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Università degli Studi di Pavia
Dipartimento di Scienze Morfologiche, Eidologiche
e ClinicheSezione di Ortopedia e
TraumatologiaIRCCS Policlinico
San Matteo
LE TENDINOPATIEDELL’ARTO INFERIORE
F. Benazzo, G. Zanon
PATOGENESI
Definite come lesioni
Croniche da sovraccarico funzionale
“overuse injuries”
Acute post-traumatiche
PUBALGIASindrome dolorosa interessante la regione
addomino-pubo-crurale
Almeno 72 cause di pubalgia
• Patologie muscolari e tendinee (tendinopatie inserzionali, avulsioni, ernie)
• Patologie ossee ed articolari (fratture da stress, osteocondrosi-necrosi)
• Patologie infettive e tumorali• Borsiti• Intrappolamenti nervosi (Jarvinen et al. 1997)
PUBALGIA
Classificazione in 3 gruppi in base a:
• Lesione anatomo-patologica• Sintomatologia• Approccio terapeutico
PUBALGIA
GRUPPO I (più frequente)Tendinopatia inserzionale degli adduttori e/o degli addominali eventualmente associata ad osteoartropatia della zona inserzionale pubica
Genesi microtraumatica
TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORI
• dell’inserzione dell’adduttore al pube
• della giunzione mio-tendinea (adduttore lungo)
• inserzione al tubercolo pubico del retto addominale
• alterazione ossea della sinfisi pubica
Distrazione muscolo-tendinea in prossimità:
TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORIPatologia gesto-specifica: calcio
• Salti• Dribbling• Contrasti• Cambi di direzione
Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione combinata di adduttori ed
addominali
TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORIPatologia gesto-specifica: atletica leggera• salto in alto• salto in lungo• salto con l’asta• corsa ad ostacoli
Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione combinata di adduttori ed
addominali
PUBALGIA
GRUPPO II Lesioni della parete addominale, in particolare
del canale inguinale:• ernia inguinale vera• anomalie del tendine congiunto• debolezza della parete posteriore del canale inguinale
PUBALGIA
GRUPPO III (“Pseudopubalgia”)
• patologia muscolare (ileo-psoas, quadrato del femore, otturatore interno)
• sd. da compressione nervosa (n. otturatore, n. femoro-cutaneo, n. femorale)
• fratture da stress (ossa iliache, sinfisi pubica)
PUBALGIADiagnosi clinica
• dolore (localizzato all’inguine con irradiazione in regione adduttoria e retto-pubica, risvegliato dall’attività sportiva)
• valutazione del rachide• articolazioni coxo-femorali• sinfisi pubica e regione adduttoria• esame neurologico completo• esplorazione del canale inguinale (Ch. Addominale)
PUBALGIADiagnosi strumentale
• rx bacino in A-P e proiezione “a trampoliere”• ecografia (lesioni tendinee e muscolari)• TC (fratture da stress, patologia cronicizzata)• RMN (patologia tendinea acuta e studio dei tessuti molli)
• scintigrafia• (erniografia)
PUBALGIATerapia conservativa
Efficace nel 90% dei casi
• stretching ischio-crurali ed addominali• allungamento della catena cinetica posteriore• immobilizzazione sconsigliata (ipotonotrofia muscolare)• FKT di mobilizzazione articolare (sotto la soglia del dolore)• potenziamento muscolare isometrico• recupero di compensi muscolari e posturali
Tollerata lieve dolorabilità che scompare con il riposo
PUBALGIATerapia chirurgica
Etiologica
• intervento di Nesovic in caso di lesioni della parete addominale (miorrafia inguinale bilaterale)• revisione degli adduttori
SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA ILEO-TIBIALE
Sindrome dolorosa da
impingement della
bendelletta ileo-tibiale sul
condilo femorale esterno a
ginocchio flesso tra i 20° e
30°. Spesso accompagnata
da reazione borsitica tra il
condilo esterno ed il
tubercolo di Gerdy
SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA ILEO-TIBIALE
Tipicamente:
• mezzofondo
• triathlon
• ciclismo
• calcio
• tennis
• scherma
SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA ILEO-TIBIALE
Favorita da:• ginocchio varo
• patologie del piede: retropiede
varo, piede supinato, piede
cavo, avampiede abdotto
• debolezza degli abduttori
dell’anca
• tensione degli ischio-crurali
SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELLETTA ILEO-TIBIALE
Diagnosi clinica• anamnesi
• tumefazione e dolore locale
• Ober test pos.
• debolezza degli abduttori dell’anca
• tensione degli ischio-crurali
Diagnosi strumentale• ecografia
• RMN
SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA ILEO-TIBIALE
Trattamento medico• crioterapia
• FANS
• infiltrazione della borsa
Trattamento riabilitativo• stretching delle bendelletta
• stretching ischio-crurali e tricipite surale
• stretching dei glutei
Trattamento chirurgico• asportazione della borsa e detensione della bendelletta
TENDINOPATIA DEL POPLITEO
Imputabile alla fase
di decelerazione
durante la corsa per il
controllo del passo
TENDINOPATIA DEL POPLITEO
Centro di gravità dietro al piede di appoggio
Appoggio in flessione plantare
Iperestensione del ginocchio con contrazione dei flessori e
del t. d’Achille
Sovraccarico del comparto esterno
TENDINOPATIA DEL POPLITEO
Tipicamente:
• mezzofondo
• corsa in montagna (discesa)
• ciclismo
• sci (slalom)
• tennis
• golf
TENDINOPATIA DEL POPLITEO
Diagnosi clinica• anamnesi
• tumefazione e dolore locale
• dolore in flessione concentrica della
gamba
• esclusione di lesione meniscale esterna
Diagnosi strumentale• ecografia
• RMN
TENDINOPATIA DEL POPLITEO
Trattamento medico• crioterapia
• FANS
• infiltrazione locale
Trattamento riabilitativo• rafforzamento eccentrico del tricipite
• stretching ischio-crurali e tricipite surale
Trattamento chirurgico• mai necessario
TENDINOPATIA DEI PERONEI
Sindrome dolorosa dei peronei
secondaria a reiterati movimenti di
inversione del piede contro
resistenza che provocano una
lesione longitudinale su base
cronica dei tendini (generalmente il
t. peroneo breve)
Lesione acuta: traumi in inversione del
tutto simili a distorsioni di caviglia
SINDROME DEI PERONEI
La pallavolo
Movimenti in dorsiflessione ed
eversione durante la ricezione e la difesa
Favorita da:• piede cavo• eccessiva pronazione• eccessiva supinazione
SINDROME DEI PERONEI
Il calcio
Movimenti in flessione plantare forzata ed
inversione della caviglia provocano lesione delle guaine e conseguente sublussazione o franca
lussazione
SINDROME DEI PERONEIDiagnosi clinica
• anamnesi
• tumefazione e dolore locale
• sensazione di lussazione dei tendini
durante movimento circolare
• eversione contro resistenza e
dorsiflessione della caviglia
Diagnosi strumentale• ecografia (dinamica)
• RMN
SINDROME DEI PERONEI
Trattamento medico• crioterapia
• FANS
Trattamento riabilitativo• stretching dei peronei
• rafforzamento eccentrico
Trattamento chirurgico• intervento di stabilizzazione
TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE
Acuta con lussazione: molto rara
• ballerino
Cronica: “overuse injury”
• tennis
• basket
• calcio
• hockey su ghiaccio
TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE
Biomeccanica della funzione del t. tibiale posteriore
rallenta la
pronazione della
sottoastragalica
durante l’appoggio
stabilizzatore del complesso sottoastragalico
contro il valgo del retropiede e la pronazione
dell’avampiede
creazione di un braccio di leva rigido nel momento della
spinta del piede al suolo
TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE
Fattori predisponenti
Zona critica di ipovascolarizzazione: dietro e
distalmente al malleolo mediale (sede più comune di
rottura)
Grande distanza tra l’inserzione tendinea e l’asse
della sottoastragalica che aumenta con l’entità dello
stress
Contatto tallone-suolo: retropiede si muove da eversione a progressiva
inversione
TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE
Favorita da:• gesto tecnico specifico
• piede piatto
• piede piatto-valgo flessibile
TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIOREDiagnosi clinica
• anamnesi
• tumefazione e dolore sul decorso del TP
• dolore in inversione ed eversione attiva
della sottoastragalica contro resistenza
• dolore od incapacità a sollevarsi sulle
punte
Diagnosi strumentale• ecografia
• RMN
TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE
Trattamento medico• crioterapia
• FANS
• ortesi
Trattamento riabilitativo• riduzione del carico di lavoro
• stretching del tricipite surale
• rafforzamento eccentrico del tricipite surale
Trattamento chirurgico• esplorazione e tenosinoviectomia
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Patologia degenerativa del t. rotuleo in atleti la cui attività coinvolge l’apparato estensore: sovraccarico funzionale al polo inferiore della rotula
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Tendinopatia inserzionale prossimale (distale)
• Per estensione può coinvolgeretutto il tendine rotuleo
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Apparato estensore: sistema a geometria variabile che si adatta alle richieste funzionali
• Richieste funzionali elevate nei salti, specie se presenti: - anomalie anatomiche ossee(trocleari) che risultino in un alterato tracking longitudinale, trasversale e torsionale della rotula
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Contrazioni eccentriche nella fase di atterraggio• Tensione eccessiva m. ischiocrurali• Insufficienza e/o fatica del quadricipite• Eccessiva torsione tibiale (iperpronazione del
piede - fatica muscolare)• Anomalie apparato estensore (malallineamento
femoro-rotuleorotula alta ipermobile)
• Piede
• Ginocchio
• Coscia
• Anca
• Pronazione eccessiva, eccessivamente rapida; piede piatto o cavo rigido, scarsa estensione (impingement anteriore)
• Rotula ipomobile, ipermobile, tensione
capsula tra banda ileotibiale e rotula• Tensione della bendelletta IT
• Coxa vara, antiversione femorale
CARATTERISTICHE ANATOMICHE ASSOCIATE
LA TENDINOPATIA ROTULEA
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Sindrome caratterizzata da DOLORE al polo inferiore della rotula, e/o alla inserzione tibiale del tendine rotuleo
• Dolore caratterizzato da:- inizio progressivo ed insidioso - meno frequentemente dopo un singolo salto- all’inizio si riduce con il riscaldamento- progressivamente limita la prestazione, ed
anche le normali attività quotidiane
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Dolore causato da:- palpazione polo inferiore a ginocchio
esteso (falsi positivi!!)- massima flessione passiva del ginocchio- contrazione isometrica del
quadricipite- estensione contro resistenza
della gamba (“firing the quad”)- Semisquat test
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Altri segni: - Ipotrofia del quadricipite (VMO)
- Ipotrofia della sura
- Affaticabilità muscolare: * 15 salti in discesa dal gradino (quad)* 40 balzi monoappoggio (sura)
STADI CLINICI• Stadio I Dolore dopo allenamento
Attività non limitata• Stadio II Dolore all’inizio, scompare con
il riscaldamento, ricompare a freddo
• Stadio III Dolore durante e dopo l’attivitàAttività limitata o impedita
• Stadio IV Rottura del tendine
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
CREDENZE COMUNI VERITA’ DEI FATTI
Condizione autolimitante dibreve durata
Recalcitrante alle terapie-Mesi per guarire
Imaging predice la prognosi Conferma la diagnosi clinica
Aree ipoecogene sonoindicazioni chirurgiche
Sono riscontrabili in atletiasintomatici
Chirurgia è risolutiva in brevetempo
Dopo trattamento chirurgico,il ritorno allo sport avvienein 4-6 mesi; % di successo75-80%
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Diagnosi:
- Rxgrafie - laterale a 30° di flessione, - tangenziale a 30°,... di flessione
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Diagnosi:
• - Ecografia
Non ha un significatodeterminante nel follow-uppost-chirurgico
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Diagnosi:
- RMN
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Diagnosi:
- TC (solo per studio dei rapporti femoro-rotulei se clinicamente alterati)
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Trattamento conservativo- FANS : efficaci come antidolorifici- Riduzione del carico (totale immobilizzazione
controindicata perché il carico tensionale stimola il collagene)
- Correzione biomeccanica (dopo definizione di eventuali alterazioni anatomiche associate, e/o di alterazioni funzionali: plantari, stretching)
- Crioterapia- Massaggio
Riparazione per reclutamento fibroblastico
TIMING TIPO DICARICO
ATTIVITÀ
0-3 mesi Forza resistente Rafforzamentodi quad, sura,glutei
3-6 mesi Forza veloce Carichi specificia velocitàcrescente
6+ mesi Combinazioniin funzionedello sport
Riabilitazionesport-specifica
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
IL LAVORO ECCENTRICO
Principi generali
Dean e coll (1988) hanno dimostrato che il lavoro
eccentrico possiede un basso costo metabolico e capacità di sviluppo della forza maggiori rispetto al lavoro concentrico
IL LAVORO ECCENTRICO
Principi generali
1. Miglioramento qualitativo delle proprietà del collagene2. Aumento della forza tendinea3. Diminuzione della formazione di aderenze
Lo sviluppo della forza muscolare, avviene attraverso le grandi
tensioni muscolari che il lavoro eccentrico stesso è
in grado di produrre
IL LAVORO ECCENTRICO
Tre principi basilari
1. Specificità di allenamento: MTU stimolata specificatamente
2. Carichi massimali: adattamento alla forza
3. Carichi progressivi: mantenimento dell’adattamento
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Lavoro eccentrico della sura e del quadricipite
Trattamento conservativo
• Trattamento conservativoinefficace dopo 6 mesi
• Dolore impedisce allenamentoed attività sportiva (infortunicollaterali)
• Rottura sottocutanea
QUANDO OPERARE?
TERAPIA CHIRURGICA: PRINCIPI GENERALI
Scopo di ogni gesto chirurgico è quello di sfruttare gli effetti positivi del tessuto cicatriziale quale processo riparativo
del tendine
TERAPIA CHIRURGICA: PRINCIPI GENERALI
Inoltre, lo scopo della chirurgia è di aumentare l’apporto ematico del tendine per favorire la rigenerazione del tessuto
e non solo, la riparazione fibrosa
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
Cook et al., 1997
• Trattamento chirurgico23 lavori
- Buoni risultati: tra il 46 % e il 100 %
- 78 atleti: 91 %- 80 atleti: 82 %- 138 atleti: 80 %
- Ritorno allo sport: 6-9 mesi
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Trattamento chirurgico
- Escissione del paratenonio- Scarificazioni- Escissione aree cistiche/degenerate- Perforazioni apice rotula- Correzione del tracking rotuleo
LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO
• Trattamento chirurgico
- Scarificazioni multiple sottocutanee sotto controllo ecografico (Testa et al., 1999)60 % di buoni risultati, ma nelle tendinopatie rotulee del decorso, e non in quelle inserzionali
- Pulizia artroscopica del polo inferiore di rotula alla faccia profonda
LE LESIONI ACUTE DEL TENDINE ROTULEO
• Acuta pura: sport di contatto, trauma diretto
• Acuta in cronico: la rottura tendinearappresenta l’evento terminale, drammatico di una tendinosi
ROTTURA SOTTOCUTANEA
LE LESIONI ACUTE DEL TENDINE ROTULEO
Il trattamento di una lesione acuta è sempre chirurgico
OSSO RIGIDO
TENDINE VISCOELASTICO
GIUNZIONE OSTEOTENDINEA
TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO
T
O
TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO
• Improvvisa tensione con trazione delle fibre tendinee sulla inserzione ossea
Impingement della tuberosita’ calcaneale sul tendine
TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO
Colpo di frusta: fulcro alla inserzione calcaneale con trazione
delle fibre
TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO
• Tensione asimmetrica all’inserzione nella pronazione d’appoggio al suolo
Effetto ischemizzante ?
ACHILLEO - INSERZIONE
• Trasmissione della contrazione muscolare all’osso (trazione)
Impingement della tuberosita’calcaneale sul tendine
SPINTA
ENERGIA ELASTICA
TENDINE
CALORE90-95%
5-10%
PORZIONE PERIFERICA PORZIONE CENTRALE
CALORE
43,3°43,3°5,4°
TEMPERATURA>42,5°=livello significativo dimortalita’ fibroblastica
Wilson & Goodship
TENSIONETORSIONE
VIBRAZIONEVARIAZIONI DEL FLUSSO
EMATICO
VASOCOSTRIZIONEVENOSA ARTERIOSA
ISCHEMIARELATIVA
EDEMA DELLE
GUAINE
PERITENDINITITENDINOSICALORE
TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO• MALALLINEAMENTI
– iperpronazione– ipopronazione– retropiede varo-valgo– tibia vara
• ALTERATE ESCURSIONI ARTICOLARI– limitazione della sottoastragalica– limitazione della tibiotarsica
TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO• Eterometrie
• Tensione/retrazione tricipite surale-forza torsionale eccentrica diminuita
• Deformita’ di Haglund(pseudohaglund: osteofita reattivo)
• Avampiede varo
TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO
• eccessiva tensione del plantare gracile (tibia vara, calcagno varo)
• accentuata prominenza della apofisi posteriore del calcagno
• attrito con la calzatura
DOLORE
TENDINE
ECOGRAFIA
TERAPIA
primi passi al mattinosordo, ma pesistentenon remissione durante l’allenamento
borsiteallargato alla inserzionecalcaneare
ipocogenoingrandimento della borsa
chirurgica
ACHILLEO - INSERZIONE
TENDINOPATIA DELL’ACHILLEOForme cliniche-anatomopatologiche
- peritendinite achillea inserzionale- tendinopatia inserzionale con borsite- rottura parcellare inserzionale- pseudo-haglund
RMN
• Aumento di volume della borsa retrocalcaneare
• Microlesioni, lesioni interstiziali• BME all’ inserzione• Aumento del segnale T2 • Alterazioni infiammatorie peritendinee• Edema pre-achilleo
ACHILLEO - INSERZIONE
PERITENDINITE CON TENDINOSI
1) Tenotomia longitudinale lungo l’asse maggiore del tendine, parallela ai fascicoli (scarificazioni).
Generalmente vengono eseguite da 3 a 5 scarificazioni, ognuna delle quali viene ispezionata al suo interno.
Le aree di degenerazione appaiono di colore biancastro e devono essere rimosse.
Sutura con punti staccati riassorbibili
PERITENDINITE CON TENDINOSI
2) Nelle aree fortemente interessate da fenomenidi degenerazione tissutale, le scarificazioni vanno
eseguite a tutto spessore, fino alla superficieventrale.
Preparazione di trapianto peduncolato dal m. soleo
PERITENDINITE CON TENDINOSI
2) Dopo isolamento e sezione della parte prossimale, le fibre muscolari vengono ruotate di
180° e poste in sede di scrificazione. La parte distale dell trapianto viene fissata al tendinemediante sutura con punti staccati con filo
riassorbibile
HAGLUND DISEASE
Infiammazione cronica della borsa con ipertrofiadel tubercolo del calcagno, ev. associata a
tendinopatia inserzione del tendine d’Achille
HAGLUND DISEASE
Molto importante:• Osteotomia dell’angolo postero-superiore del
calcagno• Asportazione della borsa ipertrofica• Scarificazioni se necessario
CONCLUSIONI
Si tratta di patologie molto frequenti e correlate a:• Preparazione atletica• Gesto specifico• Livello di attività agonistica
CONCLUSIONI
Dal loro corretto inquadramento clinico,
strumentale ed anatomo-patologico dipende l’opportuna
strategia terapeutica ed il ritorno all’attività
agonistica
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