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Le patologie immuni Le patologie immuni di interesse di interesse odontoiatricoodontoiatrico
Laboratorio ed immunologiaLaboratorio ed immunologia
Dr. Baldovino Simone Dr. Baldovino Simone
Centro di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Centro di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare (CMID)Rare (CMID)
Scuola di Specialità di Patologia ClinicaScuola di Specialità di Patologia Clinica
ALAL
Maschio, 25 Maschio, 25 annianni
Carie molare Carie molare arcata arcata superiore sxsuperiore sx
Anestesia Anestesia tronculare con tronculare con NovocainaNovocaina
Presentazione clinicaPresentazione clinica
Dopo pochi minuti dall’iniezione il Dopo pochi minuti dall’iniezione il paziente presenta: paziente presenta: – Eritematoso, si lamenta di prurito Eritematoso, si lamenta di prurito
diffusodiffuso– Improvvisamente perde coscienza Improvvisamente perde coscienza – PAS 60 mmHgPAS 60 mmHg– BroncospasmoBroncospasmo
Presentazione clinicaPresentazione clinica
Indicatori primari Indicatori primari – Ipotensione non spiegataIpotensione non spiegata– BroncospasmoBroncospasmo– AngioedemaAngioedema
Favoriscono l’ipotesi di anafilassi:Favoriscono l’ipotesi di anafilassi:– Eritema, rash o orticariaEritema, rash o orticaria– Reazioni severeReazioni severe
Gestione immediataGestione immediata
Rimuovere l’agente Rimuovere l’agente causalecausale– Stoppare l’infusione o Stoppare l’infusione o
l’iniezione di farmacil’iniezione di farmaci– Rimuovere possibili Rimuovere possibili
materiali triggermateriali trigger Allergia al latticeAllergia al lattice ClorexidinaClorexidina
– Richiedere aiutoRichiedere aiuto
Pronto interventoPronto intervento
Ossigeno 100%Ossigeno 100% Assicurare le vie Assicurare le vie
aereeaeree NB: edema NB: edema
sottoglottico sottoglottico
Espansione di Espansione di volumevolume– Fluidi che non Fluidi che non
favoriscano il favoriscano il rilascio di rilascio di istaminaistamina
Reazioni avverse da Reazioni avverse da ALAL
Reazioni avverse: incidenza 6%Reazioni avverse: incidenza 6% 1 % delle quali sostenuto dal 1 % delle quali sostenuto dal
meccanismo dell'ipersensibilitàmeccanismo dell'ipersensibilità
Classificazione dei Classificazione dei disordini immunidisordini immuni
Ipersensibilità/allergiaIpersensibilità/allergia ImmunodeficenzeImmunodeficenze Patologie autoimmuniPatologie autoimmuni Malattie immunoproliferativeMalattie immunoproliferative
Reazioni di Reazioni di ipersensibilitàipersensibilità
Tipo I (ipersensibilità immediata)Tipo I (ipersensibilità immediata)– entro due ore dal contatto con gli allergeni– si legano ad anticorpi IgE già attaccati a:
mastcellula granulocita basofilo
– Rilascio di mediatori chimici dell’infiammazione: Istamina Fattori chemiotattici eosinofili
Meccanismi d’azione Meccanismi d’azione dell’istaminadell’istamina
Reazioni di Reazioni di ipersensibilitàipersensibilità
Tipo I (ipersensibilità immediata)Tipo I (ipersensibilità immediata)– I sintomi allergici, legati all’ubicazione della mastcellula:
Congestione sinusale Broncocostrizione, crisi asmatica Orticaria ed eczema Artrite Infiammazione mucosa intestinale
malassorbimento Cefalea, disturbi della memoria e mancanza di
concentrazione a livello nervoso
Reazioni di Reazioni di ipersensibilitàipersensibilità
Tipo II (reazione citotossica)Tipo II (reazione citotossica)– Legame degli anticorpi IgG e IgM all’antigene citofilo– Il complesso Ag-Ab attiva la cascata complementare– Distruzione della cellula alla quale è legato l’Ag.
Tipo III (reazione mediata da IC)– IC Ag-Ab eliminati dal sistema fagocitario– Deposizione nei tessuti e nell’endotelio vascolare
liberazione amine vasoattiva permeabilità vasale– Risposte di tipo ritardato (ore o giorni)– Legate ad IgG e IC IgG
Reazioni di Reazioni di ipersensibilitàipersensibilità
Tipo IV (Tipo IV (dipendente dai linfociti T)– Reazione di tipo
ritardato– Contatto tra l’allergene
e la superficie mucosa T sensibilizzati cascata infiammatoria 36-72 ore dal contatto
– Assenza coinvolgimento di Ab
Reazioni di Reazioni di ipersensibilitàipersensibilità
Scopo della Scopo della diagnostica diagnostica allergologicaallergologica
Determinare in modo attendibile e riproducibile la sensibilità del paziente alle sostanze responsabili di reazioni allergiche
Spesso i pazienti ignorano di essere sensibili ad una o più sostanze (spt alimenti) perché le reazioni sono “mascherate” o sovrapposte ad altri fattori
Livelli diagnostici Livelli diagnostici sequenzialisequenziali
1.1. Anamnesi e test cutaneiAnamnesi e test cutanei
2.2. Test di laboratorioTest di laboratorio
3.3. Test di provocazioneTest di provocazione
Prove utilizzate in Prove utilizzate in allergologiaallergologia
Metodiche di laboratorio:– indagano (sia in vitro sia in vivo) la
formazione di immunocomplessi Test clinici sperimentali
– mettono a confronto il paziente con allergeni sospetti.
Livelli diagnostici Livelli diagnostici sequenzialisequenziali
1.1. Anamnesi e test cutaneiAnamnesi e test cutanei
2.2. Test di laboratorioTest di laboratorio
3.3. Test di provocazioneTest di provocazione
Anamnesi e test cutaneiAnamnesi e test cutanei
AnamnesiAnamnesi: : – raccolta strutturata di informazioni sui sintomiraccolta strutturata di informazioni sui sintomi– spesso dirimente e fortemente indicativaspesso dirimente e fortemente indicativa
Diario allergologicoDiario allergologico Test cutaneiTest cutanei
– mezzi diagnostici di prima sceltamezzi diagnostici di prima scelta– consentono quasi sempre la diagnosi consentono quasi sempre la diagnosi – facile esecuzionefacile esecuzione– affidabiliaffidabili– basso costobasso costo– danno risposte rapide danno risposte rapide
Test cutaneiTest cutanei
Prick test:Prick test: – si punge una goccia di si punge una goccia di
estratto posata sulla estratto posata sulla superficie volare superficie volare dell'avambracciodell'avambraccio
– possono essere possono essere influenzati da farmaciinfluenzati da farmaci
-stimolanti-stimolanti EfedrinaEfedrina AntistaminiciAntistaminici SteroidiSteroidi
Test cutaneiTest cutanei
– Test cutanei con alimenti freschi (Test cutanei con alimenti freschi (prick by prick by prickprick). ).
Usato talvolta nei casi di allergia alimentare. Usato talvolta nei casi di allergia alimentare. Si utilizza l'alimento fresco invece dell'estratto Si utilizza l'alimento fresco invece dell'estratto
diagnostico diagnostico – Per pochi alimenti esistono degli standard di Per pochi alimenti esistono degli standard di
riferimento internazionaleriferimento internazionale– Alcuni alimenti (frutta e verdura fresca) hanno Alcuni alimenti (frutta e verdura fresca) hanno
allergeni molto labiliallergeni molto labili
Test cutaneiTest cutanei
Test intradermici:Test intradermici: – quasi abbandonati quasi abbandonati
Patch test:Patch test:– dermatiti allergiche da contattodermatiti allergiche da contatto– applicazione di cerotti contenenti le applicazione di cerotti contenenti le
varie sostanze sulla schiena varie sostanze sulla schiena – devono essere tenuti per almeno 48 oredevono essere tenuti per almeno 48 ore
Test cutaneiTest cutanei
Test di tolleranza con anestetico Test di tolleranza con anestetico localelocale
– pazienti che hanno avuto reazioni con pazienti che hanno avuto reazioni con gli anesteticigli anestetici
– richiede specifica competenza richiede specifica competenza – dura circa 2 oredura circa 2 ore– prick, iniezioni intradermo e prick, iniezioni intradermo e
sottocutanee di diluizioni dell'anestetico sottocutanee di diluizioni dell'anestetico individuato in precedenza individuato in precedenza
Livelli diagnostici Livelli diagnostici sequenzialisequenziali
1.1. Anamnesi e test cutaneiAnamnesi e test cutanei
2.2. Test di laboratorioTest di laboratorio
3.3. Test di provocazioneTest di provocazione
Metodiche di Metodiche di laboratoriolaboratorio
Emocromo– Eosinofilia > 400 ml– Possibilità valutare
eosinofili anche su secreti e BAL
PRISTPRIST
Dosaggio delle IgE totali– poco usatopoco usato– risultati poco indicativirisultati poco indicativi– adulto: < 100-120 kU/l adulto: < 100-120 kU/l – 50-10 kU/l: eseguire altri accertamenti50-10 kU/l: eseguire altri accertamenti– nelle allergie: fino a 1000-1200 kU/l nelle allergie: fino a 1000-1200 kU/l – può aumentare anche per altre patologiepuò aumentare anche per altre patologie– non dà indicazioni sulla causa dell'allergianon dà indicazioni sulla causa dell'allergia
ELISA ELISA Enzime Linked Immunosorbent Assay
test sierologico in vitro molto diffuso determina il titolo anticorpale di:
– IgE – IgG – IgG4 – IgA
identifica reazioni di ipersensibilità sia di tipo immediato sia ritardato.
ha sostituito i metodi di indagine che impiegano sostanze radioattive (RAST e il RASP):– più sicuro – economico – sensibile
ELISA: metodologiaELISA: metodologia
ELISA: metodologiaELISA: metodologia
ELISA: metodologiaELISA: metodologia
ELISA: metodologiaELISA: metodologia
RASTRASTRadioallergosorbent test
Dosaggio delle IgE specifiche con metodica RIA– dà indicazioni sulla causa dell'allergia– valuta spt la sensibilità immediata IgE mediata– migliore specificità e sensibilità per gli inalanti che per migliore specificità e sensibilità per gli inalanti che per
gli alimentigli alimenti– può dare falsi negativi– non influenzato da farmaci usati nelle allergie– spesso usato impropriamente (raccomandazioni OMS)– mirato solo verso allergeni sospetti– evitare prescrizioni di RAST generico contro tutti gli
inalanti e/o alimenti
RAST: metodicaRAST: metodica
1.1. allergeni sospetti associati a una matrice solidaallergeni sospetti associati a una matrice solida
2.2. applicato un campione di siero del paziente applicato un campione di siero del paziente se il siero se il siero contiene un Ab specifico per l’antigene contiene un Ab specifico per l’antigene legame alla legame alla matrice solidamatrice solida
3.3. aggiunta di Ig radioattiva policlonale antireaginicaaggiunta di Ig radioattiva policlonale antireaginica
4.4. Rilevazione:Rilevazione:1.1. incubazione e successivo lavaggioincubazione e successivo lavaggio
2. misurazione della radioattività residua determinazione della quota Ig radioattiva ancora legata al complesso Ag-Ab
3. radioattività Ab specifico per l’allergene testato
EIA e RASPEIA e RASP
EIA – variante del RAST variante del RAST – Attraverso le tecniche di colorimetria o spettroscopia Attraverso le tecniche di colorimetria o spettroscopia
determina l’enzima staccato a livello del ponte determina l’enzima staccato a livello del ponte disolfuro sull’anticorpo anti-IgE al quale l’enzima era disolfuro sull’anticorpo anti-IgE al quale l’enzima era fissatofissato
RASP (Radioallergosorbent procedure) – variante del RAST – un protocollo leggermente differente– maggior sensibilità e specificità per gli allergeni
alimentari
Livelli diagnostici Livelli diagnostici sequenzialisequenziali
1.1. Anamnesi e test cutaneiAnamnesi e test cutanei
2.2. Test di laboratorioTest di laboratorio
3.3. Test di provocazioneTest di provocazione
Patologie Patologie autoimmuniautoimmuni
5% popolazione occidentale5% popolazione occidentale Sindromi cliniche caratterizzate Sindromi cliniche caratterizzate
dall’attivazione di linfociti T o B o dall’attivazione di linfociti T o B o di entrambidi entrambi
Assenza di infezioni sottostanti o Assenza di infezioni sottostanti o di altre possibili causedi altre possibili cause
Classificazioni Classificazioni patogenetichepatogenetiche
Da difetti Da difetti generalizzati generalizzati della selezione o della selezione o omeostasi omeostasi linfocitarialinfocitaria
Da risposta Da risposta aberrante a aberrante a particolari Agparticolari Ag
Da risposta Da risposta organo-specificaorgano-specifica
Da risposta Da risposta sistemicasistemica
Dogma centrale Dogma centrale dell’immunologiadell’immunologia
Delezione clonale delle Delezione clonale delle cellule autoreattive cellule autoreattive
Repertorio linf T e B Repertorio linf T e B riconosce Ag esogeni riconosce Ag esogeni
specificispecifici
Permanenza di Permanenza di un basso livello di un basso livello di autoimmunitàautoimmunità
Tolleranza centraleTolleranza centrale
Kamradt T. NEMJ, 2001;344:655-64
Tolleranza perifericaTolleranza periferica
Kamradt T. NEMJ, 2001;344:655-64
Cause e meccanismiCause e meccanismi
Suscettibilità geneticaSuscettibilità genetica– Cluster familiariCluster familiari– HLAHLA
Stimoli ambientali esterniStimoli ambientali esterni– Mimetismo molecolareMimetismo molecolare– Attivazione linfocitaria policlonale (Superantigeni)Attivazione linfocitaria policlonale (Superantigeni)
Triggers endogeniTriggers endogeni– Rottura dell’anergia T nel timoRottura dell’anergia T nel timo– Rilascio di Ag sequestratiRilascio di Ag sequestrati– Mancata soppressione Mancata soppressione – Mancata delezione clonaleMancata delezione clonale
Molecole esogeneMolecole esogene Molecole endogeneMolecole endogeneBattericheBatteriche::
Shigella flexneri artrogenicaShigella flexneri artrogenica HLA-B27HLA-B27
Klebsiella nitrogenaseKlebsiella nitrogenase HLA-B27HLA-B27
Ureasi di Proteus mirabilisUreasi di Proteus mirabilis HLA-DR4HLA-DR4
E. Coli DNAJ hspE. Coli DNAJ hsp RA DRB1 epitopo T-cellulare RA DRB1 epitopo T-cellulare condivisocondiviso
Virali:Virali:
Coxsackie BCoxsackie B MiocardioMiocardio
Coxsackie BCoxsackie B Glutamato decarbossilasiGlutamato decarbossilasi
EBV gp110EBV gp110 RA DRB1 epitopo T-cellulare RA DRB1 epitopo T-cellulare condivisocondiviso
Ottameri HBV octamer Ottameri HBV octamer Proteina basica della mielinaProteina basica della mielina
Glicoproteina HSVGlicoproteina HSV Recettore colinergicoRecettore colinergico
Mimetismo molecolareMimetismo molecolare
SSSS
Donna, 66 anniDonna, 66 anni Carie multiple Carie multiple
all’arcata superioreall’arcata superiore Si lamenta di Si lamenta di
secchezza della secchezza della boccabocca
Sensazione di Sensazione di “sabbia negli occhi”“sabbia negli occhi”
Xerostomia: GeneralitàXerostomia: Generalità
Xerostomia = bocca seccaXerostomia = bocca secca Sintomo di differenti patologieSintomo di differenti patologie Peggiora la qualità di vitaPeggiora la qualità di vita
– Abitudini alimentari, difficoltà di nutrizioneAbitudini alimentari, difficoltà di nutrizione– Alterazioni del gustoAlterazioni del gusto– Difficoltà a parlareDifficoltà a parlare– Difficoltà a indossare protesi dentarieDifficoltà a indossare protesi dentarie
suscettibilità a carie dentarie e patologie suscettibilità a carie dentarie e patologie del periodontodel periodonto
Xerostomia: Fattori Xerostomia: Fattori causali generalicausali generali
Patologie Patologie autoimmuniautoimmuni– Artite reumatoideArtite reumatoide– Sindrome di SjogrenSindrome di Sjogren
– LupusLupus– SarcoidosiSarcoidosi
Infezioni Infezioni – HIV/AIDSHIV/AIDS– EBVEBV– HCV HCV
Disordini endocriniDisordini endocrini– Diabete MellitoDiabete Mellito
Disordini neurologiciDisordini neurologici– Morbo di ParkinsonMorbo di Parkinson– Sclerosi multiplaSclerosi multipla– Danni neuronali Danni neuronali
traumatici o traumatici o iatrogeniiatrogeni
Malattie cronicheMalattie croniche– AmiloidosiAmiloidosi
AnemiaAnemia StressStress
Xerostomia: Fattori Xerostomia: Fattori causali generalicausali generali
Anoressia e Bulimia Nervosa Anoressia e Bulimia Nervosa – Vomito e abuso di lassativiVomito e abuso di lassativi– AntidepressiviAntidepressivi
MenopausaMenopausa– Problemi gengivali (gengivostomatite Problemi gengivali (gengivostomatite
menopausale):menopausale): SecchezzaSecchezza Presenza di leucosiPresenza di leucosi Sanguinamenti frequenti Sanguinamenti frequenti
– Sensazioni di bocca urenteSensazioni di bocca urente
Xerostomia: Fattori Xerostomia: Fattori causali Farmacicausali Farmaci
È la più comune causa di diminuito È la più comune causa di diminuito flusso salivare soprattutto nei soggetti flusso salivare soprattutto nei soggetti > 65> 65
> 400 provocano xerostomia> 400 provocano xerostomia– Chemioterapia antitumorale Chemioterapia antitumorale modificano modificano
sia il flusso che la composizione della sia il flusso che la composizione della salivasaliva
AntiistaminiciAntiistaminici Anticolinergici Anticolinergici (atropina)(atropina)
AnfetamineAnfetamine
DiureticiDiuretici Analgesici oppioidiAnalgesici oppioidi AnsioliticiAnsiolitici
AntiipertensiviAntiipertensivi AnticonvulsivantiAnticonvulsivanti Sedativi-IpnoticiSedativi-Ipnotici
MiorilassantiMiorilassanti AntispasticiAntispastici AnoressizzantiAnoressizzanti
DegongestionantiDegongestionanti AntiparkinsonAntiparkinson Antidepressivi Antidepressivi triciclicitriciclici
BroncodilatatoriBroncodilatatori AntipsicoticiAntipsicotici Barbiturici Barbiturici
Xerostomia: Fattori Xerostomia: Fattori causali localicausali locali
Neoplasie delle ghiandole salivari o dei Neoplasie delle ghiandole salivari o dei dotti escretori (Es. carcinomi, linfomi)dotti escretori (Es. carcinomi, linfomi)
Rimozione di tumori delle ghiandole salivari Rimozione di tumori delle ghiandole salivari Disfunzioni funzionaliDisfunzioni funzionali
– Difficolta a masticare Difficolta a masticare incremento cibi liquidi incremento cibi liquidi riduzione flusso salivare riduzione flusso salivare
Radioterapia antineoplasticaRadioterapia antineoplastica– Trattamento di tumori di testa, collo ed orali Trattamento di tumori di testa, collo ed orali
xerostomia da danno permanente post xerostomia da danno permanente post irradiazioneirradiazione
Xerostomia: Approccio Xerostomia: Approccio diagnosticodiagnostico
Analisi dei sintomi e segniAnalisi dei sintomi e segni Analisi delle secrezioni salivariAnalisi delle secrezioni salivari Diagnostica per immaginiDiagnostica per immagini ScintigrafiaScintigrafia Biopsia delle ghiandole salivari minoriBiopsia delle ghiandole salivari minori Altri esami di laboratorioAltri esami di laboratorio
Xerostomia: SintomiXerostomia: Sintomi
Secchezza delle fauciSecchezza delle fauci Sensazione di brucioreSensazione di bruciore Difficoltà a mangiare e deglutireDifficoltà a mangiare e deglutire Irritazione della linguaIrritazione della lingua Difficoltà a parlareDifficoltà a parlare AlitosiAlitosi Sete frequenteSete frequente Difficoltà ad indossare protesi dentarie Difficoltà ad indossare protesi dentarie Alterazioni del gustoAlterazioni del gusto
Xerostomia: SegniXerostomia: Segni
Carie e disordini Carie e disordini periodontali periodontali progressiviprogressivi
Labbra a angoli Labbra a angoli della bocca secchi della bocca secchi ed ulceratied ulcerati
Lingua arrossata e Lingua arrossata e seccasecca
Xerostomia: Analisi Xerostomia: Analisi secrezioni salivarisecrezioni salivari
Velocità di flusso Velocità di flusso salivaresalivare– Masticazione di paraffina Masticazione di paraffina
per 5’ per 5’ raccolta di tutta raccolta di tutta la saliva in un la saliva in un contenitore graduatocontenitore graduato
– Volume totaleVolume totale– Flusso salivare in ml/minFlusso salivare in ml/min
< 0.7 ml/min: pz a rischio< 0.7 ml/min: pz a rischio 1.0 ml/min: normale1.0 ml/min: normale
– Buona accuratezzaBuona accuratezza pH salivarepH salivare Sialocolture Sialocolture
Xerostomia: diagnostica Xerostomia: diagnostica per immaginiper immagini
Sialografia:Sialografia:– Fastidiosa per il pzFastidiosa per il pz– Distruzione dell’arborizzazione duttale (SS) Distruzione dell’arborizzazione duttale (SS) – Presenza di calcoliPresenza di calcoli– Ostruzione da parte di neoplasieOstruzione da parte di neoplasie
Ecografia e RMN:Ecografia e RMN:– Identificazione delle stesse lesioni evidenziate Identificazione delle stesse lesioni evidenziate
dalla sialografiadalla sialografia– Identificazione lesioni extra duttaliIdentificazione lesioni extra duttali
Scintigrafia delle ghiandole Scintigrafia delle ghiandole salivari nella SSsalivari nella SS
NormaleNormale Sindrome di SjogrenSindrome di Sjogren
Xerostomia: Biopsia Xerostomia: Biopsia ghiandole salivari minorighiandole salivari minori
Xerostomia: Analisi Xerostomia: Analisi immunologicheimmunologiche
Fattore reumatoideFattore reumatoide FANFAN nDNAnDNA ENAENA
– SS-ASS-A– SS-BSS-B
Proteine faqse acutaProteine faqse acuta VESVES Sierologia perSierologia per
– HCVHCV– HBVHBV– HIVHIV– EBVEBV
Ig totaliIg totali QPE QPE EmocromoEmocromo Profilo epaticoProfilo epatico Profilo renaleProfilo renale AmilasiAmilasi GlicemiaGlicemia
Pattern ANA omogeneo, HEp2 (x400)
Pattern ANA Speckled, HEp2 cells (x400)
ENAENA
ELISAELISA Western blotWestern blot
LENLEN
Xerostomia: Imaging Xerostomia: Imaging sistemicosistemico
Rx toraceRx torace Ecografia addominaleEcografia addominale
Manifestazioni Manifestazioni ghiandolari della SSghiandolari della SS
Manifestazioni Manifestazioni oculari della SSoculari della SS
S. di SjS. di Sjöögren: criteri gren: criteri diagnosticidiagnostici
EEC Criteri diagnostici (1994) > 4 di:EEC Criteri diagnostici (1994) > 4 di:– Sintomatologia oculareSintomatologia oculare– Sintomatologia oraleSintomatologia orale– Semeiologia oculare (Schirmer 5 mm/m’, Rosa Bengala)Semeiologia oculare (Schirmer 5 mm/m’, Rosa Bengala)– * Istopatologia (focus-50 mononucleate-score * Istopatologia (focus-50 mononucleate-score ¼ mm) ¼ mm)– Coinvolgimento salivare (scinti o sialografia parotidea)Coinvolgimento salivare (scinti o sialografia parotidea)– * Auto-anticorpi (SSA/Ro, SSB/La, ANA, FR)** Auto-anticorpi (SSA/Ro, SSB/La, ANA, FR)*
* * performance se inclusi (revisione 1998) performance se inclusi (revisione 1998)
S. di SjS. di Sjöögren: criteri gren: criteri diagnosticidiagnostici
San Diego criteria (1998) San Diego criteria (1998) Cheratocongiuntivite secca obiettivabileCheratocongiuntivite secca obiettivabile
XerostomiaXerostomia
Biopsia o autoanticorpiBiopsia o autoanticorpi
Copenaghen criteriaCopenaghen criteria 2 di 2 di
Schirmer (< 10 Schirmer (< 10 mm/5’)mm/5’)
Breakup timeBreakup time
Rosa bengalaRosa bengala
2 di 2 di Sialometria non provocativaSialometria non provocativa
ScintigrafiaScintigrafia
Bio ghiandola salivare Bio ghiandola salivare minoreminore
S. di SjS. di Sjöögren: forme gren: forme clinichecliniche
Idiopatica Idiopatica Secondaria a:Secondaria a:
– ARAR– LESLES– SclerodermiaSclerodermia– PolimiositePolimiosite– Cirrosi biliareCirrosi biliare– Infezione HIV o HCVInfezione HIV o HCV– Protesi mammaria al siliconeProtesi mammaria al silicone
Xerostomia: TerapiaXerostomia: Terapia
NB: La maggior parte dei NB: La maggior parte dei trattamenti sono trattamenti sono sintomaticisintomatici
Identificare le possibili cause:Identificare le possibili cause:– Farmaci Farmaci sostituire con altri farmaci sostituire con altri farmaci – Sindrome di Sjogren Sindrome di Sjogren
FANS FANS Antimalarici di sintesi Antimalarici di sintesi Terapia steroideaTerapia steroidea Metotrexate, Ciclosporina, CiclofosfamideMetotrexate, Ciclosporina, Ciclofosfamide Ig VenaIg Vena Terapia antilinfomatosa: chemioterapia, anti CD20Terapia antilinfomatosa: chemioterapia, anti CD20 Antidepressivi triciclici, GabapentinAntidepressivi triciclici, Gabapentin
Xerostomia: TerapiaXerostomia: Terapia
UmettantiUmettanti– Sorsi frequenti di acquaSorsi frequenti di acqua– Gel orali (Oralbalance)Gel orali (Oralbalance)
Stimolanti la secrezione salivareStimolanti la secrezione salivare– Caramelle senza zuccheroCaramelle senza zucchero– Pilocarpina (Salagen): 5 mg qidPilocarpina (Salagen): 5 mg qid– Bromexina (Bisolvon): 8 mg qidBromexina (Bisolvon): 8 mg qid– Betanecolo (Urecholine): 5 mg qidBetanecolo (Urecholine): 5 mg qid
Consigli nutrizionaliConsigli nutrizionali– Evitare bevande gasate o contenenti caffeinaEvitare bevande gasate o contenenti caffeina– Evitare tabacco ed alcoliciEvitare tabacco ed alcolici– Cibi secchi, speziati, acidi o salati Cibi secchi, speziati, acidi o salati dolore e secchezza dolore e secchezza
oraleorale– Aumentare il consumo di liquidiAumentare il consumo di liquidi– Evitare i cibi contenenti zuccheri Evitare i cibi contenenti zuccheri carie carie
Xerostomia: TerapiaXerostomia: Terapia
Prevenzione delle cariePrevenzione delle carie– Istruzioni di igiene oraleIstruzioni di igiene orale– Trattamento con fluoroTrattamento con fluoro– Sciacqui con clorexidinaSciacqui con clorexidina
Preventzione delle candidosiPreventzione delle candidosi– Nistatina in sospensione orale (Mycostatin)Nistatina in sospensione orale (Mycostatin)
PVPV
Maschio, 60 anni
Fumatore
Riferisce bruciore
Definizione Definizione dermatosi bollose dermatosi bollose autoimmuniautoimmuni
Dermatosi Dermatosi bollosebollose a patogenesi a patogenesi autoimmuneautoimmune Autoanticorpi Autoanticorpi malattiamalattia e e tessutotessuto specificispecifici Diretti contro Ag presenti nella cute e nelle Diretti contro Ag presenti nella cute e nelle
mucose normalimucose normali– Pemfigo Pemfigo Ag sulla superficie dei cheratinociti Ag sulla superficie dei cheratinociti– Pemfigoide Pemfigoide Ag a livello della mebrana basale Ag a livello della mebrana basale
epidermicaepidermica Numerose altre patologie bollose sono state Numerose altre patologie bollose sono state
individuate recentemente individuate recentemente Ag componenti Ag componenti dei complessi desmosomiali o dei complessi desmosomiali o emisdesmosomialiemisdesmosomiali
Struttura della cute Struttura della cute
DesmosomiDesmosomi
Strutture di giunzione Strutture di giunzione intercellulare presenti intercellulare presenti principalmente a principalmente a livello dei tessuti livello dei tessuti epitelialiepiteliali
Placca di attacco Placca di attacco elettrodensa elettrodensa inserzione di filamenti inserzione di filamenti intermedi di cheratinaintermedi di cheratina
DesmosomiDesmosomi
Modificato da Hashimoto, Arch. Dermatol. Res. 2003
Definizione: PemfigoDefinizione: Pemfigo
Presenza di bolle intraepidermichePresenza di bolle intraepidermiche Acantolisi = separazione delle cellule Acantolisi = separazione delle cellule
epidermiche le une dalle altreepidermiche le une dalle altre Legame in vivo di IgG dirette contro Legame in vivo di IgG dirette contro
la superficie cellulare dei la superficie cellulare dei cheratinociticheratinociti
Presentazione variabile: da forme Presentazione variabile: da forme localizzate a forme diffuselocalizzate a forme diffuse
Classificazione: Classificazione: PemfigoPemfigo
Pemfigo volgarePemfigo volgare Pemfigo foliaceoPemfigo foliaceo
– Pemfigo eritematosoPemfigo eritematoso Pemfigo paraneoplasticoPemfigo paraneoplastico Pemfigo a deposito di IgAPemfigo a deposito di IgA
Epidemiologia: Epidemiologia: PemfigoPemfigo
M=FM=F Età media: 50-60 anni (Range Età media: 50-60 anni (Range
ampio)ampio)
Pemfigo volgarePemfigo volgare
Bolle che Bolle che originano a originano a livello livello dell’epidermide dell’epidermide profonda profonda al di al di sopra dello sopra dello strato basalestrato basale
Scott, South. Med. J. 2003
Pemfigo volgarePemfigo volgare
Bolle che originano Bolle che originano a livello a livello dell’epidermide dell’epidermide profonda profonda al di al di sopra dello strato sopra dello strato basalebasale
If diretta ed If diretta ed indirettaindiretta depositi depositi diffusi fra le cellule diffusi fra le cellule epidermiche epidermiche
Pemfigo volgarePemfigo volgare
Presentazione:Presentazione:– Pemfigo vegetante di Pemfigo vegetante di
HallopeauHallopeau– Pemfigo vegetante di Pemfigo vegetante di
NeumannNeumann– Pemfigo volgare Pemfigo volgare
diffusodiffuso Ag coinvoltiAg coinvolti
– Mucoso Mucoso Dsg3 Dsg3– Mucocutaneo Mucocutaneo
Dsg3+Dsg1Dsg3+Dsg1
Pemfigo volgarePemfigo volgare
Scott, South. Med. J. 2003
• Ulcerazioni superficiali ed irregolari
• Ricoperte da fibrina
Pemfigo fogliaceoPemfigo fogliaceo
Bolle che Bolle che originano originano superficialmente superficialmente strato strato granulosogranuloso
Patogenesi pemfigo Patogenesi pemfigo volgarevolgare
IgG anti IgG anti desmogleina III desmogleina III (130-kDa )(130-kDa )
Molti sieri Molti sieri reagiscono reagiscono anche contro la anche contro la Dsg IDsg I
Patogenesi pemfigo Patogenesi pemfigo fogliaceofogliaceo
IgG anti IgG anti desmogleina I desmogleina I (160-kDa )(160-kDa )
Patogenesi della Patogenesi della formazione delle formazione delle bollebolle
Legame degli Auto Ab alle Dsg Legame degli Auto Ab alle Dsg impedimenti sterici impedimenti sterici rottura rottura dell’adesionedell’adesione
L’adesione fra cellule può L’adesione fra cellule può mantenersi se sono funzionali o la mantenersi se sono funzionali o la Dsg1 o la Dsg3 = teoria della Dsg1 o la Dsg3 = teoria della compensazionecompensazione
EmidesmosomiEmidesmosomi
Pemfigoide bullosoPemfigoide bulloso
Bolle teseBolle tese Base Base
eritematosa eritematosa (urticarioid(urticarioide)e)
Più Più frequente frequente negli negli anzianianziani
Pemfigoide Pemfigoide cicatriziale o delle cicatriziale o delle membrane mucosemembrane mucose
Malattie bollosa Malattie bollosa infiammatoria infiammatoria cronica che coinvolge cronica che coinvolge principalmente le principalmente le mucose con o senza mucose con o senza coinvolgimento coinvolgimento mucoso mucoso
Coinvolgimento Coinvolgimento oculare fino oculare fino all’amaurosiall’amaurosi
Pemfigoide Pemfigoide cicatriziale o delle cicatriziale o delle membrane mucosemembrane mucose
Malattie bollosa infiammatoria Malattie bollosa infiammatoria cronica che coinvolge principalmente cronica che coinvolge principalmente le mucosele mucose
Coinvolgimento oculare fino Coinvolgimento oculare fino all’amaurosiall’amaurosi
Immuniistochimica diretta su tessuto Immuniistochimica diretta su tessuto perilesionaleperilesionale– Deposito continuo a livello della BMZ di: Deposito continuo a livello della BMZ di:
IgG,IgA ,C3IgG,IgA ,C3
Pemfigoide Pemfigoide cicatriziale o delle cicatriziale o delle membrane mucosemembrane mucose
Patogenesi Patogenesi pemfigoidepemfigoide
BDBD
Pz maschio, turco Pz maschio, turco Lesioni orali Lesioni orali
ricorrenti, dolentiricorrenti, dolenti Migliorate con il Migliorate con il
fumofumo Riferisce anche la Riferisce anche la
presenza di presenza di lesioni simili a lesioni simili a livello genitalelivello genitale
Malattia di BehcetMalattia di Behcet
Vasculite caratterizzata da:Vasculite caratterizzata da:– Ulcere orali (98%)Ulcere orali (98%)– Ulcere genitali (80%)Ulcere genitali (80%)– Uveite o irite (75%)Uveite o irite (75%)– Coinvolgimento dermatologico (70%)Coinvolgimento dermatologico (70%)
FollicolitiFollicoliti PiodermaPioderma Vesciche, papule, pustoleVesciche, papule, pustole Eritema nodosoEritema nodoso
– Coinvolgimento articolare (65%)Coinvolgimento articolare (65%) Artralgie, artriti monoarticolari (spt ginocchia)Artralgie, artriti monoarticolari (spt ginocchia)
Malattia di BehcetMalattia di Behcet
Vasculite Vasculite caratterizzata da:caratterizzata da:– Vasculite piccoli, medi e Vasculite piccoli, medi e
grossi vasigrossi vasi TromboflebitiTromboflebiti TrombosiTrombosi Trombosi cava sup e inf Trombosi cava sup e inf Budd-ChiariBudd-Chiari
– SNC (Neuro Bechet) SNC (Neuro Bechet) (18%) (18%)
MeningoencefaliteMeningoencefalite Sordità sensineurale Sordità sensineurale
progressivaprogressiva Tinnito e vertigineTinnito e vertigine
– Coinvolgimento Coinvolgimento respiratoriorespiratorio
Ulcere nasali, Ulcere nasali, laringee, tracheali e laringee, tracheali e mucosemucose
– GIGI Sintomi aspecifici: Sintomi aspecifici:
coliche, nausea, coliche, nausea, vomito, diarreavomito, diarrea
– Rene:Rene: GlomerulonefritiGlomerulonefriti Sindrome nefrosicaSindrome nefrosica
– Amiloidosi (molto rara)Amiloidosi (molto rara)
Malattia di BehcetMalattia di Behcet
Ulcere oraliUlcere orali– Di tipo aftosoDi tipo aftoso– DolentiDolenti– Localizzate suLocalizzate su
LabbraLabbra GengiveGengive LinguaLingua PalatoPalato OrofaringeOrofaringe
Malattia di BehcetMalattia di Behcet
Ulcere Ulcere genitaligenitali– glande e glande e
scrotoscroto– Vagina, Vagina,
clitorideclitoride– Simili alle Simili alle
oraliorali
Behcet’s DiseaseBehcet’s Disease
Occhio:Occhio:– Irite, iridocicliteIrite, iridociclite– IpopionIpopion– Possono provocare Possono provocare
esiiti cicatrizialiesiiti cicatriziali– UveiteUveite– PapillitiPapilliti– Neuriti otticheNeuriti ottiche– Complicazioni:Complicazioni:
GlaucomaGlaucoma CatarattaCataratta Cecità.Cecità.
Behcet’s DiseaseBehcet’s Disease
Malattia di BehcetMalattia di Behcet
TestTest– Patergy testPatergy test– HLA B-51HLA B-51– Ulcere nasali, laringee, tracheali e Ulcere nasali, laringee, tracheali e
mucosemucose– Coinvolgimento di:Coinvolgimento di:
SNCSNC IntestinoIntestino Arterite dei grossi vasiArterite dei grossi vasi
Malattia di BehcetMalattia di Behcet
Trattamento:Trattamento:– AzatioprinaAzatioprina– MetotrexateMetotrexate– CCSCCS– TalidomideTalidomide
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