Leucemiaspediatria Para Exposicion

LEUCEMIAS EN PEDIATRIA

Grupo heterogéneo de neoplasias que suponen proliferación desordenada de un clon de células hematopoyéticas.

◦ Falla en los mecanismos de control negativo del crecimiento por mutaciones en los genes reguladores con proliferación desordenada e inhibición de la apoptosis.

Leucemias

INTRODUCCIÓN El cáncer, es una enfermedad poco frecuente,

pero importante causa de muerte en mayores de 5 años, sólo precedida por los accidentes.

Incidencia menores de 15 años, es de 110-150/ 1.000.000 niños/ año

Más frecuente en varones.

La leucemia es el cáncer más frecuente en los niños menores de 15 años 35-40%.

FRECUENCIA DEL CANCER INFANTIL

Desarrollo de la oncología pediatrica en Chile; Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 2.

40

17

13

7 6 4 4 3 2Leucemia

Tu SNC

Linfomas

Tu Oseos

SPB

Wilms

Tu cél Germ

Neuroblastoma

Otros

INTRODUCCIÓN

LLA es la leucemia mas frecuente 80%. En Chile Registro Nacional Poblacional de

Cáncer Infantil (RENCI) 2007 reveló una incidencia de leucemias de 42.7/1.000.000.

Factores de riesgo asociados a Leucemia

LAL LAMFactores

aceptadosMasculino2-5 añosSx DownNeurofibromatosis tipo ISx BloomSx SchwachmanAtaxia- telangiectasia

HispanosQuimioterapia previaSx. DownAnemia de FanconiNeurofibromatosis tipo ISx BloomSx SchwachmanMonosomía 7 familiarSx de Kostmann

Factores sugestivos

Macrosomía al nacerHistoria de pérdidas fetales

Alcoholismo durante el embarazoExposición a pesticidas y solventes

Factores de riesgo asociados a Leucemia

LAL LAMEvidencia limitada Tabaquismo materno

Exposición ocupacionalInfecciones postnatalesDietaUso de cloramfenicolVitamina K de RN

Marihuana en el embarazoCloramfenicol

Probablemente no asociados

Ultrasonido

Pui. Childhood leukemias.2000

TIPOS DE LEUCEMIAS

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Leucemia más frecuente en pediatría 75-80%

Máxima incidencia en preescolares Ligero predominio en varones Ha mejorado enormemente su pronóstico Se considera la “GRAN IMITADORA”

LLA

Síntomas muy variables Fiebre 60% Fatiga 50% Mialgias y/o artralgias 40% Sangrado 38% Anorexia 19% Dolor abdominal 10% Cefalea, vómitos, dificultad respiratoria

LLA cuadro clínico

Hepatomegalia 60% Esplenomegalia 50% Palidez, petequias, equimosis 70-80% Linfadenopatía Masa mediastinal 10% (cél T) Afección a SNC 5% (cél T) Afección testicular 2% (cél T)

LLA cuadro clínico

Anemia arregenerativa normo/normo Trombocitopenia Leucopenia, leucocitosis Hiperleucocitosis 15% Hipereosinofilia Linfocitosis relativa Granulocitopenia <500 en un 40%

LLA hallazgos de Laboratorio

Ac. Úrico y LDH elevados AMO >25% de blastos linfoides hace el Dx FSP positiva a blastos si MO tiene un 70%

de infiltración LCR con afección en 5% Rx con masa mediastinal Eco abdominal

LLA hallazgos de Laboratorio

La manera más adecuada y aceptada es la clasificación MIC (morfológica, inmunológica y citogenética)

LLa clasificación

Propuesta en 1976 por la FAB (investigadores franco-americo-británicos)

Se clasifican en 3 según las carácterísticas morfológicas de los linfoblastos◦ L1◦ L2◦ L3 o tipo Burkitt

LLA clasificación morfológica

LLA L1 por FAB• Frecuencia del 82%• Blastos pequeños, del

tamaño de 2 linfocitos • Escaso citoplasma

cromatina fina • Nucleolos apenas

visibles• Núcleo redondo• Relación núcleo-

citoplasma alta

LLA L2 por FAB

• Frecuencia 15%• Blastos grandes y

heterogéneos con abundante citoplasma, núcleos irregulares, cromatina abierta.

• Nucleolos visibles

LLA L3 por FAB Frecuencia 3% Blastos grandes y

homogéneos, cromatina fina, nucléolos prominentes, abundante citoplasma con frecuente vacuolización

LLA clasificación inmunofenotípica

Inmunofenotipo Marcadores + Frecuencia / pronóstico

PreB temprana CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, Igmc, tdt,

54% / Bueno si tiene CD10+

PreB CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt, CD10

25% / Bueno

PreB transicional CD19, CD10, Igms, Igk-ls 4% / Bueno

B CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls 2% / Malo, pero ha mejorado

T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo

LLA clasificación citogenética

Tipo Frecuencia %

Asociación SLE a 5años

Hiperdiploidia 27-29 Precursor B, 1-10 a, cuenta baja de leucocitos

80-90 %

Hipodiploidia 7 Precursor B 50 %t(12;21) 20-25 Precursor B, pseudodiploidia, 1-

10a,85-90 %

t(1;19) 5-6 PreB, pseudodiploidia, hiperleucocitosis, afecc a SNC

70-80 %

t(4;11) 4-8 CD10-, Precursor B, <1a, hiperleucocitosis, afecc a SNC

10-30 %

t(9;22) 3-4 Precursor B, >10a, hiperleucocitosis

20-35 %

t(8;14) 2 B maduro, L3, Afección extramedular

70-85% con citarabina y

CFMt(1;14) 3-4 CD10-, PreB, hiperleucocitosis 60-70 %

CLINICOS◦ Importante si es de estirpe B o T:

LLA B factores de buen pronostico:

◦ edad 1-9 años al dg◦ Recuento leucocitario bajo (<50x 10⁹/L)

Factores de mal pronostico◦ Menor de 1 año◦ Recuento leucocitario elevado◦ Enfermedad extramedular◦ Afectacion del SNC

2.-LLA T Mal pronostico desde su dg.

Factores pronósticos en LLA

CITOGENÉTICOS◦ Blastos hiperploides mejor respuesta a tto.

LLA pre B◦ Mal pronostico:◦ Traslocación MML 11q23 c11 (80 % lactantes)◦ Traslocación t(4:11) (30-50% lactantes)◦ Cromosoma Philadelphia t(9:22)◦ Buen pronóstico :◦ T (12:21) fusión TEL-AML-1◦ Trisomías 4,10,17

LLA –T◦ PRONOSTICO FAVORABLET(11;19) Fusión MLL-ENL

Factores pronósticos en LLA

RESPUESTA A TRATAMIENTO

Factor mas importante en LLA EMR enfermedad mínima residual menos de

5% de blastos celularidad total. Mejor pronóstico disminución en primeras

semanas de EMR bajo 10-⁴.

Factores pronósticos en LLA

RESPUESTA A TRATAMIENTOLos factores pronósticos adversos son: Mala respuesta al tratamiento reflejada en ej: más de 1.000 blastos

en sangre periférica después de 8 días de prednisona y/o Reducción lenta de blastos en médula ósea ej: >25% día 15.

Falta de remisión completa (>5% blastos en médula ósea día 33 de la inducción) alta recaida y reducida SLE.

Recaída al final de la inducción EMR mayor 1%

Alteraciones citogenéticas desfavorables: t(9;22), t(4;11), hipodiploidía.

Minsal 2010

Factores pronósticos en LLA

La leucemia requiere el tratamiento más prolongado (2 años)

Debe utilizarse quimioterapias combinadas; razones:◦ Evitar aparición de clones resistentes◦ Citotoxicidad para células en reposo y en

división◦ Potenciación bioquímica del efecto◦ Acceso a santuarios

Steel. Quimioterapia del cáncer. 2000

Principios del Tratamiento LLA

INDUCCION CONSOLIDACION MANTENIMIENTO

Principios del Tratamiento LLA

LLA: FASES TRATAMIENTOINDUCCION

El objetivo de la inducción es erradicar más del 99% de las células leucémicas iniciales y restaurar una hematopoyesis normal y un buen estado de salud.

Remisión completa cuando no existe evidencia de leucemia ni en su exploración física ni en el examen de sangre periférica ni de médula ósea.

La médula ósea debe tener una celularidad normal, con menos del 5% de blastos.

La remisión completa incluye también la ausencia de afectación del SNC o de afectación extramedular.

CONSOLIDACION

Tratamieto intensivo tras terminar con la inducción

Repetición de un tratamiento tras 3 meses de obtener remisión completa.

Objetivo erradicar las células leucémicas residuales que han sido resistentes al tratamiento de inducción.

Disminuir el riesgo de recaída

LLA: FASES TRATAMIENTO

MANTENIMIENTO

Eliminar enfermedad mínima residual 2 años de tto.

LLA: FASES TRATAMIENTO

LEUCEMIA LINFOBLATICA AGUDA: LLATRATAMIENTO, SNC

EL SNC actúa como santuario para las células leucémicas por la BHE

Mayor riesgo al dg: hiperleucocitosis, LLA-T , blastos en LCR.

TTO. Metrotrexato intratecal y QT sistémica.

LLATRATAMIENTO, TRANSPLANTE HEMATOPOYETICO.

Recomendada: En pacientes con criterio de muy alto riesgo al

diagnóstico. Pacientes que sufren recaída. Mala evolución con QT.

Indicación: LLA con t(9.22)en primera recaída. Pacientes que no alcanzan remisión completa

tras la inducción. Pacientes con recaída precoz. (en etapa de tto.)

MO con <5% de blastos Hematopoyesis normal

◦ Hb > 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en preescolares y escolares

◦ Plaquetas > 100,000/mm3◦ NT > 1500/mm3

Ausencia de síntomas y signos existentes al Dx

Ausencia de blastos en LCR

Criterios de remisión