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LE MEDICAMENT,
LES MEDECINS TRAITANTS
et LE MEDECIN COORDONNATEUR
D.U. de Médecin Coordonnateur - LILLE
Programme 2011 - 2012
Docteur Jacques RICHIR
Médecin Coordonnateur
Jacques.richir@orange.fr
04 Novembre 2011
LE MEDICAMENT, LES MEDECINS TRAITANTS
et LE MEDECIN COORDONNATEUR
SOMMAIRE
1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES
* Les Bonnes Pratiques de Soins en EHPAD - Octobre 2007
Ministère de la Santé – SFGG (www.sfgg.fr)
* La PMSA (Prescription de Médicaments à la Personne Âgée) – Recommandations HAS (www.has-sante.fr)
* La lutte contre l’IATROGENIE
2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD : Le CIRCUIT du MEDICAMENT dans l’EHPAD
* La SECURISATION du CIRCUIT du MEDICAMENT dans l’EHPAD
un enjeu majeur des prochaines conventions tripartites +++
* La TRACABILITE : importance de la Fiche de Traitement qui engage toutes les parties (Prescripteur – EHPAD – Médecin Co – IDE Co – Pharmacien)
D.U de Médecin Coordonnateur - LILLE 2
3 – ENJEUX DE COORDINATION : Le Rôle du Médecin Coordonnateur en matière de Médicaments
* La Commission de Coordination Gériatrique
* Les contrats EHPAD – Médecins Traitants
* Les contrats EHPAD – Pharmaciens d’Officine
* La Liste Préférentielle des Médicaments à prescrire
* Le Pharmacien Référent
4 – ENJEUX ECONOMIQUES : La REINTEGRATION des Médicaments dans les forfaits Soins des EHPAD
* Les enseignements de l’expérimentation en cours
* La généralisation en 2013 (?)
5 – CONCLUSION
QUALITE des PRESCRIPTIONS
TRACABILITE du CIRCUIT du MEDICAMENT
COORDINATION et CONFRATERNITE
au SERVICE de la SECURITE des RESIDENTS et de leur QUALITE de VIE
LE MEDICAMENT, LES MEDECINS TRAITANTS
et LE MEDECIN COORDONNATEUR
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1- ENJEUX THERAPEUTIQUES : La PMSA
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1- ENJEUX THERAPEUTIQUES : La PMSA
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1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES : La PMSA
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1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES : La PMSA
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1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES : La PMSA
1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES : La PMSA
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Un document de référence : «Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé » -
Juin 2005 (www.afssaps.fr).
Contexte : Les + 65 ans représentent :
* 16 % de la population française,
* 40 % de la consommation des médicaments en ville.
10% des hospitalisations après 65 ans sont liées à la iatrogénie
(ce chiffre s’élève à 20 % chez les octogénaires).
Enjeu sanitaire :
- Vulnérabilité particulière liée à l’âge surtout les + 80 ans.
- Le risque augmente avec le nombre de médicaments, en particulier au-delà de 4.
- Facteurs de sur-risque : troubles visuels, troubles cognitifs, perte d’autonomie fonctionnelle, insuffisance rénale, poly-pathologies.
D.U de Médecin Coordonnateur - LILLE 10
1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES : La lutte contre la iatrogénie
1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES : La lutte contre la iatrogénie
Classes thérapeutiques les plus concernées : directement ou en raison d’interactions
(associations à risque ou inappropriées)
- Les psychotropes, en particulier les BZD à ½ vie longue, les neuroleptiques (risque
majoré si plusieurs psychotropes associés),
- Les médicaments cardio-vasculaires : antihypertenseurs, diurétiques, digoxine,
- Les anticoagulants,
- Les AINS,
- Les corticoïdes.
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2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD :
Le CIRCUIT du MEDICAMENT dans l’EHPAD
D.U de Médecin Coordonnateur – LILLE 12
Prescription Médecin
Outil PMSA de l'HAS
Systématique, écrite, individuelle, datée, signée, informatisée si possible, sans recopiage liste préférentielle de médicaments
Arrêté contrat méd. libéraux /
EHPAD
Patient / Famille Education thérapeutique
Médecin coordonnateur - Arrêté commission de coordination gériatrique
- Décret médecin co
Administration des médicaments
Patient, IDE ou auxiliaires médicaux (sous responsabilité IDE ou selon protocoles de soins)
Contrôle des médicaments / patient / prescription
Traçabilité (enregistrement)
Dispensation du traitement Analyse pharm. (bon usage, vigilances) Arrêté Bonnes Pratiques de dispensation des médicaments
OFFICINE (S) PUI - Pharmacien d’officine - Pharmacien Et pharmacien référent gérant Arrêté convention Arrêté management Type officine/EHPAD de la qualité de la Prise en charge médicamenteuse
Préparation des doses à administrer Décret PDA
Officine ou PUI EHPAD - Pharmacien - IDE
- Préparateur sous - Pharmacien contrôle effectif d’officine ayant passé du pharmacien convention - Préparateur sous
contrôle effectif du pharmacien
Ordonnance
Compte-rendu IDE
Ordonnance et
Pilulier
Ordonnance
Avis Pharmaceutique
2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD :
La SECURISATION du CIRCUIT du MEDICAMENT
11 INDICATEURS POUR SUIVRE L’AMELIORATION DE LA QUALITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT :
PRESCRIPTION :
Thématique 1 : Prise en compte, par les médecins libéraux, des recommandations PMSA de l’HAS.
Thématique 2 : Mise en place de la liste préférentielle de médicaments.
Thématique 3 : Démarche d’informatisation de la prescription engagée.
Thématique 4 : Contrats médecins libéraux / EHPAD signés.
DISPENSATION DU TRAITEMENT PAR UNE OU DES OFFICINES :
Thématique 5 : Signature d’une convention EHPAD / Officine (s).
Thématique 6 : Nomination d’un pharmacien référent.
ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS :
Thématique 7 : Administration par des personnes autorisées (patient, IDE ou AS sous responsabilité IDE).
Thématique 8 : Contrôle des médicaments / identité du patient / prescription au moment de l’administration.
Thématique 9 : Traçabilité (utilisation d’un support d’enregistrement papier ou informatique).
COORDINATION GERIATRIQUE :
Thématique 10 : Nombre d’ETP du médecin coordonnateur conforme au nombre d’ETP réglementaire.
Thématique 11 : Commission de coordination gériatrique mise en place.
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2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD :
Le CIRCUIT du MEDICAMENT « OPTIMAL » en PRATIQUE
MEDECIN TRAITANT : PRESCRIPTION
- dans la liste préférentielle de médicaments proposée par le Médecin Coordonnateur et discutée en Commission de Coordination Gériatrique,
- signature par le médecin traitant de la FICHE de TRAITEMENT +++ (valeur médico-légale),
- remplissage du Dossier Médical (obligation légale).
INFIRMIERE de l’EHPAD : TRANSMISSION sous la responsabilité de l’Infirmière Coordinatrice de l’Ordonnance ET de la Fiche de traitement à la pharmacie d’Officine conventionnée avec l’EHPAD (ou à l’une des pharmacies si plusieurs sont conventionnées).
Cette transmission doit être sécurisée (Fax ou Internet sécurisé du type messagerie Apicrypt).
PHARMACIEN : DISPENSATION des PRESCRIPTIONS
- Convention EHPAD – Pharmacie (s) d’Officine : libre choix du résident (à formaliser par une adhésion au dispositif mis en place le cas échéant),
- Désignation par l’EHPAD d’un Pharmacien Référent, en particulier si plusieurs pharmacies interviennent (ce pharmacien référent valide le respect des Bonnes Pratiques en matière de prescription et participe aux instances du médicaments dans l’EHPAD).
NB : Certains EHPAD ont créé un Comité du Médicament, la Commission de Coordination Gériatrique peut s’y substituer puisque c’est l’une de ses missions.
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2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD :
Le CIRCUIT du MEDICAMENT « OPTIMAL » en PRATIQUE
PHARMACIEN :
- Respect des règles de la PDA (Préparation des Doses à Administrer) qui peut se faire à l’Officine
ou dans l’EHPAD mais dans les conditions du Décret publié en Avril 2011.
- De nombreux dispositifs de PDA existent +/- automatisés (MANREX – Blisters scellés journaliers-
piluliers de diverses natures).
L’essentiel est de fixer son cahier des charges qui doit idéalement comporter les points suivants :
- Médicaments en emballages fermés (sachets, piluliers scellés, blisters scellés) Hygiène +++
- Identitovigilance : code-barres sur l’emballage, nom du résident, nature du traitement, photo du
résident sur les boites contenant les traitements, clé USB reprenant le contenu des livraisons,
livraison en caisson scellé, réception de la livraison par personne habilitée, vérification
informatique des contenus…
- à terme, dans tout EHPAD, tout le circuit du Médicament devra être informatisé (et le personnel
formé à cette informatisation).
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2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD :
Le CIRCUIT du MEDICAMENT « OPTIMAL » en PRATIQUE
INFIRMIERES / AIDES SOIGNANTES : DISTRIBUTION et ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS
- Chariots dédiés idéalement munis de tablettes informatiques et de lecteurs de code-barres.
Présence impérative des fiches de traitement (support papier ou informatique).
- Saisie et vérification des médicaments distribués (nombre, nature et forme).
- Saisie immédiate de la prise.
- Saisie des incidents de prise (refus, impossibilité, vomissements, agitation, absence...).
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2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD :
Le CIRCUIT du MEDICAMENT « OPTIMAL » en PRATIQUE
Le Maître-mot : TRACABILITE à tous les niveaux dans un souci constant de SECURITE et de
RESPONSABILITE.
A ces 3 étapes essentielles PRESCRIPTION – DISPENSATION – ADMINISTRATION, il convient
d’en ajouter deux souvent négligées, pour lesquelles le Médecin Coordonnateur a un rôle
important à jouer :
- Le SUIVI de la prescription : tolérance, effets secondaires, acceptation, efficacité,
balance bénéfice-risque, consignation au dossier médical du résident et information du médecin
traitant.
- L’INFORMATION du résident sur son traitement et les médicaments qu’il prend.
Ce dernier point prévu dans les textes est souvent délicat à mettre en œuvre : il revient en théorie
au pharmacien référent. Le pragmatisme doit prévaloir et cette mission, quand elle est possible,
doit se partager en fonction des cas et dans un esprit de coopération entre le Médecin Traitant, le
Médecin coordonnateur et le pharmacien.
RAPPEL IMPORTANT : Le CIRCUIT du MEDICAMENT sera AUDITE dans tous les
EHPAD lors du RENOUVELLEMENT des CONVENTIONS TRIPARTITES
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3 – ENJEUX DE COORDINATION :
Le Rôle du Médecin Coordonnateur en matière de Médicaments
Décret n° 2005 – 560 du 27 Mai 2005 (www.légifrance.fr) :
(…) Le Médecin Coordonnateur :
6°/ Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l’établissement à la bonne
adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et
prestations (…). A cette fin, il élabore une liste, classes par classes, des médicaments à utiliser
préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et le cas échéant
avec le pharmacien (…).
Les Contrats-Types EHPAD – Médecins Traitants (Arrêté du 30 Décembre 2010) précisent,
entre autres, les rôles respectifs en matière de prescriptions médicamenteuses :
L’EHPAD s’engage en cette matière à présenter le projet de soins, les protocoles de soins, le rôle
et les missions du Médecin Coordonnateur, le rôle et les missions du pharmacien dispensateur et
du pharmacien référent. Il s’engage à assurer la conservation des dossiers médicaux des résidents
et leur accessibilité, mettre à disposition les informations nécessaires au suivi médical, transmettre
la liste des médicaments dans chaque classe pharmaco-thérapeutique à utiliser préférentiellement.
Le Médecin Traitant s’engage, en matière de médicaments, à participer à l’élaboration ou à la
révision de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement, en lien avec le Médecin
Coordonnateur et du Pharmacien Référent. Il s’engage à prendre en compte les spécificités de
fonctionnement de l’EHPAD.
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3 – ENJEUX de COORDINATION :
La Commission de Coordination Gériatrique
Décret n°2011 – 1047 du 02 Septembre 2011 (www.légifrance.fr)
Le Médecin Coordonnateur (…) :
1°/ (…) assure l’encadrement médical de l’équipe soignante (…).
3°/ Préside la Commission de Coordination Gériatrique chargée d’organiser l’intervention de
l’ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l’établissement.
Arrêté du 05 Septembre 2011 relatif à la Commission de Coordination Gériatrique (www.légifrance.fr)
Elle comprend dans sa composition, entre autres, le Médecin Coordonnateur qui la préside,
l’infirmière coordinatrice, le pharmacien gestionnaire de la PUI ou le pharmacien d’officine
référent, les professionnels de santé libéraux qui doivent participer au moins à une des deux
réunions prévues dans l’année.
La Commission est en particulier consultée sur la Politique du Médicament, dont la liste des
médicaments à utiliser préférentiellement dans les prescriptions dispensées aux résidents de
l’établissement. Elle a aussi pour mission de promouvoir les échanges d’informations relatives aux
Bonnes Pratiques Gériatriques, notamment auprès des professionnels de santé.
Au-delà de ses missions formelles, la Commission de Coordination Gériatrique doit développer une
culture de la QUALITE des SOINS, du RESPECT des BONNES PRATIQUES GERIATRIQUES et du
TRAVAIL COORDONNE des Professionnels de santé, tous statuts confondus.
D.U de Médecin Coordonnateur - LILLE 19
3 – ENJEUX DE COORDINATION :
La liste préférentielle des Médicaments à prescrire
L’ ELABORATION de cette LISTE (et sa révision) est un exercice délicat. Il peut, il doit devenir un temps privilégié d’échange de pratiques, de partage d’informations, de retour d’expériences, de lectures dans un esprit d’Evaluation des Pratiques Professionnelles et dans un climat de confraternité.
Ceci étant, il n’est pas possible d’accepter dans un EHPAD des pratiques de prescriptions non conformes aux recommandations établies et aux Bonnes Pratiques.
DEUX GRANDS PRINCIPES A RESPECTER :
- La LIBERTE DE PRESCRIPTION : Article 8 du Code de Déontologie Médicale (www.conseil-national.médecin.fr pour les commentaires)
- « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »
- Le CODE de la SECURITE SOCIALE : Article L162-4
- « Les médecins sont tenus dans toutes leurs prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement. »
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3 – ENJEUX de COORDINATION :
La liste préférentielle des Médicaments à prescrire
TROIS GRANDS OBJECTIFS :
- La prévention de la iatrogénie médicamenteuse en Gériatrie,
- La recherche du meilleur rapport BENEFICES / RISQUES,
- L’attention portée au rapport EFFICACITE / COÛT.
UNE METHODE :
L’élaboration confraternelle Médecin Coordonnateur / Médecins Traitants d’un consensus
régulièrement actualisé.
Tous les EHPAD, en vue des nouvelles conventions tripartites, seront audités comme cela a déjà
été rappelé plus haut sur le Circuit des Médicaments, et en particulier sur les Bonnes Pratiques,
les règles de prescriptions et la prévention de la iatrogénie.
Le Médecin Coordonnateur est le garant avec le pharmacien référent de cette démarche qui
repose sur la prescription de ses Confrères.
On comprend mieux l’intérêt de l’élaboration de cette liste et de son respect par les prescripteurs.
Cf. Annexe : Exemple d’un GUIDE de PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS élaboré à l’EHPAD
EDILYS – LILLE, avec le concours de 11 médecins traitants.
D.U du Médecin Coordonnateur - LILLE 21
4 – ENJEUX ECONOMIQUES
Un certain nombre d’établissements, en particulier de grande taille, fonctionnent déjà en tarif global
(qui intègre en particulier le budget des médicaments, éventuellement fournis par une PUI, et les
honoraires des professionnels libéraux de santé le cas échéant), mais la majorité des
établissements fonctionnent en tarif partiel (les médicaments sont réglés par les résidents eux-
mêmes, ainsi que les honoraires des professionnels de santé libéraux).
Les pouvoirs publics ont posé le principe d’une intégration à terme (01/01/2013 ?) des
médicaments dans le Budget de soins des EHPAD. Une expérimentation est actuellement menée
dans plus de 250 EHPAD (9 dans notre région). Elle repose sur :
- Une évaluation économique : calcul du coût par résident et par jour (la moyenne nationale
s’établissait en 2009 à 4,12 euros par jour (chiffre CNAM), avec des écarts considérables, même à
profil d’établissements comparables, calcul du nombre de conditionnements délivrés…
- Une évaluation qualitative réalisée par le pharmacien référent désigné par l’établissement :
chaque ordonnance est analysée au regard des 12 critères suivants :
1/ Est-elle structurée par domaine pathologique ?
2/ Comprend-elle des médicaments dont l’association est absolument contre-indiquée ?
3/ Indique-t-elle la clearance de la créatinine ?
4/ Précise-t-elle la durée de prise pour chaque médicament ?
5/ Comprend-elle plus de 2 psychotropes ?
6/ Comprend-elle plus de 2 diurétiques ?
D.U de Médecin Coordonnateur - LILLE 22
4 – ENJEUX ECONOMIQUES
7/ Comprend-elle plus de 3 antihypertenseurs ?
8/ Comprend-elle un médicament absolument contre-indiqué au patient ?
9/ Les médicaments prescrits ont-ils une indication documentée dans le dossier du patient ?
10/ La prescription correspond-elle au traitement noté dans le dossier ?
11/ La prescription comprend-elle les médicaments nécessaires à la prise en charge des pathologies à
traiter au regard des éléments du dossier médical ?
12/ En cas de prescription de neuroleptiques chez le patient Alzheimer, l’indication a-t-elle été
confirmée ?
Des points très positifs apparaissent :
- Des marges de progrès importantes se dégagent : réduction de la prise de psychotropes,
meilleure utilisation des ATB, réduction du nombre de lignes des ordonnances, en particulier
par la réévaluation des médicaments à SMR insuffisant ou modéré qui « encombrent » beaucoup
d’ordonnances en Gériatrie, des questionnements intéressants se font jour sur les alternatives non
médicamenteuses (Alzheimer en particulier…).
Une interrogation persiste en matière de thérapeutiques coûteuses (certains cancers ou
hémopathies, patients hémodialysés…). Une liste de ces thérapeutiques coûteuses à prendre en
charge hors forfait devait être publiée et ne l’a toujours pas été.
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4 – ENJEUX ECONOMIQUES
En tout état de cause, 3 enseignements à tirer :
- Le rôle du Médecin Coordonnateur est déterminant et il doit veiller à la qualité de la relation de
confiance et au dialogue avec les Médecins Traitants.
- L’élaboration de la liste préférentielle des médicaments est un préalable indispensable.
- Le suivi et l’actualisation des Recommandations et Bonnes Pratiques sont essentielles pour
disposer d’outils fiables et opposables.
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5 - CONCLUSION : La prescription chez le sujet âgé
Toujours réévaluer la nécessité, le bien-fondé, les modalités d’administration.
L’obsession de la iatrogénie : « Primum non nocere »
Un exemple personnel : dans une EHPAD, la réduction progressive et régulière des psychotropes
a entraîné la division par 2 du nombre de chutes sur 2 ans !
Des prescriptions respectueuses de « l’éco-équilibre » de la personne âgée :
l’exemple de l’antibiothérapie (indications bien pesées, réévaluées à 3 jours, pas de traitement
trop systématique (bactériuries asymptomatiques de la femme âgée par exemple).
On pourrait multiplier les exemples…
Une règle simple : relire régulièrement la Recommandation HAS sur la PMSA pour se
protéger du grand risque qu’est la reconduction régulière devenue « routinière » des
ordonnances chez les patients perçus comme des « chroniques » (Chroniques, chroniques…
vous aimeriez être traités de « chroniques » vous ?).
Une priorité absolue : la Qualité de vie, le Confort de vie, la Sécurité des Résidents en les
associant aux décisions qui les concernent quand cela est possible.
D.U de Médecin Coordonnateur – LILLE 25
5 – CONCLUSION : De solides principes de base
La qualité de la prescription reposant sur l’examen clinique, des évaluations régulièrement
actualisées et une bonne connaissance des Recommandations.
La traçabilité des informations, en particulier dans le circuit du médicament.
La Coordination, y compris pluridisciplinaire et la Confraternité (plus d’idées dans plusieurs têtes).
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ANNEXE
Exemple de Guide de Prescription des Médicaments
élaboré à l’EHPAD EDILYS – LILLE
avec le concours de 11 Médecins Traitants
(document joint)
37, rue Meurein
59000 LILLE 03.20.14.31.31 03.20.40.20.95
edilysaccueil@afeji.org
GUIDE DE PRESCRIPTION
DES MEDICAMENTS
EN EHPAD
Docteur Jacques RICHIR
Médecin Coordonnateur
DOCUMENT VALIDE le 22 MARS 2011 par la Commission de Coordination Gériatrique :
Docteurs BERRIOT, BODIOT, BONTE, DEBOMY, DEVOS, GELLER, HECQUET, LEFRANCQ, MAAS, NOEL, et,
M. Luc TREDEZ, pharmacien référent
- LA LIBERTE DE PRESCRIPTION : Article 8 du Code de Déontologie Médicale
« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à
l’efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ».
Commentaires de cet article : www.conseil-national.médecin.fr
- CODE DE LA SECURITE SOCIALE : Article L162-4
« Les médecins sont tenus dans toutes leurs prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus
stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement ».
- L’INTERÊT DES LISTES DE MEDICAMENTS A UTILISER EN EHPAD :
Les médicaments seront intégrés dans les forfaits Soins des EHPAD au 01/01/2013, cela signifie que les établissements recevront une dotation
annuelle pour acheter les médicaments et en assurer la dispensation aux résidents. Les EHPAD seront tous audités dans les 3 prochaines années en
ce qui concerne le circuit du Médicament : le respect des Bonnes Pratiques Gériatriques, des règles de prescription (respect des indications, des
contre-indications, des associations médicamenteuses et des incompatibilités) et de la prévention de l’iatrogénie feront partie de cet audit.
o Une élaboration confraternelle : Médecins traitants / Médecin Coordonnateur,
o L’élaboration d’un consensus régulièrement actualisé,
o Des objectifs majeurs :
La PREVENTION DE LA IATROGENIE MEDICAMENTEUSE EN GERIATRIE,
La recherche permanente du meilleur rapport BENEFICES / RISQUES,
Une attention portée au rapport EFFICACITE / COÛT.
- CLASSES THERAPEUTIQUES à RISQUE ELEVE EN GERIATRIE :
CARDIO-VASCULAIRES antihypertenseurs – diurétiques – digoxine,
PSYCHOTROPES
ANTICOAGULANTS
AINS
ANTI-DIABETIQUES ORAUX
ANTALGIQUES
- LES MODES DE REVISION DES TRAITEMENTS : BONNES PRATIQUES GERIATRIQUES
1/ La CONSULTATION SPECIFIQUE :
o Analyse des pathologies en cours,
o La liste ACTUALISEE et HIERARCHISEE DES PATHOLOGIES à traiter.
2/ La REVUE DE L’ORDONNANCE :
o Analyse des médicaments en cours,
o Analyse BENEFICES / RISQUES,
o Liste ACTUALISEE et HIERARCHISEE des médicaments prescrits,
o Analyse ECONOMIQUE : BENEFICE / COÛTS.
FICHE THERAPEUTIQUE : CARDIO-VASCULAIRE
CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS
DIURETIQUES HYDROCHLOROTHIAZIDE - ESIDREX Adapté au traitement prolongé et si clearance > 30 ml/min,
(seul ou associé) surveillance du pli cutané et du ionogramme ++,
FUROSEMIDE 20 / 40 mg Plus adapté à l'aigu et à l'insuffisance cardiaque,
à privilégier si clearance < 30 ml/min,
surveillance du pli cutané et du ionogramme ++
SPIRONOLACTONE Intéressant dans l'insuffisance cardiaque,
uniquement si la clearance de la créatinine est > 30 ml/min,
surveillance de la kaliémie ++
SELS DE POTASSIUM DIFFU -K Peut être ouvert,
meilleure tolérance digestitve
IEC ENALAPRIL 5 - 20 mg A prescrire en première intention,
PERINDOPRIL 2 - 4 - 8 mg surveillance renforcée du ionogramme et de la fonction rénale,
RAMIPRIL (tous dosages) efficacité démontrée dans les suites d'infarctus, d'insuffisance cardiaque,
ENALAPRIL - HCT la protection néphronique et le post-AVC
PERINDOPRIL - INDAPAMIDE
ARA II LOSARTAN En 2ème intention si les IEC provoquent de la toux,
LOSARTAN - HCT coût élevé même en générique,
En 2 ème intention uniquement APROVEL - KENZEN (si diabète associé) sans supériorité démontrée sur les IEC,
surveillance renforcée du ionogramme et de la fonction rénale
ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX RILMENIDINE - HYPERIUM Peu de place en gériatrie,
A éviter si possible hypotension orthostatique ++
INHIBITEURS CALCIQUES AMLOPIDINE Intérêt d'associer dans les HTA rebelles,
LERCANIDIPINE attention à l'hypotension orthostatique
IEC + inhibiteurs calciques (COVERAM)
FICHE THERAPEUTIQUE : CARDIO-VASCULAIRE
CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS
BÊTA-BLOQUANTS BISOPROLOL (tous dosages) Place de choix dans l'insuffisance cardiaque (évaluée par le cardiologue),
ATENOLOL 50 - 100 préférer les cardio-sélectifs,
posologie progressive,
interactions médicamenteuses +++
Prudence ++ dans le maniement Préférer l'utilisation des principes actifs séparés
des formes associées
ANTI-ARYTHMIQUES FLECAINIDE Indications spécialisées,
SOTALOL attention aux prescriptions au long cours non réévaluées,
AMIODARONE suivi TSH, risque bradycardique ++
DIGOXINE Insuffisance cardiaque en arythmie rapide avec dysfonction systolique,
HEMIGOXINE réduire les doses chez les personnes âgées, réévaluer l'indication,
suivi fonction rénale, ionogramme, digoxinémie,
iatrogénie +++
DERIVES NITRES MOLSIDOMINE 2mg Utilisation limitée aux angors cliniques,
TRINITRINE à réévaluer régulièrement,
TRINPATCH risque majeur d'hypotension orthostatique
A PROSCRIRE : ADANCOR - IKOREL - PROCORALAN --> iatrogénie +++
VASODILATATEURS GINKGO BILOBA - TANAKAN SMR insuffisant,
CEREBRAUX PENTOXIFYLLINE -TORENTAL pas d'efficacité démontrée,
VINCAMINE risque d'hypotension,
A PROSCRIRE PIRACETAM - NOOTROPYL risque de chutes
AUTRES VASODILATATEURS TRIMETAZIDINE - VASTAREL Pas d'efficacité démontrée,
iatrogénie (hypotension, syndrome parkinsonien)
FICHE THERAPEUTIQUE : CARDIO-VASCULAIRE
CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS
TONIQUES VEINEUX AUCUN SMR insuffisant,
pas d'indication, non remboursés
HYPOLIPEMIANTS SIMVASTATINE 20 - 40 mg Intérêt en cas de diabète associé,
PRAVASTATINE 20 mg les plus étudiés en prévention du risque athéromateux,
suivi CPK,
EZETROL éventuellement si les CPK sont augmentés sous STATINES
Pas de supériorité du CRESTOR Coût élevé
au dosage 5 mg --> à éviter
FIBRATES à proscrire Pas d'efficacité en prévention,
élévation des transaminases ++,
ne pas traiter l'hypertriglycéridémie des personnes âgées
FICHE THERAPEUTIQUE : ANTI-COAGULANTS / ANTI-AGREGANTS
Des médicaments très utiles, mais la classe où les accidents iatrogènes sont les plus fréquents et les plus graves
Des indications à bien poser et à bien réévaluer
CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS
ANTI-COAGULANTS AVK - PREVISCAN - COUMADINE Viser la partie basse des fourchettes de doses
INR 2 - 2,5 (sauf exception),
(ACFA - suites embolie et phlébite - INR très régulier,
porteurs de prothèses valvulaires) Attention aux associations : KARDEGIC - ATB
HEPARINE - CALCIPARINE 0,2 / 0,5 2 x / jour,
à privilégier si la fonction rénale est altérée
HBPM - LOVENOX 0,4 ml 1 x / jour,
à adapter nécessite une fonction rénale normale, suivi plaquettes
ANTI-AGREGANTS KARDEGIC 75 mg Attention aux associations,
(rarement 160 mg) suivi NFS (anémie par hémorragie distillante fréquente)
CLOPIDOGREL 75 mg Indication très restreinte (suite de stent),
médicament redouté des chirurgiens en cas d'urgence (fractures),
ne pas co-prescrire avec les IPP (sauf PANTOPRAZOLE)
TICLID --> à proscrire (toxicité hématologique et hépatique)
PERSANTINE Pas d'efficacité démontrée
Eviter de ce fait également l'ASASANTINE
et lui préférer l'ASPIRINE seule
FICHE THERAPEUTIQUE : MALADIES NEURO-DEGENERATIVES
CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS
ANTI- EXELON Selon préconisation consultation mémoire,
CHOLINESTERASIQUES ARICEPT AMM : démence légère à moyenne - MMS > 15,
REMINYL savoir arrêter un traitement dans les démences évoluées,
suivi fonction rénale,
troubles du rythme ++
ANTAGONISTES RECEPTEURS EBIXA AMM : démence moyenne à sévère - MMS < 15,
NMDA suivi fonction rénale
N.B. : Les bithérapies ne sont pas recommandées par la HAS
(mais souvent prescrites par la consultation mémoire… !)
MALADIE DE PARKINSON MODOPAR (toutes formes) Relève d'un suivi régulier par un neurologue pour ajustement des doses,
DOPAMINERGIQUES STALEVO strict horaire des prises,
repérer les phases ON / OFF
NE PLUS PRESCRIRE TRIVASTAL (iatrogénie +++)
COMITIALITE SUIVRE LES PRESCRIPTIONS SPECIALISEES
FICHE THERAPEUTIQUE : PSYCHOTROPES
CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS
ANXIOLYTIQUES BZD à 1/2 vie courte :
LORAZEPAM - TEMESTA Eviter l'usage au long cours,
SERESTA choisir les plus petites doses
ALPRAZOLAM - XANAX
A PROSCRIRE absolument : les BZD à 1/2 vie longue (LEXOMIL - LYSANXIA - NORDAZ - NOCTRAN)
Risque majeur de chutes, confusion ++
HYPNOTIQUES ZOLPIDEM - ZOPICLONE Usage le plus limité possible,
(1/2 vie courte) risque ++ d'accoutumance,
MIANSERINE 10mg bien réévaluer la réalité de l'insomnie (douleur, horaires inappropriés, troubles digestifs),
essayer de sevrer progressivement (passage aux anxiolytiques, puis arrêt)
ANTIDEPRESSEURS Essentiellement IRS Bien poser l'indication, bien réévaluer,
PAROXETINE - CITALOPRAM - parfois intéressant dans les troubles du comportement des démences,
VENLAFAXINE risque d'hyponatrémie (syndrome confusionnel)
A PROSCRIRE : TRICYCLIQUES, STABLON (TIANEPTINE) --> risque de dépendance et d'hypotension orthostatique +++
NEUROLEPTIQUES HALDOL A réserver aux seuls symptômes psychotiques (agitation, confusion aigüe) établis,
RISPERIDONE à éviter dans les hallucinations et les syndromes confusionnels d'origine organique
SOLIAN (déshydratation, fécalome…),
PRUDENCE +++ TIAPRIDAL rechercher la cause de la confusion,
réévaluer l'indication pour éviter les traitements prolongés,
pas d'indication au long cours (recherche alternative de prise en charge),
risque de syndrome extrapyramidal, effets cholinergiques, risque d'AVC
ATTENTION AUX NEUROLEPTIQUES CACHES (PRIMPERAN, VOGALENE)
SEDATIFS EQUANIL Pas d'AMM dans les indications gériatriques
ATARAX Prescription limitée (anti-histaminique), effets anticholinergiques
FICHE THERAPEUTIQUE : ANTALGIQUES CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS
DOULEURS LEGERES A PARACETAMOL seul Ne pas dépasser 3 g / jour,
MODEREES (gélule - comprimé - poudre) risque hépatique (doser les transaminases dans les traitements au long cours)
Palier I (OMS)
IBUPROFENE 200 - 400 mg Usage limité dans le temps ++,
(AINS) risque digestif
DOULEURS MODEREES A KLIPAL CODEINE 300 / 25 Somnolence, constipation (MACROGOL),
INTENSES CODOLIPRANE 400 / 20 Attention en cas de glaucome
Palier II (OMS) DAFALGAN CODEINE 500 / 30
Antalgiques opioïdes faibles
seuls ou associés TRAMADOL seul Limité dans le temps,
réévaluation de la pharmacovigilance en cours,
TRAMADOL associé (IXPRIM -
ZALDIAR) fait l'objet d'une réévaluation
Les formes de TRAMADOL LP sont fortement déconseillées chez les personnes âgées (risque confusiogène ++)
DOULEURS SEVERES Palier II : KLIPAL CODEINE 600 / 50
Palier III - opioïdes : ACTI-SKENAN -
SKENAN LP
CHLORHYDRATE DE MORPHINE en
SAP SAP disponible 24/24
AINS AINS de référence : NAPROXENE Utilisation très restreinte chez la personne âgée,
AINS antalgique : IBUPROFENE durée courte ++,
PRUDENCE ++ risque digestif ++, risque rénal ++,
risque lié aux associations médicamenteuses (diurétiques/antidiabétiques
oraux)
CORTICOIDES PREDNISONE - PREDNISOLONE Indications bien précises (douleurs néoplasiques, Horton...)
ANTI-EPILEPTIQUES TEGRETOL - GABAPENTINE - Usage très restrictif, à réévaluer régulièrement,
(dans les algies neuropathiques) RIVOTRIL - LAMICTAL iatrogénie +++
FICHE THERAPEUTIQUE : SPHERE DIGESTIVE
CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS
IPP PANTOPRAZOLE 20 / 40 mg Aucune différence entre les différents IPP,
(ne plus utiliser les anti-H2) sauf OMEPRAZOLE qui justifie de doubler les doses,
ne pas associer au PLAVIX (sauf le PANTOPRAZOLE),
ne pas utiliser au long cours dans les dyspepsies simples,
ne pas banaliser ++
PROKINETIQUES DOMPERIDONE Bonne tolérance, efficacité faible,
ne pas prescrire au long cours
SPASMOLYTIQUES TRIMEBUTINE Efficacité très faibe, proche du placebo,
pas de prescription au long cours
MUSCULOTROPES
SPASFON Faible efficacité
LAXATIFS MACROGOL Bonne tolérance, administration de
uniquement osmotiques LACTULOSE préférence en une seule prise le matin
EDUCTYL
ANTI-DIARRHEIQUES TIORFAN Efficacité faible symptomatique
SMECTA
EVITER LE LOPERAMIDE (risque de fécalomes +++)
FICHE THERAPEUTIQUE : ANTIBIOTIQUES
SPECIALITES INDICATIONS DISCUSSION / PRECAUTIONS
AMOXICILLINE Infections ORL, pulmonaire
Traiter à doses suffisantes
(pas de diminution des doses chez la personne âgée)
AMOXICILLINE - Infections ORL, pulmonaire, urinaire durée et choix à réévaluer régulièrement
ACIDE CLAVULANIQUE
OFLOXACINE Infections pulmonaire, urinaire
CEFTRIAXONE 1g IM / s-cutané Infection pulmonaire
MACROLIDES Uniquement en cas d'allergie
aux bêtalactamines
INFECTIONS URINAIRES : ATTENTION !!!
Le développement des ENTEROBACTERIES sécrétrices de bêta-lactamase à spectre étendu (EBLSE) est très préoccupant.
De plus en plus d'ECBU --> résistances aux bêtalactamines et quinolones
Ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques
Bandelettes urinaires peu fiables en gériatrie
Pas de traitement ATB à l'aveugle, surtout avec des ATB à large spectre (type CIFLOX -
OFLOXACINE)
ECBU systématique
RECOMMANDATIONS AFU
FICHE THERAPEUTIQUE : RHUMATOLOGIE
CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES DISCUSSION / PRECAUTIONS
ANTI-ARTHROSIQUES ART 50 SMR insuffisant,
SYMPTOMATIQUE STRUCTUM effets secondaires digestifs +++
d'action lente JUNCTUM
Pas d'indication en gériatrie CHONDROSULF
(atteinte cartilagineuse déjà très PIASCLEDINE
évoluée)
A PROSCRIRE
OSTEOPOROSE VITAMINE D3 Intérêt de la prise vitaminique mensuelle en charge
UVEDOSE et de la prise trimestrielle en entretien
N.B. : Hors supplémentation, les dosages de vitamine D sont pratiquement toujours bas chez la personne
âgée
DIPHOSPHONATES ACIDE ALENDRONIQUE 70 Eviter BONVIVA (mal évalué), ACLASTA (risque d'insuffisance cardiaque),
(produit de référence le mieux évalué) surveillance dentaire, risque d'ostéonécrose de la mâchoire
RANELATE DE STRONTIUM PROTELOS -> à éviter La liste des effets secondaires ne cesse de s'allonger,
Processus de réévaluation européen en cours
FICHE THERAPEUTIQUE : UROLOGIE
INDICATIONS SPECIALITES DISCUSSION / PRECAUTIONS
PATHOLOGIE PROSTATIQUE
HYPERTROPHIE BENIGNE Phytothérapie : Efficacité faible
PROSTATIQUE TADENAN - PERMIXON Inefficace après 80 ans
Alpha-bloquants : A discuter (traitement uniquement symptomatique)
ALFUSOZINE LP10 - TAMSULOSINE
0.4
FINASTERIDE Inutile après 80 ans
MESURE ESSENTIELLE : éviter tous les médicaments ANTICHOLINERGIQUES
INCONTINENCE URINAIRE
ANTI-SPASMODIQUES OXYBUTYNINE (DITROPAN -
DRIPTANE) Indication rare chez la personne âgée
ANTI-CHOLINERGIQUES VESICARE (de préférence CERIS - Trospium),
Contre-indication : maladie d'Alzheimer ou apparentée (risque confusiogène),
en cas de prise d'anticholinestérasiques
FICHE THERAPEUTIQUE : DIABETE - NUTRITION
DIABETE
CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES DISCUSSION / PRECAUTIONS
BIGUANIDES METFORMINE Arrêter au moindre problème intercurrent (infection, déshydratation…),
ATTENTION ! risque rénal ++ attention aux examens radiologiques avec produits de contraste,
Pas d'indication après 75 ans
Contre-indication : insuffisance rénale,
SULFAMIDES GLICAZIDE Attention aux hypoglycémies et aux horaires de prise (toujours avant un repas)
HYPOGLYCEMIANTS GLIMEPIRIDE (AMAREL)
AUTRES ANTIDIABETIQUES NOVONORM Aucune étude pharmacologique après 75 ans - non recommandé
NOUVEAUX ANTI-DIABETIQUES :
GLITAZONES ACTOS Risque accru de cancer de la vessie,
A PROSCRIRE d'insuffisance cardiaque
DPP 4 JANUVIA - JANUMET - XELEVIA SMR faible,
SITAGLIPTINE nombre croissant d'effets indésirables sévères
A PROSCRIRE
Intérêt chez la personne âgée de l'insulinothérapie, aisée à réaliser en EHPAD
Tolérance pour des Hb glyquées autour de 7 - 8 %
NUTRITION
CETORNAN Intérêt uniquement en début d'une phase de renutrition,
Ne pas dépasser un mois de traitement
Diarrhées fréquentes
Merci de votre
attention …
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