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Madrid, 24 de Septiembre 2011 Prof. Pedro Gui llén GarcíaClínica CEMTRO
LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO
Protocolos de actitud terapeútica
ACI – MACI - ICC
LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO
Protocolos de actitud terapeútica
ACI – MACI - ICC
Articulación sinovial
Capsula articular
Liquido sinovial
Cartilagoarticular
Extremos óseos (epífisis)
Lesiones osteocondrales del astrágalo
Konig 1888 Lesiones osteocondrales de
rodilla
Kappis 1922 Lesiones osteocondrales de
tobillo
Fractura osteocondral
Osteonecrosis juvenil
Lesiones osteocondrales del astrágalo
El tobillo es la tercera localizacion en frecuencia de lesiones osteocondrales, tras
rodilla y codo
Se producen OLT en el 2 a 6% de los esguinces de tobillo
81% de las OLT se diagnostican tarde
Bilateralidad en 10%
Clasicamente las lesiones anterolateralesson más superficiales y se asocian a trauma
y las posteromediales son más profundas
Lesiones osteocondrales del astrágalo
428 OLT, clasificacion por resonancia, dividiendo la cupula astragalina en 9
cuadrantes (3 columnas y 3 filas)
Lesiones osteocondrales del astrágalo
62% de las lesiones son mediales
34% laterales
80% están en la cúpula del astrágalo (zona ecuatoria l)
Ecuador medial 53%
Ecuador lateral 26%
Las lesiones mediales ocupan mayor superficie y son más profundas
Correlación con la edad del paciente:
Lesiones mediales 44,6 años de media
Lesiones laterales 39,3 años de media
Etiología - trauma
MEDIALES
Lesion en inversion con el pie en flexión plantar
La cúpula posteromedial del astrágalo impacta enla superficie articular de la tibia posterior
Etiología - trauma
LATERALES
Lesion en eversion con el pie en flexión dorsal
La cúpula superolateral del astrágalo impacta en la superficie
articular del peroné
Etiología – Otros factores
Microtrauma
Factores genéticos
Hipercoagulabilidad
Hipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hiperlipemia
Historia natural
21 años de seguimiento con Rx
Pocos cambios radiográficos con el tiempo
La artrosis es infrecuente
Lesiones asintomáticas contralaterales
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Introducción y Objetivos
El cartílago articular presenta una pobre capacidad
de reparación por:
• Avascular.
• Estar rodeado de una gruesa capa de matriz extracel ular.
• No capacidad de migrar a zonas lesionadas.
No existe una técnica quirúrgica que
restablezca este cartílago hialino.
La única posibilidad es por
terapia génica o ingenería tisular.
Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular
Repararse con igual estructura y función del original:
Hueso.CórneaHigado
Curan sin dejar cicatriz.
Ulcera cartílago Hematoma
Celulas madresmesenquimales
Vasos
Tejido de reparaciónNo contienecolágeno tipo II
Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular
El Cartílago Articular una vez dañado...
...posee baja capacidad de Regeneración.
Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Introducción y Objetivos
Las Opciones Terapeúticas actuales son:
1. Procedimientos paliativos: Lavado, Radiofrecuencia
y Desbridamiento.
2. Técnicas de Estimulación: Abrasión, Perforaciones,
y Microfracturas.
3. Técnicas de Restauración: Injerto autólogo osteocondral
(mosaicoplastia), Aloinjerto osteocondral, Injerto d e
Condrocitos Autólogo (ACI), Injerto Condrocitos Autólogo
en Membrana (MACI), Hialoinjerto, Células Madre.
Del I.C.A. al M.A.C.I. I.C.A. M.A.C.I
• Injerto periostioautólogo (para cubrirdefecto cartilaginoso)
• Otra incisión Quirúrgica
• Más tiempo quirúrgico
• Posible crecimientotejido hipertrófico(tejido vivo)
• Membrana colágenoI-III porcino altamentepurificada y reabsorbible(para cubrir el defecto cartilaginoso)
• No necesita otra incisión.
• Menos tiempo quirúrgico
• No crecimiento de tejidohipertrófico (no es tejido vivo)
I.C.A. M.A.C.I
• Más cirugía, Másproblemas. (Dolor,cicatriz...)
• No contraindicaciones
• Menos cirugía, menoscomplicaciones. (Dolor,Cicatriz...).
• No usar en pacientesalérgicos (gentamicina,Hipersensibilidad aproductos de origenbovino).
Del I.C.A. al M.A.C.I.
Clínica CEMTRO, MadridObservatorio de Investigación Biomédica
Unidad de Investigación Biomédica.CELULAS PARA CURAR
Unidad de Investigación Biomédica.CELULAS PARA CURAR
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Material y Métodos
INDICACIONES:
• Lesiones condrales y osteocondrales del astrágalo (SI, SE)
• Edad: 15-55 años.
• Lesiones osteocondrales, con afectación subcondral <10-12mm.
• Lesiones de >1cm
CONTRAINDICACIONES:
• Osteoartritis
• Mala alineación.
Lesiones cartilaginosas en el tobillo
• Cuadrante súpero -interno astrágalo– OD– Hallazgo Rx o RMN ------------EXPL CLÍNICA– Criterios radiológicos de inestabilidad
• Cuadrante súpero -externo astrágalo– Traumático– Esguince del LLE
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Material y Métodos
ACI = MACI
Diagnóstico clínico y radiológico.
1º cirugía:
Artroscopia diagnóstica y toma de biopsia.
Cultivo 4-5 semanas.
2º cirugía:
IMPLANTACIÓN
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Material y Métodos
• Vendaje Blando . No inmovilización .
• Movilidad temprana / no cargar peso hasta 6-8 semanas .
• Carga progresiva hasta las 12 semanas .
• Realizamos RM al año de la cirugía .
• Biopsia de ACI /MACI al año de implantación .
• Vendaje Blando . No inmovilización .
• Movilidad temprana / no cargar peso hasta 6-8 semanas .
• Carga progresiva hasta las 12 semanas .
• Realizamos RM al año de la cirugía .
• Biopsia de ACI /MACI al año de implantación .
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
Es una técnica que produce
Cartilago Hialino ,
aunque con
células más jovenes
y un cartílago más blando.
INSTANT CEMTRO CELLICC
Implanted cells (ICC)
Wasted membran
e (without cells)…..
Collagen membran
e
5x4
Lesion size
2x3
TECHNICAL PROCEDURE
The membrane is cut
according the size of
the lesion
The cells are seeded onto
the membrane
The membrane is implanted in the
defect
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
Es una técnica que precisa de
osteotomia ...
Creer en ella.
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
El futuro, es ya...
Técnica por vía artroscópicacon dilatador y mini
artrotomía . No Osteotomía.
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
Es técnica de rescate para tto fallidos.
Técnica de pocas complicaciones
postoperatorias a pesar de precisar de osteotomia.
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
Reduce considerablemente
la clínica y
aumenta el nivel de actividad
del paciente
M.A.C.I. TobilloCasuística
20 casos: 2002-2008
Dra. M. D. Pérez PérezD. Ignacio Bustamante Castillejo
Dra. M. D. Pérez PérezD. Ignacio Bustamante Castillejo
M.A.C.I. Tobillo20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA
Nº CASOS; 2002; 3
Nº CASOS; 2003; 3
Nº CASOS; 2004; 0
Nº CASOS; 2005; 3
Nº CASOS; 2006; 3
Nº CASOS; 2007; 5
Nº CASOS; 2008; 3
M.A.C.I. Tobillo20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Deporte
DEPORT
E ANTES …
DEPORT
E ANTES …
DEPOR
DEPOR
DEPORTE ANTES DE IQ
SINO
TRABAJO
TRAS IQ; …
TRABAJO
TRAS IQ; …
TRABAJO
TRAS IQ; ; …
TRABAJO
TRAS IQ; ; …
TRABAJO TRAS IQ
SINO
DEPORTE
TRAS IQ; SI; 5; 25%DEPO
RTE TRAS
IQ; NO; 15; …
DEPORTE
TRAS IQ; ; 0;
0%
DEPORTE
TRAS IQ; ; 0;
0%
DEPORTE TRAS IQ
SINO
M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
LATERALIDAD;
DERECHO; 8; 40%
LATERALIDAD;
IZQUIERDO; 12; 60%
LATERALIDAD
DERECHOIZQUIERDO
M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
TECNICA DE
FIJACIÓN; TISSUCO
L; 10
TECNICA DE
FIJACIÓN; TRANSÓS
EA; 2
TECNICA DE
FIJACIÓN; AMBAS; 8
M.A.C.I. Tobillo20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Dolor: EAV.
Dolor:0-3: no dolor o molestias.3-6: dolor que le permite realizar una vida normal.6-10: dolor que limita la vida normal y el deporte.
ANTES DE IQ; 0 a
3; 1
ANTES DE IQ; 3 a
6; 4
ANTES DE IQ; 6 a
10; 15DESPUES DE IQ; 0 a
3; 18
DESPUES DE IQ; 3 a
6; 2DESPUES DE IQ; 6 a
10; 0
ANTES DE IQDESPUES DE IQ
M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Movilidad
Movilidad después de la cirugía:
19
1
00
5
10
15
20
Completa
Limitada
Muy limitada
Limitada: faltan los últimos grados de flexion.
M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
TTO PREVIO;
Condroprotectores; 5
TTO PREVIO;
viscosuplementación;
0
TTO PREVIO; Ambas; 3
TTO PREVIO; Nada; 12
TTO PREVIO
M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
TOMA BIOPSIA;
Sólo BIOPSIA; 12; 60%
TOMA BIOPSIA; Perforacio
nes; 3; 15%
TOMA BIOPSIA;
Plastia LLE; 2;
10%
TOMA BIOPSIA; Sinovecto
mia; 3; 15%
TOMA BIOPSIA
Sólo BIOPSIAPerforacionesPlastia LLESinovectomia
M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
19 resultados buenos o muy buenos
1 regular con dolor, no derrame.
RESULTADOS;
Buenos y Muy
Buenos; 19; 95%
RESULTADOS;
Regular; 1; 5%
RESULTADOS; ; 0; 0%
RESULTADOS; ; 0;
0%
RESULTADOS
Buenos y MuyBuenosRegular
M.A.C.I.
Conclusiones
• Es una técnica de buenos resultados
• Reduce la clínica y mejora la actividad física
• Mejor si no existen intervenciones previas
• Mejor incluso que en rodilla
• Posibilidad de técnica artroscópica
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