Lipopolisacarido respuesta a la sepsis

MECANISMOS DE TRANSDUCCIÓN DEL LIPOPOLISACÁRIDO

Paulina Gálvez P.Residente de primer año de Farmacología Clínica

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA

Betalactamasas tipo AmpCMnemotecnia: AMPPPCES

AcinetobacterMorganella morganniiProvidencia sppProteus (indol positivo)Pseudomona aeruginosaCitrobacter freundiiEnterobacter sppSerratia spp

BLEE

Klebsiella pneumoniae

E.coli

PRUEBA DEL INDOL

• Prueba bioquímica.

• Se realiza en especies bacterianas para determinar la habilidad del organismo para degradar el aminoácido triptófano.

PRUEBA DEL INDOL

Remueven grupo amino (NH2)

Productos finales de la reacción

IMPLICACIÓN TERAPÉUTICA

PARED DE BACTERIAS GRAM NEGATIVAS

PARED CELULAR DE GRAM (+)

UNICA MEMBRANA CELULARPARED CELULAR GRUESAPEPTIDOGLICANOS +++

1 ESPACIO PERIPLÁSMICOAUSENCIA DE ENVOLTURA DE LPS

PARED CELULAR DE GRAM (-)

DOBLE MEMBRANA CELULARPARED CELULAR DELGADA

PEPTIDOGLICANOS +2 ESPACIOS PERIPLÁSMICOS

ENVOLTURA DE LPS

LIPOPOLISACÁRIDO

ESTRUCTURA DEL LIPOPOLISACÁRIDO

Fosfoglicolípidos

ANTIGENO O (oligosacáridos) (Hexosas) (Heptosas)

Ácido 2-keto-3-deoxioctanoico

PORCION ANCLADA A MEMBRANA BACTERIANA

HETEROPOLISACÁRIDO HIDROFÍLICO(ACTIVIDAD BIOLÓGICA DE LA MOLÉCULA)

ENLACE COVALENTE

Proteina de unión al LPS

Proteína bactericida que incrementa permeabilidad

Interacciones del LPS

Proteína bactericida que incrementa permeabilidad (BPI)

Proteínas catiónicas CAP18, CAP37, P15A/P15B

HDL/LDL Albúmina Hemoglobina Selectinas P y L

(moléculas de adhesión)

Proteínas de unión al LPS (LBP)

CD14 soluble

RECEPTORES TIPO TOLL (TLR4)

LPS (lípido A)

(Fx de complemento)

Mecanismos de activación celular del LPS

Liberado por monocitos

Asociado a membranaCascada de reacciones intracelulares

Proteinas de unión al LPS

LPS

Segundos mensajeros de células inmunoinflamatorias activadas por el LPS

mCD14

Proteína G

Esfingomielasa (SM)

Proteinkinasas activadas por mitógenos (MAP kinasas=MAPK)

LPS

mCD14

Tirosin kinasa (TK)Fosfolipasa C (PLC)

Fosfolipasa A2 (PLA2)Calmodulina

ACTIVA

Proteína G

Células inmunoinflamatoriassegundos mensajeros

LPS

mCD14

Esfingomielasa (SM)

HIDROLIZAEsfingomielina

Ceramida

Proteinfosfatasa (PPT)

Proteinkinasa activada por ceramida (CAK)

Proteinkinasa (PK)

ACTIVA ACTIVA

Proteinkinasa C (PKC)

Fosfolipasa C(PLC)

Fosfolipasa A2(PLA2)

Ciclooxigenasa 2(COX 2)

Células inmunoinflamatoriassegundos mensajeros

LPS Células inmunoinflamatoriassegundos mensajeros

mCD14

Proteinkinasas activadas por mitógenos (MAP kinasas=MAPK)

Kinasas reguladas por señales extracelulares (ERK)Kinasas del factor de transcripción c-Jun (JNK)p38 MAPK

Diversos factores de transcripción (ELK-1 y c-Myc) PLA2 citosólica Diversas PK

FOSFORILAN

Implicados en shock séptico

(Fx beta transformante del crecimiento)

Conferencia de Consenso de American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) 1992.

Marzo 17 de 2011

Diagnóstico de la infección en sepsis

• Se recomienda practicar de manera rápida estudios diagnósticos de imaginología y obtención de muestras de los sitios probables de la infección, con el fin de determinar su fuente y el agente causal (nivel 1C).

Diagnóstico de la infección en sepsis

• Se recomienda obtener cultivos de sangre, orina, LCR, heridas, secreciones respiratorias y otras secreciones corporales antes de iniciar la terapia AB y de acuerdo con la situación clínica del paciente (nivel 1B).

• Se recomienda obtener dos (máximo 3) juegos de hemocultivos antes de iniciar la terapia AB empírica. Uno de éstos debe ser percutáneo y otro a través de la vía de acceso vascular.

TERAPIA ANTIBIOTICA

• Se recomienda iniciar la terapia AB lo más pronto que sea posible, preferiblemente una vez obtenidas las muestras para cultivos (nivel 1A).

• Se recomienda iniciar terapia empírica temprana de amplio espectro que incluya uno o más medicamentos con actividad contra los patógenos bacterianos más probables (nivel 1C).

TERAPIA ANTIBIOTICA

• Se recomienda evaluar el esquema de AB después de 48-72 horas, según los datos clínicos, microbiológicos y de susceptibilidad obtenidos, para enfocar la terapia AB hacia un espectro más reducido. Con esto, se busca disminuir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y evitar costos innecesarios (nivel 1B).

TERAPIA ANTIBIOTICA

• Se recomienda utilizar terapia AB por lo menos durante 7-14 días, con variaciones en algunas situaciones específicas (nivel 1C).

• Se recomienda el uso de terapia combinada empírica en pacientes inmunocompetentes con sospecha o evidencia de sepsis (con bacteriemia o neumonía por P.aeruginosa) (nivel 1B).

Objetivo del estudio

Evaluar la eficacia de terapia TEMPRANA dirigida por metas previa a la admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Figura 1. Tomada de Rivers E, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med, Vol.345, No. 19.

INSTAURAR PROTOCOLO EN LA PRIMERA HORA

Figura 2. Tomada de Rivers E, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med, Vol.345, No. 19. Modificada por Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica de la Clínica Universidad de la Sabana.

Sedación en caso de intubación

Ingreso a UCI

Evaluar necesidad de intubación

<90mmHg PAS<65mmHg PAM

>90mmHg PAS >65mmHg PAM

Noradrenalina 0.1mcg/kg/min

Dobutamina5mcg/kg/min

Conclusión del estudio

“La terapia TEMPRANA dirigida por metas previa a la admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos provee beneficios significativos con respecto al desenlace en los pacientes con sepsis severa y shock séptico.”

muchas gracias por su atención