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MrA… 41ans 20/05- J0
• ToxicomanieIV(héroïneetcocaïne),chirurgiedugenouD• PasdeTAD,65kg• Mécanicien,encouple,sansenfant
HospitaliséauSAUle 20/05/2017à11h30auCHAjaccio,amenéparsoncolocatairepourasthéniedepuis2-3jours,notiondechuteavecstationprolongéeausolsuiteàprisededroguesIV.TroubledeconscienceavecGlasgowà9etnotiondedéficitvisuel(difficileàobjectiver).Auxurgences:
Bio:Hb:12,3g/dl,GB:16800/mm3,CRP:192mg/L,CIVD(plaquettes:29000/mm3,TP:50%,hypokaliémieà2,6mmol/L,BH:RAS,créatinine:5,4mg/L(MDRD:165ml/min)
TDMcérébral
MrA… 41ans 20/05- J0
TDMCérébral:Infarctussylvien pariéto occipitalDsanssignedetransformationhémorragique,microssaignementsméningésde6,3et4mmdesiègespéri-calleuxetfrontalG;hypodensitéparenchymateusefrontaleparamédianede16mmpouvantcorrespondreàunelésionischémique+HTIC
MrA… 41ans• TransféréenRéanimation18h:
- Hyperthermieà39,5° +raideurméningée- 3HC/ECBU- PLnonréaliséedevantlestroublesd’hémostase- aminesvasopressives +PECHTIC+transfusiondePFC/plaquettes- ATBprobabiliste(EI/Meningo):VANCOMYCINE(SARM)+CEFOTAXIME+GENTAMICINE+Déxaméthasone
- ETTdedébrouillageàl’arrivée:végétationsvalvetricuspide(1,5cm)avecITgradeIIIetdelacups antero DdelavalveAo (1,8cm),avecIAgradeIII- FEconservée
MrA… 41ans 21/05- J1
• PuisIOTdevantpersistancedetroubledelaconsciencemalgrémesuresinitiales
• Le21/05:- 3sériesHCpositiveàCG+typestaph- EBCUpositifàCG+typestaph
• Pasdemodificationdel’ATB
• BilanextensionTDMTAP
• Bio:ac antiVHC+,sérologieVIH-,SérologieVHBenfaveurd’uneimmunitévaccinale.
MrA… 41ans 22/05- J2
• Avisprisauprèsde« l’Endocarditis Team »régionale:récusétemporairementdevantrupturedebarrièrehématoméningée/thrombopénieRéévaluationultérieure.
ECBU+SAMS(Erythro-R),ATBgramme desHCtoujoursencours
Vousêtessollicitéspourlapremièrefoispourcepatient.Quefaitesvous?
MrA… 41ans
EIsurvalvesnativestricuspideetAo àSAMS,aveclocalisationssecondaires,spléniques,rénales,cérébralesetpulmonairesd’indicationchirurgicalethéoriquemaisrécuséetemporairementdevantrupturedebarrièreHM.
Oxacilline150mg/kg/jen4inj
MrA… 41ans J5/J6
• Lejeudi25mai(férié)
->MajorationposologieOXACILLINEà200mg/kg/j->AjoutCLINDAMYCINE1800mg/jpoureffetantitoxinique (soucheérythro R)->Tjrspasdechirurgie/transfertpossible
• Levendredi26maiPersistanced’HC+àSAMSsurHCdu25/05Vousêtesappelépourcedossierpendantvotrejourdecongé…Quefaitesvous?
- Persistancehyperthermieà39°,poursuiteascensionleucocytes(37000),HCtoujourspositivesàSAMS(20/21/22/23/24)- Oligoanurie - IRA- perturbationsmétaboliques->hémodialyse- IOTavecreprisedeventilationspontanée
MrA… 41ans 26/5- J6
• Echecthérapeutiquedansuncontexted’EId’indicationchirurgicaledepriseenchargeactuellementuniquementmédicale.
Réévaluertransfertpourchir
• Poursuiteclindamycine3/4jourspourcouvertureantitoxinique (DemandederecherchePVL)
• +Lévofloxacine (diffusionNM/pulmonaire/rénale)
• PouréviterRIFAMPICINEdevantsourcenonmaitrisée/crainted’unemonothérapieeffective
MrA… 41ans 30/05- J1O
• HCdu29mai(J9)toujourspositivesàCG+àJ4delamodificationdettt.• BodyTDM:Stablesurleplancérébral,pasdetransformationhémorragique,transformationdeslésionspulmonairesenmicroabcès,diffus;stableauniveauabdominal.
Vousêtesdenouveauappelé… Quefaitesvoussurleplanthérapeutique?
MrA… 41ans 30/05- J1O
• MinistaffRéa/infectieux/pharmacovenantduCHetd’ailleurs…- Réalisationdosagesd’ATBsangeturine(objectifsPK/PDatteints)- Recherchecristauxdanslesurines- PoursuiteLEVOFLOXACINEcaraméliorationsurleplanbiologiquedepuisintroduction.• SiHCJ10toujourspositives:ajoutDaptomycine poursynergieavecOxa (malgréIRavecsuspiciondecristallurie auBL)etarrêtLEVOFLOXACINE
• Mais….Lesoirmême,appeldelabiologiste.L’HCdu29/5nepoussaitpasàCG+maisàlevurePbdecommunicationinterneaulaboratoire
• Commentinterprétez- vouscerésultat:EIfongique, infectionliéeauKToules2?• Queproposezvous?
MrA… 41ans 01/06- J12
Pournous:InfectionnosocomialeliéeauKTIntroductiondeCaspofungine 70mg/jpuis50mg/jetpoursuitedel’ATBChangementKT
• CultureVVC+Candidatropicalis 103
• HCdu29/05+CandidatropicalisMolécule CMI(mg/L)fluconazole 1caspofungine 0,125Amphotericine B 0,0064
MrA… 41ans 07/06- J18
• PersistanceED+àlevuresurHCdu06/06(fongémie de9joursdont7joursdettt)• Récupérationneurologique• ETO:majorationdelatailledesvégétationstricuspidienne etaortique• Troubleshématologiquespersistantsavecthrombopénieà12000(TP60%),anémieà8,5g/dl,fibrinogèneà3,80g/L
• Vousêtesdenouveauappelé… Queproposezvoussurleplanthérapeutique?
MrA… 41ans 07/06- J18
• ProbablegreffefongiquesurEIpréexistante…• Rediscuterchirurgie/transfertsurcentrechirurgical+++(maistoujoursrécusé)• RelaisAmphoB liposomale 5mg/kg/jrmonothérapiedevantthrombopénieencoursdebilan
Habibetal.European Heart Journal(2015)36,3075- 3123
MrA… 41ans 12/06- J23
• PersistanceED+àlevuresurHCdulundi11/06(fongémie de14joursdont12joursdettt)
• Chirurgietoujoursrécuséedevantthrombopénieautoimmuneà25000/mm3• Ac antiplaquettes+• Enaméliorationaveccorticothérapieetimmunothérapie
• Stabilisationsurleplanclinique(pasdenouvelleslocalisationssecondaires)maispatienttoujoursdialyséenHDVVC
• Vousêtesdenouveauappelé… Quefaitesvoussurleplanthérapeutique?
MrA… 41ans 12/06- J23
• +Flucytosine maisàquelleposologie?
• AppelduCNRdesinfectionsfongiquesinvasives• posologiechezl’hémodialyséencontinu?• envoiedelasouchedeC.tropicalis pourAFgramme étenducar5FUnontestée• enattente
FLUCYTOSINE
Mycoses systémiquessévères
100à200mg/kg/jour répartisen3ou4administrationquotidienne
HDVVC Hémodialyse
25à30mg/kg/48h,àadapterenf° destauxrésiduels 25mg/kg3 foisparsemaine
MrA… 41ans 12/06- J23
• Appeldelapharmacie:Pasdeflucytosine auCHAjaccio…
• Toujourspasdepossibilitédetransfertaucentreréfèrentpourchirurgiecardiaque
• Initiationd’uneBifongithérapie parAmphoB liposomale +Caspofungine doubledose(suiteàdiscussionaveccollègueinfectiologueréférentenInfectionfongiqueinvasived’uneautrerégion)
AttenteavisduCNR
MrA… 41ans 13/06- J24
• AppelduCNRIFI
Trifongithérapie:Fluconazole 12mg/kgJ1puis6mg/kg/j(passagebarrièrehémato-méningée+urinaire)Flucytosine àposologiesadaptéesàl’HDencontinue(nonstandardisée)
25mg/kg/12havecdosages(pic2haprèsl’injection/résiduelaprès48/72hdettt)Caspofungine doubledoseLanondisponibilitédeflucytosine auCHétaitunargumentsupplémentairepourtransférercepatient++
VérifierlechangementdetouslesKT(faitle11/06)Vérifierl’absencedethromboseseptique(nonretrouvée)Vérifierl’absencedelocalisationurinairedeCtropicalis
ECBUsurSU+C.tropicalis 10^6le30/05Pasdemoléculeàdiffusionurinaireutilisée
MrA… 41ans àpartirdu14/06- J25
• TransfertEVASANenréanimationdechirurgiecardiovasculairedanslecentreréférentrégionalsousoxacilline+levofloxacine +ampho Bliposomale +caspofungine x2
HCdu12et13et14toujours+àC.tropicalis
• Le15/06- J26Dégradationsurleplanrespiratoireethémodynamiquesurprobableembolisationdelavégétationtricuspidienne +chocseptiquefoudroyant
• Lepatientdécèdele16/06
Yavaitiluneautreissue?Avons-noustoutfaitpourcepatient?
Mercidevotreattention
Remerciementsàtouteslespersonnesquisesontinvestiesdeprèsoudeloindanscedossier
Toutel’équipedeRéanimationduCHAjaccioetenparticulierlechefdeserviceleDrB.LecomteL’équipedeBactériologieduCHAjaccioL’équipeduCNRdesIFI« Endocarditis Team »MarseilleNosamisinfectiologues
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