View
489
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
PRESENTASI KASUS
Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
Pembimbing: Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
Disusun oleh
Nama: Rinaldy Teja Setiawan
NIM: 11-2011-083
KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 8 Oktober 2012 – 10 November 2012
Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra Ilmu THT RS Mardi Rahayu
LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. SUmur : 40 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Buruh PT DjarumAlamat : Banget RT 01 / RW 01, kec kaliwung, kab. KudusAgama : IslamNo. CM : 324677
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan hari Senin, 15 Oktober 2012 pukul 08.00 WIB di Poliklinik THT
Keluhan utama : Hidung sebelah kiri berbau busuk
Riwayat penyakit sekarang :OS datang dengan keluhan hidung kiri berbau busuk sejak 2 minggu terakhir ini, bau
ini sangat menusuk dan menganggu orang lain. Os mengeluhkan Ingus berwarna hijau dan kental, terasa turun sampai ke tenggorokan serta OS juga mengeluhkan batuk pada malam hari. OS merasa hidungnya sebelah kanan kadang tersumbat tapi tidak tergantung dengan posisi pasien. OS juga mengatakan terkadang merasa sakit kepala bagian depan apabila dalam posisi berdiri atau duduk. OS juga mengeluhkan pipi kiri terasa kemeng sampai dengan ke bawah mata, tapi tidak sakit sewaktu mengedipkan mata. Rasa kemeng dirasakan mulai pagi hari meningkat sampai sore hari dan berkurang pada saat tidur.
Pasien mengaku mengalami sakit yang sama sudah 1 tahunan dan hilang timbul, namun lebih ringan sehingga OS hanya membeli obat pilek biasa di apotik dekat rumahnya. Setelah minum obat itu, OS merasa lebih baikan sehingga tidak perlu merasa berobat ke dokter. OS mengaku gigi geraham atas kirinya ada yang berlubang sejak 1 tahun terakhir, berwarna hitam namun tidak dia obati dan hanya dibiarkan.
Os mengatakan tidak pernah mimisan, tidak ada gangguan dalam penghidunya, tidak kemasukan benda asing, telinga berdenging, tidak ada cairan keluar dari telinga, sering pilek berulang, hidung tersasa pengar, tidak pernah merasa nyeri menelan, tidak pernah bersuara serak, tidak ada penglihatan double.
Riwayat penyakit dahulu :- Riwayat sakit gigi geraham kedua kiri atas diakui
- Riwayat ISPA
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
2
Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra Ilmu THT RS Mardi Rahayu
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi
Riwayat penyakit keluarga :- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat sosial ekonomi :- Kesan ekonomi: cukup
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presens
Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisBerat badan : 52 kgVital sign
Tekanan darah: 160/100 mmHgNadi : 88x/menitFrek. Napas :20 x/menitSuhu :36,6°C
Status Lokalis Kepala dan Leher
Kepala : normocephaliWajah : simetrisLeher : KGB tidak tampak membesarLain-lain : tidak ada
Telingao Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra SinistraAuricula Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-)Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),
abses (-)Tragus pain (-), fistula (-).
abses (-)Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)CAE Discharge (-), serumen (+), Discharge (-), serumen (+),
3
Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra Ilmu THT RS Mardi Rahayu
hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)
hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)
Membran timpani-Perforasi
-Cone of light-Warna-Bentuk
(-)(+) arah jam 5Putih abu-abu
Normal
(-)(+), arah jam 7Putih abu-abu
Normal
o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan
Hidungo Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra SinistraBentuk Normal NormalSekret Mukoserous
Foetor ex nasi (-)Mukopurulen pada
meatus media terakumulasi di sekitar
ostium sinus maxillaris,
foetor ex nasi (+)Mukosa cavum nasi Hiperemis (-)
edema (-)Hiperemis (-)
edema (-)Konka media Hiperemis (-)
hipertrofi (-)Hiperemis (-) hipertrofi (-)
Konka inferior Hiperemis (-) hipertrofi (-)
Hiperemis (-) hipertrofi (+)
Meatus media Hiperemis (-)Sekret (-)
Hiperemis (+) di sekitar ostium sinus
maxillarissekret (+)
terakumulasi di sekitar ostium sinus
maxillarisMeatus inferior Hiperemis (-)
sekret (-)Hiperemis (-)
sekret (+)Septum Deviasi (-) Deviasi (-)Massa (-) (-)
o Pemeriksaan rutin khusus hidung
Proyeksi nyeri sinus paranasal
Dextra SinistraInfraorbita Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-)Nyeri Tekan (+)Nyeri Ketuk (+)
Glabela Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)
4
Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra Ilmu THT RS Mardi Rahayu
Supraorbita Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)
Tes diafanoskopi
Dextra SinistraFossa canina Kesuraman (-) Kesuraman (+)Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Kesan : kesuraman pada sinus maxillaris sinistra
Tenggoroko Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal : merah muda
~ Ginggiva : merah muda
~ Gigi geligi : Karies di gigi M2 superior sinistra
~ Lidah 2/3 anterior : merah muda
~ Arkus faring : simetris
~ Palatum : merah muda
Tonsil
Dextra SinistraUkuran T1 T1Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata RataWarna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)Pilar anterior Merah muda Merah muda
Dinding posterior faring : post nasal drip (+), mukopurulen (+), granulasi (-)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG- X foto SPN: Waters dan Caldwell
- Endoscopy THT (bila perlu)
- CT scan sinus paranasal (bila perlu)
- Kultur sensitivitas tes (bila perlu)
5
Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra Ilmu THT RS Mardi Rahayu
E. RESUME- Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : foeter ex nasi sinistra
o RPS :
Foeter ex nasi sinistra (+) 2 minggu, Rhinorea (+), secret mucopurulent (+), post nasal drip (+), cough (+), cephalgia (+), obstruksi nasi kanan (+)
1 tahun gejala hilang timbul, riwayat karies gigi M2 superior sinistra.
Riwayat epistaksis (-), hiposmia (-), otalgia (-), otore(-), rinore residif(+), obstruksi nasal residif(+), odinofagia(-) , disfoni(-), diplopia(-).
o RPD : Riwayat sakit gigi pada geraham kedua kiri atas diakui
(+), ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (+)o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (+)
o RSOSEK : Cukup
- Pemeriksaan obyektifo Kepala leher
Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum telinga
Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum hidung
Terdapat sekret mukopurulen pada meatus media yang terakumulasi di ostium sinus maxillaries sinistra, meatus media di sekitar ostium sinus maxillaries sinistra
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dinding posterior orofaring : terdapat post nasal drip dengan secret yang mukopurulen
o Pemeriksaan rutin khusus hidung
Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di infraorbital sinistra
Diafanoskopi: kesuraman pada canina sinistra
F. DIAGNOSIS BANDING- Sinusitis maxillaris sinistra kronis
- Rhinitis atrofican
- Nasofaringitis kronis
G. DIAGNOSIS SEMENTARASinusitis maxillaris kronis sinistra
6
Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra Ilmu THT RS Mardi Rahayu
H. DIAGNOSIS PASTISinusitis Maxillaris kronis sinistra
I. PROGNOSISDubia ad bonam
J. PENATALAKSANAANa. Irigasi sinus ( 2 – 6 x kali)
b. Medika mentosai. Antibiotik adekuat
ii. Simptomatik: dekongestan, anti inflamasi
c. Operasi (bila perlu)
i. CWL ( bila irigasi tidak berhasil)
ii. FESS ( jika terjadi pansinusitis)
d. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi gigi geraham kedua geraham atas
kiri.
K. KOMPLIKASIa. Descenden:
i. Faringitisii. Laringitis
b. Retro orbita:i. Selulitis
ii. Abses orbitac. Intra Kranial:
i. Meningitisii. Encephalitis
iii. Abses otakd. Sistemik
i. Sepsis
7
Recommended