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Las APAPRevision critica
Claudio Rabec, MD FCCP Service de Pneumologie et Réanimation
Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon
Efectos inmediatos
Abolicion de eventos respiratorios nocturnos
Disminucion de arousals
Mejoria de la arquitectura del sueño
CPAP
Ventajas
Es perfecta
Inconvenientes
Poca gente la quiere
Muchos no la soportan
Tratamiento engorroso ~ 30% d’abandonos
Plan
Que es una APAP? Como funciona une APAP?
Funciona una APAP?
Todas las aPAP son iguales?
Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion
Es mejor o peor que una CPAP?
Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca
Que es una APAP?
Una Auto CPAP (APAP) es un dispositivo cuyo
objetivo es proporcionar un nivel variable de presion
positiva “Personalizado”, a regulacion ajustable En un rango de presiones predeterminadas Diseñado para aumentar la presion en respuesta a
eventos respiratorios predeterminados
Utiliza algorritmos sofisticados para determinar los
requerimientos de presion
Plan
Que es una aPAP?
Como funciona una APAP? Funciona una APAP?
Todas las aPAP son iguales?
Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion
Es mejor o peor que una CPAP?
Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca
APAP: algunas cuestiones fundamentales…
Cual es la mejor señal para detectar los eventos?
The method used to evaluate this signal is
appropriate?
Is there an interest to reduce pressure level
overnight ?
Como funciona una APAP? Dos targets diferentes
Flujo Resistencia VAS
Neumotaco Tecnica de oscilacion forzada (FOT)
Como funciona una APAP? 1) Flujo
Flow-limited (“obstructive” ) hypopnea
Round flow shape (“central”) hypopnea
APAP must react
APAP must no react
To differenciate central and obstructive hypopneas, APAP must react only to flow shape pattern
Estimación de la RVAS par la FOT
Principio: enviar oscilaciones de alta frecuencia-baja amplitud para testear la permeabilidad de la VAS
Patrón simétrico: VAS cerrada
Patron asimétrico:Via aérea abierta
VAS cerrada
Flujo
Presion en la mascara
“Pattern” simétrico
VAS abierta
“Pattern” asimétrico(oscilaciones
cardiacas)
Flujo
Presion en la mascara
En presencia de una limitacion al flujo inspiratorio (con o sin hipopnea)
Neumotaco (target flujo) es capaz de responder a:
Ronquido
Limitación de flujo (ergo reacciona solo frente a
hipopneas que presenten limitación de flujo)
Pero si apneas: ausencia de flujo!
Como se las arreglan? Posibilidades
A) Algoritmos « inteligentes »
Ex: si >3 apneas consecutivas pese a sucesivos aumentos
de presion, el algoritmo considera que la apnea es central
y no aumenta (y a veces disminuye) la presion…
1) Riesgo de « sobreestimar » la presion
eficaz (aumenta hasta 10)
2) Riesgo de « subestimar » la presion en presencia de un SAS a doble componente (central/obstructivo)
Flujo vs combinación flujo + FOT
B) “Mantener vigilada” la via aérea
Util para diferenciar las apneas centrales de las
obstructivas
Las APAP que combinan neumotaco y FOT pueden
responder apropiadamente
Al ronquido
A las hipopneas con limitacion de flujo
Solamente a las apneas obstructivas
Algorritmo FOT S9 Autoset™ (Resmed)
Tiempo de espera
Envío de señal FOT (4 Hz,
1 cm H2O)
“testeo” de la permeabilidad de
la VAS
APAP: algunas cuestiones fundamentales…
What is the better signal to detect events?
El método usado para evaluar la señal el mas apropiado?
Todas las APAP son igual de efectivas?
Is there an interest to reduce pressure level overnight ?
APAP: Inteligente…
Deteccion
Correccion
Observacion
Deteccion
Observacion
Presion
Flujo
Aumentorapido de la presion
Disminucion lenta de la
presionPresion
Flujo
Correccion
Aumentorapido de la presion
Disminucion lenta de la
presion
Agradecimiento a D Rodenstein
Plan
Que es una aPAP?
Como funciona une APAP?
Funciona una APAP? Todas las aPAP son iguales?
Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion
Es mejor o peor que una CPAP?
Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca
Evaluacion de las APAP en bench test
La APAP no reacciona…
Presion
Flujo
presión
flujo
Al final se despierta
Plan
Que es una aPAP?
Como funciona une APAP?
Funciona una APAP?
Todas las APAP son iguales? Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion
Es mejor o peor que una CPAP?
Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca
APAP: un concepto similar pero diferentes algorritmos
Farré, AJRCCM 2002
Algoritmos variables
En latencia (5-15”) y magnitud (0.5-1.5 cm) del incremento de
presion en respuesta a diferentes eventos
En latencia y cinetica de la disminucion de la presion (5 à 40’)
En respuesta a eventos repetitivos (de ninguna a disminucion
de la presion)
En mecanismo de “cerrojo” frente a las fugas (de ninguno a
disminucion de la presion u otros “artefactos” (tos, voz,
suspiro, deglucion, movimientos)
Velocidad de aumento Velocidad de disminucion
+ reactividad - inestabilidad
arousals
+ reactividad - inestabilidad
arousals
rapidarapida lentalenta rapidarapida lentalenta
- < eficacia- < eficacia
+ < p media
- < anticipacion + < p media
- < anticipacion - > p media- > p media 1 1
+: respeto sueño
+: respeto sueño
+: eficacia +: eficacia
Entonces…
Diferencias en la señal detectada
Diferencias en los algoritmos
Reaccionan de manera diferente tanto en el
aumento como en la disminucion de la presion
….. Y a veces de manera inapropiada
Ciertas APAP reaccionan mismo en sujetos normales!!
Mwenge ERJ 2011
Suben…
Y suben
Y suben…
Evaluacion de las APAP en el contexto clinico
Análisis comparativo de sistemas que responden al flujoMisma tecnología, diferents algorritmos
****
*
Plan
Que es una aPAP?
Como funciona une APAP?
Funciona una APAP?
Todas las aPAP son iguales?
Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion Es mejor o peor que una CPAP?
Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca
APAP: que aplicaciones? (AASM)
Las AutoCPAP pueden ser usadas con dos fines principales:
Determinar la presion eficaz Titulacion
Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular
Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el tratamiento
puede ser efectuado con una CPAP fija
Indicacion validada (multiples publicaciones)
Tratamiento a largo plazo
Presion variable a lo largo de la noche todas las noches
Indicacion discutida
APAP: que aplicaciones? (AASM)
Las AutoCPAP pueden ser usadas con tres fines principales:
Determinar la presion eficaz Titulacion
Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular
Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el
tratamiento puede ser efectuado con una CPAP fija
Tratamiento a largo plazo
Presion variable a lo largo de la noche todas las noches
CPAP: presion eficaz
Objetivos Reducir microdespertares
Normalizar la arquitectura del sueño
Normalizar la curva de flujo
Reducir o abolir los eventos respiratorios nocturnos
Herramientas Titulacion manual
Full or "Split night"
Formula de Hoffstein
AutoCPAP
Determinacion de la presion eficaz Rationale
La titulacion manual de la CPAP necesita Una segunda PSG para verificar la eficacia de la
presion retenida Un tecnico entrenado, presente toda la noche
solo posible en laboratorios especializados
inapropiado para una enfermedad prevalente
Mas aun, no hay un procedimiento claramente estandardizado para titular la CPAP
Cada vez menos usado
Titulacion automatica con una APAP
Validada clinicamente con varios equipos Sin diferencia significativa entre los niveles de CPAP optima
calculados con PSG o con auto CPAP (Teschler H ARJCCM 1996, Lloberes,
AJRCCM, 1996)
La compliance y eficacia a largo plazo son similares con ambos metodos (Stradling JR, Thorax 1997; Teschler H, ERJ 1997, Gagnadoux F, Sleep 1999).
Permite calcular la presion en el domicilio y a lo largo de varias noches (refleja mejor la « verdadera vida »)
Intervencion eficaz desde el punto de vista costo-beneficio: permite optimizar el manejo del SAOS
(Teschler H, AJRCCM, 1996)
Teschler H, AJRCCM, 1996
AutoCPAP: Inteligente?
La P90/95 no son probablemente las presiones
adecuadas. Son simplemente las presiones
observadas n% del tiempo sin eventos.
Porque? Porque la AutoCPAP asegura
(probablemente…) la correccion del fenomeno, pero
no la atenuacion del mismo
AutoPPC
A cada deteccion de un evento, la APAP reacciona de
la misma manera, olvidando las reacciones
precedentes
AutoCPAP
Un AutoCPAP inteligente deberia tener en cuenta
el historial de reacciones a fin de
atenuar el fenomeno
AutoCPAP
Y que duracion de titulacion?
Que duracion de titulacion?(Bachour, Sleep Med 2007)
1 nocheMenor costo…pero: « noche dificil (poco utilizada) fugas,
presion « falsa »
46% fracasos
5 noches
Mejor ratio costo-beneficio
Presion mas reproducible
Titulacion automatica con APAPLimites y riesgos
Limites
Paciente que no duerme o se despierta
frecuentemente
Fugas importantes Presencia de eventos no obstructivos
o hipoventilacion
Riesgos Precaucion si fallo cardiaco inestable!
APAP: que aplicaciones? (AASM)
Las AutoCPAP pueden ser usadas con tres fines principales:
Determinar la presion eficaz Titulacion
Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular
Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el tratamiento
puede ser efectuado con una CPAP fija
Indicacion validada (multiples
publicaciones)
Tratamiento a largo plazo
Presion variable a lo largo de la noche todas las noches
Rationale de una APAP (1)
El perfil de presion necesaria para cada individuo varia
A lo largo de una misma noche Posicion corporal Estadio de sueño (REM vs. NREM)
En el curso de diferentes noches Congestion nasal Ingesta de alcohol y sedativos Privacion de sueño
La presion fija no se acomoda a dichos cambios
Rationale d’une AutoCPAP (2)
(Ideas preconcebidas):
Una menor presion obtenida por estos sistemas
Disminuye los efectos indeseables
Mejora el confort y la tolerancia
Ergo mejora la observancia
Una noche
… varias noches
Plan
Que es una aPAP?
Como funciona une APAP?
Funciona una APAP?
Todas las aPAP son iguales?
Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion
Es mejor o peor que una CPAP? Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca
APAP: algunas cuestiones fundamentales…
What is the better signal to detect events?
Is the method used to evaluate this signal appropriate?
Are all APAP equally effective?
Tiene algun interés reducir la presion durante la noche?
Siguen las ideas preconcebidas
1) Menor presion mejor tolerancia
Refutado (Pepin Chest 1995)
2) Menor presion mejor observancia
Un solo estudio sugiere esa asociacion (Krieger Sleep 1996)
mientras muchos otros no lo han confirmado (Hoffstein ARRD 1992,
Engleman Thorax 1994, Konermann Chest 1998, Meurice ARJCCM 1996)
Resultados Ninguna diferencia en compliance, sintomas o scores
de calidad de vida. Resultados clinicos y PSG similares
Conclusiones AutoCPAP igual de efectiva que una CPAP fija en el
tratamiento a largo plazo del SAOS.
, Ayas Sleep 2004 (méta-analysis)
Menor presion media
….y la misma compliance
…el mismo IAH
…el mismo ESS
8 años despues…
2 metanalisis
, Xu Sleep Breath 2012 (méta-analyse)
..pero tambien misma observancia
Menor presion media (-1,5 cm) …mismo IAH
… los pacientes la prefieren (4/19 estudios)
Ip, Systématic Reviews 2012 (metananalisis)
….11’ mas de observancia/dia
…mismo IAH …reduccion del ESS de 0,5 pt…
…pero al precio de una menor SaO2
En suma 8 años despues…
Las APAP permiten un incremento de la observancia … de 11 minutos
Pero al precio de una SaO2 significativemente
menor (- 1,3% p < 0,003)
Eficacia bastante mas interesante
de una buena educacion del paciente
Eficacia bastante mas interesante
de una buena educacion del paciente
“borra” los eventos “borra” los eventos
CPAPCPAP
< Presion Adaptacion “fisiologica”
< Presion Adaptacion “fisiologica”
--
++
APAPAPAP
Presion elevadaFugasInconfort
Presion elevadaFugasInconfort
--
+ +
“Corre” detrasRespuesta si fugas?Algorritmos variablesInstabilidad ventilatoriaValidacionCosto
“Corre” detrasRespuesta si fugas?Algorritmos variablesInstabilidad ventilatoriaValidacionCosto
APAP como tratemiento a largo plazoLimites
Mas caro y mas complejo (mas complejo no es
mejor…make it easier!)
APAP “corre detras” de los eventos (> AHI residual)
Las variaciones de presion pueden despertar al
paciente
Inefectivo si fugas o sueño fragmentado
Atencion al paciente con insuficiencia cardiaca severa
Effets cardiovasculaires similares a CPAP?
AutoCPAP
Ventajas Se vende bien
Inconvenientes Poca gente la quiere Muchos no la soportan
Resumen 30 % de de los pacientes rehusan o abandonan
Plan
Que es una aPAP?
Como funciona une APAP?
Funciona una APAP?
Todas las aPAP son iguales?
Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion
Es mejor o peor que una CPAP?
Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces,
nunca
Uso “inteligente” de la APAP en el tratamiento a largo plazo
SAOS posicional
Paciente que necesita amplias variaciones de presion a lo largo de una noche o varias
Necesidad de altas presiones
Paciente que no tolera la CPAP (Hukins C, Sleep 2004, Marrone Sleep Med 2004)
Baja compliance a la CPAP
SAOS et position
Conclusiones “complacientes”
Despues de 20 años de presencia en el mercado, los beneficios
de una APAP son bastante menores que los esperados (y
anunciados)
A la hora actual, podemos apenas hablar de no inferioridad de
la APAP sobre la CPAP
Las APAP difieren unas de otras
Heterogeneidad de los algorritmos,“black boxes”
Los resultados con ciertos dispositivos no son automaticamente aplicable a otros
Conclusiones “criticas”
Las APAP inventan eventos y corrigen eventos inventados por
ellas (D Rodenstein™)
Les APAP representan un argumento comercial y una plus
valia economica, sin ofrecer una contrapartida terapeutica
Son mas prescriptas por la novedad y la « facilidad » del
automatismo que con un objetivo claro
Necesidad de estudios de validacion independientes
Interes de un protocolo de utilizacion inteligente.
Un sistema puramente automatico, con un
funcionamiento predeterminado, un
comportamiento autogestionado y sin
capacidad de responder a modificaciones
dinamicas no previstas en su algorritmo,
no podra ofrecer otra cosa que respuestas
limitadas.
Comprendemos entonces porque dichos
sistemas no requieren una menor
presencia humana, como es ingenuo de
imaginar, sino todo lo contrario, un ojo
mas alerta y una supervision mas
estrecha de sus resultados
« Du mode d’existence des objets techniques » Gilbert Simondon
Principo del biais de confirmacion
Quien tiene ganas de créer en algo,
va a dirigirse naturalmente hacia
aquello que va a permitirle confirmar
su creencia
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