Le diagnostic en neurologie Pierre Bourque MD, FRCPC

Le diagnostic en neurologiePierre Bourque MD, FRCPC

Approche clinique

• Anamnèse

• Examen physique– Cognitif, nerfs crâniens, moteur, sensoriel,

réflexes tendineux, démarche

Diagnostic clinique en neurologie

• Est-ce un problème neurologique ?

• Où est la lésion ? (anatomie, localisation)

• Quelle est la lésion ? (physiopathologie, étiologie)

Contra-latéralité

• Presque universelle dans le système nerveux central

– Endroit précis de décussation X• Jamais dans le système nerveux

périphérique

Décussation motrice• >80 %• Moelle allongée = (médulla)

Lésion: paralysie du côté opposé+ contralatérale

Lésion: paralysie du même côté = ipsilatérale

Décussation – voies motricesexceptions

• Muscles du visage– Contrôle bilatéral pour la partie supérieure du

visage (donc épargnée)

• Cervelet - connections ipsilatérales– Le cervelet n’est pas nécessaire pour déterminer

l’initiation ou l’intensité des mouvements– Son rôle se limite à la coordination

Paralysie de type périphérique• NC 7 gauche• Faiblesse de l’hémiface ispilatérale: haut et bas du visage

Faible

Paralysie de type central (AVC lobe frontal droit)• faiblesse relative to côté inférieur gauche du visage• le mouvement du front est épargné

Normal

Faible

Voies sensorielles: décussation

• Encore au niveau de la moelle allongée pour la plupart des sensations (toucher fin, vibration, proprioception)

Voies sensorielles: exceptions

• Douleur / température (voie spinothalamique) les axones croisent peu après le niveau d’entrée dans la moelle spinale

• Sensations spécialisées - vue: champs visuel (2 yeux) – lobe occipital opposé

- ouïe : représentation bilatérale (pas de perte auditive détectable après lésion cérébrale)

Voies visuelles

Lésion de l’hémisphère

En Contralatéral:• hémiplégie (épargnant le haut du visage)

• déficit sensoriel • hémianopsie

Pas de déficit auditifDéficits cognitifs

• Hem Droit: visuospatial• Hem Gauche: aphasie

Lésion du tronc cérébral

Déficits contralatéraux• Hémiplégie• Sensibilité (les différentes modalités peuvent être atteintes de façon variable)

Déficits ipsilatéraux• Nerfs crâniens, selon le niveau de la lésion (mésencéphale 3-4, pont 5-7, moelle allongée 8-12)

Lésion médullaire cervicale

Innervation des memb. sup. :C5 – T1 (racines qui contribuent au plexus brachial)

Déficits• moteur: quadriparésie• Sensitif: global jusqu’au niveau C4

4

Lésion médullaire thoracique

Déficits• paraparésie (faiblesse des deux membres inférieurs)

• déficits sensoriels avec niveau à T4• atteinte possible des sphincters• memb. sup. : intacts

Motoneurones supérieurs et inférieurs

Motoneurones inférieurs

• connexion directe avec les muscles striés volontaires

- neurones de la corne antérieure- neurones des noyaux des nerfs crâniens 3-7, 9-12 (tronc cérébral)

Motoneurones supérieurs• neurones qui peuvent activer les motoneurones inférieurs• deux types de voies:

- directe (corticospinale= pyramidale)- Indirectes (ex: cortico – réticulo – spinale)

2 causes de Paraparésie (faiblesse des membres inférieurs)

Moelle épinière(voies descendantes) motoneurones supérieurs

Queue de cheval (racines spinales)motoneurones inférieurs

L5

L1

Conus medullaris

Sémiologie du système moteur

MN Inférieur MN Supérieur *

Parésie + +

Atrophie ++ +/- (non-utilisation)

Réflexes tendineux

Tonus musc. (spasticité)

Fasciculations +

Signe de Babinski +

* En phase aigüe, hypotonie et hyporéflexie

Réflexe cutané plantaire normal

Signe de Babinski

Polyneuropathie vs MyopathiePolyneuropathie Myopathie

Parésie distale proximale

Atrophie ++ (dénervation) Variable *

fasciculations +

Atteinte sensorielle

+

Réflexes tend. (en relation avec la faiblesse)

* Légère pour myop. Métabolique, parfois sévère pour dystrophie

Laboratoire en Neurologie

• Analyses sanguines• Liquide

Cérébrospinal

Electrophysiologie - SNC

• EEG, Potentiels Evoqués

Electrophysiologie SNP

Vitesse de conductionElectromyographie

Insertion d’une aiguille – électrode dans le muscle. Enregistrement des potentiels électriques au repos et durant la contraction

Stimulation électrique du nerfEnregistrement de potentiels électriques À la surface du muscle ou de branches cutanées sensorielles

Imagerie - TDM

Normal

Hyperdensité, cervelet gauche (hématome aigu)

D !

Imagerie - IRMdifférents plans et pondérations !

Sagittal T1LCS hypointense

Coronal

Axial T2LCS hyperintense

IRM - Rachis