Les recommandations pour les infections respiratoires basses communautaires DU « Bien utiliser les...

Les recommandations pour les infections respiratoires basses

communautaires

DU « Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique »15 novembre 2011

Natacha Mrozek CCA Réanimation médicale

• Définitions• Diagnostic

– Bronchite aigue– Pneumonie aigue communautaire– Exacerbation de BPCO

• Evaluation et orientation– Pneumonie aigue communautaire– Exacerbation BPCO

• Antibiothérapie– Pneumonie aigue communautaire– Exacerbation BPCO

PLAN

• Infection respiratoire basse : atteinte infectieuse sous glottique associée ou non à une infection respiratoire haute

• La plupart sont d’origine virale et ne nécessite pas d’antibiothérapie

• 3 situations :– La bronchite aigue, d’évolution bénigne– l’exacerbation de bronchite chronique, au pronostic

variable– La pneumonie, avec une mortalité de 15%

DEFINITIONS

DIAGNOSTIC• Infection très fréquente : 10 M de cas/an• Le plus souvent d’origine virale et survenant dans un

contexte épidémique• Signes : douleurs thoraciques et brulures

retrosternales, toux initialement sèche puis productive en quelques jours, fièvre (rarement supérieure à 39°c)

• Auscultation pulmonaire normale• Diagnostic CLINIQUE, aucun examen complémentaire

n’est utile.• Complications rares : surinfection bactérienne

évoquée si fièvre pendant plus de 72h• Abstention de toute antibiothérapie chez l’adulte sain

BRONCHITE AIGUE

• Infection du parenchyme pulmonaire• Communautaire : en milieu extra-hospitalier ou

dans les 48 premières heures d’une hospitalisation

• Prévalence estimée en France entre 400 et 600000/an.

• Diagnostic difficile reposant sur un faisceau d’arguments clinique et radiologique

DIAGNOSTICDIAGNOSTICPNEUMONIE AIGUE

– Signes cliniques rarement au complet :– Toux, dyspnée, douleur latérothoracique,

expectorations, fièvre, tachycardie, polypnée, impression globale de gravité, matité localisée, foyer de crépitants.

– Symptomatologie encore plus trompeuse chez le sujet âgé.

DIAGNOSTICDIAGNOSTICPNEUMONIE AIGUE

DIAGNOSTICDIAGNOSTICPNEUMONIE AIGUE

• PNEUMONIE AIGUE– Evocation du diagnostic = Radiographie thoracique– Opacités alvéolaires uniques ou multiples à limites

floues souvent sous pleurales butant sur les scissures évoluant vers une opacités systématisée segmentaire ou lobaire, avec ou sans bronchogramme aérien malades sévères ou hospitalisés).

– Autres aspects moins évident opacités interstitielles localisées ou diffuses, opacités alvéolaires multiples en mottes de distribution péribronchique réalisant la bronchopneumonie

DIAGNOSTICDIAGNOSTICPNEUMONIE AIGUE

• Place du scanner dans les diagnostics difficiles• Apports des examens biologiques inconstants

à réserver pour les patients posant des problèmes diagnostiques.

DIAGNOSTICDIAGNOSTICPNEUMONIE AIGUE

• 15% des IRB soit 2 M de cas annuels en France• 40 à 60000 hospitalisations• Maladie chronique lentement progressive

d’origine essentiellement tabagique et caractérisée par une diminution incomplétement réversible des débits aériens.

DIAGNOSTICDIAGNOSTICEXACERBATION DE BPCO

• Classification basée sur le rapport VEMS /CV

DIAGNOSTICDIAGNOSTICEXACERBATION DE BPCO

– Diagnostic difficile– Cause virale, bactérienne ou non infectieuse pas d’ATB

systématique– argument clinique prépondérant en faveur de l’étiologie

bactérienne d’une exacerbation de BPCO = purulence verdâtre franche des crachats. Fièvre inconstante.

– Critères modifiés d’Anthonisen : présence de 2 critères majeurs parmi aggravation dyspnée, augmentation purulence des crachats, augmentation volume des crachats, ou un critère majeur et un critère mineur parmi fièvre sans cause apparente, toux, « rhume », augmentation fréquence respiratoire.

– SPLF, recommandations pour la prise en charge de la BPCO 2003

– AFSSAPS 2005

DIAGNOSTICDIAGNOSTICEXACERBATION DE BPCO

EVALUATION ET ORIENTATION• Données associées à la sévérité :

– Sur le plan clinique : • âge avancé, grabatisation, immunodépression, splénectomie,

hospitalisation récente• Rythme respiratoire >30/min, sepsis grave ou choc septique,

confusion, T<35°c ou >40°c, troubles de la déglutition

– Sur le plan radiologique : atteinte multilobaire, extension rapide, cavité, pleurésie

– Sur le plan biologique : acidose métabolique, leucopénie <4G/l, hyperleucocytose >30G/l, insuffisance rénale aigue, coagulopathie…

PNEUMONIE AIGUE

• Scores de gravité : au nombre de 4• 1-Score de Fine 

EVALUATION ET ORIENTATIONPNEUMONIE AIGUE

• 2-score de la British Thoracic Society (CURB 65)

EVALUATION ET ORIENTATIONPNEUMONIE AIGUE

• 3-CRB65 (score simplifié)

EVALUATION ET ORIENTATIONPNEUMONIE AIGUE

• Score de l’American Thoracic Society

EVALUATION ET ORIENTATIONPNEUMONIE AIGUE

EVALUATION ET ORIENTATIONPNEUMONIE AIGUE

EVALUATION ET ORIENTATIONPNEUMONIE AIGUE

• STRATEGIE DIAGNOSTIQUE MICROBIOLOGIQUE• Pour les pneumonies acquises en ville

• Pour les patients hospitalisés hors réanimation

• Pour les patients hospitalisés en réanimation

EVALUATION ET ORIENTATIONPNEUMONIE AIGUE

?

EVALUATION ET ORIENTATIONEXACERBATION DE BPCO

Niveau de risque d’exacerbation grave important :-Maladie de fond sévère-Comorbidités en particulier cardiaque ou obésité-Dénutrition-Fréquence annuelle des exacerbations > 3-Patient confiné à domicile-Colonisation du tractus respiratoire à germes résistants-Corticothérapie systémique au long cours-Signes cliniques ou gazométriques de gravité-Forte probabilité de pneumonie, pneumothorax dysfonction cardiaque gauche ou d’embolie pulmonaire-Episode récent d’exacerbation ayant entrainé une hospitalisation

• Signes de gravité

EVALUATION ET ORIENTATIONEXACERBATION DE BPCO

• Recommandation d’hospitalisation

• Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation à discuter selon les critères de gravité

EVALUATION ET ORIENTATIONEXACERBATION DE BPCO

• PRINCIPES– Le plus fréquent : Streptococcus pneumoniae

(pneumocoque), 30 à 47% des cas– Les autres pathogènes les plus fréquent sont les bactéries

atypiques à développement intracellulaire ou associée aux cellules : Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophyla pneumoniae et psittaci, Legionella pneumophila

– Les 2 pathogènes à prendre en compte du fait de la mortalité associée sont Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUE

• Particularité des PAC au décours d’une grippe– Bactéries à prendre en compte : Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe A

– Pas de rôle des bactéries « atypiques »– En cas de pneumopathie post-grippale gravissime et de

forte présomption de souche de S. aureus sécrétrices de toxine de Panton Valentine (PVL) et résistantes à la méticilline indication de traitement probabiliste à effet inhibiteur des gènes de virulence et sur la production de toxine (clindamycine, rifampicine et linézolide)

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUE

• Eléments d’orientation diagnostique

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUE

Mais aucun élément n’est réellement discriminant…

Eviter la surconsommation d'antibiotiques (FQ, C3G)

Un traitement précoce améliore le pronostic Attention avec les fluoroquinolones

Risque résistance si FQ<3 mois, institution Sujet âgé, corticothérapie: risque augmenté de

tendinopathie + confusion...

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUE

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUETraitement en ambulatoire

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUEPatient hospitalisé hors réanimation

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUEPatient hospitalisé en réanimation ou

soins intensifs

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUEPatient hospitalisé hors réanimation contexte grippal

TRAITEMENTPatient hospitalisé en réanimation ou soins intensifs, contexte grippal

PNEUMONIE AIGUE

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUEPatient hospitalisé en réanimation ou

soins intensifs, contexte grippal, désescalade thérapeutique

Durée de traitement 7 à 14 jours

• Infection à Legionella pneumophila• Antigénurie : diagnostic sérogroupe 1 (90% des

legionelloses)• Forme non grave : monothérapie par macrolides

(azithromycine)• Forme grave : monothérapie par fluoroquinolones ou

bithérapie associant 2 des 3 ATB suivants macrolide (spiramycine>erythromycine), fluoroquinolone (levofloxacine>ofloxacine>ciprofloxacine) et rifampicine

• Durée du traitement : 8 à 14 jours dans les formes non graves et 21 jours dans les formes graves et ou chez l’immunodéprimé.

TRAITEMENTPNEUMONIE AIGUELégionelle

TRAITEMENTEXACERBATION DE BPCO

Durée de traitement 7 à 14 jours

Biblio

• Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte AFSSAPS SPILF SPLF 2010

• Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant  AFSSAPS 2005

• 15e conférence de consensus en thérapeutique antiinfectieuse : prose en charge des infections respiratoires basses de l’adulte immunocompétent SPILF 2006

• Mise au point légionellose AFSSAPS 2011

Merci de votre attention