View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
LÉLEGEZTETETT BETEGEK LÉGÚTI INFEKCIÓI
PRINZ GYULABudapest, 2011. október 8.
57 ÉVES FÉRFI
� SZÍV ÉS VESETRANSZPLANTÁLT 5 ÉVE
� 4 HETE ÉVES KONTROLL SORÁN SZÍVIZOM BIOPSZIA : GRADE=0
� 3 HETE NEHÉZLÉGZÉS, MAJD LÁZ JELENTKEZIK
� 2 HETE LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG MIATT GÉPRE KERÜL
� BAL OLDALI TÜDİINFILTRÁTUM
57 ÉVES FÉRFI� EMPIRIKUS KEZELÉS PIP/TAZ,
TEICOPLANIN, CLARYTHROMYCIN, FLUCONAZOL
� A KEZELÉST PIP/TAZ+CLARYTHROMYCINRE REDUKÁLJUK
� VIZELET LEGIONELLA ANTIGÉN ELÉRHETETLEN, S.PNEUMONIAE ANTIGÉN MEGHATÁROZÁS NINCS
� LÁZMENET SZELÍDÜL, CRP JELENTİSEN CSÖKKEN
57 ÉVES FÉRFI� EGY HETE MELLKAS CT: KÉTOLDALI
FOLYAMAT� MÁSNAP BAL: PNEUMOCYSTIS � A PROGRESSZIÓ MIATT
IMIPENEM/CYLASTATIN, CIPROFLOXACIN, CO-TRIMOXAZOL
� LÉLEGEZTHETİSÉG JAVUL� TEGNAP: OEK : BAL: LEGIONELLA POZITÍV
65 ÉVES FÉRFI� TÜDİGONDOZÓ KISZŐRI� ISMÉTELT KIVIZSGÁLÁS TÜDİOSZTÁLYON
BAL, TRANSBRONCHIÁLIS BIOPSZIA TU. NEM IGAZOLT
� MELLKAS CT: TÜDİTUMOR GYANÚJA� JOBB FELSİ-LEBENY RESECTIO,
ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS: AMOXICLAV� LÉLEGEZTETVE ITO-RA KERÜL� ELLENOLDALI TÜDİINFILTRÁTUM:
PIP/TAZ INDUL
65 ÉVES FÉRFI� A BETEG ÁLLAPOTA NEM JAVUL� TRACHEAVÁLADÉKBAN ISMÉTELTEN
ENTEROBACTER CLOACEAE (PIP/TAZ ÉRZ.)
� ISMÉTELT RTG: KÉTOLDALI INFILTRÁTUM� IMIPENEM/CYLASTATIN, VANCOMYCIN,
FLUCONAZOL KEZELÉS –LÉLEGEZTETHETİSÉG ROMLIK
� HALÁLA ELÖTTI NAPON MOXIFLOXACIN INDUL
� VIZELET LEGIONELLA POZITÍV
LÉLEGEZTETT BETEGEK LÉGÚTI INFEKCIÓI
� SINUSITIS – NASOTRACHEÁLIS TUBUS ESETÉN
� VAP – a lélegeztetéssel összefüggı tüdıgyulladás
� Korai� Késıi� COPD - ASPERGILLOSIS
HELYTELEN “ELSİ VÁLASZTÁS”VAP-BAN
HELYTELEN “ELSİ VÁLASZTÁS”VAP-BAN
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
0 20 40 60 80
RelloRello 9797
AlvarezAlvarez--LermaLerma 9696
Luna 97Luna 97
KollefKollef 9898 73%73%
68%68%
34%34%
24%24%
%A NEM ADEKV%A NEM ADEKVÁÁT KEZELT KEZELÉÉST KAPST KAPÓÓK ARK ARÁÁNYANYA
AZ INADEKVÁT “ELSİ VÁLASZTÁS”HATÁSA A HALÁLOZÁSRA ITO-N
ELİFORDULÓ SÚLYOS FERTİZÉSEKBEN
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Luna, 1997Luna, 1997
Ibrahim, 2000Ibrahim, 2000
KollefKollef, 1998, 1998
KollefKollef, 1999, 1999
RelloRello, 1997, 1997
AlvarezAlvarez--Lerma,1996Lerma,1996 HELYES HELYES ““ELSELSİİVVÁÁLASZTLASZTÁÁSS””
INADEKVINADEKVÁÁTT““ELSELSİİVVÁÁLASZTLASZTÁÁSS””
--LermaLerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387F et al. Intensive Care Med 1996;22:387--394.394.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146--155.155.KollefKollef MH et al. Chest 1999; 115:462MH et al. Chest 1999; 115:462--474474KollefKollef MH et al. Chest 1998;113:412MH et al. Chest 1998;113:412--420.420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676Luna CM et al. Chest 1997;111:676--685.685.RelloRello J et al. Am J J et al. Am J RespResp CritCrit Care Med 1997;156:196Care Med 1997;156:196--200.200.
HALHALÁÁLOZLOZÁÁSS
Luna et al. Chest 1997;111:676–685
HAP: A KEZELÉS IDİZÍTÉSE
Mortalitás (%)
BAL elıtt BAL-után Tenyésztési eredmények ismeretében
0
60
100
20
40
80
p<0.001
Megfelelı antibiotikum terápia
Antibiotikum terápia nélkül
Nem megfelelı antibiotikum terápia
BAL [+] betegek
A LÉLEGEZETETT BETEGEKNÉL SZÁMBA VEENDİ RIZIKÓTÉNYEZİK
� A beteg életkora� A beteg tápláltsága� A kisérı betegség: tumor,
diabetes mellitus, COPD, athylismus
� Ép immunitású-e a beteg ?� Elızetes antimikróbás kezelés
A LÉLEGEZTETETT BETEGEK KAPCSÁN SZÁMBA VEENDİ TÉNYEZİK
� MULTI – DRUG REZISZTENS KÓROKOZÓK ELİFORDULÁSA A KÖRNYEZETBEN
� LEGIONELLA ELİFORDULÁSA A KÓRHÁZI KÖRNYEZETBEN
� A BETEG FELVÉTELEKOR VÉGZETT TENYÉSZTÉSI EREDMÉNYEK
A PNEUMONIA FELLÉPTÉNEK IDİPONTJA
� Korai: a hospitalizációt követıelsı 72 (?) órában a területen szerzett tüdıgyulladások kórokozóival (S.pneumoniae) is számolni kell
� Késıi: 72 órán túl� AZ IDİ ELİREHALADTÁVAL
EGYRE INKÁBB KELL SZÁMOLNUNK A NOSOCOMIÁLIS PATOGÉNEKKEL
A PNEUMONIA KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZİK
� ULCUS PROFILAXIS: SUCRALFAT/H2 RECEPTOR BLOCKOLÓK/ PROTONPUMPAGÁTLÓK
� A BETEG TESTHELYZETE� NASOTRACHEÁLIS TUBUS,NASOGASTRICUS SZONDA – FERTİZÉSFORRÁSSÁVÁLHATNAK A SINUSOK
A PNEUMONIA KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZİK
� A KÓROKOZÓK SZÁRMAZHATNAK AZ OROPHARYNXBÓL
� A KOLONIZÁLÓDOTT TRACHEÁBÓL
� A GYOMOR-BÉLTRAKTUSBÓL� A SAVCSÖKKENTİK ELİSEGÍTIK A KOLONIZÁCIÓT
� AZ ELİZETES ANTIBAKTERIÁLIS KEZELÉS SZEREPE
A PNEUMONIA DIAGNÓZISA
� LÁZ ?� HALLGATÓZÁSI LELET ?� TOMPULAT ?� KÖHÖGÉS ?� FELSZAPORODOTT LÉGÚTI
VÁLADÉK
A PNEUMONIA DIAGNÓZISA
� RADIOLÓGIA:� ÚJ INFILTRÁTUM� ATELECTASIA� TÜDİEMBOLIA� FELSZAPORODOTT LÉGÚTI
VÁLADÉK� Alacsony PO2, romló saturatio� Nehezebb lélegeztetés
A PNEUMONIA DIAGNÓZISA
� Leukocytosis (leukopenia)� Magas CRP� PCT� Multi – organ failure
A PNEUMONIA ETIOLÓGIAI DIAGNÓZISA
� HAEMOKULTURA� KÖPET GRAM FESTÉSE� TRACHEA ASPIRÁTUM� BAL� MINI-BAL� BRONCHOSCOPOS SZIVADÉK� VÉDETT KEFÉVEL NYERT MINTA
EPIDEMIOLÓGIA
� SPORADIKUS� HALMOZOTTAN FELLÉPİ
� NOSOCOMIÁLIS PATOGÉNEK TERJEDÉSE: ESBL TERMELİ, KPC KLEBSIELLA, MRSA
� PSEUDOMONAS AERUGINOSA� LEGIONELLA SPP.
EPIDEMIOLÓGIA
� LÉLEGEZTETT BETEG� KORAI/KÉSİI
� KISÉRİ BETEGSÉGEK
� ELİZETES ANTIBAKTERIÁLIS KEZELÉS: QUINOLON/CEFALOSPORIN ?
Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Hunter, J D Postgrad Med J 2006;82:172-178
A VAP KÓROKOZÓI 420 BETEGADATAI ALAPJÁNCerra et al.47 .
Mely kórokozókhoz társul magas letalitás ?
� Pseudomonas aeruginosa� Staphylococcus aureus
P.aeruginosa
� Kevés antibiotikum rendelkezik anti-pseudomonashatással
� Számos rezisztencia-mechanizmus révén válik rezisztenssé az antibiotikumok-kal szemben
S.aureus
� Területen és kórházban szerzett invazívfertızések vezetıkórokozója
� MRSA ?� VISA, GISA ?
MI LEHET AZ „ELSİVÁLASZTÁS”
� PIPERACILLIN/TAZOBACTAM� CARBAPENEM (IMIPENEM, MEROPENEM,DORIPENEM)
� CEFEPIME� (CIPROFLOXACIN)
MILYEN SZERT VÁLASSZUNK ?
� PIPERACILLIN/TAZOBACTAM� GRAM POZITÍV, GRAM NEGATÍV
ÉS ANAEROB ELLENES HATÁS
MILYEN SZERT VÁLASSZUNK ?
� PIPERACILLIN/TAZOBACTAM� a TAZOBACTAM gátolja a
penicillinázt� a TAZOBACTAM nem gátolja a
metalloenzimeket� A PIP/TAZO hatástalan MRSA-
val szemben� a PIPERACILLIN nem indukál
béta-laktamáz termelést
MILYEN SZERT VÁLASSZUNK ?
� CEFALOSPORINOK ���� SZERZETT REZISZTENCIA:� INDUKÁLHATÓ BÉTA-
LAKTAMÁZT TERMELİ GRAM-NEGATIVOK
� ESBL-T TERMELİ GRAM NEGATIVOK
� NEM HATÁSOSAK A MRSA-k ELLEN
MILYEN SZERT VMILYEN SZERT VÁÁLASSZUNK ?LASSZUNK ?
� A CEFTRIAXON, CEFOTAXIM HATÁSTALALANOK A PSEUDOMONAS SPP.-kel SZEMBEN (KORAI HAP,VAP)
� A CEFTAZIDIM nem rendelkezik kellı hatékonysággal a S. AUREUS - szal szemben
MILYEN SZERT VÁLASSZUNK ?
� A CEFEPIM HATÁSOS LEHET A PSEUDOMONAS SPP.-kel és a S.AUREUS - szal szemben
� A CEFALOSPORINOK HATÉKONYSÁGA LIMITÁLT AZ ANAEROBOKKAL SZEMBEN
VAN A CEFALOSPORINOKNAK SZELEKCIÓS HATÁSA ?
�A CEFALOSPORINOK HASZNÁLATA MELLETT
����PSEUDOMONAS SPP., ENTEROBACTER SPP.-k
����REZISZTENS ACINETOBACTER SPP.SZELEKTÁLÓDHATNAK KI
MILYEN SZERT VÁLASSZUNK ?
�CARBAPENEMEK:IMIPENEM, MEROPENEM, DOROPENEM
� GRAM POZITÍVEK, GRAM NEGATÍVOK ÉS ANAEROBOK ELLEN IS HATÁSOSAK
�TERMÉSZETES REZISZTENCIA:
���� S.MALTOPHILIA, E.FAECIUM
VAN A CARBAPENEMEKNEK SZELEKCIÓS HATÁSA ?
� A CARBAPENEMEK HASZNÁLATA MELLETT
���� REZISZTENS PSEUDOMONAS AERUGINOSA
���� ENTEROCOCCUS FAECIUM� S.MALTOPHILIA, B.CEPACIA� CARBAPENEM REZISZTENS
ACINETOBACTER BAUMANNII
SZELEKTÁLÓDHATNAK KI
VAP EMPIRIKUS KEZELÉSE
� PIPERACILLIN/TAZOBACTAM
�CARBAPENEMEK
�CEFEPIM
KEZELÉS AZ ETIOLÓGIA FÜGGVÉNYÉBEN
� P.aeruginosakét hatékony antipseudomonasszer adása szükséges (késıi VAP)
� ESBL-t TERMELİGram negatívok (elızetes kezelés 3. generációs cefalosporinnal)- CARBAPENEMET kell választani
A FERTİZÉS KIMENETLE ESBL TERMELİ TÖRZSEK ESETÉN
88CARBAPENEMCARBAPENEM
3636QUINOLOKQUINOLOK
4444BBÉÉTATA--LAKTLAKTÁÁMOKMOK
7171HATHATÁÁSTALANSTALAN
HALHALÁÁLOZLOZÁÁS %S %KEZELKEZELÉÉSS
Paterson DL. IDSA 1998.
KEZELÉS AZ ETIOLÓGIA FÜGGVÉNYÉBEN
� MRSA ? � Az antipseumonas
béta laktámotvancomycinnel(linezoliddal) kell kombinálni
� Linezolidalkalmazása esetén kedvezıbb a kimenetel
KEZELÉS AZ ETIOLÓGIA FÜGGVÉNYÉBEN
� ACINETOBACTER BAUMANNII� Imipenem
(ceftazidim,cefepim,sulbactam /4-8g/)� Imipenem, sulbactam rezisztencia esetén:� Colistin+rifampicin
DÓZIRÓZÁS??
KEZELÉS AZ ETIOLÓGIA FÜGGVÉNYÉBEN
� LEGIONELLA� CIPROFLOXACIN� LÉGÚTI QUINOLONOK
MEDDIG KELL KEZELNI A PNEUMONIÁT
� A LEHETİ LEGRÖVIDEBB IDEIG: KÉSİI HAP – BAN 8 NAP
� AMENNYIBEN A DIAGNÓZIST REVIDEÁLNI KELL – NINCS PNEUMONIÁJA A BETEGNEK –MERJÜK ELHAGYNI A KEZELÉST
Copyright restrictions may apply.
Chastre, J. et al. JAMA 2003;290:2588-2598.
Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival
MINTAVÉTEL, A LELETEK ÉRTÉKELÉSEMINTAVMINTAVÉÉTEL, A LELETEK TEL, A LELETEK ÉÉRTRTÉÉKELKELÉÉSESE
TERÁPIA MODÓSÍTÁSTERTERÁÁPIA MODPIA MODÓÓSSÍÍTTÁÁSS
ÚJRAÉRTÉKELÉSÚÚJRAJRAÉÉRTRTÉÉKELKELÉÉSS
SZÉLESSPEKTRUMÚ EMPIRKUS KEZELÉS A KLINIKUM, A HELYI REZISZTENCIAVISZONYOK
ÉS AZ AJÁNLÁSOK ALAPJÁN.
„ A HELYES ELSİ VÁLASZTÁS”ÉS A TOVÁBBI DÖNTÉSEK
A VAP MEGELİZÉSE
� ALKOHOLOS KÉZFERTİTLENÍTÉS� MIKROBIOLÓGIAI SURVEILLANCE� AZ INVAZÍV ESZKÖZÖK KORAI ELTÁVOLÍTÁSA
� FELESLEGES ANTIBIOTIKUM ALKALMAZÁS KERÜLÉSE
� ENDOTRACHEÁLIS TUBUS ELKERÜLÉSE
A VAP MEGELİZÉSE
� REINTUBATIO KERÜLÉSE� NONINVAZÍV LÉLEGEZTETÉS� A CUFF NYOMÁSA 20cmH2O� TESTHELYZET
AJÁNLÁSOK:
� IDSA AJÁNLÁS 2005� EUROPAI AJÁNLÁS 2008
Recommended