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Ligatures et cœlioscopie Cas cliniques

Melle Lo Presti Coralie

CH Martigues Validation Pharmaceutique

Melle Simonin Claire

Hôpital Saint Joseph

UE Dispositifs Médicaux 2 Février 2015

Présentation de 2 cas cliniques

Cas clinique cœlioscopie

Cas clinique coelioscopie et ligatures

Plan

Cas clinique cœlioscopie

I. Présentation du cas clinique

II. Qu’est ce qu’une GIST

III. Examens complémentaires

IV. Traitement chirurgical

V. Traitement Médicamenteux ?

I. Présentation du cas clinique

• Avril 2014

Monsieur B. Joseph

- 70 ans

- Pas d’antécédent

- Pas de traitement au long cours

- Adressé aux urgences : méléna + déglobulinisation à 9,5 g/dL

- Transfusion de 2 culots globulaires

I. Présentation du cas clinique (1)

- Réalisation d’une fibroscopie gastroduodénale

Tumeur sous muqueuse de la

grande courbure fundique (3 - 4 cm)

+ suintement hémorragique

Suspicion Tumeur

Stromale Gastro-Intestinale

(ou GIST)

II. Qu'est ce qu’une GIST ?

- Cancer digestif = tumeurs mésenchymateuses

- Autrefois appelé Sarcome

- Tissus conjonctifs

- Age moyen = 55 ans

- Prévalence en France : 15 personnes /1 million

- Incidence : 900 nouveaux cas/an en France

II. Qu’est ce qu’une GIST ? (1)

LOCALISATION DES TUMEURS INITIALES

POURCENTAGE DE PATIENTS

Estomac 60 à 70 %

Intestin grêle 20 à 30 %

Gros intestin 10 %

Région rectale et péri-anale Moins de 5 %

Tumeurs multi-focales Moins de 5 %

Oesophage, mésentère, appendice Moins de 1 %

III. Examens Complémentaires

• Le 07 Mai 2014

- Traitement par IPP en IVSE + Hosp. chirurgie viscérale

- Ponction sous écho endoscopie = Caractériser la tumeur

- Compte mitotique : 1 mitose sur 50 champs

- Potentiel de malignité

Taille lésion primaire

Localisation

Nombre divisions cellulaires

III. Examens complémentaires (1)

Risque

Taille Tumeur

Compte mitotique

Très faible

< 2 cm

< 5/50 HPF

Faible

2 - 5 cm

< 5/50 HPF

Intermédiaire < 5 cm 5 - 10cm

6 - 10/50 HPF < 5/50 HPF

Haut

> 5 cm > 10 cm Toutes tailles

> 5/50 HPF

Tous taux de mitose

> 10/50 HPF

Classification de Fletcher

III. Examens Complémentaires (2)

Index

mitotique *

Taille

tumorale

Risque de récidive

Estomac Jéjunum

Iléon

Duodénum Rectum

≤ 5 mitoses ≤ 2 cm Aucun Aucun Aucun Aucun

> 2 et ≤ 5 cm Très faible Faible Faible Faible

> 5 et ≤ 10 cm Faible Modéré Elevé Elevé

> 10 cm Modéré Elevé Elevé Elevé

> 5 mitoses ≤ 2 cm Aucun** Elevé** ND Elevé

> 2 et ≤ 5 cm Modéré Elevé Elevé Elevé

> 5 et ≤ 10 cm Elevé Elevé Elevé Elevé

> 10 cm Elevé Elevé Elevé Elevé

Classification pronostic de Miettinen

IV. Traitement chirurgical

• Le 20 juin 2014

- Tumorectomie sous cœlioscopie : Résection partielle de la paroi gastrique.

- Absence de contre indication pour la coelioscopie

- Lésion < 3 cm laparoscopie possible

- Lésion > 3 cm ouverture abdominale : Risque de dissémination

- Décision prise en RCP : impératif

1. Mode opératoire

a. Introduction des trocarts

- Anesthésie générale

- Intubation orotrachéale

- Position proclive décubitus

Dorsal - jambes écartées

- Personnel nécessaire

- Open cœlioscopie

- Trocart sus ombilical 10 mm

- Insufflation CO2 et introduction de l’optique + source de lumière

- 3 trocarts de 5 mm sont disposés dans l’abdomen

- Introduction des instruments

1. Mode opératoire a. Introduction des trocarts

a. Trocart de 10 mm b. Trocart de 5 mm

1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur

- Dans un 1er temps : cœlioscopie exploratrice

- Tumeur face postérieure de l’estomac au niveau de la grande courbure.

1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur

- coupure du ligament gastro colique :

. Pinces ultrasoniques (Ultracision®)

- Exposition face postérieure estomac :

. Pinces à préhension

1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur

- Ouverture de l’estomac et résection de la tumeur avec des berges latérales de plus d’1 cm :

ciseaux coelioscopiques

1. Mode opératoire b. Tumorectomie

- Endobag

- Tumeur de 4,5 cm

- Anapath :

Examen Génétique

1. Mode opératoire c. Extraction de la tumeur

1. Mode opératoire d. Suture gastrique

- Défect pariétal

- Hémi-surjet Monocryl®4 /0 = fil monobrin synthétique incolore résorbable

- Passage intra tissulaire, absence du phénomène de capillarité

- Coulisse bien

- Moins de réactions inflammatoires

- Temps de résistance = 21 jours

- Temps de résorption = 90 à 120 jours

- Aiguille ronde atraumatique

- Epreuve au bleu de méthylène

- Drain de redon mou multiperforé (Peters®) + flacon en plastique

1. Mode opératoire d. Suture gastrique

- Suture de l’aponévrose pour l’orifice du trocart de 10 mm :

fil vicryl® 1 : résorption 56 à 70 jours

- Suture aponévrose inutile pour les orifice de trocarts de 5 mm

- Suture peau : point inversé

1. Mode opératoire e. Suture des orifices de trocarts

V. Traitement Médicamenteux ? a. Résultats Anapath

Le 30 Septembre 2014

- Absence de mutation sur le gène KIT

- Présence de mutation somatique sur le gène PDGFRA

Patient non traité par Glivec®

- Indications glivec® : traitement adjuvant GIST à risque modéré ou élevé selon la classification de Miettinen et KIT « + ».

- Mr B. classé à très faible risque de rechute selon la classification de Miettinen et résultats anapath KIT « - ».

IV. Traitement Médicamenteux ?

Cas clinique cœlioscopie + ligature

I. Présentation du cas clinique

II. Qu’est ce qu’une cholécystite aiguë lithiasique ?

III. Traitement chirurgical

Plan

Novembre 2014 Mme O. 25 ans - Cholécystite aigue durant sa grossesse en Août :

traitement médical - Accouchement en Septembre - Douleur hypochondre droit en novembre avec

cytolyse + cholestase anictérique - Lithiases vésiculaires à l’imagerie

Cholécystite aiguë lithiasique

I. Présentation du cas clinique

- Inflammation paroi vésiculaire

- Formation de calcul

Diagnostic :

- Clinique : douleur hypochondre droit

- Biologique : CRP +/- Polynucléose Neutrophile

- Imagerie

II. Qu’est ce qu’une cholécystite aiguë lithiasique?

Décembre 2014

Cholécystectomie par voie Laparoscopique

-Absence de CI à la

Coelioscopie

- Bloc opératoire

- Anesthésie générale

III. Traitement chirurgical

- Open Coelioscopie

- 1 trocart de 10 mm

- 3 trocarts de 5 mm

- Coelioscopie exploratrice :

vésicule à paroi épaisse

- Abord du triangle de calot :

Pinces à préhension

III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire

- Dissection canal cystique :

pince de dissection

- Clipage du canal cystique et

de l’artère cystique : applicateur de clip non radio opaques

III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire

- Section du canal cystique et de l’artère cystique :

ciseaux coelioscopiques

- Hémostase + cholécystectomie :

crochet électrocoagulation

- Endobag

- Canule aspiration irrigation

III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire

- Extraction de l’endobag par orifice trocart 10 mm - Suture de l’aponévrose orifice 10 mm :

Vicryl 1 - Suture sous cutanée orifice trocart 5 mm :

Vicryl 3/0 - Suture de la peau :

Agrafeuse chirurgicale

- Ouverture de la vésicule : nombreux calculs - Envoie Anapath

III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire

Merci pour votre attention