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Les pontages coronaires sont un des traitements de la maladie coronaire Les artères rétrécies (sténoses) diminuent le flux sanguin au muscle cardiaque Quand l’angioplastie a échoué : Soit immédiatement Soit secondairement avec apparition d’une resténose ( retour des douleurs angineuses ou test à l’effort anormal) De l’anesthésie De la protection cardiaque au cours de l’intervention Les pontages artériels durent longtemps avec une perméabilité qui se maintient dans le temps
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Pontages aorto-coronaires Dr B. Thébault
Les pontages aorto-coronaires
Dr Bernard THEBAULTHôpital le Parc
Taverny
Pontages aorto-coronaires Dr B. Thébault
Introduction Les pontages coronaires sont un des traitements de la
maladie coronaire La maladie coronaire ou insuffisance coronarienne est
liée à l’obstruction et/ou au rétrécissement des artères coronaires
Les pontages consistent à contourner (by-pass) l’obstacle de façon à améliorer la perfusion (la nutrition) du muscle cardiaque et à éviter des problèmes cardiaques plus sérieux
Les premiers pontages ont été réalisés au début des années 1960 grâce à la mise au point de la circulation extra-corporelle
25 000 pontages aorto-coronaires sont réalisés en France chaque année.
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Anatomie Le cœur est le muscle le plus important de notre
corps. Sa fonction est de pomper le sang vers les poumons d’une part et le reste du corps d’autre part.
Comme le cœur est un tissu vivant, il a besoin de sang pour vivre.
Le cœur est alimenté en sang par ses propres artères : les artères coronaires Artère coronaire gauche Artère coronaire droite
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La maladie athéromateuse Les dépôts de cholestérol s’accumule dans les
artères coronaires formant des plaques qui réduisent la lumière des artères
Les artères rétrécies (sténoses) diminuent le flux sanguin au muscle cardiaque
Ce qui entraîne une souffrance du muscle cardiaque : Avec des signes plus ou moins graves : angine de
poitrine, infarctus, insuffisance cardiaque voire mort subite.
Sans douleur mais démasquée par l’épreuve d’effort
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La maladie athéromateuse : causes
Causes non modifiables
Âge Sexe Hérédité
Causes modifiables
Hypercholestérolémie HTA Diabète Tabac Stress
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Traitement alternatif
L’angioplastie coronaire Par voie per-cutanée Un ballon est gonflé à haute
pression écrase la plaque d’athérome
Un stent (endoprothèse) est souvent mis en place pour maintenir la plaque en place et éviter la resténose.
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Quand vous propose-t-on les pontages ?
Quand l’angioplastie est difficile ou à risque élevé d’échec ou de re-sténose : Rétrécissement du tronc commun de la coronaire gauche Lésions multiples touchant les trois coronaires Artères bouchées (occluses) ou lésions complexes
(bifurcation, calcifications …)
Quand l’angioplastie a échoué : Soit immédiatement Soit secondairement avec apparition d’une re-sténose ( retour
des douleurs angineuses ou test à l’effort anormal)
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La circulation extra-corporelle
L’intervention nécessite que le cœur soit arrêté pour que chirurgiens travaille dans de bonnes conditions
Le cœur est arrêté par injection de potassium
Le cœur est relayé par une machine qui détourne, pompe et oxygène le sang qui est réinjecté dans la circulation générale
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La technique des pontages Deux types de pontages ou greffons sont
couramment utilisés : Les greffons veineux avec prélèvement d’une
veine à la jambe Les greffons artériels qui utilisent les artères
mammaires internes situées à l’intérieur du thorax près du coeur
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Les greffons veineux
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L’artère mammaire interne
1 Artère mammaire interne
2 Artère sous-clavière
Artère sous-clavière
Coronaire droite
IVA
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Les pontages coronaires
Les deux types de pontages artériel et veineux sont souvent associés
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Les pontages mammaires internes
Les artères mammaires internes peuvent être utilisées en :
. Greffons pédiculés des deux côtés
. Montage en Y : l’artère mammaire interne droite est utilisé en « greffon libre » anastomosé sur l’artère mammaire interne gauche pédiculée.
Greffon libreGreffonpédiculé
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Les pontages mammaires internes séquentiels
Greffon mammaire interne
Art. diagonale
Art. IVA
Anastomoses
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Les risques
La chirurgie de pontages coronaires est de plus en plus sûre grâce au progrès: De l’anesthésie De la protection cardiaque au cours de
l’intervention Des méthodes chirurgicales avec l’utilisation
quasi systématique des pontages artériels utilisant l’artère mammaire interne.
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Complications de l’anesthésie et de la circulation extra-corporelle Arythmies cardiaques transitoires Troubles respiratoires Insuffisance rénale Accident vasculaire cérébral Phlébite et embolie pulmonaire
Douleur et gonflement d’une jambe Essoufflement
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Complications de la chirurgie Hémorragie précoce : transfusions Retard de cicatrisation Infection
Superficielle limitée au niveau de la peau : thorax ou jambe
Profonde (fièvre) appelée médiastinite complication rare nécessitant une ré intervention (mise à plat de l’abcès) et une antibiothérapie prolongée
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Complications de la chirurgie de pontages
Rares Les complications spécifiques à la chirurgie
de pontage sont les thromboses précoces des pontages ou des échecs de pontages
(pontages sur une artère bouchée) Silencieuses Infarctus ou insuffisance cardiaque post-
opératoire.
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Les résultats(1) Le résultat des pontages
peut-être contrôlé par : Coronarographie Angio-scanner coronaire
Ci-contre, contrôle d’un pontage mammaire interne sur l’inter-ventriculaire antérieure et la marginale
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Les résultats (2) Les pontages artériels durent longtemps avec une
perméabilité qui se maintient dans le temps Les pontages artériels mammaires sont privilégiés pour
revasculariser les artères principales (IVA)
Les pontages veineux ont tendance à se détériorer avec le temps ( 50 % de pontages malades au bout de 7 ans)
Nécessité parfois d’une nouvelle opération de pontages (10 % des interventions de pontages sont des ré-interventions) : Du fait de la détérioration des greffons De l’évolution de la maladie coronaire
La chirurgie de pontage est une chirurgie palliative
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Le programme après la chirurgie
Séjour en Réanimation (24-48 heures) : réveil, sevrage de la ventilation assistée …
Séjour en service d’hospitalisation (6-8 j): lever, marche, pansement, traitement de la douleur…
Séjour en suites de soins (4 semaines) : poursuite des soins, kinésithérapie respiratoire, réadaptation musculaire
Retour au domicile et reprise des activités professionnelles.
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Il faut éviter l’évolution de la maladie1. Médicaments indispensables :
a. Aspirineb. Hypocholestérolémiant : Mauvais cholestérol (LDL) < 1g/l
2. Arrêter le tabac3. Manger équilibré4. Perdre du poids 5. Pratiquer une activité physique régulière 6. Traiter l’HyperTension Artérielle7. Traiter le Diabète
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Nécessité d’un suivi médical régulier par votre médecin traitant Renouvellement du
traitement Contrôle de la tension
artérielle Aide au sevrage
tabagique Contrôle biologique :
Cholestérol Glycémie (diabète)
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Aspirine et chirurgie
Soins dentaires : L’arrêt du traitement AAP (antiagrégant plaquettaire)
avant les soins dentaires dentaires n’est pas justifié (accord professionnel) - Recommandations de la société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale
Chirurgie : Pas d’arrêt intempestif du traitement par AAP (aspirine
ou Plavix) Sans avis de votre médecin traitant : médecin
généraliste ou cardiologue.
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Nécessité d’un suivi médical régulier par votre cardiologue Suivi au moins annuel
Consultation de cardiologie Lettre du médecin Bilans biologiques
Epreuve d’effort ou scintigraphie à l’effort
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QUIZ
La chirurgie de pontage des coronaires est une chirurgie curative dispensant de tout autre traitement :
OUI
NON
Réponse :
NON
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Les pontages artériels (mammaire interne) et les pontages veineux (saphènes) se valent (durent aussi longtemps) :
OUI
NON
Réponse
NON Pontages artériels > pontages veineux
QUIZ
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QUIZ
Le traitement par Aspirine à faibles doses est-il obligatoire après la chirurgie de pontage coronaire ?
OUI
NON
Réponse :
OUI à vie
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QUIZ
Doit-on arrêter systématiquement l’aspirine avant des soins dentaires ?
OUI
NON
Réponse :
NON l’arrêt n’est ni nécessaire ni recommandé
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Ce qu’il faut retenir
Les pontages aorto-coronaires sont un des traitements de la maladie coronaire
C’est un traitement palliatif qui traite mais ne guérit pas la maladie
Une prise en charge globale est nécessaire Hygiène de vie Médicaments À poursuivre toute la vie Suivi médical régulier
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