� Sutura da úlcera Sutura da úlcera –– Gastrectomia DistalGastrectomia Distal
�� Gastrectomia incluindo na ressecção a lesão hemorrágicaGastrectomia incluindo na ressecção a lesão hemorrágica
�� Sutura da lesão hemorrágicaSutura da lesão hemorrágica
�� “Ulcerectomia”“Ulcerectomia”
�� Sutura da úlcera Sutura da úlcera –– Vagotomia Vagotomia -- PiloroplastiaPiloroplastia
�� Sutura da úlcera Sutura da úlcera –– Gastrectomia DistalGastrectomia Distal
�� Gastrectomia incluindo na ressecção a lesão hemorrágicaGastrectomia incluindo na ressecção a lesão hemorrágica
Úlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica Úlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica –– 80 casos80 casosÚlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica Úlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica –– 80 casos80 casos
Gastrectomia com retirada da lesão hemorrágica Gastrectomia com retirada da lesão hemorrágica –– Resultados Resultados Gastrectomia com retirada da lesão hemorrágica Gastrectomia com retirada da lesão hemorrágica –– Resultados Resultados
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
nºnº %%
Recidiva hemorrágicaRecidiva hemorrágica 00 00
Complicações P.O.Complicações P.O. 30 37,530 37,5
MortalidadeMortalidade 66 7,57,5
nºnº %%
Recidiva hemorrágicaRecidiva hemorrágica 00 00
Complicações P.O.Complicações P.O. 30 37,530 37,5
MortalidadeMortalidade 66 7,57,5
Del Grande e col., 1990Del Grande e col., 1990Del Grande e col., 1990Del Grande e col., 1990
Síndrome de Mallory Síndrome de Mallory –– WeissWeiss
��Alta incidência 5 a 16%Alta incidência 5 a 16%
�� Laceração junto a junção E.G.Laceração junto a junção E.G.
��Alta incidência 5 a 16%Alta incidência 5 a 16%
�� Laceração junto a junção E.G.Laceração junto a junção E.G.
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� Laceração junto a junção E.G.Laceração junto a junção E.G.
�� Relacionados a vômitosRelacionados a vômitos
�� Cessa espontaneamente 90%Cessa espontaneamente 90%
�� Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico
�� Cirúrgico Cirúrgico -- Gastrotomia Alta + SuturaGastrotomia Alta + Sutura
�� Fundoplicatura ?? Fundoplicatura ??
�� Laceração junto a junção E.G.Laceração junto a junção E.G.
�� Relacionados a vômitosRelacionados a vômitos
�� Cessa espontaneamente 90%Cessa espontaneamente 90%
�� Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico
�� Cirúrgico Cirúrgico -- Gastrotomia Alta + SuturaGastrotomia Alta + Sutura
�� Fundoplicatura ?? Fundoplicatura ??
Lesões Agudas da Mucosa GastroduodenalLesões Agudas da Mucosa Gastroduodenal
10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.A
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.AAmpla sinomiaAmpla sinomia
queimaduraqueimaduraCausas Causas -- StressStress traumatrauma
sepsesepsediscrasia sanguineadiscrasia sanguineaT. C. E.T. C. E.I. M. O SI. M. O S
A I. N. H.A I. N. H.ÁlcoolÁlcool
10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.AAmpla sinomiaAmpla sinomia
queimaduraqueimaduraCausas Causas -- StressStress traumatrauma
sepsesepsediscrasia sanguineadiscrasia sanguineaT. C. E.T. C. E.I. M. O SI. M. O S
A I. N. H.A I. N. H.ÁlcoolÁlcool
L.A.M.G.D. L.A.M.G.D. -- Operação Operação -- ResultadosResultados
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
P. R. % Mortalidade %
Sutura + V.T. + Pi 20 a 50 20 a 60
Gastrectomia 15 a 40 20 a 40
Gastretectomia Total 0 30 a 70
Desvascularização 10 a 30 30 a 50
Lesão de Dieulafoy Lesão de Dieulafoy -- GeneralidadesGeneralidades
�� 0,5 a 6% da HAD0,5 a 6% da HAD
�� Alta mortalidade até 25%Alta mortalidade até 25%
�� Diagnóstico difícilDiagnóstico difícil
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� Diagnóstico difícilDiagnóstico difícil
�� 1/3 proximal do estômago1/3 proximal do estômago
�� Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico
�� Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
�� Tratamento cirúrgico + EndoscopiaTratamento cirúrgico + Endoscopia
“Lesão” de Dieulafoy “Lesão” de Dieulafoy -- Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
�� GastrotomiaGastrotomia
�� Reconhecimento da lesãoReconhecimento da lesão
�� Sutura da lesãoSutura da lesão
�� GastrotomiaGastrotomia
�� Reconhecimento da lesãoReconhecimento da lesão
�� Sutura da lesãoSutura da lesão
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� Sutura da lesãoSutura da lesão
�� Ressecção da lesãoRessecção da lesão
�� Endoscopia + CirurgiaEndoscopia + Cirurgia
�� Endoscopia + LaparoscopiaEndoscopia + Laparoscopia
�� CasuísticaCasuística
�� Sutura da lesãoSutura da lesão
�� Ressecção da lesãoRessecção da lesão
�� Endoscopia + CirurgiaEndoscopia + Cirurgia
�� Endoscopia + LaparoscopiaEndoscopia + Laparoscopia
�� CasuísticaCasuística
Neoplasias MalignasNeoplasias Malignas
�� Sangue ocultoSangue oculto
�� Cessa espontaneamenteCessa espontaneamente
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� Cessa espontaneamenteCessa espontaneamente
�� Cirúrgico Cirúrgico -- ressecçãoressecção
�� Curativa para hemorragia (?)Curativa para hemorragia (?)
�� Curativa para neoplasia (?)Curativa para neoplasia (?)
�� Tratamento laparoscópico Tratamento laparoscópico -- endoscópicoendoscópico
Esofagite Esofagite –– Úlcera EsofágicaÚlcera Esofágica
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� Associação com refluxoAssociação com refluxo
�� Associação com BarrettAssociação com Barrett
�� Sutura da úlcera mais Sutura da úlcera mais
fundoplicaturafundoplicatura
�� Esofagectomia raraEsofagectomia rara
Fístula Aorto Fístula Aorto -- EntéricaEntérica
��AneurismaAneurisma
�� PrótesePrótese
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
�� PrótesePrótese
�� TumorTumor
�� Sangramento sentinelaSangramento sentinela
�� Endoscopia, Arteriografia, TC, RNMEndoscopia, Arteriografia, TC, RNM
�� Diagnosticada Diagnosticada -- CirurgiaCirurgia
Sangramento Pós Sangramento Pós -- EndoscopiaEndoscopia
Diagnóstica 0,02 - 0,1
varizes
%
HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS
varizes
úlcera
polipectomia 0,2 - 7,0
Terapêutica retirada C.E 1 - 2,0
dilatação < 1,0
papilotomia 0,3 - 1,0
gastrectomia 1 - 2,0
Vagotomia Super-Seletiva
Vantagem:Vantagem:�� Mais fisiológicaMais fisiológica�� Não mutila estômagoNão mutila estômago�� Não precisa de Não precisa de
drenagem (esvaziamento drenagem (esvaziamento drenagem (esvaziamento drenagem (esvaziamento gástrico preservado)gástrico preservado)
Desvantagem:Desvantagem:�� Alta taxa de recidiva da Alta taxa de recidiva da
úlceraúlcera�� Consome tempoConsome tempo
Gastrectomia
Estômago
Duodeno
JejunoGastrectomia ParcialCom Reconstrução a
Billroth II
Cirurgia em Outras Afecções
Sangramento maciço Sangramento maciço por gastrite difusa:por gastrite difusa:� Gastrectomia total� Ligadura de pedículos
vasculares do estômago
Câncer gástrico:Câncer gástrico:� Gastrectomia radical ou
paliativa� Radioterapia paliativa
vasculares do estômago
Tumores benignos:Tumores benignos:� Gastrotomia e exérese� Gastrectomia parcial
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