View
255
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
1
LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN
TRIBULAN III
RSUD.dr.R.SOEDARSONO KOTA PASURUAN
TAHUN 2017
2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1. Latar Belakang .............................................................................................. 1
2. Tujuan ........................................................................................................... 1
BAB II. KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI.................................... 2
1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 2
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit ................................................................. 3
3. Manajemen Resiko Rumah Sakit .................................................................. 3
BAB III. HASIL MONITORING DAN EVALUASI .......................................... 4
1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 4
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit .................................................................. 34
3. Manajemen Resiko Rumah Sakit .................................................................. 37
BAB IV. SIKLUS PDCA (PLAN, DO, CHECK, ACT) ...................................... 38
1. Indikator Area Klinik .................................................................................... 38
2. Indikator Area Manajemen ........................................................................... 41
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien ................................................. 43
BAB V. BENCHMARKING DATA ...................................................................... 46
BAB VI. PENUTUP ................................................................................................ 47
1. Kesimpulan ................................................................................................... 47
2. Saran ............................................................................................................. 47
3
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-NYA Laporan Indikator Mutu
dan Keselamtan Pasien Tribulan III Tahun 2017.
Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai
pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan. Laporan
ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi standar
akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.
Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan menggunakan
metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik manajerial maupun
pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga
pelayanan kesehatan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia secara umum.
Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras dalam
penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan terhadap
segalaamal perbuatan yang kita lakukan.
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
M pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap
unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan
pada tahun 2017 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di
klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 10 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area
Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Lima indikator klinik merupakan indikator
yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 10
Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM. Selain itu pula,
laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi
standar akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.
Laporan Triwulan III tahun 2017 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Juli sampai bulan
September 2017. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar
ditetapkan dalam SPM, 2008).
2. TUJUAN
4
a. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.
b. Tujuan Khusus
1) Monitoring dan evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien di
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan
2) Monitoring dan evaluasi indikator mutu unit di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota
Pasuruan.
3) Monitoring dan evaluasi program mutu spesifik lainnya di RSUD.dr.R.Soedarsono
Kota Pasuruan.
5
BAB II
KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI
1. MUTU RUMAH SAKIT
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan III
tahun 2017 yang dilapokan adalah periode bulan Juli sampai September 2017. Analisa data
indikator dilakukan dengan standar kemenkes (SPM) rumah sakit. Adapun indikator mutu yang
dipantau adalah sebagai berikut :
a. Indikator Area Klinis (IAK)
1) IAK 1 Asesmen terhadap area
klinik
: Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
2) IAK 2 Pelayanan Laboratorium : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik
3) IAK 3
Pelayanan Radiologi dan
Diagnostic Imaging
: Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (Kerusakan
Foto)
4) IAK 4
Prosedur Bedah
: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
5) IAK 5
Penggunaan Antibiotika dan obat
lainnya
: Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute
myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah
sakit
6) IAK 6
Kesalahan Medis (Medication
Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
: Ketidaklengkapan Penulisan Resep (Prescription
Errors)
7) IAK 7
Anestesi dan penggunaan sedasi
: Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
8) IAK 8 Penggunaan darah dan
produk darah
: Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah
di order
9) IAK 9 Ketersediaan, isi dan
penggunaan catatan medik
: Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam
Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
10) IAK 10 Pencegahan dan kontrol
infeksi, surveilans dan pelaporan
: Angka kejadian Plebitis di rumah sakit
b. Indikator Area Manajemen (IAM)
1) IAM 1 Pengadaan Rutin peralatan
kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
: Kejadian kekosongan stok obat esensial
2) IAM 2 Pelaporan yang
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan
ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset
3) IAM 3 Manajemen Resiko : Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum
4) IAM 4 Manejemen Penggunaan
Sumber Daya
: Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto
ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena
human error
5) IAM 5Harapan dan kepuasan
pasien dan keluarga
: Kepuasan Pelanggan
6
6) IAM 6 Harapan dan Kepuasan
Staf
: Kepuasan Karyawan
7) IAM 7 Demografi dan diagnosa
klinis
: 10 Penyakit terbanyak
8) IAM 8 Manajemen Keuangan : Angka Cost Recovery Rate
9) IAM 9 Pencegahan dan
pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
c. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
1) SKP.1 Mengidentifikasi Pasien
Dengan Benar
: Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi
pasien sebelum pemberian obat.
2) SKP.2 Peningkatan Komunikasi yang
Efektif
: Penatalaksanaan Komunikasi SBAR
3) SKP.3 Meningkatkan Keamanan
Obat-Obatan yang harus Diwaspadai
: Insiden kesalahan pemberian obat high alert
4) SKP 4 Memastikan Lokasi
Pembedahan Yang Benar, Prosedur
Yang Benar, Pembedahan pada Pasien
yang Benar
: Kelengkapan pengisian format check list
keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time
Out)
5) SKP 5 Mengurangi Risiko Cedera
Pasien Akibat Terjatuh
: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
di rumah sakit
6) SKP 6 Mengurangi Risiko Infeksi
Akibat Perawatan Kesehatan
: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan lima
momen
d. Indikator Mutu Spesifik Lain
Indikator mutu spesifik lain yang di monitoring evaluasi antara lain:
1) Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium.
2) Pengembangan Manajemen Klinik di bidang Keperawatan.
3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di bidang Keperawatan.
4) Audit Medik Oleh Komite Medik.
5) Audit Keperawatan/Kebidanan oleh Komite Keperawatan.
6) Sistem penilaian kinerja Pimpinan dan staf.
7) Kontrak dan perjanjian lainnya
e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit
Monitoring dan evaluasi indikator mutu unit kerja di rumah sakit.
2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Indikator keselamatan pasien di rumah sakit dengan monitoring dan evaluasi pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan analisisnya serta rekapitulasi hasil pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
Dalam manajemen resiko yang di monitoring evaluasi adalah hasil risk register rumah sakit
yang sudah diidentifikasi oleh unit kerja, dilakukan grading dan dilakukan perbaikan.
7
BAB III
HASIL MONITORING DAN EVALUASI
1. MUTU RUMAH SAKIT
a. Indikator Area klinik
NO Jenis
Indikator
Jenis Indikator
Mutu
Target
Rumah
Sakit
Standar
Kemenkes
(SPM)
CAPAIAN BULAN KE
Analisa
RTL VII VIII IX
N D F N D F N D F
1 Asessment
terhadap
area klinik
Pasien Stroke
Ischemic dan
Hemorrhagic yang
telah dikaji untuk
mendapatkan
pelayanan
rehabilitasi.
100% - 29 29 100% 2 2 100% 27 27 100% Capaian indikator sesuai
dengan target yang diharapkan
dimana Pasien stroke ischemic
dan hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan
rehabilitasi medik
Mempertahankan
capaian target untuk
bulan selanjutnya (Pasien
stroke ischemic dan
hemorrhagic yang telah
dikaji untuk
mendapatkan rehabilitasi
medik hendaknya tetap
diberikan pelayanan
rehabilitasi medik)
2 Pelayanan
Laboratoriu
m
Waktu tunggu hasil
pelayanan
Laboratorium
Patologi Klinik
pemeriksaan darah
lengkap dan kimia
klinik.
> 90% - 310 321 97% 300 321 93% 305 333 92% Capaian indikator sesuai
dengan target rumah sakit dan
standar SPM
a. Peningkatan
kepatuhan SPO
pelayanan
Laboratorium
b. Perlu peningkatan
kedisiplinan petugas
dalam entry data
pemeriksaan
laboratorium ke SIM
RS (Billing system)
3 Pelayanan
Radiologi
dan
Diagnostic
Imaging
Kejadian kegagalan
pelayanan rontgen
(kerusakan foto).
<2% ≤ 2% 0
116
1
0% 2 110
7
0.2% 4 103
4
0.4% Capaian indikator sudah sesuai
target
a. Tetap
mempertahankan
capaian indikator
b. Perlu monitoring alat
medis untuk
8
mengurangi
kerusakan foto
4 Prosedur
Bedah
Prosentase tindakan
Sectio Caesarea
(SC) yang
dilakukan pada
primigravida usia
kehamilan 37-42
minggu dengan
bayi posisi normal
tunggal hidup.
< 10% - 0 20 0% 0 26 0% 0 11 0% Capaian indikator sesuai target Tetap melakukan
pemilahan secara selektif
dalam diagnosa pasien
dan melakukan edukasi
kepada pasien terkait SC
oleh Tim PONEK
5 Penggunaan
Antibiotik
dan Obat
Lainnya
Aspirin diresepkan
untuk pasien pulang
dengan Acute
Myocardial
Infarction (AMI)
saat pulang/keluar
Rumah Sakit.
100% - 15 15 100% 6 6 100% 16 16 100% Capaian indikator sesuai
dengan target dan sesuai dengan
PPK AMI dimana pasien AMI
harus diresepkan aspirin untuk
pulang
Tetap mempertahan
capaian sesuai dengan
PPK AMI harus
diresepkan aspirin
6 Kesalahan
Medis dan
Kejadian
Nyaris
Cedera
Ketidaklengkapan
penulisan resep
(Prescription
Errors)
0% 0% 114 697 16% 96 697 14% 145 703 21% Capaian indikator tidak sesuai
standar SPM akan tetapi pada
bulan Juli-September
mengalami penuruanan
a. Sosialisasi
penulisan resep oleh
Komite Farmasi
kepada dokter
b. Pengadaan barcode
identitas pasien
7 Anestesi dan
Penggunaan
Sedasi
Pengkajian pre-
anesthesi
dilaksnakan untuk
pasien pra-operasi
elektif dengan
anestesi umum.
100% - 50 50 100% 134 134 100% 120 120 100% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan
capaian
9
8 Penggunaan
Darah dan
Produk
Darah
Monitoring tidak
terpakainya produk
darah yang sudah di
order.
< 10% - 25 205 12% 5 181 3% 9 174 5% Capaian indikator tidak sesuai
target pada bulan Juli, namun
terjadi penurunan pada bulan
Agustus-September sesuai
target
a. Koordinasi dengan
Bidang Pelayanan
dan UTD (Unit
Tranfusi Darah)
terkait penyimpanan
darah sisa yang
sudah diorder
b. Perlu didirikan
Bank Darah
9 Ketersediaan
, Isi, dan
Penggunaan
Catatan
Medik
Ketidaklengkapan
pengisian rekam
medik 24 jam sejak
setelah selesai
pelayanan Rawat
Inap.
0% ≤ 5% 107 306 35% 44 178 25% 22 110 20% Capaian indikator tidak sesuai
dengan target namun trejadi
penurunan capaian
a. Perlu sosialisasi
pengisian rekam
medis
b. Pembagian tugas
dalam pengisian
rekam medis
c. Kembalikan
Rekam medis ke
unit terkait untuk
melengkapi
10 Pencegahan
dan Kontrol
Infeksi,
Surveilens
dan
Pelaporan
Angka kejadian
Plebitis di Rumah
Sakit.
≤ 1.5% ≤ 1.5% 39 218
7
2% 58 391
5
1% 47 320
1
1% Terjadi penurunan capaian pada
bulan agustus-september dan
memenuhi target
a. Sosialisasi petugas
tentang plebitis
b. Kepatuhan cuci
tangan petugas
c. Edukasi pasien
10
b. Indikator Area Manajemen
NO Jenis
Indikator
Jenis Indikator
Mutu
Target
Rumah
Sakit
Standar
Kemenkes
(SPM)
CAPAIAN BULAN KE
Analisa
RTL VII VIII IX
N D F N D F N D F
1 Pengadaan
Rutin
peralatan
kesehatan dan
obat untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien
Kejadian kekosongan
stok obat esensial
0% - 98 490 20% 74 490 15% 49 49
0
10% Capaian indikator tidak sesuai
dengan target dimana kekosongan
obat harus 0% adapun standar
yang dipakai untuk
mengidentifikasi obat adalah
DOEN (Daftar Obat Esensial)
dimana beberapa jenis obat tidak
dibutuhkan di rumah sakit tipe C
namun terjadi penurunan
a. Pemantauan jumlah stok
esensial berkala
b. Evaluasi sistem
pengadaan obat e-katalog
c. Menambah gudang
farmasi sebagai upaya
buffering untuk
menambah stok obat
kosong
d. Pengusulan apoteker
yang pernah mengikuti
pelatihan pengadaan obat
e. Penambahan SDM
farmasi
2 Pelaporan
yang
diwajibkan
oleh
peraturan
perundang-
undangan
Ketepatan Waktu
Pengiriman Laporan
Bulanan/Tahunan ke
Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset
100% - 10 10 100% 10 10 100% 10 10 100% Capaian indikator sesuai dengan
standar dimana pengiriman
laporan sudah sesuai jadwal
Tetap mempertahankan
capaian indikator dengan
mengirim laporan secara
tepat waktu
3 Manajemen
Resiko
Pelaksanaan Target
Penanganan Tertusuk
Jarum
100% 100% 2 2 100% 1 1 100% 2 2 100% Capaian indikator sessuai dengan
target
Tetap mempertahankan
capaian indikator dengan
selalu melaporkan kejadian
tertususk jarum agar
mendapat penanganan sesuai
SOP
11
4 Manejemen
Penggunaan
Sumber Daya
Pengulangan
penggunaan alat
radiologi
(pengambilan foto
ulang) dalam satu
permintaan foto yang
disebabkan karena
human error
< 2% < 2% 16 116
1
1.4% 11 110
7
1% 8 10
34
0.8% Capaian indikator sesuai dengan
target rumah sakit dan SPM dan
terjadi penurunan selama bulan
Juli-September
a. Melaksanakan
Pengambilan foto sesuai
SOP agar tidak terjadi
pengulangan karena
human eror
b. Pelatihan bagi
radiografer untuk
merefresh ilmu radiologi
5 Harapan dan
kepuasan
pasien dan
keluarga
Kepuasan Pelanggan >90% >90% - Kepuasan Pelanggan dilakukan
setiap trisemester (6 bulan) dan pada
tribulan III belum dilakukan survey
dan analisa data
Masing-masing unit
pelayanan siap memberikan
pelayanan secara maksimal
6 Harapan dan
Kepuasan
Staf
Kepuasan Karyawan >90% >90%
72% Capaian indikator tidak sesuai
dengan target rumah sakit dan SPM
a. Mengembangkan
komunikasi dua arah
antara pihak manajemen
dan staf melalui rapat
bulanan dan 3 bulanan
berkaitan dengan
pemberian reward
material dan non
material
b. Memfasilitasi dalam
pengembangan
kapabiltas staf melalui
program pelatihan,
study dll
7 Demografi
dan diagnosa
klinis
10 Penyakit
terbanyak
- - 1. Gastro Enteritis (A09)
2. Gastritis (K29)
3. Demam Typhoid (A01)
4. ISPA (J06)
5. Diabetes melitus (E14)
6. DBDengue (A91)
7. Cedera Intra cranial Ringan (S06)
-
-
12
8. Infeksi masa Perinatal (P38-P39)
9. TBC Paru (15.1-A16.2)
10. Demam (R50)
8 Manajemen
Keuangan
Angka Cost
Recovery Rate
>40% >40% 6.608
.868.
723
5.44
0.17
4.04
3
121% 5.163
.986.
869
7.50
8.40
3.19
7
96% 6.4
29.
175
.71
1
6.
50
0.
46
3.
42
1
99% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan
capaian indikator
9 Pencegahan
dan
pengendalian
peristiwa
yang
membahayak
an
keselamatan
pasien,
keluarga
pasien dan
staf.
Peralatan ukur medis
yang terkalibrasi
dengan ketentuan
kalibrasi sesuai
BPFK
>80%
-
70% Capaian indikator tidak sesuai
dengan target rumah sakit
a. Mengatur proses
pendaftaran ke BPFK
untuk beberapa alat ukur
medis yang belum
terkalibrasi segera
sebelum jadwal kalibrasi
alat medis sesuai
Permenkes RI nomor 54
Tahun 2015 tentang
Pengujian dan Kalibrasi
Alat Kesehatan
b. Perlu membentuk
lembaga swasta untuk
kalibrasi alat medis
13
c. Indikator Area Sasaran keselamatan Pasien
NO Jenis
Indikator
Jenis Indikator
Mutu
Target
Rumah
Sakit
Standar
Kemenkes
(SPM)
CAPAIAN BULAN KE
Analisa
RTL VII VIII IX
N D F N D F N D F
1 Mengidentifika
si Pasien
Dengan Benar
Persentase
pelaksanaan prosedur
identifikasi pasien
sebelum pemberian
obat.
100% - 1268 1268 100% 1289 1289 100% 1404 1404 100% Capaian indikator memenuhi target Tetap melaksanakan
pelaksanaan prosedur
identifikasi pasien sebelum
pemberian obat sesuai SOP
2 Peningkatan
Komunikasi
yang Efektif
Penatalaksanaan
Komunikasi SBAR
100% - 170 177 96% 159 162 98% 120 121 99% Capaian indikator tidak sesuai target
dimana penatalaksanaan komunikasi
SBAR harus 100%, akan tetapi
terdapat peningkatan pada bulan
September
Sosialisasi terkait Teknik
pengisian Form SBAR yang
tercantum di rekam medik
pasien
3 Meningkatkan
Keamanan
Obat-Obatan
yang harus
Diwaspadai
Insiden kesalahan
pemberian obat high
alert
0
kejadian
- - - - - - - - - - Capaian indikator sesuai trget dimana
selama bulan Juli-September tidak
terjadi inisden kesalahan pemberian
obat high alert
Melakukan pemberian obat high
alert sesuai SOP
4 Memastikan
Lokasi
Pembedahan
Yang Benar,
Prosedur Yang
Benar,
Pembedahan
pada Pasien
yang Benar
Kelengkapan
pengisian format
check list keselamatan
pasien operasi
(Pelaksanaan Time
Out)
100% - 139 139 100% 154 154 100% 148 148 100% Capaian indikator sesuai dengan
target dimana format check list
keselamatan pasien operasi
(Pelaksanaan Time Out) 100%
lengkap
Tetap mempertahankan capaian
indikator dalam melakukan
pengisian Form Checklist
Keselamatan Pasien Operasi
5 Mengurangi
Risiko Cedera
Pasien Akibat
Terjatuh
Insiden pasien jatuh
selama perawatan
rawat inap di rumah
sakit
0 0 1
2 - Capaian indikator tidak sesuai target
rumah sakit dan SPM dimana terjadi
inisden pasien jatuh 1 pada bulan Juli
dan 2 pada bulan Agustus
Lebih selektif dalam melakukan
identifikasi pasien resiko jatuh,
pemasangan identitas//label
pasien resiko jatuh dan edukasi
kepada keluarga dengan pasien
resiko jatuh
14
6 Mengurangi
Risiko Infeksi
Akibat
Perawatan
Kesehatan
Persentase kepatuhan
petugas kesehatan
dalam melakukan
kebersihan tangan
dengan lima momen
>80% >80% 273 430 63.5% 359 497 72% 373 463 80% Capaian indikator tidak sesuai target
dimana kepatuhan cuci tangan
petugas dibawah taget, namun
terdapat peningkatan kepatuhan cuci
tangan selama bulan Juli-September
a. Perlu sosialisasi Hand
Hygiene kepada seluruh
karyawan
b. Pemberian punishmen
kepada petugas jika tidak
melakukan cuci tangan
c. Menempatkan poster dan
banner 5 moment cuci
tangan di unit pelayanan
d. Lomba 5 moment cuci
tangan antar unit
15
d. Indikator Mutu Spesifik Lain
1) Pemantauan Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium
Pelaksanaan PMI dan PME Tahun 2017 sudah dilakukan dimana PMI sudah dilakukan
Quality control setiap bulan oleh Instalasi Laboratorium, sedangkan PME dilakukan
dengan bekerjasama PKEL PDS PATKLIN Pusat Jakarta (hasil dalam proses)
2) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
Sistem pengembangan Manajemen Klinik sudah diterapkan di RSUD.dr.R.Soedarsono
Kota Pasuruan khususnya bagi perawat dan bidan melalui program pelatihan klinis
ataupun manajerial keperawatan, merumuskan standar pelayanan keperawatan,
merumuskan uraian tugas dan indikator kinerja perawat dan bidan serta mengembangkan
kemampuan klinis melalui beberapa kegiatan refleksi diskusi kasus (RDK), desiminasi
dan audit keperawatan.
3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan
a. Kebijakan MPKP di RSUD dr.R.Soedarsono sudah disahkan oleh Direktur.
b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan.
c. Monitoring kinerja sudah dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan, PP
dan PA di masing-masing ruang rawat
4) Audit Medik di Komite Medik
Pedoman dan SPO Audit medik sudah disusun namun hasil Audit medik dalam proses
penyusunan.
5) Audit Keperawatan/Kebidanan di Komite Keperawatan
Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali.
6) Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama
Sudah dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala dalam pelaksanaan kerjasama dan
perjanjian lainnya.
7) Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan
a. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,
Direksi, dan rumah sakit.
b. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2017 sudah berjalan.
c. Penilaian kinerja didasarkan pada masing-masing jenis kepegawaian (PNS, tenaga
BLUD) dan terdapat 2 jenis penilaian untuk medis menggunakan OPPE dan untuk
perawat menggunakan penilaian berdasarkan jenjang karir perawat.
16
e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit
1. IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
1 Gawat
Darurat
1. Kemampuan menangani
life saving anak dan
dewasa
100%
Jumlah kumulatif pasien yang
mendapat pertolongan life saving di
Gawat Darurat 91/91 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang
membutuhkan penanganan life
saving di Unit Gawat Darurat
2. Jam Buka Pelayanan
Gawat Darurat 24 jam
Jumlah kumulatif jam buka gawat
darurat dalam satu bulan 24𝑥30/30 = 24 jam 24 jam Tercapai
Jumlah hari dalam satu bulan
3. Pemberi pelayanan
gawat darurat yang
bersertifikat yang masih
berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
100%
Jumlah tenaga yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS 32/32 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah tenaga yang memberikan
pelayanan kegawat-daruratan
4. Ketersediaan tim
penanggulangan bencana Satu tim
Jumlah Tim penanggulangan
bencana yang ada di rumah sakit
Ada SK
Penanggulangan
Bencana
Ada Tercapai
5. Waktu tanggap
pelayanan Dokter di Gawat
Darurat
≤ 5 menit
terlayani
setelah
pasien
datang
Jumlah kumulatif waktu yang
diperlukan sejakkedatanagan semua
pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dokter
(4 𝑥 50)/50 = 4
menit 4 menit Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang di
sampling (minimal n = 50)
6. Kepuasan pelanggan
(pasien) pada gawat darurat ≥ 70%
Jumlah kumulatif rerata penilaian
kepuasan pasien Gawat Darurat
yang di survey
38,61/50 x 100% =
77,22 % 77,22 % Tercapai
17
Jumlah seluruh pasien Gawat
Darurat yang di survey (minimal n
= 50)
7. Kematian Pasien < 24
jam di gawat darurat ≤ 2/1000
Jumlah pasien yang meninggal
dalam periode ≤ 24 jam sejak
pasien datang 0/50 = 0 0 Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang
ditangani di Gawat Darurat
8. Pasien jiwa yang dapat
ditenangkan dalam waktu
<= 48 jam (khusus untuk
rumah sakit dengan
pelayanan jiwa)
100%
Jumlah pasien gangguan jiwa yang
dapat ditenangkan
7/7 x 100% = 100 % 100% Tercapai Jumlah seluruh pasien gangguan
jiwa yang menunjukkan gejala dan
tanda agresif yang ditangani di
Gawat Darurat
9. Tidak adanya keharusan
untuk membayar uang
muka
100%
Jumlah pasien gawat darurat yang
tidak membayar uang muka 50/50 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang datang
di Gawat Darurat
2. RAWAT JALAN
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
2. Rawat Jalan
1.Dokter pemberi
pelayanan di
klinik spesialis
100%
Jumlah hari buka klinik
spesialis yang ditangani oleh
dokter spesialis dalam waktu
satu bulan (6 x 4/ 6 x 4 )x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh hari buka
klinik spesialis dalam waktu
satu bulan
18
2. Ketersediaan
Pelayanan rawat
jalan
Minimal
kesehatan
anak, penyakit
dalam,
kebidanan dan
bedah
terpenuhi
Jenis – jenis pelayanan rawat
jalan spesialistik yang ada
(kualitatif)
Tersedia klinik anak, klinik
kebidanan dan kandungan,
klinik penyakit dalam, klinik
bedah, klinik paru, klinik
akupuntur, klinik penyakit
kulit dan kelamin, klinik
fisioterapi, klinik syaraf,
klinik jantung, klinik gigi,
klinik mata, klinik THT,
klinik VCT /HIV, dan klinik
andrologi
Lebih dari
4 jenis
pelayanan
rawat
jalan
Tercapai
3.Buka pelayanan
sesuai ketentuan
08.00 s/d
13.00 (tiap
hari kerja)
Jum’at 08.00-
11.00
Jumlah pelayanan rawat jalan
spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
12 x 26/26 = 12
Pelayanan
rawat jalan
buka sesuai
dengan
ketentuan
yang
berlaku
Tercapai Jumlah seluruh hari pelayanan
rawat jalan spesialistik dalam
satu bulan
4.Waktu tunggu
di rawat jalan <= 60 menit
Jumlah kumulatif waktu
tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey 60 x 90/90 = 60 60 menit Tercapai
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan yang disurvey
5. Kepuasan
pelanggan
(pasien) pada
rawat jalan
=> 90%
Jumlah kumulatif rerata
penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvey 69,5/90 x 100% = 77,22% 77.22% Tidak Tercapai
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan yang disurvey (minimal n
= 50)
6. Pasien rawat
jalan tuberkulosis 100%
Jumlah semua pasien rawat
jalan tuberculosis yang 64/64 x 100% = 100 % 100% Tercapai
19
yang ditangani
dengan strategi
DOTS
ditangani dengan strategi
DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam
waktu tiga bulan
7. Penegakan
diagnosis TB
melalui
pemeriksaan
mikroskopis
60%
Jumlah penegakan diagnosis
TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB di RS dalam
3bulan 64/64 x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah penegakan diagnosis
TB di RS dalam 3 bulan
8. Terlaksananya
kegiatan
pencatatan dan
pelaporan (TB) di
rumah sakit
60%
Jumlah seluruh pasien TB
rawat jalan yang dicatat dan
dilaporkan 64/64 x 100% = 100 % 100% Tercapai
Seluruh kasus TB rawat jalan
di RS
3. RAWAT INAP
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
3 Rawat Inap
1. Pemberi
pelayanan rawat
inap
a. Dr.
Spesialis
Jumlah tenaga dokter dan
perawat yang memberi
pelayanan diruang rawat
inap yang sesuai dengan
ketentuan
216/216 x 100% =
100 % 100% Tercapai
b. Perawat
(D3)
Jumlah seluruh tenaga
dokter dan perawat yang
bertugas di rawat inap
100% Jumlah pasien dalam satu
bulan yang mempunyai
4800/4800 x 100% =
100 % 100% Tercapai
20
2. Dokter
penanggungja
wab pasien
rawat inap
dokter sebagai penanggung
jawab
Jumlah seluruh pasien
rawat inap dalam satu bulan
3. Ketersediaan
pelayanan rawat
inap
Minimal 4
layanan
terpenuhi.
Jenis – jenis pelayanan
rawat inap spesialistik yang
ada (kualitatif)
1. Spesialis
Orthopedi
2. Spesialis Penyakit
Dalam
3. Spesialis Bedah
4. Spesialis paru
5. Spesialis Obgyn
4 layanan
terpenuhi Tercapai
4. Jam Visit
Dokter Spesialis
08.00 s/d
14.00 (100%)
Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang
disurvey (6 𝑥 5 𝑥 30)/(6 𝑥 5 𝑥
30) x 100% = 100 % 100% Tercapai
Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis yang
disurvey
5. Kejadian Infeksi
pasca operasi ≤ 1,5%
Jumlah pasien yang
mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan 2/39 x 100% = 0,05
% 0% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang
dalam satu bulan
6. Kejadian infeksi
Nosokomial ≤ 1,5%
Jumlah pasien rawat inap
yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu
bulan 0/117 x 100% = 0 % 0% Tercapai
Jumlah pasien rawat inap
dalam satu bulan
7. Tidak adanya
kejadian pasien 100%
Jumlah pasien dirawat
dalam bulan tersebut
(50 −0 )/50 x 100% =
100 % 100% Tercapai
21
jatuh yang
berakibat
kecacatan/kematian
dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
Jumlah pasien dirawat
dalam bulan tersebut
8. Kematian pasien
> 48 jam ≤ 0,24
Jumlah kejadian kematian
pasien rawat inap > 48 jam
dalam satu bulan 35/1642 x 100% =
0,02 % 0.02% Tercapai
Jumlah seluruh pasien
rawat inap dalam satu bulan
9. Kejadian pulang
paksa ≤ 5%
Jumlah pasien pulang paksa
dalam satu bulan 3/50 x 100% = 0,06
% 0.06% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang
dirawat dalam satu bulan
10. Kepuasan
pelanggan (pasien)
pada rawat inap
≥ 90%
Jumlah kumulatif rerata
penilaian kepuasan pasien
rawat inap yang disurvey 69,5/90 x 100% =
77,22 % 77,22% Tidak Tercapai
Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang disurvey
(minimal n = 50)
11. Penegakan
diagnosis TB
melalui
pemeriksaan
mikroskopis (rawat
inap)
60%
Jumlah penegakan
diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis
TB di RS dalam 3bulan 41/57x 100% =
71,92% 46.80% Tercapai
Jumlah penegakan
diagnosis TB di RS dalam 3
bulan
12. Terlaksananya
kegiatan pencatatan
dan pelaporan (TB)
60%
Jumlah seluruh pasien TB
rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan
41/41x 100% =
100% 100% Tercapai
22
di rumah sakit
(rawat inap)
Seluruh kasus TB rawat
inap di RS
4. BEDAH
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%)
KESIMPULA
N
4 Bedah Sentral
(Bedah Saja)
1. Waktu tunggu
operasi elektif ≤ 2 hari
Jumlah kumulatif waktu tunggu
operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan (1 𝑥 150)/150 = 1 1 hari Tercapai
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
2. Kejadian kematian
di meja operasi ≤ 1%
Jumlah pasien yang meninggal dimeja
operasi dalam satu bulan 0/150 x 100% = 0% 0% Tercapai
Jumlah pasien yang dilakukan
tindakan pembedahan dalam satu bulan
3. Tidak adanya
kejadian operasi salah
sisi
100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
(150 −0)/150 x 100%
= 100 % 100% Tercapai
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
4. Tidak adanya
kejadian operasi salah
orang
100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
operasi salah orang dalam waktu satu
bulan
(150 −0)/150 x 100%
= 100 % 100% Tercapai
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
5. Tidak adanya
kejadian salah
tindakan pada operasi
100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
(150 −0)/150 x 100%
= 100 % 100% Tercapai
23
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
6. Tidak adanya
kejadian tertinggalnya
benda asing/lain pada
tubuh pasien setelah
operasi
100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat
operasi dalam satu bulan
(150 −0)/150 x 100%
= 100 % 100% Tercapai
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
7. Komplikasi anastesi
karena over dosis,
reaksi anastesi dan
salah penempatan
endotracheal tube
≤ 6%
Jumlah pasien yang mengalami
komplikasi anastesi dalam satu bulan
0/150 x 100% = 0 % 0% Tercapai Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
5. VK/ BERSALIN
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
5
Persalinandan
perinatologi
(kecuali rumah
sakit khusus di
luar rumah sakit
ibu dan anak)
1. Kejadian
kematian ibu
karena persalinan
Perdarahan ≤
1%, Pre-
eklampsia ≤
30%, Sepsis ≤
0,2 %
Jumlah kematian pasien persalinan
karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
1/63 x 100% = 0,02
%
60/63 x 100% = 0,95
%
2/63 x 100% = 0,03
%
100% Tercapai
Jumlah pasien-pasien persalinan
dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
24
2. Pemberi
pelayanan
persalinan normal
Minimal
tersedia pemberi
layanan
persalinan
normal
Jumlah tenaga dokter Sp.OG,
dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan yang
memberikan pertolongan persalinan
normal
40/40 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh tenaga yang
memberi pertolongan persalinan
normal
3.Pemberi
pelayanan
persalinan dengan
penyulit
Tim PONEK
yang terlatih
Tersedianya tim dokter Sp.OG,
dokter umum, bidan dan perawat
terlatih
Tersedia dokter
Sp.OG, dokter
umum, bidan dan
perawat terlatih
sesuai dengan SK
direktur
100% Tercapai
4. Pemberi
pelayanan
persalinan dengan
tindakan operasi
Minimal
tersedia 3 jenis
dokter spesialis
Jumlah tenaga dokter Sp.OG,
dokter spesialis anak, dokter
spesialis anastesi yang memberikan
pertolongan persalinan dengan
tindakan operasi
17/17 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh tenaga yang
melayani persalinan dengan
tindakan operasi
5. Kemampuan
menangani BBLR
1500 gr-2500 gr
100%
Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr
yang berhasil ditangani 194/194 x 100% =
100 % 100% Tercapai
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-
2500 gr yang ditangani
6. Pertolongan
persalinan melalui
seksio cesaria
≤ 20%
Jumlah persalinan dengan seksio
cesaria dalam 1 bulan 13/ 29 x 100% =
44,82 % 44,82% Tidak Tercapai
Jumlah seluruh persalinan dalam 1
bulan
25
7. Keluarga
Berencana
a. Pesentase KB
yang dilakukan
oleh tenaga
kompeten
dr.sp,dr,Sp.B,dr.Sp
.U dan dr umum
terlatih
100%
Jenis pelayanan KB mantap
258/258 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah peserta KB
b. Konseling KB
Mantap dengan
bidan terlatih
100%
Jumlah konseling layanan KB
mantap 258/258 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah peserta KB mantap
8. Kepuasan
Pelanggan ≥ 80%
Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) 50/50 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah total pasien yang disurvei (n
minial 50)
6. ICU
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
6 Intensif Care
Unit (ICU)
1. Rata-rata pasien yang
kembali ke perawatan
intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
≤ 3%
Jumlah pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam 1 bulan 0/45 x 100% = 0 % 0% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di
ruang intensif dalam 1 bulan
2. Pemberi pelayanan unit
intensif 100%
Jumlah tenaga dokter Sp.An dan
spesialis yang sesuai dengan kasus
yang ditangani, perawat D3 dengan
sertifikat perawat mahir ICU/setara
27/27 x 100% = 85
% 100% Tercapai
26
yang melayani pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh tenaga dokter dan
perawat yang melayani perawatan
intensif
7. RADIOLOGI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
7 Radiologi
1. Waktu tunggu hasil
pelayanan thorax foto ≤ 3 jam
Jumlah kumulatif waktu
tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam satu bulan (30 𝑥 30)/399 = 2,25 jam 2,25 jam Tercapai
Jumlah pasien yang difoto
thorax dalam bulan tersebut
2. Pelaksana ekspertisi
hasil pemeriksaan 100%
Jumlah foto rontgen yang
dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi
dalam 1 bulan
1159/1159 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
foto rontgen dalam 1 bulan
3. Kejadian kegagalan
pelayanan rontgen
Kerusakan
foto ≤ 2%
Jumlah foto rusak yang tidak
dapat dibaca dalam 1 bulan 100/1159 x 100% = 0,08
% 0.08% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
foto dalam 1 bulan
4. Kepuasan
pelanggan ≥ 80%
Jumlah pasien yang disurvei
yang menyatakan puas 50/50 x 100% = 100 % 100% Tercapai
Jumlah total pasien yang
disurvei (n minial 50)
8. LABORATORIUM
27
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
8
Laboratorium
Patologi
Klinik
1. Waktu tunggu hasil
pelayanan
laboratorium
≤ 140 menit
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan (130 𝑥 50)/50 = 130
menit 100% Tercapai
Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvey dalam
bulan tersebut
2. Pelaksana ekspertisi
hasil pemeriksaan
laboratorium
100%
Jumlah hasil lab. yang diverifikasi
hasilnya oleh dokter spesialis
patologi klinik dalam satu bulan ( 50)/50 x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium dalam satu bulan
3. Tidak adanya
kesalahan penyerahan
hasil pemeriksaan
laboratorium
100%
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu
bulan
(3.333)/3.333 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
4. Kepuasan
pelanggan ≥ 80%
Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) (45)/50 x 100% = 90% 90% Tercapai
Jumlah total pasien yang disurvei (n
minial 50)
9. FISIOTERAPI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
28
9
Rehabilitasi
Medik/
Fisiotherapy
1. Kejadian drop out
pasien terhadap
pelayanan rehabilitasi
/ fisiotherapy yang
direncanakan
≤ 50%
Jumlah seluruh pasien yang drop
out dalam 3 bulan 282/563 x 100%=
0,50% 0.50% Tercapai Jumlah seluruh pasien yang di
program rehabilitasi medik dalam 3
bulan
2. Tidak adanya
kejadian kesalahan
tindakan rehabilitasi
medic
100%
Jumlah seluruh pasien yang
deprogram rehabilitasi medik dalam
1 bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1
bulan
(897 −0)/897 x
100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang
deprogram rehabilitasi medik dalam
1 bulan
3. Kepuasan
pelanggan ≥ 80%
Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) 50/50 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah total pasien yang disurvei (n
minial 50)
10. FARMASI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
10 Farmasi
1. Waktu tunggu
pelayanan obat jadi
a. Obat jadi ≤ 30 menit
Jumlah kumulatif waktu tunggu
pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan 1051/50= 21,02
menit 21,02 menit Tercapai
Jumlah pasien yang disurvey
dalam bulan tersebut
29
b. Obat racikan ≤ 60 menit
Jumlah kumulatif waktu tunggu
pelayanan obat racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan 2045/50= 40,90
menit 40,90 menit Tercapai
Jumlah pasien yang disurvey
dalam bulan tersebut
2. Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian obat 100%
Jumlah seluruh pasien instalasi
farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat 50/50x 100%= 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien instalasi
farmasi yang disurvey
3. Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen) 4256/50x 100%=
85,12% 85.12% Tercapai
Jumlah total pasien yang disurvei
(n minimal 50)
4. Penulisan resep sesuai
formularium 100%
Jumlah resep yang diambil
sebagai sample yang sesuai
formularium dalam satu bulan 50/50x 100%= 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh resep yang
diambil sebagai sampel dalam
satu bulan (n minimal 50)
11. GIZI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
11 Gizi
1. Ketepatan waktu
pemberian makanan
kepada pasien
≥ 90%
Jumlah pasien rawat inap yang
disurvei yang mendapat makanan tepat
waktu dalam satu bulan 50/50x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvei
30
2. Sisa makanan yang
tidak termakan oleh
pasien
≤ 20 %
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan
dari pasien yang disurvey 10/50x 100% = 20% 20% Tercapai
Jumlah pasien yang disurvey dalam
satu bulan
3. Tidak adanya
kesalahan dalam
pemberian diet
100%
Jumlah pemberian makanan yang
disurvey dikurangi jumlah pemberian
makanan yang salah diet (50 −0 )/50x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah pasien yang disurvey dalam
satu bulan
12. TRANSFUSI DARAH
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
12 Transfusi
Darah
1. Pemenuhan kebutuhan
darah bagi setiap
pelayanan transfusi
100%
terpenuhi
Jumlah permintaan kebutuhan darah
yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan 50/50x 100% =
100% 100% terpenuhi Tercapai
Jumlah seluruh permintaan darah
dalam 1 bulan (n minial 50)
2. Kejadian reaksi
transfuse ≤ 0,01%
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam
satu bulan
0/50x 100% = 0% 0% Tercapai Jumlah seluruh pasien yang mendapat
transfusi dalam satu bulan (n minial
50)
13. PELAYANAN GAKIN
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
31
13 Pelayanan
Gakin
1. Pelayanan terhadap pasien
GAKIN yang datang ke RS
pada setiap unit pelayanan
100%
terpenuhi
Jumlah pasien GAKIN
yang dilayani rumah
sakit dalam satu bulan 439/439x 100% =
100%
100%
terpenuhi Tercapai Jumlah seluruh pasien
GAKIN yang datang ke
rumah sakit dalam satu
bulan
14. REKAM MEDIK
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
14 Rekam Medik
1. Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
100%
Jumlah rekam medik yang disurvey
dalam 1 bulan yang diisi lengkap 50/50x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah rekam medik yang disurvey
dalam 1 bulan
2. Kelengkapan informed
concent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas
100%
Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam satu bulan
50/50x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medik yang disurvey
dalam satu bulan
3. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
≤ 10 menit
Jumlah kumulatif waktu
penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati 9 x 100 /100 = 9
menit 9 menit Tercapai
Total sampel penyediaan rekam
medis yang diamati (N tidak kurang
dari 100)
32
4. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
≤ 15 menit
Jumlah kumulatif waktu
penyediaan rekam medis sampel
rawat inap yang diamati 12 x 50/50 = 12
menit 12 menit Tercapai
Total sampel penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati
15. PENGELOLAAN LIMBAH
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
15 Pengolahan
Limbah
1. Baku mutu limbah
cair
a. BOD (Biological
Oxygen Demand) : 30
mg/liter
100%
Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu 30/30x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
b. COD (Chemical
Oxygen Demand) : 80
mg/liter
100%
Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu 80/80x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
c. TSS (Total
Suspended Solid) 30
mg/liter
100%
Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu 30/30x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
d. PH : 6-9 100%
Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu PH 8,19 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
33
2. Pengolahan limbah
padat berbahaya sesuai
dengan aturan
100%
Jumlah limbah padat yang
dikelola sesuai dengan standar
prosedur operasional yang diamati 138/138x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah total proses pengolahan
limbah padat yang diamati
16. MANAJEMEN
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
16
Administrasi
dan
Manajemen
1. Tindak lanjut
penyelesaian hasil
pertemuan tingkat
direksi
100%
Hasil keputusan pertemuan direksi
yang ditindaklanjuti dalam satu bulan 13/13x 100% = 100% 100% Tercapai
Total hasil keputusan yang harus
ditindaklanjuti dalam satu bulan
2. Kelengkapan laporan
akuntabilitas kinerja 100%
Laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap dan dilakukan minimal 3
bulan dalam satu tahun 4 x 3/12x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah laporan akuntabilitas yang
seharusnya disusun dalam satu tahun
3. Ketepatan waktu
pengusulan kenaikan
pangkat
100%
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat
waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun 21/21x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
34
4. Ketepatan waktu
pengurusan kenaikan
gaji berkala
100%
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat
waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun 21/21x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
5. Karyawan yang
mendapat pelatihan
minimal 20 jam
pertahun
≥ 60%
Jumlah karyawan yang mendapat
pelatihan minimal 20 jam per tahun 325/627x 100% =
51,83% 51.83% Tidak Tercapai
Jumlah seluruh karyawan di rumah
sakit
6. Cost Recovery Rate ≥ 40%
Jumlah pendapatan operasional
dalam satu bulan (105.972.146.128,57/
84.617.894.191,44) x
100% = 125,24%
125.24% Tercapai Jumlah pembelanjaan operasional
dalam satu bulan
7. Ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan
100%
Jumlah laporan keuangan yang
diselesaikan sebelum tanggal setiap
bulan berikutnya dalam tiga bulan 3/3x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah laporan keuangan yang harus
diselesaikan dalam tiga bulan
8. Kecepatan waktu
pemberian informasi
tentang tagihan pasien
rawat inap
≤ 2 jam
Jumlah kumulatif waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap
yang diamati dalam satu bulan 1 x 50/50 = 1 1 jam Tercapai
Jumlah total pasien rawat inap yang
diamati dalam satu bulan
9. Ketepatan waktu
pemberian imbalan
(insentif) sesuai
kesepakatan waktu
100%
Jumlah bulan dengan kelambatan
pemberian insentif 6/6 x 100% = 100 % 100 % Tercapai
6
17. AMBULANCEJENAZAH
35
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
17
Ambulance/
Kereta
Jenazah
1. Waktu pelayanan
ambulance/kereta
jenazah
24 jam
Total waktu buka (dalam jam)
pelayanan ambulance dalam satu
bulan 744/31 = 24 jam 24 jam Tercapai
Jumlah hari dalam bulan tersebut
2. Kecepatan
memberikan pelayanan
ambulance/kereta
jenazah di rumah sakit
≤ 230 menit /
sesuai
persetujuan
Jumlah penyediaan ambulance/kereta
jenazah yang tepat waktu dalam satu
bulan 75/75 = 1
≤ 230
menit Tercapai
Jumlah seluruh permintaan
ambulance/kereta jenazah dalam satu
bulan
3. Response time
pelayanan ambulance
oleh masyarakat yang
membutuhkan
< 2 jam
Jumlah penyediaan ambulance yang
tepat waktu dalam satu bulan 41/41 = 1 < 2 jam Tercapai
Jumlah seluruh permintaan
ambulance dalam satu bulan
18. PEMULASARAN JENAZAH
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
18 Pemulasaran
Jenazah
1. Waktu tanggap
pelayanan pemulasaraan
jenazah
≤ 2 jam
Total kumulatif waktu pelayanan
pemulasaraan jenazah pasien yang
diamati dalam satu bulan 113/74 = 1,52 1 jam 52
menit Tercapai
Total pasien yang diamati dalam
satu bulan
19. INSTALASI PRASARANA SARANA
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR
STANDA
R
NUMERATOR /
DENOMERATOR
PENGHITUNGA
N
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
36
19
Pelayanan
pemeliharaan
sarana rumah
sakit
1. Kecepatan waktu
menanggapi kerusakan
alat
≤ 80%
Jumlah laporan kerusakan alat
yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan 25/32 x 100% =
78,125% 78.13% Tercapai
Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam satu bulan
2. Ketepatan waktu
pemeliharaan alat 100%
Jumlah alat yang dilakukan
pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan 71/85 x 100% =
83,52% 83,52% Tidak Tercapai
Jumlah seluruh alat yang
seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
3. Peralatan Laboratorium
(dan alat ukur yang lain)
yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
100%
Jumlah seluruh alat laboratorium
yang dikalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun 59/72 x 100% =
81,94% 81,94% Tidak Tercapai
Jumlah alat laboratorium yang
perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
20. LOUNDRY
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
20 Pelayanan
Laundry
1. Tidak adanya
kejadian linen yang
hilang
100%
Jumlah linen yang dihitung dalam 4
hari sampling dalam satu tahun 308/308x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah linen yang seharusnya ada pada
hari sampling tersebut
2. Ketepatan waktu
penyediaan linen
untuk ruang rawat
inap
100%
Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen tepat waktu 30/30x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah hari dalam satu bulan
21. PPI
37
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
21
Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)
1. Tersedianya
anggota Tim PPI yang
terlatih
75%
Jumlah anggota tim PPI yang sudah
terlatih 11/11x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah anggota Tim
2. Tersedianya APD
(Alat Pelindung Diri) 60%
Jumlah instalasi yang menyediakan
APD 5/8x 100% = 62,5% 62.50% Tercapai
Jumlah instalasi di rumah sakit
3. Kegiatan
pencatatan dan
pelaporan infeksi
nosokomial di rumah
sakit
75%
Jumlah instalasi yang melakukan
pencatatan dan pelaporan
8/8 x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah instalasi yang tersedia
38
2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) sudah sesuai dengan format yang
diberlakukan di rumah sakit dimana setiap orang yang melihat atau mengalami kejadian
/insiden harus segera melapor maksimal 2x24 jam ke atasan langsung di unit masing-masing.
Adapun proses selanjutnya yaitu melakukan grading dan validasi laporan dilakukan oleh kepala
unit masing-masing kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dimaksud meliputi KTD (Kejadian Tidak Diharapkan),
KPC (Kondisi Potensial Cidera), KNC (Kejadian Nyaris Cidera), KTC (Kejadian Tidak Cidera)
dan Sentinel sudah terlaporkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan diklasifikasikan
setiap bulan, beberapa dari insiden sesuai dengan grading sudah ditindak lanjuti oleh unit
masing-masing kecuali inisden kategori sentinel tindak lanjutnya dilakukan oleh Komite Mutu
bekerja sama dengan bidang dan unit terkait. Berikut ini merupakan daftar Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) periode Juli-September 2017:
NO
TANGGAL
URAIAN INSIDEN
JENIS INSIDEN
ANALISA GRADING
TINDAK LANJUT KPC KTC KNC KTD SENTINEL BIR
U HIJAU KUNI
NG MERAH
1 10/8/2017
Alergi tranfusi darah paerawat tdak tahu
√ √ Lapor dokter dan diberi inj dexa.di taruh tempat dekat dengan petugas
2 18/7/2017
Menerima
resep tanpa
no RM dan
tanggal lahir
√ √ Klarifikasi ke ruangan
3 21/7/2017
Kesalahan
penulisan cara
pemberian
obat di etiket
√ √ Klarifikasi ke igd
4 1/8/2017
Kesalahan
penulisan
nama pasien
√ √ Klarifikasi ke igd
5
11/8/
2017
Menerima
resep tanpa
no RM dan
tanggal lahir
√ √ Klarifikasi ke loket dan igd
39
6 16/8/2017
Resep yang
tidak terbaca
dengan jelas
√ √ Klarifikasi ke dokter yang menuliskan reesep
7 2/7/2017
Tabung oksigen tidak ada pengaman
√ √ PERBAIKI SENDIRI
8 7/8/2017
AC Bocor √ √ TERPASANG PENGAMAN
9 8/8/2017
Ekg schillon tidak bisa di print
√ √ PERBAIKI SENDIRI
10 11/8/2017
Airphone rusak
√ √ TUKAR BARANG
11 5/8/2017
RESIKO JATUH √ √ Belum ada penyediaan tempat scr privasi
12 8/8/2017
Pengait vacum hilang
√ √ Masih bon
13 22/8/2017
Bahan berbahaya dimasukkan botol mineral
√ √ Sudah di beri tempat sesuai standart
14 22/8/2017
Lantai rusak √ √ Lapor-blm ada tindak lanjut
15 22/8/2017
Benang jahit masih bentuk rol
√ Belum ada tindak lanjut
16 25/8/2017
Resiko jatuh
karena tidak
kooperatif
√ √ Belum ada penyediaan tempat scr privasi
17 30/8/2017
Ketidaksaan
identitas
antara di
gelang dan di
list
√ √ Klarifikasi antar bagian dan dibetulkan /revisi saat itu juga
18 3/9/2017
Memindah px
post anastesi
SAB px di
suruh duduk
sebelum 24
jam
√ Di lakukan rapat pada pagi hari untuk memberikan pengetahuan tentang tata cara pemindahan pasien
19 12/9/2017
px peb lupa
ecg
√ Melalukan ecg langsung ke igd sesuai a/p dr jantung
40
20 19/7/2017
Kabel ECG tidak ada pada tempatnya
√ √ Melaporkan dan mencari
21 19/7/2017
Injeksi diazepan yang tidak tersedia
Meminta ke apotik
22 20/7/2017
Kaca pntu hampir copot
√ √ Minta ke ips untuk perbaikan
23 03/8/2017
Alat ecg yang kurang lengkap
√ √ Meminta ke management
24 1/7/2
017
Salah identitas
√ √ Klarifikasi ke rm dan keluarga
25 12/7/
2017
Salah identitas
√ √ Klarifikasi ke rm
26 10/8/
2017
Manometer
o2 terlepas
saat
pemasangan
o2 berpotensi
melukai
pasien dan
petugas
√ √ Mengamankan pasien Petugas memasang manometer dengan benar Memanggil petugas ips bagian oksigen
27
24/8/
2017
Listrik konslet
dan mati 3,5
jam sehingga
bayi dgn bblr
tidak dapat
menggunakan
inkubator
√ √ Laporan langsung ke bagian listrik
28 8/8/2017
Lantai keramik di jalan yang menuju poli tht banyak yang rusak
√ √ Lapor ke IPS
29 9/7/2017
Takut salah obat karena nama sama
√ √ Diberi tempat berbeda
30 13/7/2017
Takut salah injeksi obat karena obat hampi sama dalam nama maupun bentuk
√ Diberi tempat berbeda
31 13/8/2017
Takut salah obat karena nama sama
√ √ Diberi tempat berbeda
32 21/8/2017
Takut salah obat karena nama sama
√ √ Diberi tempat berbeda
41
3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
Pada program manajemen resiko Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sudah melakukan
identifikasi resiko yang berasal dari unit pelayanan di rumah sakit meliputi resiko di pelayanan,
aset/properti, medis, berkaitan dengan karyawan, keuangan dan resiko lain termasuk komplain dan
sudah dibuat dalam bentuk risk register rumah sakit. Pelaporan resiko di beberapa aspek diatas
secara rutin oleh unit setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Hasil monitoring
evaluasi manajemen resiko, antara lain:
a. Pelayanan, aset/properti, berkaitan dengan karyawan, keuangan pada tribulan III sebagian besar
sudah ada tindak lanjut dengan berkoordinasi dengan bidang dan komite yang terkait meliputi
bidang pelayanan, bidang keperawatan, Komite PPI, Komite Farmasi dan Instalasi Sarana dan
Prasarana di rumah sakit.
b. Sudah berkoordinasi dengan Komite Medis terkait penilaian kinerja tenaga medis (OPPE) dan
kredensialing tenaga medis serta pelaksanaan audit medis, penyusunan Clinical Pathways dan
PPK dalam rangka peningkatan mutu di pelayanan kedokteran.
c. Khusus komplain dari masyarakat sebagai customer rumah sakit sudah ditangani oleh Bidang
Pengembangan dan merupakan satu tugas dan fungsi dari Kasie Pengaduan secara rutin sudah
menindaklanjuti komplain masyarakat sebagai customer rumah sakit.
33 5/9/2017
Nama sama dengan pasien lain
√ √ Diberi tempat berbeda
34 8/9/2017
Nama sama dengan pasien lain
√ √ Diberi tempat berbeda
42
BAB IV
SIKLUS PDCA (PLAN, DO,CHECK,ACT)
1. INDIKATOR AREA KLINIK
a. Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Plan (P) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Do (D) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Check (C) Analisa hasil Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi, yatu:
a. Juli : 100%
b. Agustus : 100 %
c. September : 100%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian target untuk bulan selanjutnya (Pasien stroke
ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan
rehabilitasi medik hendaknya tetap diberikan pelayanan rehabilitasi
medik)
b. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik pemeriksaan darah lengkap
dan kimia klinik
Plan (P) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
Do (D) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik <140 mnt
Check (C) Analisa hasil Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik, yatu:
a. Juli : 97%
b. Agustus : 93%
c. September : 92%
Capaian indikator sesuai target namun selama bulan Juli—September
mengalami penurunan
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Kepatuhan pelayanan Laboratorium sesuai SPO
b. Perlu peningkatan kedisiplinan petugas dalam entry data
pemeriksaan laboratorium ke SIM RS (Billing system)
c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
Plan (P) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
Do (D) Kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
Check (C) Analisa hasil Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto),
yatu:
a. Juli : 0%
b. Agustus : 0.2%
c. September : 0.4%
Capaian indikator sesuai dengan target namun selama bulan Juli-
September terjadi peningkatan kerusakan foto
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Tetap mempertahankan capaian indikator
b. Perlu monitoring alat medis untuk mengurangi kerusakan foto
43
d. Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Plan (P) Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
Do (D) Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Check (C) Analisa hasil Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan
pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup, yatu:
a. Juli : 0%
b. Agustus : 0%
c. September : 0%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap melakukan pemilahan secara selektif dalam diagnosa pasien dan
melakukan edukasi kepada pasien terkait SC oleh Tim PONEK
e. Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat
pulang/keluar Rumah Sakit
Plan (P) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit
Do (D) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI)
Check (C) Analisa hasil Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute
Myocardial Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit, yatu:
a. Juli : 100%
b. Agustus : 100%
c. September : 100%
Pada bulan Juli- September hasil data yang didapatkan konsisten 100%
sesuai dengan standar rumah sakit
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahan capaian sesuai dengan PPK dan Clinical Pathways
AMI di,mana pasien pulang/keluar rumah sakit harus diresepkan
aspirin
f. Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)
Plan (P) Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)
Do (D) Penulisan resep (Prescription Errors) tidak lengkap
Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors),
yatu:
a. Juli : 16%
b. Agustus : 14%
c. September : 21%
Capaian indikator tidak sesuai target meskipun terjadi penurunan pada
bulan Juli-Agustus, namun pada bulan September terjadi peningkatan
ketidaklengkapan penulisan resep
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Sosialisasi penulisan resep oleh Komite Farmasi kepada dokter
b. Pengadaan barcode identitas pasien
g. Pengkajian pre-anesthesi dilaksnakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi
umum
44
Plan (P) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
Do (D) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
Check (C) Analisa hasil Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anestesi umum, yatu:
a. Juli : 100%
b. Agustus : 100%
c. September : 100%
Pada bulan Juli-September data yang didapatkan konsisten 100%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator dengan melakukan
Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
h. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
Plan (P) Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
Do (D) produk darah yang sudah di order tidak terpakai
Check (C) Analisa hasil Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di
order, yatu:
a. Juli : 12%
b. Agustus : 3%
c. September : 5%
Capaian indikator tidak sesuai target pada bulan Juli, namun terjadi
penurunan produk darah yang sudah di order tidak terpakai pada bulan
Agustus-September dan sesuai target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Koordinasi dengan Bidang Pelayanan dan UTD (Unit Tranfusi
Darah) terkait penyimpanan darah sisa yang sudah diorder
b. Perlu didirikan Bank Darah
i. Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat
Inap
Plan (P) Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai
pelayanan Rawat Inap
Do (D) Pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat
Inap tidak lengkap
Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak
setelah selesai pelayanan Rawat Inap, yaitu:
a. Juli : 35%
b. Agustus : 25%
c. September : 20%
Capaian indikator tidak sesuai target namun terjadi penurunan rekam
medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat Inap yang diisi
tidak lengkap
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Perlu sosialisasi pengisian rekam medis
b. Pembagian tugas dalam pengisian rekam medis
c. Kembalikan Rekam medis ke unit terkait untuk melengkapi
j. Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit
Plan (P) Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit
Do (D) Kejadian Plebitis di Rumah Sakit
45
Check (C) Analisa hasil Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit
, yaitu:
a. Juli : 2%
b. Agustus : 1%
c. September : 1%
Capaian indikator terjadi penurunan pada bulan agustus-september dan
memenuhi sesuai target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas
b. Edukasi pasien
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
a. Kejadian kekosongan stok obat esensial
Plan (P) Kejadian kekosongan stok obat esensial
Do (D) Stok obat esensial yang kosong
Check (C) Analisa hasil Kejadian kekosongan stok obat esensial, yaitu:
a. Juli : 20%
b. Agustus : 15%
c. September : 10%
Capaian indikator tidak sesuai dengan target dimana kekosongan obat
harus 0% adapun standar yang dipakai untuk mengidentifikasi obat
adalah DOEN (Daftar Obat Esensial) dimana beberapa jenis obat tidak
dibutuhkan di rumah sakit tipe C terjadi penurunan
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Pemantauan jumlah stok esensial berkala
b. Evaluasi sistem pengadaan obat e-katalog
c. Menambah gudang farmasi sebagai upaya buffering untuk
menambah stok obat kosong
d. Pengusulan apoteker yang pernah mengikuti pelatihan pengadaan
obat
e. Penambahan SDM farmasi
b. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan
dan Aset
Plan (P) Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Do (D) Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan
dan Aset yang tepat waktu
Check (C) Analisa hasil Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke
Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset, yaitu:
a. Juli : 100%
b. Agustus : 100%
c. September : 100%
Capaian indikator sesuai target dari bulan Juli-September
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian inikator dengan mengirim laporan
keuangan secara tepat waktu
c. Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum
Plan (P) Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum
Do (D) Kejadian tertusuk jarum dilakukan penanganan sesuai SOP
Check (C) Analisa hasil Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum, yaitu:
46
a. Juli : 100%
b. Agustus : 100%
c. September : 100%
Capaian indikator sesuai dengan target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaporkan
kejadian tertususk jarum agar mendapat penanganan sesuai SOP
d. Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto
yang disebabkan karena human error
Plan (P) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam
satu permintaan foto yang disebabkan karena human error
Do (D) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam
satu permintaan foto yang disebabkan karena human error
Check (C) Analisa hasil Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto
ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena human error,
yaitu:
a. Juli : 1.4%
b. Agustus : 1%
c. September : 0.8%
Capaian indikator sesuai dengan target rumah sakit dan SPM dan
terjadi penurunan selama bulan Juli-September
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Tetap melaksanakan Pengambilan foto sesuai SOP agar tidak
terjadi pengulangan karena human eror.
b. Pelatihan bagi radiografer untuk merefresh ilmu radiologi
e. Kepuasan Pelanggan
Plan (P) Kepuasan Pelanggan
Do (D) Kepuasan Pelanggan > 90%
Check (C) Kepuasan Pelanggan dilakukan setiap trisemester (6 bulan) dan pada
tribulan III belum dilakukan survey dan analisa data
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Masing-masing unit pelayanan siap memberikan pelayanan secara
maksimal
f. Kepuasan Karyawan
Plan (P) Kepuasan karyawan
Do (D) Kepuasan karyawan > 90%
Check (C) Kepuasan karyawan didapatkan hasil 72%
Capain indikator tidak sesuai target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Mengembangkan komunikasi dua arah antara pihak manajemen
dan staf melalui rapat bulanan dan 3 bulanan berkaitan dengan
pemberian reward material dan non material
b. Memfasilitasi dalam pengembangan kapabiltas staf melalui
program pelatihan, study dll
g. 10 Penyakit Terbanyak
1) Gastro Enteritis (A09)
2) Gastritis (K29)
3) Demam Typhoid (A01)
4) ISPA (J06)
47
5) Diabetes Melitus (E14)
6) DBD (Demam Berdarah Dengue) (A91)
7) Cedera Intra cranial Ringan (S06)
8) Infeksi masa Perinatal (P38-P39)
9) TBC Paru (15.1-A16.2)
10) Demam (R50)
h. Angka Cost Recovery Rate
Plan (P) Angka Cost Recovery Rate
Do (D) Angka Cost Recovery Rate > 40%
Check (C) Analisa hasil Angka Cost Recovery Rate, yaitu:
a. Juli : 121%
b. Agustus : 96%
c. September : 99%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator
i. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
Plan (P) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai
BPFK
Do (D) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai
BPFK
Check (C) Analisa hasil Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan
kalibrasi sesuai BPFK : 70%
Tidak sesuai target rumah sakit
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Mengatur proses pendaftaran ke BPFK untuk beberapa alat ukur
medis yang belum terkalibrasi segera sebelum jadwal kalibrasi alat
medis sesuai Permenkes RI nomor 54 Tahun 2015 tentang
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
b. Perlu membentuk lembaga swasta untuk kalibrasi alat medis
3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Plan (P) Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum
pemberian obat
Do (D) Prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat dilaksanakan
Check (C) Analisa hasil Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien
sebelum pemberian obat, yaitu :
a. Juli : 100%
b. Agustus : 100%
c. September : 100%
Capaian indikator sesuai target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap melaksanakan pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum
pemberian obat sesuai SOP
b. Penatalaksanaan Komunikasi SBAR
Plan (P) Penatalaksanaan Komunikasi SBAR
Do (D) Komunikasi SBAR dilaksanakan 100%
Check (C) Analisa hasil Penatalaksanaan Komunikasi SBAR, yaitu :
a. Juli : 96%
48
b. Agustus : 98%
c. September : 99%
Capaian indikator belum sesuai target pada bulan Juli- Mret hal ini
dikarenakan belum adanya form SBAR di rekam medis, namun pada
bulan September Form SBAR sudah di rekam medis dan terjadi
peningkatan capaian dan sesuai target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Sosialisasi terkait Teknik pengisian Form SBAR yang tercantum di
rekam medik pasien
c. Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Plan (P) Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Do (D) Insiden kesalahan pemberian obat high alert 0 kejadian
Check (C) Analisa hasil Insiden kesalahan pemberian obat high alert, yaitu :
a. Juli : -
b. Agustus : -
c. September : -
Selama bulan Juli-September tidak terjadi insiden kesalahan pemberian
obat high alert
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Melakukan pemberian obat high alert sesuai SOP
d. Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time
Out)
Plan (P) Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
(Pelaksanaan Time Out)
Do (D) Format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time Out)
terisi lengkap
Check (C) Analisa hasil Kelengkapan pengisian format check list keselamatan
pasien operasi (Pelaksanaan Time Out), yaitu :
a. Juli : 100%
b. Agustus : 100%
c. September : 100%
Capaian indikator sesuai dengan target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator dalam melakukan pengisian
Form Checklist Keselamatan Pasien Operasi
e. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Plan (P) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Do (D) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit 0
kejadian
Check (C) Analisa hasil Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit, yaitu :
a. Juli : 1
b. Agustus : 2
c. September : 0
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Lebih selektif dalam melakukan identifikasi pasien resiko jatuh,
pemasangan identitas/label pasien resiko jatuh dan edukasi kepada
keluarga dengan pasien resiko jatuh
49
f. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan lima
momen
Plan (P) Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan lima momen
Do (D) Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan lima momen
Check (C) Analisa hasil Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan lima momen, yaitu :
a. Juli : 63.5%
b. Agustus : 72%
c. September : 80%
Capaian indikator tidak sesuai target dimana kepatuhan cuci tangan
petugas dibawah taget, namun terdapat peningkatan kepatuhan cuci
tangan selama bulan Juli-September
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Perlu sosialisasi Hand Hygiene kepada seluruh karyawan
b. Pemberian punishmen kepada petugas jika tidak melakukan cuci
tangan
c. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit
pelayanan
d. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit
50
BAB V
BENCHMARKING DATA
Benchmarking data indicator mutu dan keselamatan pasien Tribulan III dilakukan dengan RSI
Siti Hajar Sidoarjo dan RSUD.Waluyo Jati Kraksaan Probolinggo Periode Juli-September Tahun
2017 (tanggapan masih dalam proses).
NO
BULAN
DATA SURVEILANS PLEBITIS RSI
SITI HAJAR SIDOARJO
DATA SURVEILANS PLEBITIS
RSUD.dr.R.SOEDARSONO
PASURUAN
1 JULI
2 AGUSTUS
3 SEPTEMBER
Analisa: Kejadian plebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan berbeda dengan hasil kejadian
plebitis di RSI Siti Hajar Sidoarjo dimana kejadian plebitis lebih besar di RSUD.dr.R.Soedarsono
Pasuruan. Kejadian plebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan tinggi kemungkinan terjadi karena:
1. Mekanisme disebabkan oleh adanya kemungkinan osmolaritas cairan obat terlalu pekat/tinggi
dan terlalu banyak yang dimasukkan.
2. Personal:
a. Ketidakpatuhan cuci tangan
b. Teknik disinfeksi yang tidak benar
c. Perawatan IV Cateter > 3 hari
d. Pemasangan infus banyak di area perifer
51
BAB VI
PENUTUP
1. KESIMPULAN
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan saat ini sudah
mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/ pelaksana juga
memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata
kelola yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus
ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dan penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diperbarharui dan
dilaksanakan.
2. SARAN
a. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya
sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupunpenanggung
jawab Mutu unit.
b. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dan penanggung jawab Mutu unit.
c. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit sejenis
sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan
mutu di Rumah Sakit masing-masing.
d. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh staf
RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan.
Pasuruan, 2 Oktober 2017
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan
dr. STIAEDES NIP. 19701105 201001 2 001
Mengetahui,
Recommended