View
224
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Presentasi kasus 1 ruangan 2. LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI. Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : dr. Rivan Danuaji , M.Kes , Sp.S. PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2014. IDENTITAS. Nama : Tn S - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI
Presentasi kasus 1 ruangan 2
Didit Wahyu Kuncoro
Pembimbing :dr. Rivan Danuaji, M.Kes, Sp.S
PPDS I ILMU PENYAKIT SARAFFK UNS-RSUD Dr. Moewardi
Surakarta2014
IDENTITAS• Nama : Tn S• Umur : 53 tahun• Jenis kelamin : Laki laki• Pekerjaan : Pegawai Kalurahan• Agama : Islam• Alamat : Bularejo Rt 02/08 Sukoharjo• Tgl MRS : 18 Maret 2014, jam 21.00 WIB• Tgl pemeriksaan : 21 Maret 2014, jam 09.00 WIB• No CM : 01-24-66-85
2
KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran
KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMANyeri kepala, muntah, kelemahan anggota gerak kiri, mudah lupa
3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Di IGD
• Penurunan kesadaran empat jam SMRS• Sebelumnya saat pasien makan sore tersedak
kemudian sulit di ajak komunikasi • Saat diajak berbicara seperti orang mengantuk• Tidak tau saat ini berada dimana, siang atau
malam dan tidak mengenal anak dan istri yang mengantarnya ketika ditanya
• Di temukan pembesaran KGB di leher dan ketiak
4
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 minggu SMRS• Pasien mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot diseluruh bagian kepala, tidak berkurang
dengan obat warung, semakin memberat , muntah (+)• Pasien juga sering tersedak ketika makan dan minum
1 Bulan SMRS• Pasien mengeluh sering muntah terutama pagi hari• Muntah nyemprot tanpa mual• Pernah periksa ke dr saraf dan dikatakan gejala stroke • Pernah di rawat di RS Dr Oen solobaru selama 7 hari karena muntah• Pernah diperiksa VCT dan dikatakan negative• Diperiksa Ct Scan kepala polos, MRI kepala dengan kontras, foto rontgen thorax, foto genu
kanan dan di katakan sakit kanker otak dan paru
2 bulan SMRS• Pasien mengeluh kaki dan tangan kiri terasa berat dan lemah ketika di gunakan untuk
beraktivitas• Semakin lama semakin memberat,dan kalo jalan di seret pada kaki kiri• Sebelumnya tidak ada keluhan gringgingen ataupun jimpe jimpe• Tidak ada mulut perot ataupun bicara pelo• Berat badan dikatakan semakin turun
5
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 4 bulan SMRS• Pasien mengeluh mudah lupa dan sulit berhitung• Pasien mengatakan otaknya sekarang kethul• Kesulitan kalo memimpin rapat• Pasien juga mengeluh nyeri pada kaki kanan dan punggung atas• Nyeri berkurang dengan obat warung• Panas sumer sumer
Selama perawatan di RSDM• Kesadaran masih somnolen• Susah di ajak komunikasi• di konsulkan ke bagian paru dan di diagnosa kemungkinan tumor paru DD
metastase ke paru• Dari bagian paru rencana MSCT thorax dengan kontras dan AJH• Di konsulkan VCT • Di konsulkan penyakit dalam untuk pembesaran KGB leher dan di rencanakan
biopsi eksisi oleh bagian bedah onkologi6
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSelama Perawatan di RSDM• penderita keluhan BAK dan BAK (-). Sesak saat tidur &
aktivitas (-). Riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing (-), sering haus (-), nafsu makan bertambah (-), dan berat badan berkurang(-)
• Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya• infeksi pada telinga, hidung atau infeksi pada gigi (-)• Tidak ada riwyt sariawan yg tidak sembuh sembuh ataupun
diare lama• Tidak ada riwyt berak darah bercampur lender ataupun
kesulitan dalam buang air kecil• Tidak ada riwyt batuk lama, batuk darah maupun sesak napas
7
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Riwayat sakit serupa : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat DM : disangkal• Riwayat penyakit jantung : disangkal• Cedera kepala : tidak pernah• Pengobatan TB sebelumnya : (-)• Riwayat infeksi telinga : (-)• Riwayat sakit gigi : (-)• Riwayat batuk darah/sesak : (-)• Riwayat berak darah/lendir : (-)• Riwayat penurunan berat badan: (+)• Riwayat mondok : (+) Pasien 1 bulan yang lalu dirawat di RS Dr
Oen Solobaru, masuk dengan keluhan utama muntah. Pasien dirawat selama 7 hari.
8
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Riwayat penyakit serupa sebelumnya: (-)• Riwayat hipertensi : (-)• Riwayat kencing manis : (-)• Riwayat penyakit jantung : (-)• Riwayat kanker : (-)
9
KEADAAN SOSIAL EKONOMI
• Pasien tinggal serumah dengan istrinya, sedang anaknya bersebelahan rumahnya. Pasien bekerja sebagai pegawai kalurahan dan merangkap sebagai bayan desa, berobat dengan fasilitas BPJS kelas 3 (askes PNS)
RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI• Riwayat olahraga : jarang• Riwayat merokok : (+) sejak pasien masih muda, rata
rata satu bungkus (12 batang) per hari, rokok djarum filter• Keadaan gizi : kesan cukup
10
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNAKesan umum : kesadaran somnolen gizi kesan cukupTanda vital :
tensi : 148/103 mmHg nadi : 98 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi : 24 kali/menit suhu : 37,3 o C (axilla) VAS : sde
Kepala,leher dan ketiak : kepala: dalam batas normal (dbn) leher : JVP dbn Mulut : stomatitis (-) Pembesaran KGB : (+), mobile/tdk tfixir, NT(-)
Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung dbnr Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)
11
PEMERIKSAAN FISIK (cont…)• Paru & dada :
Inspeksi : pengembangan simetris, Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sde Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)• Abdomen :
Inspeksi : cembung, vena tidak tampakPalpasi : supel, hepar,lien dan massa tak terabaPerkusi : timphaniAuskultasi : bising usus (+) kesan normal 12
STATUS PSIKIATRI
• Emosi : sde• Proses berpikir : sde• Kecerdasan : Daya ingat :
sde Menghitung :
sde Pengertian :
sde Persamaan :
sde Perhatian : sde 13
STATUS NEUROLOGISKesan Umum dan Fungsi Luhur• Kepala : dbn• Kesadaran/GCS : Somnolen/ E3 V3 M5• Cara bicara : sde• Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (sde) agnosia visual (sde)• Fungsi psikomotorik : sde
Tanda Rangsangan Selaput Otak• Kaku Kuduk : (+) Tanda Brudzinski I : (+)• Tanda Lasegue : (+) Tanda Brudzinski II : (+)• Tanda Kernig : (+) Tanda Brudzinski III : (-)• Tanda Brudzinski IV: (-)
14
STATUS NEUROLOGISKolumna Vertebralis• Kelainan bentuk : (-)• Nyeri tekan/ketok lokal : (-)• Tanda Patrick : (-)• Tanda Anti Patrick : (-)• Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi
dan rotasi pasif : tidak dilakukan
• Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral
: tidak dilakukan 15
SARAF CRANIALISA. Nervus I
Kanan Kiri• Anosmia : sde sde• Parosmia : sde sde• Halusinasi : sde sde
B. Nervus IIKanan Kiri
• Visus : sde sde• Kacamata : (-) (-)• Lapang Pandang : sde sde• Warna : sde sde• Funduskopi : ksn papil edem ksn papil edem
16
SARAF CRANIALISC. Nervus III, IV, VI
Kanan Kiri• Celah mata : simetris simetris• Posisi bola mata : ditengah
ditengah• Gerak bola mata : sde sde• Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm• Bentuk : bulat bulat• R. cahaya langsung: (+) (+)• R. cahaya tdk langsung: (+) (+)• Konvergensi : sde sde Akomodasi :
sde sde 17
SARAF CRANIALIS
D. Nervus VKanan
Kiri• Sensorik I : sde
sde Sensorik II : sde sde Sensorik III : sde
sde Otot kunyah : sde sde
• Refleks masseter : sde sde
• Refleks kornea : + + 18
SARAF CRANIALISE. Nervus VII
Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri
• Otot dahi : kesan dbn sde • Tinggi alis : kesan dbn sde• Sudut mata : kesan dbn sde • Sudut mulut : kesan kiri lebih rendahsde• Lipatan nasolabial : kesan kiri lebih datar sde • Memejamkan mata : sde• Meringis : - sde• Sekresi air mata : dbn• Pengecap lidah : sde 19
SARAF CRANIALISF. Nervus VIII
Kanan kiri• Pendengaran : sde sde• Hiperakusis : (-) (-)• Vertigo : (-)• Nistagmus : (-) (-)
G. Nervus IX dan Nervus X
Kanan Kiri• Refleks muntah : dbn dbn• Pengecapan : sde sde• Posisi uvula : sde • Arkus faring : sde• Menelan : (-) • Bersuara : (-) • Fenomena Vernet Rideau : sde 20
NERVUS CRANIALISH. Nervus XI
Kanan Kiri• Bentuk otot : sde sde• Mengangkat bahu : sde sde• Berpaling : sde sde
I. Nervus XII
Kanan Kiri• Atrofi lidah : (-) (-) • Kekuatan : sde sde• Gerak spontan : (-) • Posisi diam : sde• Posisi dijulurkan : sde
21
Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas
Kanan Kiri• Gerakan abnormal : (-) (-)• Uji jari-jari tangan : sde sde• Uji pronasi-supinasi : sde sde• Uji hidung-jari-hidung : sde sde• Uji tumit lutut : sde sde • Tapping jari-jari tangan : sde sde • Uji tumit lutut : sde sde• Tapping jari-jari kaki : sde sde• Cara berjalan : tde• Uji Romberg : tde
22
Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan TungkaiKanan Kiri kanan kiri
Rasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial : sde sde sde sde • Rasa suhu : sde sde sde sde• Rasa raba ringan : sde sde sde sde
Rasa proprioseptif• Rasa getar : sde sde sde sde • Rasa tekan : sde sde sde sde• Rasa nyeri tekan : sde sde sde sde • Rasa gerak dan posisi : sde sde sde sde
Rasa kortikal• Stereognosis : sde sde• Barognosis : sde sde • Pengenalan 2 titik : sde ` sde
23
Pemeriksaan Sistem Otonom• Miksi : dbn• Defekasi : dbn• Salivasi : dbn• Sekresi keringat : dbn
24
Pemeriksaan Sistem Motorik dan RefleksEkstremitas superior Lengan Atas bawah tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri• Pertumbuhan : normal normal normal normal normal
normal• Tonus :
Kekuatan• Fleksi : lateralisasi sinistra• Ekstensi : lateralisasi sinistra
Reflek fisiologis• Bisep : (+3/+3)• Trisep : (+3/+3)• Reflek patologis• Hoffman : (-/-)• Tromner : (-/-)
25
Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks
Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri• Pertumbuhan : normal/normal normal/normal
normal/normal• Tonus :
Kekuatan • Fleksi : lateralisasi sinistra• Ekstensi : lateralisasi sinistra • Klonus : • Lutut : (- / -)• Kaki : (-/ -)
26
Refleks kanan kiri• Refleks patella : +3 +3 • Refleks Achilles : +3 +3• Reflkes Babinski : (-) (-)• Refleks Chaddock : (-) (-)• Refleks Openheim : (-) (-)• Refleks Gordon : (-) (-)• Refleks Stransky : (-) (-)• Refleks Gonda (-) (-)• Refleks Schaeffer : (-) (-)• Refleks Mendel B : (-) (-)• Refleks Rosolimo : (-) (-)• Refleks dinding perut : (+) (-)
27
Refleks Primitif• Refleks memegang : (-)• Refleks snout : (-)• Refleks menghisap : (-)• Refleks palmo-mental : (-)
28
LABORATORIUM
Hemoglobin 13,9 g/dl GDS 151 mg/dl
Hematokrit 42 % Ureum 44 mg/dl
RBC 5,34.106//uL Creatinin 0,8 mg/dl
WBC
PLT
15,6 x 103uL Natrium 137 mmol/L
412 x 103uL Kalium 4,3 mmol/L
29
Laboratorium (tanggal 18 maret 2014 )
Hb 12,7 g/dl PT 13,9 detikHematokrit 39 % aPTT 23,2 detikLekosit 18,2 ribu/ul INR 1,030Trombosit 505 ribu/ul Natrium 133 mmol/lEritrosit 5,28 juta/ul Kalium 3,8 mmol/lEosinophil 0,2 % Calcium 1,16 mmol/lBasofil 0,2 % SGOT 24 u/lNetrofil 88,30 % SGPT 16 u/lLimfosit 5,50 % PEA 1.58Monosit 5,00% CEA >200.000
30
Tanggal 21 Maret 2014
EKG • EKG : Sinus ritme, HR 100 x/menit
31
USG Abdomen (16 februari 2014)
• Hepar tidak membesar,ekostruktur parenkim homogeny, tidak ada nodul atau metastase
• Tidak ada ascites• Kedua ren, lien dan pancreas normal• KGB para aorta tidak ada limfadenopati• Kesan : tidak ada metastase organ perut
32
CT Scan kepala polos dan rontgen thorax (tanggal 15 Februari 2014)
• Tampak lesi hipodens multiple di cerebellum dan cerebral
• Systema cysterno ventricular, struktura linea mediana, gyri dan sulci normal
• Calvaria dan subcutan normal• Kesan : Menyokong multiple infarct
cerebri DD metastase, proses radang• Anjuran : CT scan kepala dengan kontras
• Thorax : tampak coin lesion dan infiltrate di lapangan paru kanan
• Cor normal• Lain lain baik• Kesan : bronchopneumonia dextra
dengan ada coin lesion (metastase) 33
T1 T1 dengan kontras
34
T2 T2 CORONAL
35
T1 SAGITAL T1 SAGITAL DENGAN KONTRAS
36
MRI kepala dengan kontras (tanggal 16 Februari 2014)
FLAIRKesan : Multiple lesi berkapsul solid berbatas tegas dengan central fluid berukuran variasi di vermis cerebellum bilateral, mesencephalon, pons thalamus bilateral, peri calosal, nucleus caudatus sinistra, sub cortex frontoparieto occipital bilateral dominan dekstra ec susp. Proses metastase dd multiple abcess (opportunistic infection) 37
Foto genu kanan AP/Lateral (15 Februari 2014)
• Aligment baik• Trabekulasi tulang normal• Subchondral bone layer normal• Tampak osteofit di condyles
lateral dan medialis os femur kanan
• Tak tampak osteofit di os patella kanan
• Tak tampak penyempitan femorotibialis dan femoropatela joint kanan
• Tak tampak soft tissue swelling• Kesan : osteofit di condylus
lateral dan medialis os femur kanan 38
Thorax PA (tanggal 18 Maret 2014)
39
Cor : besar dan bentuk normalPulmo : tampak multiple lesi nodul di supra parahiler kananSinus phrenicus kanan kiri anterior posterior tajamRetrosternal dan retrocardiac space dalam batas normalTrakea di tengahTampak lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kananKesimpulan : Multiple nodul di supra parahiler kanan dapat merupakan DD :
Massa paru kananPulmonal nodul metastasis
Lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kanan
RESUME
40
SIGN AND SYMPTOM KLINIS
Penurunan kesadaran, muntah nyemprot tanpa mual, nyeri kepala cekot cekot
Peningkatan TIK
Nyeri Kepala selama 4 bulan semakin memberat Cephalgia Kronik Progresif
lateralisasi anggota gerak sebelah kiri Hemiparese sinistra
Mudah lupa dan sulit berhitung Penurunan Fungsi Kognitif
Lipatan nasolabial lebih datar kiri,sudut mulut kiri lebih rendah
Parese N. VII UMN
Penurunan berat badan dalam 2 bulan Keganasan Pembesaran KGB regio Colli dan Axilla LimfadenopatiGambaran litik dan destruksi di costa 6,7,8 posterior, nyeri punggung atas
Metastase tulang?
RESUME• Status interna : TD : 143/103 mmHg
limfadenopati Regio colli et axilla• Status neurologis : Kesadaran : GCS E3 V3 M5, somnolenFungsi luhur : sdeTata bicara : sdeFungsi sensoris : sdeFungsi motorik : lateralisasi sinistraFungsi Koordinasi/Keseimbangan : sdeRefleks Fisiologis : Refleks Bisep : +3/+3, Refleks Trisep +3/+3, Refleks patella +3/+3, refleks achiles +3/+3Refleks Patologis : Refleks hoffman (-/-), tromner (-/-), babinski (-/-)Nervi craniales : Parese N VII sinistra
41
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium : anemia ringan, lekositosis, peningkatan kadar netrofil, penurunan kadar limfosit,
trombositosis,hiponatremi ringan, hipokalsemi ringan, peningkatan kadar CEA• CT scan kepala non kontras : menyokong multiple infark cerebri DD metastase, proses radang• MRI kepala dengan kontras : multiple lesi berkapsul solid berbatas tegas dengan central fluid berukuran bervariasi di
vermis, cerebellum bilateral, mesensefalon, pons, thalamus bilateral, pericalosal, nucleus caudatus sinistra, subcortex frontoparietooccipital bilateral dominan dextra ec susp proses metastase DD multiple abses (opportunistic infection?)
• Rontgen thorax : multiple lesi nodul di supra parahiler kanan dapat merupakan DD masa paru kanan,
pulmonal nodul metastase, lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kanan• EKG : Sinus ritme, HR 100x/menit• USG abdomen Tak tampak proses metastase intra abdomen
42
DIAGNOSIS•Diagnosis klinis • Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, lateralisasi motorik
sinistra, cefalgia kronis progresif, vomitus, kesan parese N 7 sinistra UMN, penurunan fungsi kognitif, disfagia, meningeal sign +, penurunan berat badan, limfadenopati regio colli et axilla bilateral
• Diagnosis topis : regio subcortex frontoparietooccipital bilateral dominan dekstra, vermis cerebellum bilateral, mesensefalon, pons, thalamus bilateral, pericalosal, nucleus caudatus sinistra
• Diagnosis etiologi : SOP suspect metastase DD multiple abcess cerebri et cerebelli
43
PENATALAKSANAAN
Umum : prinsip 6 B• Breathing : menjaga patensi jalan nafas• Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan
elektrolit• Brain : memantau tekanan intra kranial• Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK• Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi• Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur
44
PENATALAKSANAANPengobatan Spesifik (Saat diperiksa, tanggal 21 Maret 2014) Medika mentosa :• O2 2ltr/mnt• Inf NaCl 0,9% 20 tpm• Inf Aminofusin 1 fl/24jam• Inj Ceftriaxone 2g/12jam• Inj Ranitidin 50mg/12jam• Inj Dexamethasone 5mg/12jam (tappering off)• Inj Ketorolac 30mg/12jam
• Nonmedikamentosa : Diet sonde TKTP 2100 kkal / hari • Head up 30’• Edukasi keluarga
45
KONSULTASI/RAWAT BERSAMA• TS Paru• VCT• TS Penyakit Dalam
PLANNING• MSCT thorax dengan kontras• Sitologi sputum• Broncoscopy• AJH• Biopsi eksisi
• PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad malam• Ad sanam : malam• Ad fungsionam : dubia ad malam
46
FOLLO
W U
P
47
tanggal 18/032014 19/03/2014 20/03/2014 21/03/2014 22/03/2014
DPH 0 1 2 3 4
Subjektif Penurunan derajat kesadaran
Penurunan derajat kesadaran
Penurunan derajat kesadaran
Penurunan derajat kesadaran
Penurunan derajat kesadaran
TD 160/95 150/80 150/100 143/103 145/85
Nadi 100 120 94 98 88
RR 28 25 26 24 22
Suhu 37,8 37,5 37,1 37,3 37,1
Vas Sde Sde Sde Sde Sde
Fx Kesadaran E3V2M5 E3V3M5 E3V3M5 E3V3M5 E3V3M5
Fx luhur Sde Sde Sde Sde Sde
Fx Koordinasi Sde Sde Sde Sde Sde
Fx SensorikSde Sde Sde Sde Sde
Sde Sde Sde Sde Sde
Fx motorik Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra
Assesment SOP susp metastase DD multiple abses
SOP susp metastase DD multiple abses
SOP susp metastase DD multiple abses
SOP susp metastase DD multiple abses
SOP susp metastase DD multiple abses
Terapi
Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 10mg/6jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam
Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 10mg/8jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam
Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 10mg/12jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam
Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 5mg/12jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam
Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 5mg24jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam
48
maturnuwun
Recommended