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Las desigualdades sociales en salud y el principio de equidad
Santiago Esnaola Azterlan eta Ikerkuntza Sanitarioa. EAEko Osasun Saila Kronikgune
Agradecimientos
Amaia Bacigalupe, Imanol Montoya, Montse Calvo, Covadonga Audicana, Elena Aldasoro, Unai Martín, Maite de Diego
2
Guión
¿Qué son las desigualdades sociales en salud?
El principio de equidad en salud (y en la atención
sanitaria)
¿Qué podemos hacer desde los servicios de salud?
Conclusiones
3 Bilbao la vieja: 69,9 años (67,7 – 72,1)
Algorta: 78,2 años (77,0 – 79,4)
8,3 años
Esperanza de vida al nacer en las zonas básicas de salud de la CAPV. Hombres, 2001-2005
Fuente: Montse Calvo, Imanol Montoya, et al, Servicio de Estudios e Investigación Sanitaria, Dpto Salud. Gobierno Vasco
4
Mujeres
Esperanza de vida al nacimiento por zonas básicas de salud, 2001-2005
Rango: 5,6 años
Hombres
Rango: 9,6 años
5
Esperanza de vida a los 30 años según el nivel de estudios, 1996-2001 y 2001-2006, CAPV
Emakumezkoak- Mujeres Gizonezkoak- Hombres
Ikasketa maila – Nivel de estudios
6
Mortalidad en exceso atribuible a las desigualdades socioeconómicas, CAPV 2001-2006
0 5 10 15 20 25
Tabaco
Clase social
Confort de lavivienda
Nivel de estudios
%
Mujeres Hombres
21%
13%
7
Prevalencia (%) estandarizada por edad de mala salud percibida por sexo y grupo socioeconómico, ESCAV 1997-2007
0
5
10
15
20
25
30
1997 2002 2007
%
I (alto) II III IV V (bajo)
0
5
10
15
20
25
30
1997 2002 2007
%
I (alto) II III IV V (bajo)
Mujeres
Hombres
Fuente: Encuesta de Salud de la CAPV
8
Definición de equidad
Ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente evitables en la salud y la enfermedad entre grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente.
El logro de la equidad en salud implica que cada persona tenga la misma capacidad de desarrollar con plenitud su potencial de salud, independientemente de sus condiciones sociales
9
Relevancia de las desigualdades sociales en salud
Las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y en forma de gradiente en la escala social.
El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande.
Las desigualdades están aumentando.
Hay pruebas suficientes que muestran como las desigualdades en salud se pueden reducir poniendo en práctica políticas sociales y sanitarias apropiadas.
La reducción de las desigualdades sociales en salud es una forma eficiente de aumentar el nivel de salud de una población.
Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258
10
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro.
11
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro.
13
Servicio
Medida de necesidad
Ley de atención inversa (Julian T Hart. Lancet 1971)
Menor atención a mayor necesidad
14
Diferencias de género en el tratamiento de revascularización precoz en el IAM
Fuente: Aldasoro E et al. Med Clin 2007;128:81-5
15 15 15
La prevalencia de diabetes sigue un marcado patrón socioeconómico, sobre todo en las mujeres
> 44 años
Prevalencia (%) de diabetes tipo 2 por grupos de edad y sexo. Comarca Araba. 2010
Hombres Mujeres
<25 0,1 0,1
25-44 0,5 0,3
45-64 5,9 3,2
65-84 17,6 13,8
=>85 15,8 16,0
Total 5,8 4,8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
1(menor
priv.)
2 3 4 5(mayorpriv.)
1(menor
priv.)
2 3 4 5(mayorpriv.)
Hombres Mujeres
2
4
6
8
10
12
14
1(menor
priv.)
2 3 4 5(mayorpriv.)
1(menor
priv.)
2 3 4 5(mayorpriv.)
Hombres Mujeres
> 64 años Prevalencias (%) estandarizadas por edad
En las mujeres jóvenes más desfavorecidas, la prevalencia es un 75% superior en relación a
las más favorecidas. En los hombres un 30% superior.
IRD=1.69 (1.54-1.85) IRD=1.25 (1.15-1.37)
Fuente: Bacigalupe A et al.
16 16
16 16
La frecuencia del consejo preventivo sigue el mismo patrón socioeconómico que el del factor de riesgo-pronóstico
Prevalencia estandarizada de población obesa mayor de 44 años que ha recibido consejo sobre ejercicio. 2010-2011
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
Hombres Mujeres
Prevalencia estandarizada de población a riesgo mayor de 44 años que ha recibido consejo sobre dieta. 2010-2011
15
20
25
30
35
40
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
Hombres Mujeres
El consejo preventivo tiende a ser más intenso en los grupos
más desfavorecidos, sobre todo en las mujeres
Fuente: Bacigalupe A et al.
17 17
Población diabética con mal control metabólico (HbA1c >= 7%) por grupos de edad
25 - 64 años > 64 años
Prevalencia (%) estandarizada por edad
Hombres Mujeres
<25 50.0 50.0
25-44 47,2 31,1
45-64 33,0 34,8
65-84 30,3 34,1
=>85 32,7 33,3
Total 32,1 34,1
15
20
25
30
35
40
45
50
55
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
Hombres Mujeres
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
Hombres Mujeres
El riesgo de mal control metabólico aumenta con la privación socioeconómica (HbA1c: > 7% )
Fuente: Bacigalupe A et al.
18 18 18
Las derivaciones al especialista también aumentan con la privación socioeconómica
0
5
10
15
20
25
30
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
Hombres Mujeres
10
12
14
16
18
20
22
24
26
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
Hombres Mujeres
Población diabética derivada a especialista rel. con la DM2 durante el periodo de observación por grupos de edad
Hombres Mujeres
<25 6,5 9,4
25-44 17,5 18,4
45-64 15,5 8,2
65-84 19,2 22,8
=>85 17,0 13,8
Total 17,6 20,2
25 - 64 años > 64 años Prevalencia (%) estandarizada por edad
Fuente: Bacigalupe A et al.
19 19
Incidencia de complicaciones en población diabética
Población diabética sin complicaciones previas que desarrollan complicaciones rel. con la DM2 durante el periodo de observación por grupos de edad, 2010-2011 (OSABIDE y CMBD)
Hombres Mujeres
<25 13,3 6,3
25-44 14,5 12,7
45-64 11,8 10,2
65-84 20,3 17,0
=>85 34,2 26,1
Total 17,2 16,1
Población mayor de 65
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
Hombres Mujeres
Fuente: Bacigalupe A et al.
20
El papel de los sistemas de salud 1. Promover la perspectiva multisectorial
2. Hacer frente a la “ley de atención inversa” (Julian T Hart. Lancet 1971)
Fortalecer el autocuidado y los cuidados informales
Accesibilidad
Asignación de recursos
Atención adecuada a las necesidades y de calidad
3. Fortalecer el sistema de atención primaria de salud
4. Explicitar y fortalecer la acción sobre los determinantes sociales de
la salud
5. Disminuir las consecuencias (sociales, económicas y de salud) de la
enfermedad
6. Conocer (monitorización e investigación) e innovar
Fuentes: Dahlgren G, Whitehead M, 2006; Gilson L, Infante A, et al. 2007
21
Medidas para evitar la “ley de atención inversa”
Accesibilidad Promoción de políticas fiscales que aseguren la financiación
pública Mantenimiento del sistema público de prepago y disminución
del copago (farmacia, etc.) Servicios de “bajo umbral” Disminuir las barreras culturales, de idioma, etc.
Asignación de recursos acorde a las necesidades
Atención adecuada a las necesidades Equidad en la calidad
Fuentes: Dahlgren G, Whitehead M, 2006; Gilson L, Infante A, et al. 2007
22
Conclusiones
Las desigualdades sociales en salud deben ser una prioridad de las políticas y el trabajo de los profesionales sanitarios
El sistema y los profesionales sanitarios debemos y podemos actuar para promover la equidad en salud
Es necesario incorporar de forma más explicita el papel y la acción sobre los determinantes sociales de la salud
La mejora del conocimiento (información, docencia, investigación) de nuestra realidad ayudará a promover la equidad en salud
“La clave para lograr la salud para todos es situar a los últimos los primeros”
Dahlgren G, Whitehead M. Levelling up (part 2). WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2006.
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¿Qué pueden hacer los médicos/as para reducir las desigualdades en salud? (1)
1. Aceptar la importancia y la relevancia de las desigualdades en salud
2. Aceptar que cualquier factor que influya en la salud (biológico o social) está en el ámbito profesional de la medicina
3. Aceptar y reconocer el papel complementario de los cuidados informales y su papel en el origen de las desigualdades en salud
4. Desarrollar una práctica clínica sensible a la clase social, el género y la etnicidad, explorando cómo aplicar los principios de la discriminación positiva
5. Examinar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden disminuir las desigualdades en salud
Alvarez-Dardet C. Ruiz MT. J Epidemiol Comm Health 2001;55:449
26
¿Qué pueden hacer los médicos/as para reducir las desigualdades en salud? (2)
6. Investigación cualitativa para entender mejor el efecto de la estratificación social en los resultados de la práctica clínica
7. Investigación cuantitativa (ECT) que estudie el efecto de intervenciones clínicas para reducir las desigualdades en salud
8. Participar en alianzas que promuevan entornos saludables: doméstico, escolar, laboral, la ciudad
9. No olvidar que en la práctica clínica podemos generar sesgos de género (aún inconscientemente)
10. Aprender a desarrollar alianzas con los medios de comunicación para hacer más presentes las desigualdades en salud en la agenda política y social.
Alvarez-Dardet C. Ruiz MT. J Epidemiol Comm Health 2001;55:449
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La acción de los profesionales de la salud sobre los determinantes sociales de la salud
Docencia y formación
Trabajo cooperativo con las personas y la comunidad
La coordinación intra y extra sanitaria
La abogacía por la salud
La equidad dentro de Osakidetza y su impacto en lo local
El papel del sistema de atención sanitaria
Fuente: Allen M et al. Working for health equity: the role of health professionals. 2013
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