View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
logopedyczne nr 24
POLSKIE TOWARZYSTWO LOGOPEDYCZNE
ODDZIAŁ ŚLĄSKI
INSTYTUT JĘZYKA POLSKIEGO
UNIWERSYTETU ŚLĄSKIEGO
GÓRNOŚLĄSKA WYŻSZA SZKOŁA PEDAGOGICZNA
IM. KARDYNAŁA AUGUSTA HLONDA
Katowice 2016
FORUM LOGOPEDYCZNE NUMER 24 (2016)
ISSN 1732-1301
© Copyright by Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski, Katowice 2016
WYDAWCA:Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski41-400 Mysłowice, ul. Powstańców 19WSPÓŁWYDAWCY:Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach,Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda w MysłowicachKOMITET REDAKCYJNY:Redaktor naczelna: prof. UŚ dr hab. Danuta Pluta-WojciechowskaZastępcy redaktor naczelnej: dr Joanna Trzaskalik, dr Katarzyna WęsierskaSekretarz: Agata LaszczyńskaCzłonkowie: dr Michalak-Widera, dr Łucja SkrzypiecREDAKTORZY JĘZYKOWI:Patrycja Keller (język polski)Małgorzata Kądzioła (język angielski)REDAKTOR STATYSTYCZNY:Pelagia Suszka-MorejkoKOREKTOR:Patrycja KellerKOMITET NAUKOWY:Ewa Czaplewska (Uniwersytet Gdański)Yulia O. Filatova (Moscow State Pedagogical University, Russia)Henriette W. Langdon (San José State University, USA)Jelena Leonidowna Czerkasowa (Akademia Nauk w Moskwie, Rosja)Edward Łuczyński (Uniwersytet Gdański)Stanisław Milewski (Uniwersytet Gdański)Mirosław Michalik (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie)Magdalena Pastuchowa (Uniwersytet Śląski w Katowicach)Jolanta Panasiuk (Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie)Isabella K. Reichel (Touro College New York, USA)Jelena Nikołajewna Rossijskaja (Kurski Państwowy Uniwersytet w Rosji)Margarita Nikołajewna Rusieckaja (Uniwersytet Pedagogiczny w Moskwie, Rosja)Martine Vanryckeghem (University of Central Florida, USA, University of Gent, Belgium)Shu-Lan Yang (National Pintung University, Taiwan)Tomasz Woźniak (UMCS Lublin Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie)RECENZENCI:prof. UP dr hab. Mirosław Michalikdr hab. Aneta Domagała dr hab. Urszula MireckaADRES REDAKCJI:Instytut Języka Polskiego40-032 Katowice, pl. Sejmu Śląskiego 1OPRACOWANIE OKŁADKI:PHOTO DESIGN – Lesław SławińskiSKŁAD I ŁAMANIE:Beata Duś-SławińskaDRUK:Wydawnictwo Akademii Ignatianum w Krakowie
Warunki publikacji w Forum logopedycznym znajdują się na stronie: www.ptl.katowice.pl
Spis treści |
Słowo wstępne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ANALIZA TEORETYCZNYCH PODSTAW LOGOPEDII
Anna Filip, Anna SkoczekSpecyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci – krótki przegląd problematykiterminologicznej, badawczej, diagnostycznej i terapeutycznejSpecific language and speech impairments in children – short survey of terminology, research, diagnostics and therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Joanna TrzaskalikSeplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej. Rozważania teoretyczneSigmatismus lateralis in Polish logopedics literature. Theoretical considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Aleksandra JastrzębowskaJąkanie jako problem złożony – wpływ niepłynności mówienia na osobowość i samoocenę osób dorosłych jąkających sięStuttering as a complex problem – the impact of speech disfluency on personality and self-perception of adults who stutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata SzczepaniakZnaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznychThe meaning of the right body posture during speech therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Justyna SerwinTwarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia a interakcyjny ekshibicjonizmThe face of a person with a cleft lip and palate and interactional exhibitionism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
BADANIA EMPIRYCZNE
Ewa BinkuńskaSygmatyzm właściwy i parasygmatyzm a budowa oraz funkcjonowanie narządów mowy u dzieciSigmatism and parasigmatism comparing with the structure and functioning of children’s speech organs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 3
Anna CholewiakTempo wypowiedzi gimnazjalistów – pilotażowe badania ilościowe-jakościowoThe tempo of utterance middle school students – quantitative and qualitative pilot research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
PRACE KAZUISTYCZNE I ROZWIĄZANIA PRAKTYCZNE
Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Katarzyna Kojtych-DubecOpieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina–Barré’aSpeech care for a child with Guillain–Barre Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Dagmara BednarekZaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym. Studium przypadkuSpeech understanding disorder in a preschool child. Case study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra KołtuniukDiagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszanąDiagnosis and speech and language therapy for mixed aphasia patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Magdalena CzajkowskaWspółpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji logopedycznej w terapii niemowląt z grupy ryzykaPhysiotherapist and early intervention speech therapy specialist cooperation in the treatment of infants at risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Ewa Kwaśniok, Magdalena ŁaweckaStymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach centralnych procesów przetwarzaniaStimulation of auditory features in the central auditory processing disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Kamila SzpyraDziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat późniejA child with cerebral palsy twenty years later . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
SPRAWOZDANIA
Iwona Bijak Sprawozdanie z działalności Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w 2015 r.The report from the Silesian Department of the Polish Association of Speech Theraphy in 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Lilianna CaderNagroda Logopedia Silesiaca 2016Logopedia Silesiaca Award 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1994
logopedyczne nr 24
Spis treści
Aurelia MalickaSprawozdanie z Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej „Współczesne tendencje w diagnozie i terapii logopedycznej”Report on International Logopedics Conference “Contemporary Tendences in Diagnostics and Speech” Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Izabela Michta, Katarzyna Mrozik, Monika PakuraStrefa płynnego jąkania i edukowania o jąkaniu na Uniwersytecie Śląskim – Klub Ludzi MówiącychSphere of fluent stuttering and education connected with stutter disorders at Silesian University – Speaking People Club . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Joanna Trzaskalik, Iwona Bijak Światowy Dzień Świadomości Jąkania na ŚląskuInternational Stuttering Awarness Day in Silesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
RECENZJE
Joanna Trzaskalik Recenzja publikacji: Desonoryzacja w dyslalii. Analiza artykulacyjna, akustyczna i audytywnaReview of the publication: Desonorization in Dyslalia. Articulatory, Acoustic, and Auditory Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Urszula MireckaRecenzja publikacji: Test Rozwoju Językowego TRJReview of the publication: The Test of Language Development TRJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Piotr Kowolik Recenzja publikacji: Interdyscyplinarne aspekty wczesnej diagnozy logopedycznej, Review of the publication: Interdisciplinary Aspects of Speech Therapy Preliminary Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
5
Spis treści
Słowo wstępne |
Z prawdziwą przyjemnością przekazuję Państwu kolejny numer „Forum Lo-
gopedycznego”. Przygotowany rocznik zawiera kilkanaście publikacji, które do-
tyczą różnych aspektów analizy logopedii jako nauki i działalności praktycznej.
W tym tomie można znaleźć kilka prac dotyczących teoretycznych podstaw po-
stępowania logopedycznego oraz kilka relacjonujących wyniki podjętych badań.
Szczególnie cenne są te o charakterze kazuistycznym. Wymienione perspektywy
analizy znajdują odzwierciedlenie w strukturze opracowania, które uwzględnia
kilka części.
W pierwszej części, zatytułowanej Analiza teoretycznych podstaw logope-
dii, odnajdujemy interesujące opracowanie Anny Filip i Anny Skoczek, dotyczące
specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka u dzieci, a także potrzebne dla
rozwoju teorii dyslalii rozważania dotyczące seplenienia bocznego autorstwa
Joanny Trzaskalik. Następnie Aleksandra Jastrzębowska podejmuje kwestię
wpływu niepłynności mówienia na osobowość i samoocenę osób dorosłych ją-
kających się, a Justyna Serwin – temat twarzy osób z rozszczepem wargi i pod-
niebienia. Z kolei Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata
Szczepaniak rozważają znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń
logopedycznych. To ważne opracowanie badaczek.
W części zatytułowanej Badania empiryczne odnajdujemy tekst Ewy Bin-
kuńskiej na temat sygmatyzmu właściwego i parasygmatyzmu, a także opra-
cowanie Anny Cholewiak, która przedstawia wyniki pilotażowych badań tempa
wypowiedzi gimnazjalistów. Z kolei trzecia część zawiera prace kazuistyczne
oraz propozycje rozwiązań praktycznych. Zostały tu umieszczone opracowania
Joanny Rosińczuk, Magdaleny Kazimierskiej-Zając, Katarzyny Kojtych-Dubec,
Aleksandry Kołtuniuk, Dagmary Bednarek oraz Magdaleny Czajkowskiej. Ewa
Kwaśniok i Magdalena Ławecka przedstawiają problematykę stymulacji funkcji
słuchowych w zaburzeniach centralnych procesów przetwarzania. Na szcze-
gólną uwagę zasługuje tekst Kamili Szpyry, która przedstawia swoją drogę ży-
ciową jako człowieka, u którego zdiagnozowano mózgowe porażenie dziecięce.
To poruszający tekst. Bardzo za niego dziękuję.
Ostania część Forum zawiera kilka sprawozdań – pierwsze dotyczy dzia-
łalności Śląskiego Oddziału PTL, drugie z kolei zawiera relację z Międzynarodowej 7
Konferencji Logopedycznej pt. „Współczesne tendencje w diagnozie i terapii lo-
gopedycznej”, która odbyła się 10 października 2015 r., a kolejne dotyczą dzia-
łalności Klubu Ludzi Mówiących oraz Światowego Dnia Świadomości Jąkania na
Śląsku. W tej części Forum znajduje się także informacja o laureatce nagrody
Logopedia Silesiaca, którą w tym roku została dr Joanna Trzaskalik. Gratuluję
laureatce nagrody!
W końcowej części rocznika znajdują się trzy recenzje: Joanny Trzaskalik –
Desonoryzacja w dyslalii. Analiza artykulacyjna, akustyczna i audytywna (auto-
rstwa L. Konopskiej), Urszuli Mireckiej – Testu Rozwoju Językowego TRJ (auto-
rstwa M. Smoczyńskiej, E. Haman, E. Czaplewskiej, A. Maryniak, G. Krajewskiego,
N. Banasik, M. Kochańskiej, M. Łuniewskiej i M. Morstin), a także Piotra Kowolika
monografii pod redakcją J. Trzaskalik, pt. Interdyscyplinarne aspekty wczesnej
diagnozy logopedycznej.
Pragnę poinformować Czytelników, że dr Joanna Trzaskalik i dr Katarzyna
Węsierska zostały powołane na zastępców redaktora naczelnego „Forum Logo-
pedycznego”. Gratuluję.
Życzę Czytelnikom owocnej lektury
redaktor naczelna
Danuta Pluta-Wojciechowska
8
logopedyczne nr 24
Słowo wstępne
ANALIZA TEORETYCZNYCH PODSTAW LOGOPEDII
Anna Filipfilolog, psycholog, logopeda, doktorantka
Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Anna Skoczeklogopeda, wykładowca akademicki Akademia Ignatianum w Krakowie
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowyi języka u dzieci – krótki przegląd
problematyki terminologicznej, badawczej, diagnostycznej i terapeutycznej
Streszczenie: Artykuł ukazuje problemy terminologiczne i diagnostyczno-terapeutyczne związane ze spe-cyficznymi zaburzeniami rozwoju mowy i języka u dzieci. Omawia kwestie poznawczego, emocjonalnegoi społecznego funkcjonowania dzieci z SLI, przedstawia wnioski z badań, a także postępowanie diagno-styczne i terapeutyczne.
Słowa kluczowe: specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka, SLI, afazja; diagnoza i terapia zaburzeńmowy i języka.
Summary: The article describes some problems regarding terminology, diagnostics and therapy of specificlanguage and speech impairments in children. It presents the questions of cognitive, emotional andsocial functioning of children with SLI, research’s results and also diagnostics and therapies.
Keywords: specific language and speech impairments, SLI, aphasia, language and speech impairmentstherapy and diagnostics.
11
1. Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka – wątpliwości terminologiczne i próby ich rozstrzygnięć w literaturze polskiej i obcojęzycznej
W ramach prezentowanego tekstu, nazwa „specyficzne zaburzenia rozwoju
mowy i języka” dotyczy tych dzieci, u których nie stwierdza się żadnych innych,
poza językowymi, deficytów ani dysfunkcji rozwojowych oraz obejmuje trzy naj-
powszechniej spotykane w literaturze logopedycznej i psycholingwistycznej
określenia tych deficytów, a mianowicie: rozwojową afazję dziecięcą, niedo-
kształcenie mowy o typie afazji oraz specyficzne zaburzenie rozwoju języko-
wego (SLI). Największy akcent położony jest jednak na ostatnie z nich, coraz
powszechniej obecne także w polskiej literaturze i praktyce. Nawet nie wnikając
jeszcze dokładnie w definicje każdego z określeń (liczne i niejednokrotnie od-
mienne) można zauważyć, że różnią się one w sposobie odniesienia do zjawiska,
którego dotyczą – posługujący się nimi autorzy, w zależności od prezentowa-
nego podejścia (logopedycznego, psychologicznego, lingwistycznego, języko-
znawczego itd.), zdają się akcentować różne aspekty omawianego obszaru
funkcjonowania dziecka, mówiąc zarówno o języku, jak i mowie, komunikacji czy
też pragmatyce (por. np. Kurcz 2011a, 2011b; Bokus, Shugar 2007). Dodatkowym
utrudnieniem staje się więc mnogość stanowisk i definicji odnoszących się do
tych bardziej podstawowych pojęć.
Na powagę problemu nieadekwatności stosowania pewnych określeń,
zwłaszcza na gruncie polskiej logopedii, zwraca uwagę m.in. Magdalena Smo-
czyńska, stwierdzając, że u wielu polskich autorów zauważalne jest „[…] przy-
wiązanie do tradycji nazewniczej z ubiegłego stulecia, do przestarzałej
terminologii, którą zapewne posługiwali się ich mistrzowie” (2012: 14). W polskim
nazewnictwie logopedycznym wciąż jeszcze najczęściej wymienianym termi-
nem w kontekście specyficznych zaburzeń języka i mowy u dzieci jest afazja.
Przegląd dostępnej na polskim gruncie literatury skłania do wyciągnięcia kilku
ciekawych wniosków, ale i unaocznia istnienie pewnych paradoksów. Okazuje
się np., że pomimo raczej niewielkiego grona autorów koncentrujących się
stricte na tematyce afazji u dzieci, mnogość definicji oraz niejednoznaczność
kryteriów diagnostycznych, a zatem i nieprecyzyjność klasyfikacji omawianego
zjawiska, jest zaskakująco duża. Wydaje się, że powyższa kwestia wpisuje się
w o wiele głębszą, bardziej ogólną dyskusję nad wartością diagnostyczną i za-
sadnością funkcjonowania pewnych terminów w polskiej logopedii (por. np. Ja-
strzębowska 2000; Daniluk 2006; Lasota 2007; Paluch, Drewniak-Wołosz 2007;12
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
13
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
Drewniak-Wołosz Paluch, 2009; Michalik 2012). Grażyna Jastrzębowska, oma-
wiając problematyczność zakresu znaczeniowego pojęć stosowanych
w kontekście klasyfikacji opóźnień w rozwoju mowy, wśród najbardziej dysku-
syjnych w polskiej logopedii pojęć – obok zaburzeń rozwoju mowy, opóźnionego
rozwoju mowy czy też opóźnienia rozwoju mowy – wymienia właśnie m.in.
afazję dziecięcą, afazję rozwojową i alalię (Jastrzębowska 2003a). Choć jak za-
uważają niektórzy autorzy (Drewniak-Wołosz, Paluch 2009), zasadność stoso-
wania ostatniego z wymienionych terminów także w odniesieniu do zaburzeń
afatycznych u dzieci była wielokrotnie podważana, wciąż jeszcze spotyka się
go w różnych taksonomiach. Najczęściej są to taksonomie dziecięcych zaburzeń
rozwoju mowy związanych z patologią ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n),
gdzie alalia figuruje obok takich pojęć, jak np.: głuchoniemota, specyficzne upo-
śledzenie rozwoju języka, afazja pierwotna, wrodzona i jeszcze innych (Ja-
strzębowska 2003a). Elżbieta Drewniak-Wołosz, Anna Paluch i Lucyna Mikosza,
autorki narzędzia do badania mowy dziecka dotkniętego omawianym tu zabu-
rzeniem (AFA-Skali), jako alternatywę proponują wprowadzony przez Zofię Kor-
dyl termin niedokształcenie rozwoju mowy o typie afazji, który miałby przede
wszystkim podkreślać fakt niezakończonego jeszcze procesu rozwoju mowy.
Zamiennie piszą wówczas o zaburzeniach afatycznych, zaś dzieci z taką dia-
gnozą nazywają afatycznymi (Paluch, Drewniak-Wołosz, Mikosza 2003).
Pewną próbą poradzenia sobie z mnogością pojęć i brakiem konsekwencji
w ich stosowaniu jest sięgnięcie do klasyfikacji wypracowanych na gruncie mię-
dzynarodowym oraz dokonanie kategoryzacji na podstawie występujących tam
kryteriów. Obowiązującą obecnie także w Polsce jest opracowana przez Świa-
tową Organizację Zdrowia (WHO) Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja
Problemów i Chorób Zdrowotnych (aktualna wersja to ICD-10 2015). W ramach
zaburzeń rozwoju psychologicznego, klasyfikacja ta wymienia kilka typów Spe-
cyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka (Specific developmental disorders
of language and speech; symbole F.80.0–F.80.9). Ich wspólnym mianownikiem
jest takie upośledzenie normalnych wzorców nabywania umiejętności języko-
wych, które występuje już od wczesnych stadiów rozwoju i którego nie można
bezpośrednio wiązać z zaburzeniami neurologicznymi, nieprawidłowościami
mechanizmów mowy, zaburzeniami sfery czuciowej, upośledzeniem umysło-
wym lub czynnikami środowiskowymi. Odwołanie do terminu afazja i rozróż-
nienie na podstawie kryterium objawowego można odnaleźć w punktach:
F.80.1 (zaburzenia ekspresji mowy, gdzie zdolność ekspresji mowy dziecka jest
wyraźnie niższa od poziomu typowego dla jego wieku umysłowego, jednak
jej rozumienie mieści się w granicach normy, mogą natomiast występo-
wać zaburzenia artykulacji) oraz F.80.2 (zaburzenie rozumienia mowy, gdzie
rozumienie mowy nie osiąga poziomu typowego dla wieku umysłowego dziec-
ka, a ponadto niemal we wszystkich przypadkach obserwuje się także wyraźne
zaburzenie ekspresji mowy i nieprawidłowości w tworzeniu słów przypomina-
jących dźwięki). Figurujące pod wymienionymi symbolami określenia to odpo-
wiednio: rozwojowa dysfazja lub afazja typu ekspresyjnego oraz rozwojowa
dysfazja lub afazja typu recepcyjnego. „Rozwojowa” miałoby oznaczać m.in., że
zaburzenie wynika z patologii rozwoju mózgu i wiąże się z zadziałaniem szko-
dliwego czynnika jeszcze na etapie poprzedzającym początek rozwoju mowy,
odróżniając tym samym omawiany typ afazji od afazji nabytej, będącej z kolei
pochodną uszkodzenia prawidłowo rozwijającego się mózgu, do którego doszło
w trakcie rozwoju mowy.
Mimo wszystko, dyskusyjność mnóstwa terminów używanych dla nazwa-
nia wybranych typów nieprawidłowości w rozwoju mowy i języka dzieci wydaje
się być zmorą także dla autorów i badaczy obcojęzycznych. Konieczność wpro-
wadzenia alternatywnych określeń dla terminu afazja wyraźnie postulują m.in.
badacze amerykańscy, a coraz bardziej krytyczne stanowisko względem pojęcia
afazji rozwojowej (developmental aphasia) wyraża się tam już od dłuższego
czasu (por. np. Rosenthal 1972). Tamtejsza czwarta wersja klasyfikacji diagno-
stycznej w ogóle nie uwzględnia takiej jednostki nozologicznej, wymieniając
wśród zaburzeń komunikacji ekspresyjne oraz recepcyjne i ekspresyjne podtypy
zaburzeń rozwoju językowego (DSM IV, 1994)1. Wnikliwa analiza dostępnej lite-
ratury anglojęzycznej doprowadziła wielu – zarówno zagranicznych, jak i pol-
skich – autorów do uznania, że i w Wielkiej Brytanii, i w Stanach Zjednoczonych,
dzieci, u których można byłoby (kiedyś) stwierdzić występowanie afazji rozwo-
jowej, coraz powszechniej określa się jako dzieci ze specyficznym zaburzeniem
rozwoju językowego (SLI – Specific Language Impairment; por. np.: Drewniak-
-Wołosz, Paluch 2009; Parisse, Maillart 2009; Nation 2005). Do rozpowszech-
nienia terminu w największym stopniu przyczynił się najprawdopodobniej
Laurence B. Leonard (2006), na którego prace najczęściej powołują się auto-
rzy – ponownie i polscy, i zagraniczni – podejmujący próby uporządkowania oraz
14
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
1 Najnowsza, piąta wersja klasyfikacji DSM w grupie zaburzeń neurorozwojowych zamieszcza m.in. zaburzenia komunikacji. Obejmują one: zaburzenia języka (language disorder; będące połączeniem wcześniejszych określeń: recepcyjne oraz recepcyjne i ekspresyjne podtypy zaburzeń rozwoju językowego); zaburzenia mowy (speech sounddisorder; wcześniej: zaburzenie fonologiczne) oraz zaburzenia płynności mowy rozpoczy-nające się w dzieciństwie (childhood-onset fluency disorder; jako nowe określenie dla jąkania). Wprowadzono także kategorię społecznych (pragmatycznych) zaburzeń komu-nikacji (pragmatic/communication disorder) dotyczącą utrzymujących się trudności w społecznym wykorzystaniu zarówno werbalnych, jak i niewerbalnych środków komu-nikowania (por. http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf).
15
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
doprecyzowania terminologii dotyczącej odstępstw od normy w dziecięcym roz-
woju mowy i języka. SLI miałoby dotyczyć tych dzieci, które „nie uczą się języka
szybko i bez wysiłku” – dzieci o znacznie ograniczonych zdolnościach języko-
wych, przy jednoczesnym braku zaburzeń słuchu, uszkodzeń neurologicznych
i prawidłowych wynikach niewerbalnych testów inteligencji (Leonard 2006: 13).
Co ciekawe, sam autor, omawiając pokrótce historię SLI, po pierwsze – rozpo-
czyna swe rozważania od afazji wrodzonej, przechodząc kolejno do afazji dzie-
cięcej i rozwojowej, a następnie szeregu innych, kolejno proponowanych alter-
natyw, kończąc na SLI, które to miałoby być, w jego opinii, alternatywą najszerzej
stosowaną. Po drugie – wśród zamiennie używanych, współczesnych określeń
dla postulowanego przez siebie terminu, Leonard wymienia m.in. wspomniane
wcześniej kategorie figurujące zarówno w klasyfikacji DSM, jak i ICD. Tę ostatnią
kwestię można by powiązać z podkreślaną przez badaczy SLI heterogeniczno-
ścią grupy dzieci „wpadających” w tę kategorię diagnostyczną. Poniekąd, tłuma-
czy się ją koniecznością operowania zarówno wyłączającymi, jak i włączającymi
kryteriami diagnostycznymi SLI, a próbuje jej zaradzić wyróżniając podgru-
py/podtypy SLI i posługując się często nazwą zaburzenia w liczbie mnogiej
(specyficzne zaburzenia; por. np.: Parisse, Maillart 2009).
Wszystko to bynajmniej nie przyczynia się do rozwiązania problemu nie-
jednoznacznej, dyskusyjnej terminologii, tak na gruncie zagranicznym, jak i pol-
skim. Do tego wszystkiego, w jednym ze swoich najnowszych przeglądów nad
badaniami SLI w różnych językach, sam Leonard (2014) opowiada się raczej za
rozpatrywaniem zdolności językowych w ramach kontinuum, stwierdzając, że
dzieci z SLI równie dobrze można byłoby umieścić na jednym z jego krańców –
przeciwległym do tego, na którym znajdują się dzieci rozwijające się prawidłowo
pod względem językowym. Podstawą takiego rozmieszczenia byłby zwłaszcza
pomiar kompetencji w zakresie złożoności gramatycznej oraz krótkotrwałej
pamięci fonologicznej. Trudności napotykane pod tym względem przez dzieci
z SLI mogą, zdaniem autora, świadczyć po prostu o tym, że są to dla nich jesz-
cze trudniejsze do opanowania (niż dla prawidłowo rozwijających się dzieci) ob-
szary językowego kontinuum, a niekoniecznie być wyznacznikami ich przyna-
leżności do odrębnej grupy klinicznej. Nadal prowadzi się jednak badania nad
(i diagnozuje) SLI, a stwierdzenie Leonarda o tym, że sztuką jest jego odróżnie-
nie od innych zaburzeń, których elementem są problemy z językiem (Leonard
2006: 23), mimo wszystko wciąż wydaje się być tak samo aktualne, jak kilka-
naście lat temu. Do stopniowego opanowania tej sztuki mogłyby przybliżać
m.in. próby porządkowania i ujednolicania kryteriów diagnostycznych i sto-
sowanej terminologii. Konieczne jest także uwzględnianie w opisie zaburzeń
języka i mowy u dzieci, danych pochodzących z gruntu nie tylko logopedii, ale
i psychologii, psycho- czy neurolingwistyki, a dodatkowo – z badań nad nie tylko
językową, ale też szerzej pojmowaną, psychospołeczną płaszczyzną dziecię-
cego funkcjonowania. Tego typu informacje stanowią istotny wkład w proces
postępowania diagnostycznego; mogą okazać się rozstrzygające dla wyszcze-
gólnienia jeszcze innych poza językiem obszarów funkcjonowania dziecka, które
wymagają wsparcia, a więc i właściwego planowania jego terapii.
2. Afazja dziecięca, niedokształcenie mowy o typie afazji a specyficzne zaburzenie rozwoju języka (SLI) – wyznaczniki przeprowadzenia i postawienia prawidłowej diagnozy
Tym, co łączy podejście zarówno zagranicznych, jak i polskich badaczy –
czy to posługujących się terminem afazja, zaburzenia afatyczne, czy też SLI –
wydaje się być nacisk na podobne elementy prawidłowo przeprowadzanego
procesu diagnostycznego. Podkreśla się przede wszystkim trzy kwestie doty-
czące: wychwycenia wczesnych sygnałów, które mogą okazać się pierwszymi
manifestacjami diagnozowanego później zaburzenia; nieustannej weryfikacji hi-
potez co do jego typu (w związku z trwającym procesem rozwojowym) oraz
przeprowadzania dodatkowych badań i obserwacji ogólnego, psychofizycznego
rozwoju dziecka. Niezależnie od tego, czy ostatecznie zostanie ono nazwane
afazją rozwojową, niedokształceniem mowy o typie afazji, czy też specyficznym
zaburzeniem rozwoju języka, pierwszym niepokojącym sygnałem, uznawanym
przez wielu za czynnik ryzyka późniejszego zdiagnozowania zaburzenia, jest
wystąpienie u dziecka opóźnienia rozwoju mowy (Smoczyńska 2012; Jastrzę-
bowska 2003c; Leonard 2006). Dochodzi do niego w sytuacji, gdy w wieku
dwóch lat dziecko posługuje się mniej niż pięćdziesięcioma wyrazami, których
w dodatku nie łączy w dwuwyrazowe wypowiedzi, i poza tym jednym (izolowa-
nym) objawem nie przejawia żadnych innych nieprawidłowości rozwojowych.
Sytuację tę nieco komplikuje jednak fakt, iż na podstawie powyższych trudności
można u dziecka podejrzewać: albo tzw. opóźniony rozkwit mowy (czy też przej-
ściowe zakłócenie jej rozwoju), albo tzw. późny początek mowy (inaczej – opóź-
nienie w przyswajaniu języka). O ile w pierwszym przypadku, z czasem objawy
ustąpią samoistnie, o tyle w drugim – nawet jeśli zasób leksykalny dziecka bę-
dzie ulegać stopniowemu powiększeniu, objawy nie znikną same, prowadząc
z czasem do coraz poważniejszych nieprawidłowości na innych płaszczyznach
języka (np. fonologicznej, syntaktycznej czy też narracyjnej). Kluczowe jest tutaj
owo mało precyzyjne określenie „z czasem” – w istocie bowiem to właśnie czas
decyduje o tym, z którą z opisanych sytuacji mamy do czynienia w przypadku16
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
17
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
konkretnego dziecka. Dzieje się tak m.in. dlatego, że nabywanie tzw. kamieni mi-
lowych rozwoju językowego jest indywidualną kwestią i nawet prawidłowo roz-
wijające się dzieci różnią się między sobą istotnie pod względem wieku,
w którym zaczynają wypowiadać pierwsze słowa oraz łączyć je w pierwsze pro-
ste zdania. Wobec braku istotnych jakościowych różnic w produkcji językowej
między dziećmi, które jako dwulatki można podejrzewać o przynależność do jed-
nej z dwóch wspomnianych grup, brak też konkretnych i jednoznacznych
wskaźników ryzyka zaburzenia, a zatem decyzja diagnostyczna, co do jego wy-
stąpienia może zapaść właśnie dopiero „z czasem”; czyli jak zauważa M. Smo-
czyńska (2012: 14), niejako ex post – mamy z nim do czynienia, jeśli pomimo
upływu czasu problem nie ustąpił. Do tego wprawdzie mało precyzyjnego, ale
jednak kryterium diagnostycznego, odwołują się praktycznie wszystkie defini-
cje specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka – rozwojowa afazja dziecię-
ca „charakteryzuje się opóźnieniem rozwoju mowy” (Jastrzębowska 2003a);
do niedokształcenia mowy o typie afazji dochodzi na skutek „[…] przerwania,
lub zahamowania rozwoju mowy, czy też jej nie rozwijania się lub rozwijania
w ograniczonym zakresie” (Drewniak-Wołosz 2015), a SLI dotyka „[…] dzieci,
u których w wieku dwóch lat stwierdza się […] powolny rozwój językowy” (Leo-
nard 2006: 244).
W literaturze poświęconej afazji rozwojowej można spotkać stwierdzenia,
że jej odróżnienie od samoistnie ustępującego opóźnienia rozwoju mowy jest
praktycznie niemożliwe do 3. (Jastrzębowska 2003a), a według niektórych
nawet 5. roku życia (Wiśniewska 2002). Do 5. roku życia należy się także wstrzy-
mać ze stwierdzeniem występowania niedokształcenia mowy o typie afazji –
z całym przekonaniem można mówić o nim dopiero u dziecka starszego niż pię-
cioletnie, jeżeli uporczywie utrzymują się znaczące braki w jego kompetencji
i sprawności językowej (Drewniak-Wołosz, Paluch 2009). Z kolei o ewentualnym
SLI decyduje ocena językowego funkcjonowania dziecka po 3. roku życia – dia-
gnozy nie stawia się jednak przed ukończeniem przez nie 4 lat (Smoczyńska
2012). W miarę rozwoju dziecka zachodzi zatem konieczność oceny kompetencji
językowych, które wraz z wiekiem powinny się zmieniać lub wyłaniać, ale także
kompetencji innych niż językowe, na które poziom funkcjonowania językowego
może wpływać, albo – odwrotnie – które mogą mieć wpływ na przebieg rozwoju
języka. Diagnoza nie może być zatem aktem jednorazowym ani jednorodnym –
musi angażować różnych specjalistów, którzy będą starali się określić relacje
zachodzące pomiędzy poszczególnymi płaszczyznami funkcjonowania dziec-
ka na danym etapie jego rozwoju. Zarówno w kontekście rozwojowej afazji
dziecięcej, jak i zaburzeń afatycznych czy też SLI, uwzględnia się niejedno-
krotnie potrzebę udziału nie tylko logopedy, ale i np. psychologa czy audiologa
w diagnozie omawianych zaburzeń. Przyczynia się do tego poniekąd fakt, iż
również ich diagnoza opiera się jednocześnie na włączających i wyłączających
kryteriach. Oprócz stwierdzenia obecności objawów świadczących o występo-
waniu zaburzenia, należy także wykluczyć możliwość, że jest ono pochodną in-
nych nieprawidłowości w psychofizycznym rozwoju dziecka. Ponadto, podkreśla
się konieczność odróżnienia, w miarę możliwości, występujących u danego
dziecka tzw. objawów specyficznych – dotyczących jedynie języka, od ewentu-
alnych, towarzyszących im objawów niespecyficznych – uogólnionych i mogą-
cych obejmować wszystkie procesy myślowe, uwagowe, motywacyjne i emo-
cjonalne (Jastrzębowska 2003b). Przyjmuje się, że diagnoza psychologiczna
powinna wykazać mieszczący się w normie iloraz inteligencji niewerbalnej,
mierzonej przy pomocy niejęzykowych testów wykonaniowych, przy czym za
bardziej uzasadnione przyjmuje się często wykorzystywanie takich, które nie
wymagają językowej instrukcji (np. Skala Leitera). Poza wynikiem pomiaru ilorazu
inteligencji duże znaczenie różnicujące przypisuje się także pozawerbalnym za-
chowaniom komunikacyjnym – adekwatności przejawianych przez dziecko
reakcji emocjonalnych, reagowaniu na zachowania komunikacyjne innych osób
(także: gesty, mimikę), uwzględnianiu w swoim zachowaniu kontekstu i sytuacji
czy też podejmowaniu alternatywnych prób porozumiewania się z otoczeniem.
Wystąpienie kompensacyjnych sposobów (środków) komunikacji jest przesłanką
do wykluczenia zaburzeń ze spektrum autyzmu – profil funkcjonowania dotknię-
tych nim dzieci, pod względem zakłóceń kształtowania się systemu językowego,
początkowo przypomina, zdaniem wielu specjalistów, obraz dzieci ze specyficz-
nymi zaburzeniami rozwoju językowego. Badania zagraniczne pokazują, że
w przypadku obu tych grup klinicznych zaburzenia języka mogą się pokrywać
i dotyczyć zarówno aspektów strukturalnych (składni, gramatyki, morfologii),
pragmatyki (adekwatnego użycia w społecznych i sytuacyjnych kontekstach),
jak i obydwu tych obszarów jednocześnie (Bishop, Norbury 2002). Wraz z roz-
wojem obraz kliniczny konkretnego dziecka może ulegać istotnym zmianom, co
dodatkowo przemawia za przyjęciem rozwojowego podejścia w procesie dia-
gnozy różnicowej. Wedle zagranicznych badań szacuje się np., że istotnych
trudności językowych należy oczekiwać u 35%–50% dzieci przejawiających ob-
jawy ADHD, a z drugiej strony – dzieci przejawiające wczesne trudności i opóź-
nienia w rozwoju języka zagrożone są ryzykiem późniejszej diagnozy tego
zespołu (Redmont 2005). W związku z tym zaleca się, aby w proces diagnozy
specyficznych zaburzeń rozwoju językowego włączyć wywiady oraz karty
obserwacji dziecka, służące wychwyceniu potencjalnych symptomów nadpo-
budliwości psychoruchowej i deficytów uwagi, a diagnozując ADHD – uwzględ-
niać także pomiar kompetencji językowych dziecka. Jak dokładny powinien on18
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
19
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
być pokazują wyniki badań anglojęzycznych (Redmont 2005), w których stwier-
dzono, że grupę dzieci z SLI od grup dzieci z ADHD oraz kontrolnej (typowo roz-
wijającej się) odróżniają (na niekorzyść tych pierwszych) takie aspekty
kompetencji językowej, jak: powtarzanie zdań z pamięci, stosowanie wykładni-
ków czasu przeszłego, stosowanie afiksów oraz właściwej odmiany i pełnej
grupy czasownika (np. Ona chciałaby namalować obrazek jako Ona namalo-
wać obrazek).
Oprócz konieczności wykluczenia innych jednostek klinicznych, diagnoza
specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka – tak jak każda – powinna zostać
poparta również danymi uzyskanymi w trakcie szczegółowego wywiadu z oso-
bami z najbliższego otoczenia dziecka oraz na podstawie jego wnikliwej obser-
wacji. Badanie mowy przebiega na kilku poziomach, jednak ogólnie postępo-
wanie jest bardzo podobne jak w przypadku innych rodzajów zaburzeń mowy
i języka – wobec braku konkretnych, odpowiednio do tego przygotowanych wy-
standaryzowanych procedur i znormalizowanych testów językowych, w Polsce,
diagnoza jest głównie objawowa, sformułowana na podstawie występowania
lub niewystępowania określonych zjawisk językowych. Coraz częściej wskazuje
się na konieczność opracowywania znormalizowanych testów i procedur dia-
gnostycznych uwzględniających specyfikę objawów, lecz jak na razie diagnoza
nastręcza licznych problemów. Wiele kontrowersji i zagorzałych dyskusji wywo-
łuje ona także wśród zagranicznych diagnostów, dysponujących, jak by się wy-
dawało, znacznie większym repertuarem wystandaryzowanych technik do
pomiaru mowy i języka. Choć diagnoza SLI także w innych krajach nie opiera się
jedynie na wynikach liczbowych, to jednak wartości normatywne dostępnych
testów są zagranicą istotnym elementem praktyki klinicznej (Hannus Kauppila,
Pitkäniemi, Launonen 2013). Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych 50% spe-
cjalistów zajmujących się zaburzeniami mowy i języka u dzieci uznaje standa-
ryzowane testy językowe za najważniejsze narzędzie diagnostyczne, a niemal
100% wymienia je wśród pięciu najważniejszych elementów postępowania dia-
gnostycznego (Betz, Eickhoff, Sullivan 2013). Przegląd badań poświęconych
tematyce SLI opublikowanych między 2008 a 2009 r. ujawnił, że w przypadku
89% z nich wystandaryzowane testy językowe były jednym z zasadniczych ele-
mentów diagnozy SLI. Nie dziwi zatem fakt, iż wiele badań poświęcono z jednej
strony trafności diagnostycznej – czułości i wartości predykcyjnej wybranych
technik, a zatem odpowiednio ich przydatności w różnicowaniu osób z SLI od
osób bez tego zaburzenia oraz szacowaniu prawdopodobieństwa, że SLI
faktycznie u danej osoby występuje, a z drugiej – częstotliwości ich użycia przez
klinicystów. Zazwyczaj analizy dotyczą ogólnych baterii, badających różne
aspekty języka, ale też testów słownikowych. Wśród narzędzi zagranicznych,
jako jeden z częściej używanych, wymienia się np. CELF-4 (Clinical Evaluation
of Language Fundamentals – Fourth Edition, umożliwiający m.in. ocenę eks-
presji językowej, struktury i treści wypowiedzi, pamięci werbalnej i roboczej;
za: Betz, Eickhoff, Sullivan 2013). Warto w tym miejscu nadmienić, że w ramach
przytaczanych tu analiz, klinicyści dziecięcy dokonują oszacowań wybierając
spośród nawet i kilkudziesięciu (!) wystandaryzowanych narzędzi do pomiaru
języka. Jest to z pewnością sytuacja, która kontrastuje mocno z polskimi re-
aliami, gdzie praktycznie brak tego typu narzędzi. Wyjątek, o którym warto
wspomnieć w kontekście SLI, stanowi opracowany przez zespół pod kierunkiem
Magdaleny Smoczyńskiej Test Rozwoju Językowego (TRJ)2. To wystandary-
zowane i znormalizowane narzędzie do badania poziomu rozwoju językowe-
go dzieci w wieku od 4 lat do 8 lat i 11 miesięcy, umożliwiające także diagnozę
zaburzeń językowych, w tym właśnie SLI. Test sprawdza: rozumienie i użycie
w mowie czynnej pojedynczych słów, konstrukcji składniowych, odmiany wy-
razów czy też rozumienie dłuższych tekstów, a jego użytkownikami, co ważne,
mogą być zarówno psychologowie, jak i logopedzi.
Mimo znacznych postępów poczynionych w celu zaznaczenia wagi pro-
blematyki i pogłębienia dyskusji wokół omawianego zaburzenia, wciąż jeszcze
jednak istnieją pewne wątpliwości co do jednolitych kryteriów diagnostycznych
oraz ewentualnych typologii SLI. Decydujące dla diagnozy i trafnego rozróżnie-
nia mogą zatem okazać się inne czynniki, jak np. wiek, kiedy dziecko zaczęło się
komunikować; w jaki sposób i jak często to robi czy też od czego jest to uzależ-
nione, a to wymaga już uwzględnienia także szeregu innych jego poznawczych,
społecznych i emocjonalnych kompetencji.
3. Dzieci z diagnozą afazji, zaburzeń afatycznych a dzieci z diagnozą SLI – badania nad rozwojem i funkcjonowaniem poznawczym, emocjonalnym i społecznym
Wspomniane wcześniej kwestie wieloaspektowości oraz konieczności bie-
żącej weryfikacji diagnozy pozostają zgodne z ujęciem proponowanym w ra-
mach klasyfikacji ICD-10, gdzie w celu stwierdzenia klinicznie istotnych odchyleń
od prawidłowego rozwoju mowy stosuje się (obok głębokości opóźnienia) takie
kryteria opisu, jak: przebieg, wzorzec rozwoju mowy oraz towarzyszące pro-
20
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
2 Pozostali autorzy testu to: Ewa Haman, Agnieszka Maryniak, Ewa Czaplewska, Grze-gorz Krajewski, Natalia Banasik, Magdalena Kochańska, Magdalena Łuniewska i Marta Morstin. Więcej informacji na temat narzędzia można znaleźć na stronie Instytutu Badań Edukacyjnych – http://eduentuzjasci.pl/pracowniatestow.
21
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
blemy w zakresie innych funkcji psychicznych. Na przykład poszerzając opis kli-
niczny dzieci afatycznych o zespół wtórnych, niespecyficznych objawów, które
mogą towarzyszyć niedokształceniu mowy, cytowane już autorki AFA-Skali
wspominają m.in. o ogólnej niesprawności ruchowej, zaburzonej precyzji i ko-
ordynacji ruchów oraz poważnych trudnościach w zakresie zapamiętywania
i odtwarzania ich sekwencji. O zaburzeniu koordynacji motorycznej towarzyszą-
cemu specyficznym zaburzeniom rozwoju mowy oraz języka – a więc i rozwo-
jowej afazji lub dysfazji – wspomina się też w klasyfikacji ICD-10.
Neuroanatomiczne badania zagranicznych autorów sugerują, że u dzieci
z SLI występuje obniżone stężenie substancji białej w ruchowych obszarach
lewej półkuli mózgu, czemu na poziomie behawioralnym odpowiadają poważ-
ne zaburzenia wykonania złożonych zadań manualnych (DiDonato Brumbach,
Goffman 2014). Ponadto, eksperymentalne badania porównawcze pokazują, że
na tle typowo rozwijających się dzieci, te z SLI wypadają dużo gorzej np. w za-
daniach wymagających naśladowania ruchów – zarówno całego ciała, jak i tylko
ręki – prezentowanych przez drugą osobę (Marton 2009). Popełniają przy tym
dużo więcej i bardziej złożonych błędów – „umyka” im całościowy obraz naśla-
dowanej postawy ciała (np. dobrze układają ramiona, ale pomijają zupełnie uło-
żenie nóg, podczas gdy dzieci typowo rozwijające się mylą ewentualnie
kierunek, sposób skrzyżowania itp., czyli drobniejsze elementy całości) lub do-
konują perseweracji (przy zmianie pozycji ciała do odwzorowania tworzą po-
stawę, którą należało odwzorować we wcześniejszym zadaniu lub imitując
sekwencje klaśnięć dłońmi, powtarzają zbyt wiele razy niektóre jej partie). Zda-
niem autorów wszystko to może świadczyć o występowaniu u dzieci z SLI de-
ficytów w zakresie umysłowego reprezentowania złożonych działań.
Klasyfikacja ICD-10, w kontekście specyficznych zaburzeń w rozwoju mowy
i języka, wspomina dodatkowo o zaburzeniu zdolności wzrokowo-przestrzennych.
Podobne trudności zaobserwowano również w zagranicznych badaniach eks-
perymentalnych nad SLI. Jedna z hipotez co do przyczyn tego zaburzenia wiąże
je z zakłóceniem procesów wykrywania i przetwarzania szybko zmieniających
się bodźców wzrokowych i słuchowych (Lum, Conti-Ramsden, Lindell 2007).
Argumentów dla jej poparcia dostarczałyby te porównawcze badania, w których
okazuje się, że dzieci z SLI potrzebują dłuższych odstępów czasowych pomię-
dzy słuchowo i wzrokowo prezentowanymi bodźcami, by móc wykryć wystę-
pujące między nimi różnice. W toku prób weryfikacji tej hipotezy badacze uznali,
że powyższe trudności mogą równie dobrze być pochodną ograniczeń w funk-
cjonowaniu uwagi – okazuje się np., że adolescenci z SLI, w porównaniu do
prawidłowo rozwijających się rówieśników, potrzebują więcej czasu na to, by
„przekierować” uwagę z jednego bodźca i skoncentrować ją na innym.
Nie wszystkie badania potwierdzają jednak powyższe wyniki, a jeszcze
inna teoria wiąże SLI z deficytem pamięci (Lum, Conti-Ramsden, Page, Ullman
2012). Dotychczas potwierdzono występowanie u dotkniętych nim dzieci pro-
blemów w zadaniach angażujących pamięć fonologiczną i werbalną pamięć
roboczą, pamięć proceduralną oraz długotrwałą pamięć leksykalną. Dwa pierw-
sze typy pamięci są odpowiedzialne m.in. za krótkotrwałe, kilkusekundowe,
przechowywanie informacji, a deficyty w ich zakresie miałyby tłumaczyć na-
potykane przez dzieci z SLI trudności w nauce nowych słów oraz wiązaniu ich
w sekwencje. Zawartość pamięci proceduralnej (niedeklaratywnej) budowana
jest na drodze wielokrotnego powtarzania czynności lub mimowolnego uczenia
się i przechowywana w formie systemów reguł, których wydobycie nie wymaga
udziału świadomości (Nęcka, Orzechowski, Szymura 2007). Jest ona podłożem
różnych zdolności percepcyjnych, motorycznych i poznawczych (w tym też
tych angażujących sekwencyjność) i u dzieci o prawidłowym rozwoju języko-
wym, wyniki w badających ją zadaniach są skorelowane z wynikami pomiarów
kompetencji gramatycznych. Tymczasem u dzieci z SLI obserwuje się deficyty
w jej zakresie, a pomiar kompetencji gramatycznych koreluje z wynikami testów
pamięci deklaratywnej, odpowiedzialnej z kolei za włączanie nowej informacji
w struktury wiedzy drogą jawnego uczenia się. Wydobycie informacji z pamięci
deklaratywnej ma charakter wolicjonalny. Zdaniem Edwarda Nęcki, Jarosława
Orzechowskiego i Błażeja Szymury kompensuje ona u tych dzieci słabą pa-
mięć proceduralną i „przejmuje” opanowywanie gramatyki. Ich trudności w na-
bywaniu tego aspektu języka mogą zatem wynikać z tego, że jest ona „prze-
znaczona” do przechowywania innego typu informacji niż proceduralna.
Dodatkowo mogą one wiązać się jeszcze z deficytem pamięci długotrwałej,
leksykalnej, co objawia się m.in. dużo uboższym zasobem słownictwa obser-
wowanym u dzieci z SLI.
Ponadto, istnieje duże ryzyko, że do językowych trudności z leksyką, gra-
matyką i składnią dołączą także trudności z obszaru funkcjonowania emocjo-
nalnego i społecznego. W Klasyfikacji ICD-10 pisze się, że specyficzne zaburze-
nia rozwoju mowy i języka „[…] często pociągają za sobą problemy, takie jak:
[…] zaburzenie związków interpersonalnych oraz odchylenia w zakresie emocji
i zachowania” (2015, s. 245). Jedne z kluczowych aspektów przystosowania
społecznego to adekwatne rozpoznawanie i wyrażanie emocji (Shaffer 2006).
Pierwszy z wymienionych aspektów, choć kojarzony głównie z odczytywaniem
ekspresji mimicznej, od pewnego momentu wymaga jednak również zintegro-
wania przekazu niewerbalnego (wyraz twarzy, gestykulacja, prozodia) z werbal-
nym (treść słów) w celu wyciągnięcia wniosków co do stanu emocjonalnego
nadawcy komunikatu. W jednym z badań sprawdzano jak przedszkolne dzieci 22
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
23
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
z SLI wykorzystują bodźce wokalne i wizualne, interpretując afektywny stan na-
dawcy w trzech warunkach: 1) obserwując przez 2–4 sekundy na nagraniu video
twarz osoby mówiącej, przy usuniętej ścieżce dźwiękowej (warunek „twarz bez
głosu”); 2) obserwując twarz wraz z podkładem dźwiękowym, z którego jednak
usunięto – przy pomocy obróbki komputerowej – semantyczną zawartość ko-
munikatu, pozostawiając jedynie jego niezmienioną warstwę prozodyczną
(warunek „twarz z przefiltrowanym głosem”); 3) słuchając jedynie podkładu
dźwiękowego bez treści, a z niezmienioną warstwą prozodyczną (warunek
„przefiltrowany głos bez twarzy”; Creusere, Alt, Plante 2004). Dodatkowo, jako
warunek kontrolny posłużył niepoddany obróbce komputerowej film twarzy
z „normalnym” komunikatem. Okazało się, że w porównaniu do rówieśników
o prawidłowym rozwoju językowym, dzieci z SLI istotnie gorzej radziły sobie
w warunku kontrolnym, a tak samo dobrze wypadły w warunkach 1, 2 i 3. Inter-
pretując te wyniki, autorzy sugerują, że dzieciom z SLI mogą umykać wskazówki
świadczące o stanach emocjonalnych rozmówcy, zwłaszcza jeśli interpretacja
wizualnych i wokalnych bodźców przebiega równolegle. W związku z tym mogą
one też napotykać na trudności w ustalaniu intencji komunikacyjnej nadawcy.
Ponadto, wydaje się że problemy w takim dwumodalnym odbiorze mogą utrud-
niać dzieciom z SLI proces nabywania znaczeń słów w kontekście, a co za tym
idzie – adekwatnego do kontekstu rozumienia ich, a dalej: posługiwania się nimi
(np. dla wyrażenia własnych stanów emocjonalnych). U dzieci z SLI często ob-
serwuje się pewne nieadekwatne reakcje niewerbalne, zwłaszcza w sytuacjach
problemowych. W badaniach wykazano m.in. że w porównaniu z dobranymi
pod względem językowym dziećmi młodszymi, dzieci z SLI gorzej od nich radzą
sobie np. w takiej społecznej sytuacji, jak konieczność dołączenia do grupy i zin-
tegrowania się z nią (Brinton, Fujiki, Spencer, Robinson 1997). Interesujące wnio-
ski płyną także z badań długofalowych, w których u 243 dzieci z SLI dokonano
czterokrotnego (gdy miały kolejno: 7, 8, 11 i 16 lat) pomiaru funkcjonowania na
płaszczyznach: behawioralnej (nadaktywność i zaburzenia zachowania), emo-
cjonalnej i społecznej (relacje rówieśnicze; St. Clair, Pickles, Durkin, Conti-Rams-
den 2011). Dodatkowo zastosowano też testy sprawdzające ekspresję językową,
rozumienie gramatyki oraz pragmatyczne kompetencje językowe3. Okazało się,
że w miarę upływu czasu zmniejszeniu uległo nasilenie problemów behawioral-
nych i emocjonalnych, choć te ostatnie nadal jeszcze wyraźnie zaznaczały się
3 Te ostatnie szacowano na podstawie kwestionariuszy, wypełnianych przez nauczy-cieli – kwestionariusz komunikacji (Children’s Communication Checklist 2; CCC-2) D.V.M.Bishop, dotyczy zarówno języka (składni, semantyki, spójności), jak i pragmatyki (ini-cjowania rozmowy, kontekstu, komunikacji niewerbalnej, relacji społecznych czy zainte-resowań).
u nastolatków z SLI. Coraz bardziej za to narastały wraz z wiekiem trudności spo-
łeczne tej grupy. Językowe zdolności pragmatyczne okazały się być powiązane
zarówno z trudnościami we wszystkich trzech obszarach funkcjonowania razem,
jak i z każdą z nich z osobna. Problemy dzieci z SLI często polegają też np. na nie-
adekwatnym do sytuacji komunikacyjnej zadawaniu pytań, czynieniu komentarzy
lub posługiwaniu się pewnymi gotowymi kalkami językowymi. Choć nasilenie ję-
zykowych trudności może rzutować na funkcjonowanie emocjonalne i społeczne,
to jednak należy podkreślić, że wystąpienie (lub nie) trudności w tej sferze funk-
cjonowania może też zależeć m.in. od: innych kompetencji dziecka, jego możli-
wości w zakresie „kompensowania” języka innymi zdolnościami komunikacyjnymi,
reakcji środowiska na dziecko i jego próby „kompensowania” czy też radzenia
sobie z sytuacją oraz zwrotnego odbioru tej reakcji przez dziecko i jej interpretacji.
Wszystko to powinno zatem zostać uwzględnione nie tylko w ramach postępo-
wania diagnostyczno-badawczego, ale i terapeutycznego.
4. Terapia na gruncie polskim a formy terapii w innych krajach / obszarach językowych
Terapia specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka powinna być
kompleksowa, zwłaszcza jeśli ma służyć także usunięciu ich niespecyficznych
objawów oraz wtórnych skutków. Jej metody opierają się w dużej mierze na wy-
korzystaniu mechanizmów wspomagających oraz kompensacyjnych, niemniej
jednak w związku z mnogością i różnorodnością możliwych konfiguracji tych
ostatnich nie można wyznaczać dokładnych – krok po kroku – stałych, nie-
zmiennych procedur postępowania. Można jednak tworzyć je (i na bieżąco we-
ryfikować) mając dokładne informacje na temat tego, który ze wspomnianych
wcześniej mechanizmów można wykorzystać. Ważne jest zatem monitorowanie
postępów w rozwoju dziecka na wielu płaszczyznach, zwłaszcza z uwagi na fakt,
iż omawiana grupa dzieci jest niejednorodna, a zaburzenie – przewlekłe. Coraz
częściej zatem o ich terapii mówi się, że powinna być także eklektyczna – łączyć,
w różnych konfiguracjach, strategie działania wypracowane w ramach różnych
podejść czy metod.
Zarówno w kontekście zaburzeń afatycznych, jak też SLI, wśród najczęściej
proponowanych i uznawanych za najskuteczniejsze sposobów postępowania
wymienia się te oparte na: naśladownictwie i modelowaniu; przeróbkach i roz-
wijaniu wypowiedzeń dziecka; powtarzaniu, rozumieniu i nazywaniu; wspieraniu
procesów myślowych i zdolności przetwarzania informacji (zwłaszcza: klasyfi-
kowania, szeregowania, porównywania, myślenia przez analogię, przyczynowo-24
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
25
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
-skutkowego, symbolicznego); dialogu i skłanianiu dziecka do stawiania pytań
czy też zabawie tematycznej. Wszystkich możliwych do wykorzystania w toku
tak prowadzonej terapii ćwiczeń – usprawniających nie tylko sferę językowo-ko-
munikacyjną, ale służących również wzmacnianiu innych obszarów funkcjono-
wania i rozwijaniu mechanizmów kompensacyjnych – jest wiele i są one bardzo
różnorodne (por. Leonard 2006; Żywot 2010). Brakuje jednak w polskojęzycznej
literaturze doniesień na temat ich skuteczności (Skoczek 2011). Być może dzieje
się tak dlatego, że funkcjonują one raczej jako swego rodzaju wachlarz możliwo-
ści czy też repertuar, z którego terapeuta powinien korzystać w rozsądny, prze-
myślany i celowy sposób, a nie jako skomponowane programy czy też typy
terapii, tak jak ma to często miejsce zagranicą, w pracy z dziećmi z SLI.
W związku z powyższym wiele badań zagranicznych poświęcono analizie
skuteczności poszczególnych typów interwencji terapeutycznych. Dokonuje się
wówczas najczęściej albo porównań wewnątrzgrupowych – gdy kompetencje
dzieci poddanych konkretnym oddziaływaniom ocenia się najpierw przed, a na-
stępnie po tym jak zostaną one wdrożone, zestawiając je ze sobą, albo porów-
nań międzygrupowych – gdy porównuje się kompetencje dzieci poddanych
różnym typom oddziaływań (lub: dzieci poddanych i niepoddanych im), dbając
o to, by żadna z grup w wyjściowym pomiarze nie różniła się od pozostałych.
Porównania te dotyczą zarówno form, jak mechanizmów oddziaływań. Przykła-
dem pierwszego typu badań są np. analizy przeprowadzone na trzech grupach
londyńskich dzieci z listy oczekujących na konsultację z terapeutą (speech and
language therapist – SLT) w jednym z tamtejszych ośrodków (Gallagher, Chiat
2009). Były to dzieci w wieku przedszkolnym (między 43. a 50. mies. życia),
wszystkie z prawidłowym niewerbalnym IQ, ale z istotną rozbieżnością między
werbalnymi a niewerbalnymi skalami testowymi, z wykluczeniem: zaburzeń ze
spektrum autyzmu, problemów ze słuchem, uszkodzeń neurologicznych, trud-
ności z zachowaniem czy emocjami. U wszystkich jednak wyniki pomiaru kom-
petencji językowych wypadły poniżej 2 odchyleń standardowych (co oznaczało
co najmniej 1,6 roku opóźnienia wobec spodziewanych możliwości zarówno
w zakresie rozumienia, jak i produkcji mowy). Dzieci te podzielono na trzy grupy:
1) bezpośredniej, intensywnej interwencji w centrum rozwoju dziecka, z dwójką
terapeutów, 4 godziny dziennie przez 24 tygodnie (w sumie 96 godzin zajęć);
2) bardziej konsultacyjnej interwencji, częściowo bezpośredniej, częściowo po-
średniej (grupowej), prowadzonej przez terapeutę oraz jednego z opiekunów
w żłobku, 1 godzinę tygodniowo przez 12 tygodni (w sumie 12 godzin) oraz:
3) bez żadnej interwencji (tymczasowo), gdyż nadal oczekującą na wizytę u spe-
cjalisty. W dwóch pierwszych grupach oddziaływania koncentrowały się na
polepszeniu biernych i czynnych kompetencji gramatycznych (np. prawidłowe
posługiwanie się oznacznikami czasu, liczby) oraz biernego i czynnego słownika
przy pomocy m.in. takich metod, jak modelowanie, spontaniczne przekształca-
nie zdań według wzoru oraz wywołane naśladowanie (na polecenie) terapeuty.
Po zakończeniu oddziaływań, porównując ze sobą dwie pierwsze grupy, istotne
różnice na korzyść pierwszej z nich zaobserwowano dla wszystkich trenowa-
nych obszarów, z wyjątkiem czynnej kompetencji gramatycznej. Tymczasem
grupa druga, w porównaniu z grupą bez interwencji, poczyniła postęp jedynie
w zakresie rozumienia gramatyki – pod względem pozostałych kompetencji obie
grupy nie różniły się w powtórnym pomiarze. Choć Aoife Gallager i Shula Chiat
słusznie podkreślają mnogość czynników, która mogła dodatkowo zaważyć na
wynikach (miejsce, osoby terapeutów, jakość współudziału opiekunów itp.), to
jednak zwraca uwagę fakt, iż tym, co odróżniało od siebie poszczególne grupy
był poziom kompetencji gramatycznych, na które to właśnie w przypadku spe-
cyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka kładzie się tak duży nacisk.
Być może to m.in. dlatego niektóre badania analizujące mechanizmy
oddziaływań terapeutycznych dotyczą właśnie interwencji wymierzonych
w usprawnianie gramatyki, czasem także porównując je z podejściami skupio-
nymi na innych systemach języka. Interwencje te koncentrują się często na
zdolności tworzenia (lub odtwarzania) relacji zależności pomiędzy składowymi
zdania, co jest niezbędne dla jego gramatycznie poprawnego wypowiedzenia
lub zrozumienia go. W jednym z tego typu badań poddano ocenie swego rodzaju
program naprawczy, zaprojektowany specjalnie z myślą o ułatwieniu dzieciom
z SLI tworzenia bezpośrednich, gramatycznych powiązań między poszcze-
gólnymi słowami w zdaniu (Ebbels, van der Lely 2001). Wykorzystano w nim
wizualny schemat kodowania, oznaczając odpowiednimi kolorami – kategorie
gramatyczne poszczególnych słów, odpowiednimi kształtami – grupy słów
w obrębie zdań odnoszących się do konkretnego tematu, a systemem strzałko-
wym – możliwe przemieszczenia elementów. Celem programu było uspraw-
niane umiejętności tworzenia i rozumienia zdań w stronie biernej oraz przy
użyciu zaimków pytajnych. Dzieci (w wieku 11–13 lat) uczestniczyły w kilkunastu
półgodzinnych sesjach, a po ich zakończeniu, po okresie przerwy, sprawdzono
ponownie poziom ćwiczonych kompetencji. Choć zaobserwowano postęp w ich
zakresie, to jednak jego wielkość i trwałość okazały się u każdego dziecka różne.
Wniosków z pewnością jednakże nie można było generalizować z uwagi na bar-
dzo małą liczbę uczestników (tylko czworo dzieci) oraz bardzo wstępną, będącą
dopiero w fazie projektowej, wersję programu. Dopracowaną wersję Susan H.
Ebbels, Heather K.J. van der Lely i Julie E. Dockrell przedstawiły za to w kolej-
nych badaniach, gdzie dodatkowo dokonali jej zróżnicowania na wariant syn-
taktyczno-semantyczny – grupa pierwsza oraz tylko semantyczny – grupa26
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
27
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
druga (2007). W pierwszej grupie eksperymentalnej zastosowano opisaną
wcześniej metodę skupioną na kodowaniu kształtów, kolorów i strzałek odno-
szących się do struktury zdania i słów. W grupie drugiej dostarczano dzieciom
szczegółowych informacji o semantycznych reprezentacjach poszczególnych
czasowników (bezokoliczników) poprzez wspólne budowanie ich definicji na
podstawie działania – wykonywania oznaczanej czynności. Trzecia grupa, kon-
trolna, otrzymała inny typ wsparcia językowego. Autorzy zaobserwowali istotnie
większe postępy w dwóch pierwszych grupach, a ich efekty utrzymywały się
jeszcze trzy miesiące po zakończeniu programu i uległy zgeneralizowaniu także
na posługiwanie się niećwiczonymi czasownikami. Mimo to, dotyczyły one jed-
nak tylko i wyłącznie struktury zdania – pomiędzy wszystkimi trzema grupami
nie było istotnych różnic, jeśli chodzi o zmiany w zakresie popełniania błędów
morfologicznych. Ponadto, pewnym mankamentem, na który wskazują sami au-
torzy badania, był brak sprawdzenia, czy efekt uległ zgeneralizowaniu na co-
dzienne konwersacje, a zatem czy wpłynął na pragmatyczne i społeczne
kompetencje dzieci.
Kwestię tę poruszono w innym badaniu (Washington 2013). Sprawdzano
w nim, czy interwencja skupiona na czynnej kompetencji gramatycznej (expres-
sive grammar intervention – EGI), polegająca na wywoływaniu budowania po-
prawnych syntaktycznie zdań w trzeciej osobie liczby pojedynczej czasu
teraźniejszego, wpłynie na zdolności społeczne dzieci z SLI. U połowy dzieci
zastosowano procedurę z dodatkowym wspomaganiem programem kompu-
terowym, wymagającym zbudowania z obecnych na ekranie elementów po-
prawnego zdania, a u pozostałej połowy wykorzystano książki, rzeczywiste
przedmioty i obrazkowe karty przedstawiające różne czynności, kładąc w trakcie
interakcji nacisk na wybrane elementy zdań (np. podmiot czy dopełnienie). Sku-
piając się bezpośrednio na poprawie produkcji zdań, terapeuta uczył dziecko za-
razem manipulowania zabawkowymi przedmiotami oraz słuchania przekazu czy
też naprzemienności w dialogu. Dodatkowo pomagał dzieciom radzić sobie
z frustracją wywołaną zadaniem lub omyłką, modelując poniekąd prawidłowe,
akceptowane zachowania. Wyniki wypełnianych przez rodziców kwestionariuszy
dotyczących zachowań społecznych wykazały u dzieci z obu grup z interwencją
poprawę w ich zakresie. Po dokładniejszej analizie statystycznej wyników oka-
zało się, że istotnym predyktorem tej poprawy był uzyskany dzięki obu typom
EGI wzrost czynnej kompetencji gramatycznej, która pozwalała przewidywać
wzrost zdolności pragmatycznych. Im większy był przyrost umiejętności w za-
kresie gramatyki, tym większa okazała się zmiana (na korzyść) w kompetencjach
społecznych (tu akurat szacowanych przez rodziców), a efekt utrzymywał się
jeszcze trzy miesiące po zakończeniu programu.
Dodatkowo, o wadze podejmowanych wobec dzieci z SLI oddziaływań na-
kierowanych na poprawę jakości interakcji z drugą osobą przekonują wyniki ana-
liz skuteczności terapii skupionej na interakcji rodzic–dziecko (Parent–Child
Interaction Therapy – PCIT). Zaprojektowano ją oryginalnie z myślą o dzieciach
z zaburzeniami zachowania, w latach 80., a ostatnio zaadaptowano specjalnie
do wsparcia rozwoju językowego (Allen, Marshall 2011).
Jej istotą jest udzielenie rodzicom wskazówek na temat tego, jak za po-
średnictwem codziennych, naturalnie pojawiających się interakcji, mogą stwo-
rzyć swojemu dziecku optymalne warunki rozwijania kompetencji językowej
i komunikacyjnej. Terapeuta (SLT) wspólnie z opiekunem analizują nagrania
wideo interakcji dziecko–opiekun, identyfikując jakościowe i czasowe charakte-
rystyki aktów komunikacyjnych dziecka, tak aby rodzic mógł rozpoznać, na jakim
etapie rozwoju komunikacyjnego się ono znajduje i jaki jest stopień ich wzajem-
nego „dopasowania” pod względem czasowym. W badaniu, na podstawie analiz
czterech 15 min. nagrań, rodzice najpierw sami dokonywali oszacowań swojego
stylu interakcji z dzieckiem, oceniając częstotliwość występowania takich za-
chowań, jak: dawanie dziecku wyboru (np. zabawki), podążanie za wybraną
przez dziecko aktywnością, zajmowanie pozycji, z której dziecko łatwo widzi
rodzica, czekanie, aż dziecko samo zacznie wypowiedź, dawanie dziecku do-
datkowego czasu na sformułowanie wypowiedzi, pokazywanie dziecku, że się
go słucha (np. powtarzając lub odpowiadając na jego wypowiedzi), komento-
wanie działań dziecka, nie dopytywanie dziecka, chwalenie dziecka, mówienie
do dziecka na tyle wolno, by mogło zrozumieć treść wypowiedzi. Każdy z rodzi-
ców dyskutował z terapeutą na temat tego obszaru komunikacji, nad którym
najbardziej chciałby popracować i możliwymi do wprowadzenia strategiami
usprawniającymi. Interwencja polegała na wdrażaniu ich podczas domowych
interakcji co najmniej 3 razy w tygodniu przez 5 min. ich trwania, w sumie na
przestrzeni czterech tygodni. Jak się okazało, poskutkowało to istotną poprawą
kompetencji komunikacyjnych dziecka na trzech wymiarach – wzrosły: liczba
podejmowanych werbalnych prób inicjowania interakcji, średnia długość wy-
powiadanych zdań oraz proporcja wypowiedzeń kierowanych przez dziecko do
rodzica. A zatem wyniki przytoczonych badań nie tylko pokazują, że oddziały-
wanie na jakość interakcji dziecka z opiekunem może, w odpowiednich warun-
kach, dostarczyć dziecku z SLI okazji do wzmacniania swoich możliwości
językowych, ale też potwierdzają, że ważnym ogniwem wielospecjalistycznej
i wieloaspektowej terapii tych dzieci powinni być ich rodzice (opiekunowie).
28
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
29
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
Bibliografia
Allen J., Marshall C.R., 2011, Parent–Child Interaction Therapy (PCIT ) in School-Aged Chil-
dren with Specific Language Impairment, „International Journal of Language
& Communication Disorders”, Vol. 46, Iss. 4, s. 397–410.
Betz K., Eickhoff J.R., Sullivan S.F., 2013, Factors Influencing the Selection of Standard-
ized Tests for the Diagnosis of Specific Language Impairment, „Language, Speech,
and Hearing Services in Schools”, Vol. 44, s. 133–146.
Białecka-Pikul M., 2012, Narodziny i rozwój refleksji nad myśleniem, Wydawnictwo Uni-
wersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
Bishop D., Norbury C., 2002, Exploring the Borderlands of Autistic Disorder and Specific
Language Impairment: A Study Using Standardised Diagnostic Instruments, „Jour-
nal of Child Psychology and Psychiatry”, Vol. 43, Iss. 7, s. 917–929.
Bokus B., Shugar G., red., 2007, Psychologia języka dziecka. Osiągnięcia, nowe perspek-
tywy, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk.
Brinton B., Fujiki M., Spencer C., Robinson L.A., 1997, The Ability of Children with Specific
Language Impairment to Access and Participate in an Ongoing Interaction, „Journal
of Speech, Language and Hearing Research”, Vol. 40, s. 1011–1025 (abstrakt).
Creusere M., Alt M., Plante E., 2004, Recognition of Vocal and Facial Cues to Affect in Lan-
guage-Impaired and Normally-Developing Preschoolers, „Journal of Communica-
tion Disorders”, Vol. 37, s. 5–20.
Daniluk B., 2006, Specyficzne zaburzenia językowe u dzieci – objawy i mózgowe podłoże
[w:] Neuropsychologia kliniczna dziecka – wybrane zagadnienia, red. A.R. Borkowska,
Ł. Domańska, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, s. 117–137.
DiDonato Brumbach A., Goffman L., 2014, Interaction of Language Processing and Motor
Skill in Children with Specific Language Impairment, „Journal of Speech, Language,
and Hearing Research”, Vol. 57, s. 158–171.
Drewniak-Wołosz E., 2015, Niedokształcenie mowy o typie afazji, wykład z dn. 10 stycznia,
Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzejewskiego, Kraków (niepubli-
kowany).
Drewniak-Wołosz E., Paluch A., 2009, Niedokształcenie mowy o typie afazji – rozważania
nad kryteriami diagnozy, „Czasopismo Internetowe Logopeda”, nr 1(7), s. 90–99.
DSM IV, 1994, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, Amer-
ican Psychiatric Association, Washington, DC, http://justines2010blog.files.word
press.com/2011/03/dsm-iv.pdf (3.01.2015).
Ebbels S., Lely S. van der, 2001, Meta-Syntactic Therapy Using Visual Coding for Children
with Severe Persistent SLI, „International Journal of Language & Communication
Disorders”, Vol. 36, s. 345–350.
Ebbels S., Lely S. van der, Dockrell J., 2007, Intervention for Verb Argument Structure in
Children with Persistent SLI: A Randomized Control Trial, „Journal of Speech, Lan-
guage, and Hearing Research”, Vol. 50, s. 1330 –1349.
Gallagher A., Chiat S., 2009, Evaluation of Speech and Language Therapy Interventions
for Pre-School Children with Specific Language Impairment: A Comparison of
Outcomes Following Specialist Intensive, Nursery-Based and No Intervention,
„International Journal of Language & Communication Disorders”, Vol. 4, Iss. 5,
s. 613–638.
Hannus S., Kauppila T., Pitkäniemi J., Launonen K., 2013, Use of Language Tests When
Identifying Specific Language Impairment in Primary Health Care, „Folia Phoniatrica
et Logopedica”, Vol. 65, No. 3, s. 40–46.
http://eduentuzjasci.pl/pracowniatestow (2.03.2015).
http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf
(3.01.2015).
ICD-10, 2015, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Problemów i Chorób Zdrowot-
nych, www.icd10.pl; wersja oryginalna: http://apps.who.int/classifications/icd10/
browse/2015/en (2.01.2015).
Jastrzębowska G., 2000, Istota i klasyfikacje opóźnień w rozwoju mowy – przegląd sta-
nowisk, „Logopedia”, t. 28, s. 69–84.
Jastrzębowska G., 2003a, Afazja, dysfazja dziecięca [w:] Logopedia – pytania i odpowie-
dzi. Podręcznik akademicki, Tom 2, Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób
dorosłych, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opol-
skiego, Opole, s. 83–119.
Jastrzębowska G., 2003b, Diagnoza i terapia afazji, dysfazji [w:] Logopedia – pytania
i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2, Zaburzenia komunikacji językowej
u dzieci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uni-
wersytetu Opolskiego, Opole, s. 363–390.
Jastrzębowska G., 2003c, Opóźnienie rozwoju mowy – przejaw nieprawidłowości rozwo-
jowych [w:] Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2,
Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski,
G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s. 37–65.
Kurcz I., 2011a, Charakterystyka kompetencji komunikacyjnej [w:] Język jako przedmiot
badań psychologicznych, red. I. Kurcz, H. Okuniewska, Wydawnictwo Szkoły Wyższej
Psychologii Społecznej „Academica”, Warszawa, s. 107–124.
Kurcz I. 2011b, Kompetencja językowa i kompetencja komunikacyjna: ich uwarunkowania
biologiczne i społeczne. Modele wiedzy językowej człowieka [w:] Język jako przed-
miot badań psycholingwistycznych. Psycholingwistyka ogólna i neurolingwistyka,
red. I. Kurcz, H. Okuniewska, Wydawnictwo Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej
„Academica”, Warszawa.
Lasota A., 2007, Specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, „Sztuka Leczenia”,
t. XIV(1–2), s. 35–45.
Leonard L.B., 2006, SLI – Specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydaw-
nictwo Psychologiczne, Gdańsk.
Leonard L.B., 2014, Specific Language Impairment across Languages, „Child Development
Perspectives”, Vol. 1, s. 1–5.
Lum J.A.G., Conti-Ramsden G., Lindell A.K., 2007, The Attentional Blink Reveals Sluggish
Attentional Shifting in Adolescents with Specific Language Impairment, „Brain and
Cognition”, Vol. 63, s. 287–295.
Lum J.A.G., Conti-Ramsden G., Page D., Ullman M.T., 2012, Working, Declarative and Pro-
cedural Memory in Specific Language Impairment, „Cortex”, Vol. 48, s. 1138–1154.30
logopedyczne nr 24
Anna Filip, Anna Skoczek
31
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…
Marton K., 2009, Imitation of Body Postures and Hand Movements in Children with Specific
Language Impairment, „Journal of Experimental Child Psychology”, Vol. 102, s. 1–13.
Michalik M., 2012, Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej
[w:] Nowa Logopedia, Tom 3, Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, red.
M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Collegium Columbinum, Kraków, s. 17–34.
Nation K., 2005, Developmental Language Disorders, „Psychiatry”, Vol. 4, Iss. 9, s. 114–117.
Nęcka E., Orzechowski J., Szymura B., 2007, Psychologia poznawcza, Wydawnictwo Nau-
kowe PWN, Warszawa.
Paluch A., Drewniak-Wołosz E., 2007, Niedokształcenie mowy o typie afazji – studium
przypadku, „Logopeda”, t. 1(4), s. 163–178.
Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L., 2003, AFA-Skala. Jak badać mowę dziecka
afatycznego? Impuls, Kraków.
Parisse C., Maillart C., 2009, Specific Language Impairment as Systemic Developmental
Disorders, „Journal of Neurolinguistics”, Vol. 22, s. 109–122.
Redmont S.M., 2005, Differentiating SLI from ADHD Using Children’s Sentence Recall
and Production of Past Tense Morphology, „Clinical Linguistics & Phonetics”, Vol. 19,
Iss. 2, s. 109–127.
Rosenthal W.S., 1972, Auditory and Linguistic Interaction in Developmental Aphasia: Evi-
dence from Two Studies of Auditory Processing, „Papers and Reports on Child Lan-
guage Development”, No. 4, s. 19–34.
Shaffer R., 2006, Rozwój społeczny, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
Skoczek A., 2011, Stymulacja rozwoju mowy i myślenia u dzieci ze specyficznymi zabu-
rzeniami rozwoju językowego [w:] Nowa Logopedia, Biologiczne uwarunkowania
rozwoju i zaburzeń mowy, Tom 2, red. M. Michalik, Collegium Columbinum, Kraków,
s. 199–208.
Smoczyńska M., 2012, Opóźniony rozwój mowy a ryzyko SLI: Wyniki badań podłużnych
dzieci polskich [w:] Interwencja Logopedyczna. Zagadnienia ogólne i praktyka,
Z prac Towarzystwa Kultury Języka, tom VIII, red. J. Porayski-Pomsta, M. Przybysz-
-Piwko, Elipsa, Warszawa, s. 13–37.
St. Clair M.C., Pickles A., Durkin D., Conti-Ramsden G., 2011, A Longitudinal Study of Be-
havioral, Emotional and Social Difficulties in Individuals with a History of Spe-
cific Language Impairment (SLI), „Journal of Communication Disorders”, Vol. 44,
s. 186–199.
Washington K., 2013, The Association between Expressive Grammar Intervention and So-
cial and Emergent Literacy Outcomes for Preschoolers with SLI, „American Journal
of Speech-Language Pathology”, Vol. 22, s. 113–125.
Wiśniewska B., 2002, Terapia zaburzeń mowy, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne,
Warszawa.
Żywot A., 2010, Terapia logopedyczna dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji
[w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej – metoda krakowska,
red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Wydawnictwo Uniwersytetu
Pedagogicznego, Kraków, s. 170–180.
1 W artykule będę stosować zamiennie terminy – seplenienie boczne i sygmatyzm la-teralny, uznając je za synonimiczne.
Joanna Trzaskaliklogopeda, glottodydaktyk
Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach
Seplenienie bocznew polskiej literaturze logopedycznej.
Rozważania teoretyczne
Streszczenie: W artykule autorka prezentuje znane z literatury logopedycznej opisy seplenienia bocznego,wskazując na ich niejednoznaczność, nieprecyzyjność i wewnętrzne sprzeczności.
Słowa kluczowe: sygmatyzm boczny, definicje.
Summary: In this article, the author presents known descriptions in Polish logopedics literature descrip-tions of sigmatismus lateralis, showing it’s a ambiguity, lack of precision and internal incongruity.
Keywords: sigmatismus lateralis, definition.
1. Wprowadzenie
Wydawać się może, że o seplenieniu bocznym (łac. sigmatismus lateralis,
syn. seplenienie lateralne, sygmatyzm lateralny)1 wiemy już wszystko, wada
została bowiem wielokrotnie opisana i zinterpretowana w polskiej literaturze lo-
gopedycznej (np. Antos, Demel, Styczek 1978, Cieszyńska 2003; Ostapiuk 2013;
Skorek 2001; Sołtys-Chmielowicz 2011; Styczek 1980; Wójtowiczowa, Rodak
33
1989). Wiemy, że jest wadą trudną w terapii2, zwłaszcza dla początkujących nie-
doświadczonych logopedów. Prawda jest też taka, że opisujący wadę niewiele
miejsca poświęcili na przedstawienie postępowania terapeutycznego.
Analiza prezentowanych informacji o seplenieniu bocznym może wprowa-
dzić nas w stan zdumienia, jak wiele z nich jest sprzecznych i niejednoznacz-
nych, co prowadzi wprost do stwierdzenia, że o wadzie tej jednak nie mamy
pełnej wiedzy. Co w konsekwencji może doprowadzić nas do konkluzji, że trud-
ności terapeutyczne, na które zwracają uwagę specjaliści, wynikają właśnie
z wielości znajdujących się w literaturze logopedycznej opisów tej wady, a także
z ich niejednoznaczności i nieprecyzyjności. Do takiego krytycznego spojrzenia
na omawiany problem skłaniają słowa Barbary Ostapiuk, poddające w wątpli-
wość naszą wiedzę o wadach wymowy: „Studiując logopedyczną wiedzę o wa-
dach wymowy i ich przyczynach, oprócz rozmaitych poglądów, metod, narzędzi,
kryteriów, rozbieżności terminologicznych […] odkrywamy także «wewnętrzne
s p r z e c z n o ś c i» w interpretacji zjawisk wadliwej wymowy, które każą wątpić
w zasadność pewności, że o wadach wymowy wiemy już wszystko” (2013: 10).
2. Rozważania terminologiczne
W nauce, a za taką uważamy logopedię, ważne jest to, jakich terminów uży-
wamy i jak je definiujemy. Termin w rozumieniu tradycyjnym „[…] to wyraz lub
grupa wyrazów o ustalonym konwencjonalnym znaczeniu odpowiadającym ści-
śle pojęciu, z czego wynika ostrość granicy semantycznej, a także jednoznacz-
ność terminu” (Ożdżyński, Surowaniec 2000: 24). Wśród wielu jego istotnych
cech wymienia się: niezależność znaczenia od kontekstu, ściśle określone
miejsce w systemie pojęciowo-terminologicznym danej dziedziny wiedzy, ist-
nienie definicji (Ożdżyński, Surowaniec 2000: 24).
Termin, którym posługujemy się (nazwa własna wady): seplenienie (syg-
matyzm, sigmatismus) boczne (lateralne, lateralis) ma dwuczłonową budowę.
Jest złożeniem odnoszącym się do różnych zjawisk związanych z opisem języka.
Składa się z „zestawienia gatunkującego i skupienia terminologicznego”
(Ożdżyński, Surowaniec 2000: 86).
Pierwszy człon tej nazwy – seplenienie (sygmatyzm, sigmatismus) od-
nosi się do fonemów, których dotyczy problem artykulacyjny – do fonemów
34
logopedyczne nr 24
Joanna Trzaskalik
2 Na trudności terapeutyczne zwraca uwagę m.in. Jagoda Cieszyńska. Zdaniem au-torki ten rodzaj seplenienia jest trudny do usunięcia, ponieważ nie można się oprzeć nakontroli wzrokowej (2003: 29).
35
Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej
dentalizowanych /sz, ż, cz, dż/, /s, z, c, dz/,/ś, ź, c, dź/3. Pożądaną cechą fone-
tyczną przy realizowaniu tych fonemów jest rzadko eksponowana w literaturze
medialność rozumiana jako symetria kontaktujących się ze sobą narządów bio-
rących udział w artykulacji oraz pośrodkowy przepływ wydychanego podczas
realizacji powietrza (Ostapiuk 2013).
Drugi człon nazwy – boczny (lateralny, lateralis) odnosi się do nienorma-
tywnej cechy (boczność – lateralność), która pojawia się przy realizacji tych fo-
nemów.
Boczność (lateralność) jako nazwa cechy artykulacyjnej służy w fonetyce
do opisania zjawiska bocznego wypływu powietrza i pojawia się jako norma-
tywna cecha artykulacyjna przy charakterystyce głoski podstawowej i niepod-
stawowej dla realizacji fonemu /l/. W jednym z opisów czytamy: „Artykulacyjną
cechą spółgłosek bocznych jest blokada środkowego toru ustnego i przepływ
powietrza torami bocznymi” (Dukiewicz 1995: 26). Podobnie pisze Barbara Osta-
piuk, określając pożądane i niepożądane cechy fonetyczne w realizacjach pol-
skich fonemów spółgłoskowych. Lateralność jako pożądaną cechę fonetyczną
występującą przy realizacji /l/ określa jako „obustronne boczne otwarcie z po-
środkową blokadą w jamie ustnej” (Ostapiuk 2013: 103).
W opisach głosek lateralnych obok określenia „blokada” pojawia słowo:
zwarcie, mówiące o zwarciu narządów mowy w realizacjach fonemu /l/. Zenon
Klemensiewicz pisze: „Przy wymawianiu spółgłoski l następuje z w a r c i e [pod-
kreślenie – J.T.] w przedniej części jamy ustnej, gdzie zaporę tworzy przód
języka przytykający do dziąseł; powietrze uchodzi natomiast otworami po obu
bokach środkowego języka” (Klemensiewicz 1981: 21). O zwarciu mówią też Maria
Dłuska – „Istotną cechą artykulacji, łączącą głoski l w grupę odrębną, jest wy-
twarzanie się bocznej szczeliny przy jednoczesnym przednim z w a r c i u [pod-
kreślenie – J.T.]” (Dłuska 1983: 126), i Bronisław Rocławski, opisując [l] jako
podstawową w klasie głosek stanowiących fonem /l/: „Czubek języka z w i e r a
się [podkreślenie – J.T.] z wałkiem dziąsłowym” (Rocławski 2005: 222).
Biorąc pod uwagę terminologię używaną do opisu głosek bocznych i zacho-
wując konsekwencję musimy przyjąć, że za seplenienie boczne uznajemy takie
realizacje fonemów, które realizują b o c z n y w y p ł y w p o w i e t r z a, a me-
chanizm jego powstania związany jest z b l o k a d ą ś r o d k o w e g o t o r u
3 Część badaczy uznaje, że sygmatyzm (sigmatismus) łączymy z nieprawidłową rea-lizacją głosek dentalizowanych ś, ź, ć, dź, s, z, c, dz, sz, ż, cz, d (np. Jastrzębowska 1999;Węsierska 2013). Część badaczy natomiast odnosi dyslalię do szerszych znaczeniowo zjawisk, do realizacji fonologicznych i w związku z tym można uznać, że sygmatyzm to niezgodna z normą realizacja fonemów /sz, ż, cz, dż/, /s, z, c, dz/, /ś, ź, c, dź/ (np. Osta-piuk 2013; Pluta-Wojciechowska 2013; Trzaskalik 2012).
u s t n e g o, który należy utożsamiać ze zwarciem narządów biorących udział
w artykulacji4. Cechy artykulacyjne pojawiające się jako nienormatywne to: bocz-
ny wypływ powietrza jako objaw i blokada środkowego toru jako przyczyna.
3. Seplenienie boczne (sygmatyzm lateralny) w polskiej literaturze
logopedycznej
W literaturze logopedycznej występują różne, mniej lub bardziej obszerne
opisy seplenienia bocznego, w których można znaleźć liczne sprzeczności do-
tyczące samej istoty zjawiska, fonemów, których dotyczy i pojawiających się
terminów.
Najdokładniejszy opis wady zaprezentowała Irena Styczek w Logopedii
(1980). Autorka pisze, że:
„Artykulacja polega na n i e s y m e t r y c z n y m [podkreślenie – J.T.] uło-
żeniu całego języka; szczelina nie tworzy się w linii środkowej jamy ustnej, lecz
z boku przy kłach lub przy zębach przedtrzonowych i trzonowych. Szczelina
m o ż e b y ć p o p r z e d z o n a z w a r c i e m [podkreślenie – J.T.]. Rozróżnia
się seplenienie boczne: prawostronne, lewostronne lub obustronne (sigmatis-
mus lateralis deuter, sinister lub sigmatismus bilateralis). Niesymetrycznie ukła-
dają się również wargi, rozchylając się w miejscu wypływu powietrza.
Barwa głosek lateralnych jest w pewnym stopniu zależna od miejsca
szczelin, ich wielkości i występowania, bądź też braku dentalizacji.
Uwzględniając wymienione czynniki można wyodrębnić dwie zasadnicze
grupy spółgłosek bocznojęzykowych:
1) ze zwarciem przednim,
2) ze zwarciem tylnym.
W pierwszym wypadku język układa się tak, j a k p r z y s p ó ł g ł o s c e l
[podkreślenie – J.T.], tzn. czubek języka wznosi się ku dziąsłom, z jednej zaś
strony lub z obu, między zębami bocznymi i brzegami języka, powstaje otwór,
przez który wychodzi powietrze. W drugim wypadku czubek języka znajduje się
na dole jamy ustnej, a środek wznosi się ku palatum i zwiera z nim z jednej strony
lub z obu stron” (Styczek 1980: 491–493).
36
logopedyczne nr 24
Joanna Trzaskalik
4 Słownik Języka Polskiego określa, że blokować oznacza „utrudniać przejście, zasta-wiać, zagradzać, tarasować” (Słownik języka polskiego 1981: 174). W Słowniku wyrazówobcych PWN czytamy, że blokować to „zagradzać, zastawiać, tarasować drogę…” (Słow-nik wyrazów obcych 1978: 87). Zwierać się oznacza „zetknąć ze sobą dwie części czegoś…lub spowodować, by coś się z czymś sczepiło, złączyło” (Słownik języka polskiego 1981:1006).).
37
Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej
Te informacje autorka ilustruje przykładami popartymi jednostkowymi rent-
genogramami, palatogramami i lingwogramami.
Grażyna Jastrzębowska w podręczniku akademickim Logopedia. Pytania
i odpowiedzi (1999), prezentując seplenienie boczne opiera się prawie w całości
na informacjach przedstawionych wcześniej przez Irenę Styczek (Jastrzę-
bowska 1999). Dodaje tylko kilka dodatkowych informacji o zasięgu zjawiska
i innych jego rodzajach; „Bocznie mogą być też wymawiane spółgłoski: t, d, n,
a nawet r oraz szereg syczący. Nie może być jednak takiej sytuacji, w której sze-
reg: sz, ż, cz, dż artykułowany jest bocznie, a szereg: s, z, c, dz – nie. Spotyka
się również sygmatyzm boczny międzyzębowy (łac. sigmatismus lateralis inter-
dentalis), który jest połączeniem objawów sygmatyzmu bocznego i międzyzę-
bowego” (Jastrzębowska 1999: 450). Podobne informacje znajdujemy u Anny
Sołtys-Chmielowicz (2011) i u Ewy Małgorzaty Skorek (2001).
Za istotę zjawiska we wszystkich przedstawionych charakterystykach
wady uznaje się niesymetryczne ułożenie języka, a nie boczny wypływ powie-
trza spowodowany blokadą (zwarciem) środkowego toru ustnego, czyli nie
to, co uznaje się w fonetyce za boczność (lateralność) w artykulacji głosek.
Oczywiście w realizacji fonemów detalizowanych jest to cecha artykulacyjna
o charakterze nienormatywnym. Asymetryczne ułożenie języka jako podstawa
opisu seplenienia bocznego pojawia się również w rozważaniach Elżbiety Min-
czakiewicz. Autorka pisze, że „[…] seplenienie boczne […] polega na a s y m e -
t r y c z n y m [podkreślenie – J.T.] ułożeniu całego języka – w związku z czym
część apeksalna (czubek) języka zbliżona jest do łuków zębowych lewo- lub pra-
wostronnych” (1997: 90). Jastrzębowska mówi o głoskach „boczno językowych”
i, jak wynika z kontekstu, mówi o bocznym ułożeniu języka, a nie bocznym wy-
pływie powietrza spowodowanym zwarciem języka.
Kiedy omawiany jest sygmatyzm boczny ze zwarciem przednim (Styczek
1980; Jastrzębowska 1999; Sołtys-Chmielowicz 2011) dla ilustracji i lepszego
zrozumienia zjawiska przywoływana jest głoska [l] (język układa się jak przy
głosce [l]). Irena Styczek już na samym początku prezentacji wady, mówiąc
o brzmieniu głosek, informuje, że: „Seplenienie boczne charakteryzuje się wy-
jątkowo nieprzyjemnym brzmieniem głosek dentalizowanych zbliżonym do bez-
dźwięcznego l lub l’ ” (Styczek 1980: 491). Przywoływanie głoski [l] dla ilustracji
patologii artykulacyjnej zaprzecza wstępnej informacji zawartej w omówieniu
wady, że polega na niesymetrycznym ułożeniu języka.
W polskiej literaturze prawidłowa głoska [l] definiowana jest zarówno jako
jednostronna lub jako obustronna. Znacznie jednak częściej wskazuje się na al-
ternatywny wypływ powietrza podczas jej artykulacji. Jako jednostronną określa
ją Bożena Wierzchowska: „Apex dotyka do dziąseł, zaś boki języka przywierają
do wewnętrznych powierzchni zębów przedtrzonowych i trzonowych oraz dzią-
seł. Pas kontaktu ma kształt podkowy bardzo podobnej do tej, która tworzy się
przy wymawianiu [ṭ ḍ]. Z jednego boku, najczęściej lewego, podkowa ta jest nieco
krótsza, kończy się bowiem na wysokości przedostatnich zębów trzonowych.
Z drugiego boku pas kontaktu sięga znacznie głębiej. Z l e w e g o [podkreśle-
nie – J.T.] boku tworzy się otwór, przez który przepływa powietrze” (1971: 167).
W innych czytamy, że artykulacja głoski [l] wiąże się z tym, że czubek języka
„[…] zwiera się z wałkiem dziąsłowym. W okolicy 4–5 zęba język jest odsunięty
od dziąseł (niekiedy tylko z j e d n e j [podkreślenie – J.T.] strony)” (Rocławski
2005: 234). Maria Dłuska uznała, że artykulacyjną cechą „[…] łączącą głoski l
w grupę odrębną, jest wytwarzanie się bocznej szczeliny przy jednoczesnym
przednim zwarciu. Szczelina ta bywa rozmaita; wąska lub szeroka, jedno- albo
dwustronna, tj. wynikająca z odchylenia języka od górnego sklepienia jamy ustnej
z j e d n e j tylko strony, albo po o b y d w ó c h [podkreślenie – J.T.] bokach” (1983:
126). Leokadia Dukiewicz pisze, że „[…] artykulacyjną cechą spółgłosek bocznych
jest blokada środkowego toru ustnego i przepływ powietrza torami bocznymi,
z j e d n e j lub z o b y d w u [podkreślenie – J.T.] stron języka” (1995: 36).
Za dwustronnym przepływem powietrza opowiada się Barbara Ostapiuk:
„Obecnie za prawidłową realizację bocznego fonemu /l/ uznaję wyłącznie głoskę
z symetrycznym (o b u s t r o n n y m) [podkreślenie – J.T.] bocznym przepływem
powietrza” (2013: 10) Potwierdzeniem obserwacji Barbary Ostapiuk o obustron-
nym bocznym przepływie powietrza podczas realizacji /l/ są badania instru-
mentalne przeprowadzone przez Anitę Lorenc (Lorenc, Król, Święciński 2015).
Analizując tylko te informacje widzimy, że głoska [l] nie może stanowić wy-
starczającego punktu odniesienia dla ilustracji opisywanych – patologicznych
realizacji fonemów dentalizowanych. Nie można mówić, że mamy do czynienia
z n i e s y m e t r y c z n y m ułożeniem języka i przywoływać [l], by to zilustrować.
Bo artykulacja tej głoski realizowana jest przez s y m e t r y c z n e ułożenie języka
na podniebieniu z obustronnym bocznym przepływem powietrza. Symetria wy-
nika z medialnego ułożenia narządów mowy podczas artykulacji i jest cechą
wszystkich normatywnych głosek polskich (Ostapiuk 2013).
Pojawia się też pytanie, czy o a s y m e t r y c z n y m ułożeniu języka może-
my mówić, kiedy występuje seplenienie boczne bilateralne ze zwarciem przednim
bądź tylnym? „Pozycje i ruchy narządów tworzących aparat wymowy można oce-
nić w odniesieniu do pionowej płaszczyzny dzielącej język […] na symetryczne
względem siebie połowy: prawą i lewą” (Ostapiuk 2013: 123) i w tej ocenie seple-
nienie ze zwarciem przednim zachowuje symetryczny układ języka, podobnie też
seplenienie boczne ze zwarciem tylnym. Miejsce zwarcia mniej lub bardziej dzieli
podniebienie na dwie s y m e t r y c z n e części, a język przybiera niewłaściwą po-38
logopedyczne nr 24
Joanna Trzaskalik
39
Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej
zycję dla realizacji fonemu, ale jednak jest to s y m e t r y c z n e ułożenie. Przy
dwustronnej szczelinie (bilateralis) czubek języka zwiera się z przednią częścią
podniebienia, dzieląc to podniebienie na dwie części. Między czubkiem języka
a trzonowymi zębami tworzy się szczelina, którą wydostaje się powietrze. Podob-
ny schemat występuje w seplenieniu dwustronnym ze zwarciem tylnym, zmienia
się tylko część języka dokonująca zwarcia (środek języka) i miejsce tego zwarcia
(podniebienie twarde). Taką s y m e t r i ę sugeruje opis Ewy Małgorzaty Skorek:
„Sygmatyzm boczny obustronny (łac. bilateralis, seplenienie lateralne
obustronne, sygmatyzm lateralny obustronny, seplenienie boczne obustronne)
powstaje wskutek zwarcia czubka języka z dziąsłami przy siekaczach i kłach gór-
nych lub wzniesienia środka języka ku podniebieniu twardemu (czubek języka
znajduje się na dnie jamy ustnej) i zwarcia się z nim z obydwu stron. Szczeliny,
którymi wychodzi powietrze wydechowe, tworzą się po obu stronach uzębie-
nia – przy lewych i prawych kłach, zębach przedtrzonowych i trzonowych. Wargi
rozchylają się z obu stron naraz, a powietrze wydostaje się szerokim strumieniem,
znacznie zniekształcając brzmienie głosek dentalizowanych” (2001: 34).
O a s y m e t r i i możemy mówić tylko wtedy, gdy nastąpi przesunięcie
czubka języka i zwarcie z prawej bądź z lewej strony podniebienia, co w kon-
sekwencji da jednostronny wypływ powietrza, związany ze szczeliną zależną od
miejsca zwarcia języka z podniebieniem. Asymetryczny układ języka mamy tylko
w artykulacjach, z dysmedialną pracą języka. A s y m e t r y c z n e ułożenie ce-
chuje seplenienie boczne prawostronne i lewostronne.
W opisach czytamy że „szczelina może być poprzedzona zwarciem” (Sty-
czek 1980: 491; Jastrzębowska 1999: 449), co oznacza, że nie musi tak być, gdy
tymczasem omawiane są rodzaje seplenienia bocznego związane z miejsca
zwarcia języka z podniebieniem (miejsce zwarcia stanowi kryterium podziału)
pojawia się określenie: z w a r c i e . Stwierdza się, że język układa się jak przy
głosce [l] [co jest jednoznaczne ze zwarciem – uwaga J.T.]. Przy opisie sygma-
tyzmu bocznego ze zwarciem tylnym, mówi się, że środek języka unosi się do
podniebienia i z w i e r a się [podkreślenie – J.T.] z nim z jednej lub z dwóch stron.
Widzę w tym opisie pewną niekonsekwencję.
Irena Styczek w Logopedii, a za nią inne autorki, podaje różne rodzaje se-
plenienia bocznego: seplenienie prawostronne (dexter), seplenienie lewostronne
(sinister), seplenienie obustronne (bilateralis). Nie wyjaśnia tu jednak tego, co
jest istotą poszczególnych rodzajów seplenienia, co pozwala określić, z jakim
rodzajem seplenienie mamy do czynienia. Uczyniła to w pracy wcześniejszej,
proponując oznaczenia graficzne dla tych rodzajów seplenienia bocznego:
strzałka w prawo oznaczała seplenienie boczne prawostronne, strzałka w lewo
oznaczała seplenienie boczne lewostronne, strzałki rozchodzące się w dwóch
kierunkach oznaczały seplenienie boczne dwustronne. Przy czym autorka pre-
cyzyjnie wskazała na interpretację cech opisanych jako: prawostronne, lewo-
stronne, dwustronne: „Seplenienie boczne […] oznaczono strzałką, umieszczoną
nad spółgłoską i zwróconą w kierunku w y c h o d z e n i a p o w i e t r z a [pod-
kreślenie – J.T.] w czasie artykulacji” (Antos, Demel, Styczek 1978: 8).
Należy zwrócić uwagę, że w jej interpretacji nazwa specyfikująca rodzaj
wady związana jest z k i e r u n k i e m wypływu powietrza, a nie miejscem uło-
żenia języka. Wątpliwości dotyczące oznaczeń wyraża A. Sołtys-Chmielowicz,
mówiąc: „Gdy logopeda zastanowi się nad sensem tego zapisu, pojawiają się
pewne wątpliwości. Oceniamy zwykle wymowę słuchem, ale do użycia odpo-
wiedniego znaku to nie wystarczy. Czym bowiem pod względem słuchowym
różni się wymowa lewostronna od prawostronnej? A w ogóle, co to znaczy wy-
mowa boczna?” (2011: 57).
Autorka ma rację, opierając się na doznaniach słuchowych trudno jest nam
określić, z jakim rodzajem seplenienia bocznego spotykamy się w konkretnej
sytuacji diagnostycznej. Nie można się jednak zgodzić ze stwierdzeniem, że
zwyczajowym kryterium oceny wymowy jest doznanie słuchowe logopedy, po-
nieważ występują jeszcze inne kryteria: wzrokowe, czuciowe, etiologiczne, me-
trykalne, oraz wiedza o wadach wymowy. W przypadku sygmatyzmu lateralnego
i określania jego rodzajów nieodzowne jest czuciowe sprawdzanie kierunku wy-
pływu powietrza, obserwacja ułożenia narządów artykulacyjnych i idąca za tym
właściwa interpretacja wynikająca z teoretycznych podstaw o istocie i specyfice
wady. Wymowa boczna zaś to taka, gdzie jako cecha artykulacyjna (w wymowie
głosek trzech szeregów – nienormatywna) pojawia się boczny wypływ powie-
trza spowodowany b l o k a d ą ś r o d k o w e g o t o r u u s t n e g o .
Zaprzeczenie zasad wyznaczonych przez Irenę Styczek znajdujemy w bar-
dzo obszernym opisie seplenienia bocznego i rozbudowanej jego klasyfikacji au-
torstwa Ewy Małgorzaty Skorek (2001), która pisze: „Sygmatyzm lateralny
lewostronny (łac. sigmatismus lateralis sinister, syn. seplenienie lateralne lewo-
stronne, sygmatyzm lateralny lewostronny, seplenienie boczne lewostronne)
polega na niesymetrycznym, l e w o s t r o n n y m u ł o ż e n i u całego j ę z y k a
podczas artykulacji [podkreślenie J.T.]. Szczelina tworzy się nie w linii środkowej,
lecz z l e w e g o [podkreślenie – J.T.] boku – przy lewych kłach, zębach przed-
trzonowych lub trzonowych. Wargi rozchylają się w miejscu przechodzenia po-
wietrza – z lewej strony” (2001: 35).
„Sygmatyzm boczny prawostronny (łac. sigmatismus lateralis deuter, syn.
seplenienie lateralne prawostronne, sygmatyzm lateralny prawostronny, seple-
nienie boczne prawostronne) polega na niesymetrycznym, p r a w o s t r o n -
n y m u ł o ż e n i u całego j ę z y k a [podkreślenie – J.T.] podczas artykulacji.40
logopedyczne nr 24
Joanna Trzaskalik
41
Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej
Szczelina tworzy się nie w linii środkowej, lecz na boku – przy p r a w y c h [pod-
kreślenie – J.T.] kłach, zębach przedtrzonowych lub trzonowych. Wargi rozchy-
lają się w miejscu przechodzenia powietrza, stąd prąd powietrza emitowany jest
z prawej strony” (Skorek 2001: 36).
Idąc tropem interpretacyjnym wyznaczonym przez Irenę Styczek należy
uznać, że istotą seplenienia bocznego p r a w o s t r o n n e g o jest p r a w o -
s t r o n n y w y p ł y w p o w i e t r z a , a l e w o s t r o n n e g o – w y p ł y w l e w o -
s t r o n n y. Ewa Małgorzata Skorek uznaje, że jest odwrotnie i seplenienie boczne
prawostronne według niej polega na „[…] p r a w o s t r o n n y m u ł o ż e n i u ca-
łego j ę z y k a [podkreślenie – J.T.] podczas artykulacji” (2001: 36). Podobnie też
pisze o seplenieniu bocznym lewostronnym i mówi o „ l e w o s t r o n n y m u ł o -
ż e n i u całego j ę z y k a [podkreślenie – J.T.] podczas artykulacji. Szczelina two-
rzy się nie w linii środkowej, lecz z lewego boku – przy lewych kłach, zębach
przedtrzonowych lub trzonowych. Wargi rozchylają się w miejscu przechodzenia
powietrza – z lewej strony” (2001: 35). Widzimy więc rozbieżności dotyczące nie
terminologii, a definiowania. Seplenienie boczne prawostronne u jednych autorów
wiąże się z bocznym wypływem powietrza podczas artykulacji, a u innych, z pra-
wostronnym ułożeniem języka. Podobnie u jednych autorów seplenienie boczne
lewostronne wiąże się z lewostronnym wypływem powietrza, a u drugich, z le-
wostronnym ułożeniem języka. Spotykamy tu istotne rozbieżności w definiowaniu
znanych z nazw zaburzeń.
Zastanowić się też należy, czy Ewa Małgorzata Skorek, pisząc, że przy „[…] le-
wostronnym ułożeniu całego języka podczas artykulacji. Szczelina tworzy się […]
z lewego boku” (2001: 35) i „[…] prawostronnym ułożeniu całego języka podczas
artykulacji. Szczelina tworzy się nie w linii środkowej, lecz z boku – przy prawych
kłach, zębach przedtrzonowych lub trzonowych” (2001: 36) uwzględnia wszystkie
możliwości dotyczące miejsca tworzenia się szczeliny. Moim zdaniem wypływ po-
wietrza (szczelina, którą wydostaje się powietrze podczas artykulacji) przy prawo-
stronnym zwarciu może być zarówno z prawej strony, jak i lewej. Podobnie przy
lewostronnym, może być lewostronny, ale też i prawostronny wypływ powietrza.
W literaturze spotykamy też różne informacje dotyczące wskazania, jakich
fonemów może dotyczyć wada. Grażyna Jastrzębowska pisze: „Bocznie reali-
zowane mogą być t, d, n, a nawet r oraz szereg syczący. Nie może być jednak
takiej sytuacji, w której szereg: sz, ż, cz, dż artykułowany jest bocznie, a szereg:
s, z, c, dz – nie” (1999: 450). U Jagody Cieszyńskiej czytamy, że: „Seplenienie
boczne zwykle dotyczy głosek dziąsłowych, może być także słyszalne, choć
mniej wyraźnie, podczas realizowania głosek przedniojęzykowych” (2003: 29).
Janina Wójtowiczowa i Hanna Rodak napisały: „Zwykle tą wadą dotknięte jest
nie tylko /s/, ale także /sz/, /t/, /d/, a nawet /r/” (1989: 25). Jak widać nie ma tu
pełnej zgodności w wypowiedziach autorek. Oczywiście jeśli lateralność pojawia
się przy realizacji /t, d, n/ i /r/, to nie mówimy wtedy o seplenieniu, bo jest to
inna kategoria fonemów. Boczność przy realizacji tych fonemów zdarza się jed-
nak bardzo rzadko. Wypowiedzi autorek łączy brak sugestii, że boczność/late-
ralność jako nienormatywna cecha może pojawić się dla realizacji /ś, ź, ć, dź/.
Z pozostałymi można dyskutować. Z badań i obserwacji, które prowadziłam, wy-
nika, że boczność (lateralność) jako cecha nienormatywna w realizacji może do-
tyczyć jednocześnie wszystkich fonemów dentalizowanych i wtedy pojawia się
jako wspólna cecha. Najczęściej jednak dotyczy fonemów /sz, ż, cz, dż/, najrza-
dziej zaś /ś, ź, ć, dź/, ale jednak występuje5. Zdarza się też tak, że tylko szereg
szumiący jest realizowany z bocznym wypływem powietrza, a pozostałe szeregi
są realizowane zgodnie z normą. Wydaje się, że fonemy /sz, ż, cz, dż/ są naj-
bardziej podatne na zniekształcenia. Nieznaczne tylko kłopoty motoryczne ję-
zyka o różnej etiologii mogą spowodować, że pojawi się głoska zwarta, z zablo-
kowanym medialnym wypływem powietrza bądź z blokada z prawej lub lewej
stronie, co w efekcie da lateralny wypływ powietrza.
W literaturze pojawiają się też różne terminy zaburzeń, których elementem
składowym jest określenie: boczne. Obok seplenienia bocznego prawostronnego
(dexter), seplenienia bocznego lewostronnego (sinister) i seplenienia bocznego
obustronnego (bilateralis), pojawia się seplenienie boczne międzyzębowe, które
„[…] charakteryzuje się tym, że brzeg języka jednostronnie, tzn. lewostronnie
wsuwa się pomiędzy zęby trzonowe” (Skorek 2001: 34), bądź objawiające się
tym, że „[…] brzeg języka jednostronnie wsuwa się pomiędzy zęby trzonowe
(łac. sigmatismus interdentalis lateralis). Jest to boczna prawo- lub lewostronna
wymowa głosek dentalizowanych” (Jastrzębowska 1999: 449). Różnica obu
definicji jest niewielka; w jednej czytamy, że język wsuwa się z lewej strony,
a w drugiej możliwe jest to z obu stron. Jest też seplenienie boczne miękkie,
czyli „[…] odchylenie boków języka, z jednoczesnym uniesieniem jego trzonu do
podniebienia twardego, daje w efekcie nieprzyjemny zmiękczony poświst” (Cie-
szyńska 2003: 29), co bardzo przypomina opis seplenienia bocznego ze zwar-
ciem tylnym. Jest jeszcze sigmatismus lateroflexus. W jego opisie pojawia się
boczność jako cecha artykulacji, która polega na tym „[…] że czubek języka prze-
suwa się w jedną stronę i prąd powietrza jest skierowany na wprost górnego kła
(w prawą stronę), w efekcie czego powstaje brzmienie podobne do artykulacji
międzyzębowej i bocznej” (Jastrzębowska 1999: 451). W pracach czytamy też
42
logopedyczne nr 24
Joanna Trzaskalik
5 Badania, które prowadziłam w grupie 261 dzieci z dyslalią wykazały występowaniesygmatyzmu u 130 dzieci (obejmował różne szeregi fonemów detalizowanych). Dla reali-zacji fonemów /sz, ż, cz, dż/ (93 dzieci) wymowa boczna pojawiła się u 14 dzieci (17%), dla/s, z, c, dz/ (61 dzieci) u 8 (13%), a /ś, ź, ć, dź/ (14 dzieci) cztery razy (29%). (Trzaskalik 2009).
43
Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej
o spółgłoskach bocznojęzykowych: „Uwzględniając wymienione czynniki można
wyodrębnić dwie zasadnicze grupy spółgłosek bocznojęzykowych” (Styczek
1980: 491–493). Takie samo określenie pojawia się u Grażyny Jastrzębowskiej
(1999: 450) i co ważne w obu przypadkach nazwa jest substytucyjna dla seple-
nienie bocznego. Wielość nazw i to tak niejednoznacznych, bo niezdefiniowa-
nych, nie jest korzystna dla diagnozy logopedycznej, a potem terapii.
4. Podsumowanie
W znajdujących się w literaturze opisach wady znajdujemy liczne sprzecz-
ności dotyczące samej istoty zjawiska, fonemów, których dotyczy i pojawiających
się terminów. Generuje to liczne trudności w diagnostyce, a przez to i w terapii.
Strategia postępowania terapeutycznego jest wynikiem precyzyjnego rozpoz-
nania wady, wszystkich nienormatywnych i niepożądanych cech, które się po-
jawiły w konkretnym przypadku. Dla seplenienia bocznego jest to rozpoznanie
dotyczące: kierunku wypływu powietrza, miejsca zwarcia języka, ale także tego,
która część dokonuje tego zwarcia. Przegląd dostępnej mi polskiej literatury lo-
gopedycznej ujawnił niepokojący fakt, że tak naprawdę nie zostały przeprowa-
dzone badania pozwalające zrozumieć istotę wady, którą nazywamy seplenie-
niem bocznym. Nasza wiedza ma charakter intuicyjny, nie poparty badaniami,
często też powtarzamy zasłyszane informacje bez ich weryfikacji. Nie jest to wy-
izolowany problem w logopedii. Zwrócił na to uwagę Stanisław Grabias – „Każdy,
kto prześledzi literaturę dotyczącą zaburzeń mowy, z pewnością szybko wyrobi
sobie przeświadczenie, że w zakresie postępowania praktycznego nagroma-
dzono ogromną wiedzę. Jest to jednak wiedza nieuporządkowana, w dużym
stopniu intuicyjna, co wiąże się z ogromnymi lukami rysującymi się w sferze dia-
gnostyki” (2002: 21).
Seplenienie boczne wymaga szeroko zakrojonych badań. Bez tego budo-
wanie teorii o wadzie, bez weryfikacji, ma jedynie hipotetyczny charakter. To bu-
dowanie może się jedynie odbywać na podstawie literatury opisującej
sygmatyzm lateralny, naszej wiedzy o języku polskim i subiektywnych doświad-
czeniach logopedycznych.
Analiza używanego terminu: seplenienie boczne (sygmatyzm lateralny,
sigmatismus lateralis) pokazuje, że należy go definiować i przez to rozumieć jako
niezgodną z normą realizację fonemów dentalizowanych (/ś, ź, c, dź/, /s, z,
c, dz/, /sz, ż, cz, dż/), nienormatywną cechą pojawiająca się podczas ich pato-
logicznej realizacji jest boczność – lateralność, związana z bocznym przepły-
wem powietrza spowodowanym blokadą (zwarciem) środkowego toru
ustnego. Tak jest definiowana w językoznawstwie boczność/lateralność jako
normatywna cecha artykulacyjna istotna w realizacji fonemu /l/. „Artykulacyjną
cechą spółgłosek bocznych jest blokada środkowego toru ustnego
i przepływ powietrza torami bocznymi” (Dukiewicz 1995: 26), pożądaną cechę
fonetyczną występującą przy realizacji /l/ jest „obustronne boczne otwarcie
z pośrodkową blokadą w jamie ustnej” (Ostapiuk 2013: 103). W realizacji fonemów
dentalizowanych pojawia się jako niezgodność z normą, jako cecha niepożądana
i oba komponenty tej cechy powinny być uwzględniane w interpretacji wady:
boczny wypływ powietrza i zwarcie narządów biorących udział w artykulacji.
Pojawiające się zwarcie może mieć charakter medialny i dysmedialny. Stąd mó-
wienie, że istotą tej wady jest asymetryczne ułożenie języka, nie jest prawdą.
Podobnie jak nie jest słuszne ilustrowanie wady głoską [l]. Oczywiście pojawiają
się też kwestie do rozstrzygnięcia. Czy do seplenienia bocznego zaliczymy taką
realizację fonemów, w której występuje boczny wypływ powietrza wynikający
ze szczelinowego układu artykulatorów. Z przyjętych tu założeń nie jest to se-
plenienie boczne, a seplenienie międzyzębowe, choć istota problemu w logo-
pedii nie dotyczy nazwy i tego co się za nią kryje, a wszystkich cech głoski, która
realizuje dany fonem albo grupę fonemów.
Na podstawie literatury i obserwacji kierunku wypływu powietrza i miejsca
zwarcia języka seplenienie boczne dzielimy na:
• sygmatyzm obustronny (bilateralis) – dwustronny wypływ powietrza
przy medialnym ułożeniu języka,
• sygmatyzm prawostronny (dexter) – prawostronny wypływ powie-
trza przy dysmedialnym ułożeniu języka,
• sygmatyzm lewostronny (sinister) – lewostronny wypływ powietrza
przy dysmedialnym ułożeniu języka.
Boczny wypływ powietrza podczas realizacji głosek dentalizowanych może
być spowodowany zwarciem języka z: podniebieniem, zębami od wewnętrznej
ich strony, z zębami w międzyzębowej pozycji języka, z wargami w międzyzę-
bowej pozycji języka. Ze względu na to, która część języka dokonuje zwarcia,
możemy zauważyć:
• sygmatyzm boczny ze zwarciem przednim – zwarcia dokonuje czu-
bek języka (różne miejsca zwarcia),
• sygmatyzm boczny ze zwarciem tylnym – zwarcia dokonuje środ-
kowa część języka (różne miejsca zwarcia).
44
logopedyczne nr 24
Joanna Trzaskalik
45
Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej
Pojawiające się w nazwie określenia: obustronne/bilateralne, prawostron-
ne/dexter, lewostronne/sinister, dotyczą kierunku wypływu powietrza, a nie kie-
runku ułożenia języka. Boczna realizacja może dotyczyć wszystkich trzech
szeregów głosek dentalizowanych, może być też tak, że tylko szereg szumiący
jest realizowany z bocznym wypływem powietrza spowodowanym blokadą
środkowego toru ustnego. W mojej praktyce logopedycznej spotkałam też sy-
tuację, że niepoprawna była tylko realizacja fonemów /s, z, c, dz/, a pozostałe
szeregi były realizowane zgodnie z normą.
Bibliografia
Antos D., Demel G., Styczek I., 1978, Jak usuwać seplenienie i inne wady wymowy, Wy-
dawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa.
Cieszyńska J., 2003, Metody wywoływania głosek, Jagoda Cieszyńska, Kraków.
Dłuska M., 1983, Fonetyka polska. Artykulacje głosek polskich, Państwowe Wydawnictwo
Naukowe, Warszawa-Kraków.
Dukiewicz L.,1995, Fonetyka [w:] Gramatyka współczesnego języka polskiego. Fonetyka
i fonologia, red. H. Wróbel, Instytut Języka Polskiego PAN, Kraków.
Grabias S., 2000, Perspektywy opisu zaburzeń mowy [w:] Zaburzenia mowy, red. S. Gra-
bias, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin.
Jastrzębowska G., 1999, Dyslalia [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi, red. T. Gałkowski,
G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole.
Klemensiewicz Z., 1981, Podstawowe wiadomości z gramatyki języka polskiego, Pań-
stwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa.
Lorenc A., Król D., Święciński R., 2015, Assessment of Sound Laterality with the Use of
a Multi-Channel Recorder, 18th International Congress of Phonetic Sciences
ICPhS2015, 10–15 August, Glasgow, Scotland, http://www.icphs2015.info/pdfs/
Papers/ICPHS0895.pdf (27.11.2015).
Minczakiewicz E.M., 1997, Mowa – Rozwój – Zaburzenia – Terapia, Wydawnictwo Wyższej
Szkoły Pedagogicznej, Kraków.
Ostapiuk B., 2013, Dyslalia. O badaniu jakości wymowy w logopedii, Wydawnictwo Uni-
wersytetu Szczecińskiego, Szczecin.
Ożdżyński J., Surowaniec J., 2000, Teoria i praktyka terminologii logopedycznej, Wydaw-
nictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków.
Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Postawy
postępowania logopedycznego, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.
Rocławski B., 1981, Poradnik fonetyczny dla nauczycieli, Wydawnictwo Szkolne i Pedago-
giczne, Warszawa.
Rocławski B., 2005, Podstawy wiedzy o języku polskim dla glottodydaktyków, pedagogów,
psychologów i logopedów, Glottispol, Gdańsk.
Skorek E.M., 2001, Oblicza wad wymowy, Wydawnictwo Żak, Warszawa.
Słownik języka polskiego, 1981, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa.
Słownik wyrazów obcych, 1978, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa.
Sołtys-Chmielowicz A., 2011, Zaburzenia artykulacji. Teoria i praktyka, Impuls, Kraków.
Strutyński J., 1995, Gramatyka polska. Cz. I. Wprowadzenie. Fonetyka. Fonologia, Kra-
ków 1995.
Styczek I., 1980, Logopedia, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa.
Trzaskalik J., 2009, Wady wymowy u śląskich dzieci z zaburzeniami oddechowymi, nie-
publikowana praca doktorska przygotowana pod kierunkiem prof. dra hab. Broni-
sława Rocławskiego, Uniwersytet Śląski, Katowice.
Trzaskalik J., 2012, Choroby układu oddechowego jako przyczyna dyslalii – na przykładzie
dzieci z aglomeracji śląskiej [w:] Wieloaspektowość diagnozy i terapii logopedycznej,
red. K. Kokot, Oficyna Wydawnicza ATUT – Wrocławskie Wydawnictwo Oświatowe,
Wrocław.
Węsierska K., 2013, Opieka logopedyczna w przedszkolu, profilaktyka – diagnoza – terapia,
Wydawnictwo Edukacyjne Akapit, Toruń.
Wierzchowska B., 1971, Wymowa polska, Państwowe Zakłady Wydawnictw Szkolnych,
Warszawa.
Wójtowiczowa J., Rodak H., 1989, Metodyka terapii logopedycznej. Materiały dydaktyczne,
Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa.
46
logopedyczne nr 24
Joanna Trzaskalik
Aleksandra Jastrzębowskalogopeda
Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w WarszawieGabinet Logopedyczny „mowiedobrze.pl” w WarszawiePubliczne Przedszkole Małego Kopernika w Warszawie
Jąkanie jako problem złożony – wpływ niepłynności mówienia na osobowość
i samoocenę osób dorosłych jąkających się
Streszczenie: W artykule autorka przekonuje, że jąkanie to nie tylko zaburzenie logopedyczne, ale takżeproblem związany z wieloma trudnościami psychologicznymi. Prowadząc badania empiryczne podejmujepróbę odpowiedzi na pytanie, czy aspekty psychologiczne, takie jak samoocena i osobowość osób jąkającychsię, istotnie różnią się od charakterystyki tych wymiarów u osób mówiących płynnie.
Słowa kluczowe: jąkanie, niepłynność mówienia, osobowość, samoocena, Model Wielkiej Piątki.
Summary: Stuttering is not only a speech therapy disorder. It can be also tied to psychological problems.Conducting empirical research the author tries to answer whether self-perception and personality of stut-terers significantly differs from people who speak fluently.
Keywords: stuttering, speech disfluency, personality, self-esteem, Big Five.
1. Wprowadzenie
Jąkanie jest zaburzeniem złożonym, na które składają się nie tylko problemy
logopedyczne, ale także psychologiczne, emocjonalne czy społeczne. Definiując
jąkanie można użyć czterech kategorii identyfikacji i opisu tego zaburzenia: psy-
chologicznej, lingwistycznej, fizjologicznej i socjologicznej. Zbigniew Tarkowski,
próbując podsumować wszystkie cztery możliwości objaśnienia jąkania, podaje
następującą definicję: „[…] jąkanie jest niepłynnością mówienia, spowodowaną 47
nadmiernymi skurczami mięśni oddechowych, fonacyjnych lub artykulacyjnych,
której to niepłynności towarzyszą różnorodne reakcje indywidualne i społeczne,
zakłócające komunikację międzyludzką” (2001: 13). Mieczysław Chęciek podaje
natomiast moim zdaniem najszerszą definicję jąkania jako: „[…] komunikatyw-
nego zaburzenia płynności mówienia o podłożu wieloczynnikowym, któremu to-
warzyszą zakłócenia fizjologiczne, psychologiczne, językowe i socjologiczne,
a przejawia się skurczami mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych,
wywołujących kloniczne i toniczne blokowanie jednostek mowy oraz dysfunk-
cjami objawów pozajęzykowych pod postacią m.in. stanów logofobicznych
i współruchów mięśniowych” (2007: 48).
Opierając się na własnych obserwacjach stawiam hipotezę, że osoba jąka-
jąca się ma temperamentalną predyspozycję do pojawienia się u niej jąkania.
Jest często nadwrażliwa emocjonalnie, przeżywa silniej niż pozostali rozmaite
sytuacje i wydarzenia, które czekają na nią w życiu. Jest to również osoba bar-
dziej nieśmiała, raczej introwertywna, mniej niż inni otwarta, a także mająca niż-
szą samoocenę. Ciężko jej budować pozytywny obraz samego siebie, kiedy
ciągle czuje się gorsza czy „inna” niż pozostali, ponieważ jąka się. Ta „góra lo-
dowa”, jak opisuje osobę jąkającą się Bogdan Adamczyk (1998), kryje „pod wodą”
wiele trudności natury psychologicznej, niewidocznych na co dzień, a mających
bardzo duży wpływ na osobowość jednostki. Dla osoby jąkającej się jej zabu-
rzenie jest przykrą dolegliwością, która powoduje, że jakość jej życia staje się
niższa. W odczuciu osoby jąkającej się, zaburzenie to ogranicza jej działania,
plany, aspiracje i marzenia. Może też negatywnie oddziaływać na relacje z oto-
czeniem oraz utrudniać nawiązywanie kontaktów z innymi ludźmi. Osobom ją-
kającym się towarzyszy ciągły lęk przed wypowiadaniem określonych słów czy
głosek, przed oceną ze strony odbiorcy, przed wystawieniem się na pośmiewisko
z powodu swojego zaburzenia. Objawy niepłynności powodują lęk przed mó-
wieniem i stres, który nasila objawy jąkania i zwiększa logofobię. Wszystkie te
elementy powodują, że jąkanie przypomina „błędne koło”, z którego bez pomocy
nie tylko logopedy, ale także psychoterapeuty i przepracowania swoich we-
wnętrznych problemów trudno jest się uwolnić.
2. Samoocena i osobowość
Samoocena to według H. Rudolpha Schaffera „[…] ewaluacyjny aspekt Ja,
który odpowiada na pytanie: Jak dobry jestem?, odnosząc się tym samym do
poczucia własnej wartości i poczucia kompetencji, jakich jednostka doświadcza
w stosunku do siebie samej” (2005: 336). Samoocena to zespół wartości, jakie48
logopedyczne nr 24
Aleksandra Jastrzębowska
człowiek przypisuje swoim własnym cechom. Może ona mieścić się w zakresie
od wysoce pozytywnej do wysoce negatywnej. Jest odzwierciedleniem rozbież-
ności między Ja rzeczywistym, spostrzeganym przez daną osobę i Ja idealnym.
Jeżeli rozbieżność ta nie jest duża, człowiek ma wysokie poczucie własnej war-
tości i satysfakcji z życia. Jednak kiedy rozdźwięk ten jest znaczący, mamy do
czynienia z obniżeniem poczucia własnej wartości i uczuciem porażki. Samo-
ocena rozwija się stopniowo. W różnych okresach życia inne sfery stają się głów-
nymi elementami budującymi samoocenę. W dzieciństwie są to osiągnięcia
sportowe i akceptacja rówieśników, w okresie dojrzewania wygląd zewnętrzny
(Schaffer 2005). Samooceny nie można uznać za jednolitą strukturę, ludzie bo-
wiem oceniają siebie różnie w zależności od sfery, jaką badamy. Co ważne,
ocena jednej sfery, nie zawsze ma wpływ na oceny w innych obszarach.
Osobowość natomiast to według Lawrence’a A. Pervina „[…] złożona całość
myśli, emocji i zachowań, nadająca kierunek i wzorzec (spójność) życiu czło-
wieka. Podobnie jak ciało, osobowość składa się ze struktur, jak i procesów, i od-
zwierciedla działanie tyleż natury (geny), co środowiska. Pojęcie osobowości
obejmuje również czasowy aspekt funkcjonowania człowieka, zawiera bowiem
w sobie wspomnienia przeszłości, reprezentacje mentalne teraźniejszości oraz
wyobrażenia i oczekiwania co do przyszłości” (za: Harwas-Napierała i Trempała
2004: 132). Osobowość rozwija się i zmienia na przestrzeni życia. Największy
wpływ wywierają na nią czynniki genetyczne, ale niemałą rolę w jej budowaniu
odgrywają też czynniki środowiskowe, przede wszystkim nasze doświadczenia
życiowe i otoczenie, w jakim przebywamy. W okresie niemowlęcym cechy tem-
peramentu i osobowości podlegają w znacznym stopniu oddziaływaniom bio-
logicznym i środowiskowym, w dzieciństwie zaczynają się stabilizować, a po
7. roku życia nabierają już stałości. W okresie adolescencji pewne cechy wyost-
rzają się. Stabilność cech osobowości człowieka zwiększa się przynajmniej do
30. roku życia, co spowodowane jest gromadzeniem życiowych doświadczeń
i zmieniającymi się oddziaływaniami endogennymi, ponieważ zmieniają się
z czasem genetyczne uwarunkowania rozwoju, organizm się starzeje, a także
następują zmiany w mózgu, który rozwija się i wzrasta. Na przestrzeni życia
osobowość, także pod wpływem interakcji ze środowiskiem, zwiększa swoją
spójność, by w 5. i 6. dekadzie życia osiągnąć swój maksymalny poziom (Har-
was-Napierała i Trempała 2004: 136).
Model osobowości w ujęciu Paula T. Costy i Roberta R. McCraego, którym po-
sługiwałam się w prezentowanym badaniu, obejmuje pięć wymiarów: neurotycz-
ność, ekstrawersję, otwartość na doświadczenie, ugodowość i sumienność (Siuta
2006). Neurotyczność to czynnik wskazujący na emocjonalną stabilność lub nie-
zrównoważenie emocjonalne. Autorzy utożsamiają ten wymiar z podatnością 49
Jąkanie jako problem złożony…
na doświadczanie emocji negatywnych oraz dużą wrażliwością na psycholo-
giczny stres. Kolejny wymiar, ekstrawersja, to czynnik odzwierciedlający ilość
i jakość społecznych interakcji, a także poziom energii, aktywności i zdolność
odczuwania pozytywnych emocji. Osoba ekstrawertywna będzie towarzyska,
rozmowna i optymistycznie nastawiona do życia, a introwertywna – będzie wo-
lała samotność i miała mniej pozytywne nastawienie do życia. Trzeci wymiar,
otwartość na doświadczenie, dotyczy skłonności do poszukiwania i pozytyw-
nego odbierania doświadczeń, dużą ciekawość poznawczą i pragnienie nowości.
Osoby o niskiej otwartości na doświadczenie mają konserwatywne poglądy i po-
stępują w sposób konwencjonalny. Czwarty wymiar – ugodowość, opisuje na-
stawienie do ludzi (pozytywne lub negatywne) oraz orientację interpersonalną,
tzn. altruizm lub egoizm. Ugodowa osoba jest sympatyczna, pomocna, nasta-
wiona na współpracę i nieobojętna na sprawy innych ludzi. Natomiast osoba
o niskim natężeniu tej cechy będzie sceptyczna wobec innych, nastawiona
egocentrycznie oraz lubiąca rywalizację z innymi. Ostatni z pięciu wymiarów,
sumienność, mówi o tym, jak bardzo dana osoba jest wytrwała, zmotywowana
i zorganizowana w dążeniu do realizacji podejmowanych aktywności, tzn. ob-
razuje jak dany człowiek będzie podchodził do pracy. Osoby sumienne to jed-
nostki mające silną wolę, rzetelne, skrupulatne, punktualne, zmotywowane do
osiągania stawianych sobie celów. Osoby o małej sumienności, przeciwnie –
charakteryzują się małą skrupulatnością i motywacją do działania, a także he-
donistyczną postawą wobec życia.
3. Przegląd dotychczasowych badań dotyczącychprofilu psychologicznego osób jąkających się
Z dotychczasowych badań wyłania się pewien psychologiczny obraz osoby
jąkającej się, dla której cechami charakterystycznymi są: niska samoocena, brak
akceptacji dla swojej osoby, negatywny obraz siebie, większa introwertywność,
wysoki poziom lęku, a także małe poczucie bezpieczeństwa. Dodatkowo, w opi-
sie tym można zawrzeć trudności przystosowawcze, brak wiary w siebie i swoje
możliwości, częste rozdrażnienie, mniejszą zdolność komunikowania się, dużą
nerwowość i preferowanie samotności. Badania potwierdzają więc, że jąkanie
to nie tylko problem logopedyczny, ale także, a może przede wszystkim, psy-
chologiczny.
Ashley Craig (za: Bielecki 2002), prowadząc badania poziomu lęku u jąka-
jących się osób, stwierdził, że jest on u nich istotnie wyższy niż u osób mówią-
cych płynnie. Obniża się ten poziom po terapii, jednak według tego badacza nie50
logopedyczne nr 24
Aleksandra Jastrzębowska
jest to czynnik wskazujący na występowanie u jąkających się przewlekłej ner-
wicy, lecz długotrwałego stresu komunikacyjnego.
W badaniach Benjamina Bleeka i współpracowników (2010) osoby jąkające
się uzyskały wyższe wyniki w skali neurotyczności, co wskazuje, że są osobami
podatnymi na doświadczanie negatywnych emocji, takich jak strach, niezado-
wolenie, poczucie winy, zmieszanie oraz gniew, a także mało odpornymi na stres.
Osoby jąkające się uzyskują ponadto niższe od przeciętnych wyniki w skalach
sumienności i ugodowości, co oznacza, że są raczej negatywnie nastawione do
innych ludzi i ich intencji, trudno zdobyć ich zaufanie, a także są mało wytrwałe
i trudno im długo utrzymać motywację do działania oraz być skrupulatnym i sys-
tematycznym w tym, co robią.
Dotychczasowe badania nad samooceną osób jąkających się wykazały, że
zachodzi istotny związek między jąkaniem a obniżoną samooceną. Stwierdzili
to w swoich badaniach hiszpańscy naukowcy: Maite Garaigordobil i José Ignacio
Pérez (2007). Kolejne badania, Blooda i współpracowników (2011) wskazały, że
osoby jąkające się wykazują niższy poziom nie tylko samooceny, ale też satys-
fakcji z życia i optymizmu w porównaniu z osobami, które się nie jąkają. Badania
Hanny Lewandowskiej (1987) potwierdziły tezę o niższej samoocenie u jąkają-
cych się chłopców. Przyznawali oni, że jąkanie powoduje u nich uczucie wsty-
du i sprawia, że są nieszczęśliwi, wobec czego ich zaburzenie mowy staje się
dla nich ciężkim problemem życiowym. Potwierdził to w swoich badaniach Jan
Bielecki (1990). Wskazał, że zachowania jąkających się chłopców są charaktery-
styczne dla osób z niską samooceną: godzą się oni z zastanym losem, biorą winę
na siebie, nie protestują w sytuacji, gdy są krytykowani i łatwo przyznają się do
błędów. Wcześniejsze badania Jana Bieleckiego (1988) pokazały, że osoby jąka-
jące się wykazują także większą potrzebę uległości niż płynnie mówiący. Z kolei
Joanna Kopczyk (za: Bielecki 2002) w swoich badaniach nad młodzieżą jąkającą
się wskazała, że są to osoby aktywne, o dużym życiowym napędzie, mające
dobre intencje, ale popełniające dużo błędów, mające charakter buntownika,
często impulsywne, o wysokim samokrytycyzmie i niskim poczuciu własnej war-
tości. Często podchodzą z lękiem, a także złym nastawieniem do świata i ludzi
oraz nie akceptują sami siebie. Oznacza to, że osoby jąkające się potrzebują zde-
cydowanie więcej sygnału akceptacji dla swojej osoby ze strony otoczenia oraz
doznawania opieki i oparcia od bliskich. Są to nastolatki zaniepokojone o siebie
i własną pozycję. Charakteryzuje je pesymizm, niepokój i męczliwość. Nie lubią
dominować, wolą odsunąć się w cień, unikają podejmowania decyzji i często są
uzależnione od innych. Unikają wystąpień publicznych, mają małą pewność sie-
bie i wolą izolować się w niektórych sytuacjach. Są niecierpliwe, mało wytrwałe,
mają niestabilne nastroje i są mało zmotywowane w swoich działaniach. 51
Jąkanie jako problem złożony…
Badanie przeprowadzone przez Ashleya Craiga, Elaine Blumgart i Yvonne
Tran (2009), porównujące grupę 200 osób dorosłych jąkających się i mówiących
płynnie, wykazały, że opisywane zaburzenie zdecydowanie obniża jakość życia
jąkających się osób, szczególnie w aspekcie: witalności, stanu zdrowia psychicz-
nego oraz społecznego i emocjonalnego funkcjonowania. Stan emocjonalny
osoby jąkającej się pogarsza się wraz z nasilaniem się jąkania. W kolejnym ba-
daniu tych samych autorów wykazano, że istnieją trzy czynniki, które decydują
o pozytywnej adaptacji w społeczeństwie osób jąkających się i są to: prawidłowe
funkcjonowanie społeczne nieograniczone przez jąkanie, poczucie samosku-
teczności oraz wsparcia społecznego (Craig, Blumgart i Tran 2011).
Badania Michelle Klompas i Eleanor Ross (2004) potwierdzają, że jąkanie
utrudnia osobom cierpiącym na to zaburzenie osiągnięcie dobrych wyników
w pracy i otrzymanie awansu, a także obniża poczucie własnej wartości i po-
garsza widzenie własnej osoby, a także jest źródłem wielu emocji negatywnych.
Jednakże, co warto podkreślić, nie utrudnia nawiązania przyjacielskich relacji
oraz nie jest przeszkodą dla założenia rodziny.
Warto na koniec tego punktu podkreślić fakt, że wyniki badań dotyczących
profilu psychologicznego osób jąkających się są niejednoznaczne. Nie upoważ-
niają do jednoznacznego określania takich osób jako neurotyków, introwertyków,
czy osób o wysokim poziomie lęku i skłonności do depresji. Na pewno jednak są
to osoby, które doświadczają trwającego permanentnie stresu komunikacyj-
nego, który może mieć wpływ na osłabienie odporności psychicznej – u każdego
jednak w innym stopniu.
4. Pytania badawcze i hipotezy
Celem opisywanego badania było porównanie osobowości i samooceny
osób dorosłych jąkających się i osób dorosłych mówiących płynnie oraz wska-
zanie, czy te wymiary w obu grupach istotnie się od siebie różnią.
W przeprowadzanym badaniu postawiłam następujące hipotezy:
1. Osoby dorosłe jąkające się mają istotnie niższą samoocenę od przecięt-
nej samooceny charakterystycznej dla osób mówiących płynnie.
2. Osoby dorosłe jąkające się w badaniu osobowości otrzymują wyższe
wyniki w skali neurotyczności, a niższe w skali ekstrawersji i otwartości na do-
świadczenie w porównaniu z osobami mówiącymi płynnie.
52
logopedyczne nr 24
Aleksandra Jastrzębowska
5. Narzędzia badawcze
W przeprowadzonym badaniu użyłam dwóch narzędzi badawczych: Skali
Samooceny SES M. Rosenberga do oceny ogólnej samooceny oraz Inwentarza
Osobowości NEO-FFI Paula T. Costy i Roberta R. McCraego opisującego oso-
bowość w pięciu wymiarach: neurotyczności, ekstrawersji, otwartości na do-
świadczenie, sumienności i ugodowości. Badanie empiryczne z wykorzystaniem
kwestionariuszy psychologicznych było możliwe dzięki łączeniu przeze mnie
kompetencji zawodowych logopedy i psychologa, a tym samym posiadaniu
uprawnień do prowadzenia badań kwestionariuszami psychologicznymi.
6. Procedura badania
Badanie było przeprowadzane za pomocą narzędzi w formie papierowej
lub elektronicznej. Uczestnicy badania wypełniali kwestionariusze samodzielnie.
Badanie trwało od września 2014 r., kiedy to rozpoczęłam je podczas Ogólnopol-
skiego Zjazdu Osób Jąkających się w Lublinie, a zakończyło się w marcu 2015 r.
7. Osoby badane
W badaniu wzięły udział 64 osoby, które podzielone zostały na dwie grupy:
32-osobową grupę mówiących płynnie (17 mężczyzn i 15 kobiet) oraz 32-oso-
bową grupę jąkających się (20 mężczyzn i 12 kobiet). Wszystkie badane osoby
były osobami dorosłymi w wieku od 20 do 62 lat (średni wiek to 32 lata) oraz
posiadały wykształcenie średnie (13 osób), wyższe (49 osób) lub zawodowe
(2 osoby). Większość z badanych w grupie osób jąkających się to członkowie
Klubów J z całej Polski.
8. Wyniki
W celu porównania dwóch grup: osób jąkających się oraz osób mówiących
płynnie przeprowadzona została analiza testem t–Studenta, która wykazała, że
jąkanie się lub brak tego zaburzenia ma wpływ na wynik uzyskiwany na trzech
wymiarach osobowości oraz w skali samooceny. Wyniki wskazują na to, że poziom 53
Jąkanie jako problem złożony…
samooceny, neurotyczności, ekstrawersji i otwartości na doświadczenie różni się
istotnie statystycznie w obu porównywanych grupach (tabela 1, wykres 1).
Tabela 1. Wyniki stenowe i interpretacje wyników na poszczególnych wymiarach osobowości i w skali samooceny w grupie osób jąkających się i osób mówiących płynnie
Wykres 1. Porównanie średnich wyników stenowych w grupie osób jąkających się i osób mówiących płynnie na poszczególnych wymiarach osobowości i w skali samooceny
Poziom neurotyczności jest istotnie statystycznie wyższy u osób jąkają-
cych się i zgodnie z interpretacją testu ma poziom ponadprzeciętny (6,1 stena),
w przeciwieństwie do wyniku w grupie osób mówiących płynnie, gdzie osoby54
logopedyczne nr 24
Aleksandra Jastrzębowska
Wymiar Jąkający się Interpretacja wyniku Mówiący płynnie Interpretacja wyniku
Samoocena 5,3 przeciętny 6,6 przeciętny
Ekstrawersja 5 przeciętny 6,3 przeciętny
Neurotyczność 6,1 przeciętny 4,4 niski
Otwartość na doświadczenie
4,9 niski 6,1 przeciętny
Sumienność 5,7 przeciętny 6,1 przeciętny
Ugodowość 5,6 przeciętny 5,8 przeciętny
badane uzyskiwały średnio niski wynik (4,4 stena). Wyniki w obu grupach różniły
się średnio o 1,7 stena, co było największą zaobserwowaną różnicą między wy-
miarami w opisywanym badaniu. Oznacza to, że osoby jąkające się są często
nadwrażliwe, które charakteryzują się większą chwiejnością emocjonalną niż
mówiący płynnie oraz częstszym przeżywaniem napięć i stresów. Łatwiej jest
je także rozdrażnić, niż osoby mówiące płynnie. W wymiarze ekstrawersji osoby
jąkające się otrzymały średnio wyniki przeciętne (5 sten), a osoby mówiące płyn-
nie ponadprzeciętne (6,3 stena). Wyniki osób jąkających się były niższe od wy-
ników uzyskiwanych przez osoby mówiące płynnie o średnio 1,3 stena. Wyniki
przeciętne osób jąkających się w skali ekstrawersji świadczą o średniej towa-
rzyskości i aktywności danej osoby, preferowaniu w równym stopniu kontaktów
z innymi, jak i prywatności. W skali otwartości na doświadczenie wyniki obu grup
różniły się od siebie o 1,2 stena. W grupie osób mówiących płynnie średnio przyj-
mowały poziom ponadprzeciętny (6,1), a u osób jąkających się – przeciętny (4,9).
Średnia otwartość na doświadczenie wskazuje na to, że osoba jąkająca się może
mieć praktyczne zainteresowania, preferować raczej konwencjonalne zacho-
wania i konserwatywne poglądy. Samoocena okazała się być wyższa, tak jak
przewidywałam, u osób mówiących płynnie, które otrzymywały średnio wynik
o 1,3 stena wyższy niż osoby jąkające się (6,6 stena). Osoby jąkające się uzyskały
wyniki przeciętne w skali samooceny (5,3 stena). Przeciętny wynik w aspekcie
samooceny wskazuje na średnią ocenę własnej osoby, tzn. są sfery, w których
osoby te czują się z siebie zadowolone, ale są też takie, w których czują się
gorsze od innych. W skali sumienności i ugodowości nie było istotnych staty-
stycznie różnic między grupami. Wyniki w skali ugodowości w obu grupach
były przeciętne. Na wymiarze sumienności wynik dla osób mówiących płynnie
był ponadprzeciętny, a dla jąkających się – przeciętny. Przeciętna ugodowość
wskazuje na posiadanie cech z obu krańców. Osoby te są ogólnie nastawione
przyjaźnie do innych, ale bywa, że lubią też podejmować rywalizację. Wynik
przeciętny w skali sumienności świadczy o tym, że dana osoba jest raczej zor-
ganizowana i poukładana, najczęściej ma już skonkretyzowane życiowe cele,
jednak jej motywacja do ich osiągnięcia może nie być wystarczająco silna.
Przeprowadziłam również badanie związków między zmiennymi. Korelacja
okazała się istotna na pięciu wymiarach. Dla osób jąkających się oraz mówiących
płynnie zaistniał silny, ujemny związek dla neurotyczności i samooceny. Oznacza
to, że im wyższa jest samoocena, tym niższy jest poziom neurotyczności w obu
badanych grupach. Pozostałe korelacje charakteryzujące grupę osób jąkających
się są następujące: im wyższa samoocena, tym wyższa ugodowość; im niższa
neurotyczność, tym wyższa ekstrawersja oraz im wyższa neurotyczność, tym
niższa ugodowość. Ostatnie dwie korelacje są charakterystyczne dla inwentarza 55
Jąkanie jako problem złożony…
NEO – FFI. W grupie osób mówiących płynnie pojawiła się ponadto korelacja
wskazująca na to, że im wyższa jest samoocena tych osób, tym wyższa jest ich
otwartość na doświadczenie.
9. Podsumowanie
Wszystkie założone w badaniu hipotezy potwierdziły się. Osoby jąkające się
okazały się być bardziej neurotyczne oraz mniej ekstrawertywne i otwarte na
doświadczenie, niż osoby mówiące płynnie. Miały one też niższą samoocenę od
grupy osób niejąkających się. Profil psychologiczny osoby jąkającej się, jaki wy-
łania się z prezentowanych badań potwierdza większość wcześniejszych, do-
tyczących tych aspektów. Jak wskazywali Benjamin Bleek i współpracownicy
(2010), osoby te są rzeczywiście bardziej emocjonalne, nerwowe i trudniej radzą
sobie ze stresem. Mogą załamywać się w trudnych sytuacjach i reagować gwał-
townymi uczuciami. Jak pokazują wyniki moich badań, są też średnio ekstra-
wertywne, co oznacza, że lubią zarówno kontakty z innymi, jak i samotne
spędzanie czasu. Są to również osoby o niższej otwartości na nowe doświad-
czenia, mające także praktyczne zainteresowania, preferujące raczej znane już
sobie zachowania i rzadko zmieniające swoje poglądy. Ich samoocena, jak wska-
zali to już m.in. Maite Garaigordobil i José Ignacio Pérez (2007), jest istotnie niż-
sza niż osób mówiących płynnie i ma poziom przeciętny, co oznacza, że są oni
średnio zadowoleni z siebie, w pewnych sferach czują się pewnie, w innych nie.
Sumienność i ugodowość jąkających się osób, jak wynika z opisywanych badań,
jest przeciętna i nie różni się istotnie od poziomu tych cech u osób mówiących
płynnie. Oznacza to, że są to osoby ogólnie nastawione przyjaźnie do innych,
ale bywa, że lubią też podejmować rywalizację. Są raczej zorganizowane i po-
układane, najczęściej mają już skonkretyzowane życiowe cele, jednak mogą nie
być wystarczająco wytrwałe w dążeniu do ich osiągnięcia.
W kolejnym badaniu warto byłoby zastanowić się nad porównaniem grup
osób jąkających się będących podczas terapii jąkania oraz niepodejmujących
takiej terapii, aby sprawdzić, jak ten czynnik wpływa na ich osobowość i samo-
ocenę.
Wyniki moich badań wskazują, że zarysowuje się wśród badanych jąkają-
cych się osób trend potwierdzający, że osoba z tym zaburzeniem będzie miała
niższą samoocenę i większą neurotyczność oraz mniejszą ekstrawersję czy
otwartość na doświadczenie, niż osoba bez tego zaburzenia. Badania te nie upo-
ważniają jednak do jednoznacznego stwierdzenia, że każda osoba jąkająca się
będzie miała taki typ osobowości i poziom samooceny. Analizując wyniki skupi-56
logopedyczne nr 24
Aleksandra Jastrzębowska
łam się na porównywaniu wyników średnich dla badanych grup, jednak należy
pamiętać, że grupy te były niejednorodne i w każdej z nich były też osoby, których
wyniki przewyższały pozostałe lub były niższe od średnich.
Prowadząc opisane badania chciałam podkreślić, że na zaburzenia mowy
powinniśmy patrzeć interdyscyplinarnie. Szczególnie dotyczy to psychogennych
zaburzeń mowy, takich jak jąkanie. Bez spojrzenia na objawy „niewidoczne”, psy-
chologiczne, nie będziemy mieli, jako logopedzi, szansy na udzielenie pacjentowi
realnej pomocy. O tym powinniśmy pamiętać w swojej praktyce. Logopeda nie
posiada, tak jak psycholog, uprawnień do kwestionariuszowego badania pro-
filu osobowości pacjenta. Może jednak wykorzystać skalę samooceny Morrisa
Rosenberga użytą przeze mnie w opisanym badaniu, gdyż mogą z niej korzystać
również pedagodzy. Warto pamiętać, że oceny samooceny i profilu psycholo-
gicznego możemy jako terapeuci dokonać nie tylko posługując się kwestionariu-
szami, ale także korzystając z własnej obserwacji, wywiadu z pacjentem, zwykłej
rozmowy oraz dobrej relacji terapeutycznej. Praca logopedyczna powinna być
częścią holistycznej pomocy pacjentowi jąkającemu się. Chciałam tym artykułem
pokazać, że problem jąkania jest bardziej złożony i nie ogranicza się do kwestii
czysto logopedycznych. Moim zamiarem było również zachęcenie logopedów do
szerszego patrzenia na pacjenta i posługiwania się w swojej pracy także psy-
chologiczną wiedzą, a tym samym oddziaływania nie tylko na mowę, ale także
na psychikę pacjenta.
Bibliografia
Adamczyk B., 1998, Jąkanie jako góra lodowa, „Logopedia”, t. 25, s. 15–18.
Bielecki J., 1988, Obraz siebie osób jąkających się, „Studia Philosophiae Christianae”,
R. 24, nr 2, s. 199–208.
Bielecki J., 1990, Osobowość młodzieży niepełnosprawnej z zaburzeniami wzroku, słuchu,
ruchu i mowy, Pallottinum, Warszawa.
Bielecki J., 2002, Wybrane cechy osobowości dzieci i młodzieży jąkających się w świetle
badań psychologicznych [w:] Osoba. Edukacja. Dialog, t. I, red. M. Ledzińska, G. Rud-
kowska, L. Wrona, Wydawnictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków.
Bleek B., Montag C., Faber J. i Reuter M., 2010, Investigating Personality in Stuttering:
Results of a Case Control Study Using the NEO-FFI, „Journal of Communication Dis-
orders”, Vol. 44(2), s. 218–222.
Blood G.W., Blood I.M., Tramontana G.M., Sylvia A.J., Boyle M.P., Motzko G.R., 2011, Self-Re-
ported Experience of Bullying of Students Who Stutter: Relations with Life Satisfac-
tion, Life Orientation, and Self-Esteem, „Perceptual and Motor Skills”, Vol. 113, s. 1–12.
Chęciek M., (2007), Jąkanie. Diagnoza – Terapia – Program, Impuls, Kraków. 57
Jąkanie jako problem złożony…
Craig A., Blumgart E., Tran Y., 2009, The Impact of Stuttering on the Quality of Life in Adults
Who Stutter, „Journal of Fluency Disorders”, Vol. 34, Iss. 2, s. 61–71.
Craig A., Blumgart E., Tran Y., 2011, Resilience and Stuttering: Factors that Protect People
from the Adversity of Chronic Stuttering, „Journal of Speech, Language and Hearing
Research”, Vol. 54, s. 1485–1496.
Garaigordobil M., Pérez J.I., 2007, Autoconcepto, autoestima y sintomas psicopatológicos
en personas con y sin disfemia: Unanálisis y comparative, „International Journal of
Psychology and Psychological Therapy”, Vol. 7, Iss. 2, s. 285–298.
Harwas-Napierała B., Trempała J., red., 2004, Psychologia rozwoju człowieka. Rozwój
funkcji psychicznych, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
Klompas M., Ross E., 2004, Life Experiences of People Who Stutter and the Perceived Im-
pact of Stuttering on Quality of Life: Personal Accounts of South African Individuals,
„Journal of Fluency Disorders”, Vol. 29, Iss. 4, s. 275–305.
Lewandowska H., 1987, Samoocena oraz stosunek pacjentów do własnego jąkania przed
i po terapii prowadzonej metodą kompleksowej psychoterapii, „Zagadnienia Wycho-
wawcze”, nr 5(6), s. 73–84.
Schaffer H.R., 2005, Psychologia dziecka, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
Siuta J., 2006, Inwentarz Osobowości NEO – PI Costy i McCrae. Adaptacja polska. Pod-
ręcznik, Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa.
Tarkowski Z. (2001). Jąkanie, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
58
logopedyczne nr 24
Aleksandra Jastrzębowska
Justyna Sadowskaspecjalista I st. rehabilitacji ruchowej,
instruktor terapii czaszkowo-krzyżowej według podejścia biodynamicznego,Rehabilitacja „Kinezis”, Dębno
Gabriela Dragunfilolog, neurologopeda kliniczny, terapeuta Sanjo
Stowarzyszenie „Handicap” we Wrocławiu,ASTO – Ośrodek Terapeutyczno-Edukacyjny we Wrocławiu
Aneta Gutowskamgr fizjoterapii
Centrum Diagnostyki i Terapii In Corpore, Katowice
Renata Szczepaniakspecjalista II st. rehabilitacji,
Pabianickie Centrum Medyczne,Wydział Pedagogiki i Promocji Zdrowia, Wyższa Szkoła Informatyki
i Umiejętności, Łódź
Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych
Streszczenie: Artykuł traktuje o roli prawidłowej pozycji ciała pacjenta podczas terapii logopedycznej.Zostały w nim omówione obszary kluczowe dla prawidłowego napięcia mięśniowego w całym cielei w obszarze ustno-twarzowym. Pokrótce zostały scharakteryzowane sposoby ułożenia pacjenta, opty-malizujące pracę, oraz metody terapii, uwzględniające holistyczne podejście do pacjenta.
Słowa kluczowe: postawa ciała, pozycja leżąca, pozycja siedząca, łańcuchy mięśniowe, holistyczne metodyneurologopedyczne.
Summary: The aim of this article is to present the right body posture of a patient during speech ther-apy. The key aspects of the correct muscle tension in the whole body are described, especially in the oro-facial area. The article gives a brief characteristic of both therapy methods of the holistic approachto patients, as well as patient postures which optimize the therapeutic process.
Keywords: body posture, lying position, sitting position, muscle chains, holistic neurological speech therapy.
59
1. Wprowadzenie
W nowoczesnej logopedii coraz częściej przyjmuje się perspektywę holis-
tyczną. W trakcie terapii, obserwując zaburzenia mowy towarzyszące różnym
chorobom m.in. o podłożu genetycznym, neurologicznym, psychicznym, należy
dysponować interdyscyplinarną wiedzą i metodami pracy uwzględniającymi
całościowe podejście do ludzkiego organizmu oraz jego funkcji. Jednym z czyn-
ników istotnych w pracy terapeuty zaburzeń mowy o różnej etiologii jest umie-
jętność doboru odpowiedniej pozycji ciała dla pacjenta, tzn. takiej, która zapewni
mu komfort pracy, a poza tym umożliwi efektywną terapię.
Postawa ciała nie ma jednoznacznej definicji, a rozpatrywana w aspekcie
dynamicznym bądź statycznym może być różnie rozumiana. Zależy od wieku,
pory dnia, zmęczenia, a także od warunków, w jakich będziemy ją analizować.
Istnieje wiele definicji postawy ciała. Większość autorów podkreśla, że: „[…] po-
stawa jest to indywidualne ukształtowanie ciała i położenie poszczególnych od-
cinków tułowia oraz kończyn dolnych w pozycji stojącej” (Matyja, Gogola 2007:
50). „W prawidłowej postawie ciała poszczególne odcinki zachowują harmonię
we wzajemnym ułożeniu, zapewniając płynność ruchów i stabilność podporu
z najmniejszym zużyciem energii. Każda zmiana układu jednego odcinka wzglę-
dem drugiego wywołuje następstwa w innych odcinkach” (Dega 1996: 456). „Po-
stawa jest to taki układ ciała, jaki przyjmuje człowiek w swobodnej, naturalnej,
nawykowej pozycji stojącej, spionizowanej” (Kasperczyk, Śleżyński 1992: 33).
Tadeusz Kasperczyk prawidłową postawę ciała określa w sposób opisowy,
wymieniając składowe elementy wraz z ich krótką charakterystyką. Za jej cechy
uważa: prawidłowe ustawienie głowy, fizjologiczne wygięcie kręgosłupa w płasz-
czyźnie strzałkowej i prostym kręgosłupem w płaszczyźnie czołowej, dobrze wy-
sklepioną klatką piersiowa, której przednia ściana jest najdalej wysuniętą częścią
ciała ku przodowi, symetrycznie podpartą miednicą na głowach kości udowych,
prostymi kończynami i prawidłowym wysklepieniem stóp (Kasperczyk 2004).
Postawa ciała ulega zmianie nie tylko w ciągu dnia, ale w ciągu całego na-
szego życia. Inne aspekty będziemy brać pod uwagę oceniając prawidłową po-
stawę dziecka, młodzieńca, a inne osoby dojrzałej czy starszej.
Do utrzymania prawidłowej postawy ciała niezbędna jest równowaga ca-
łego organizmu w zakresie nerwów, mięśni, kości, stawów, więzadeł, a także sił
biodynamicznych działających na ciało z zewnątrz. Kluczową rolę w kształto-
waniu i utrzymywaniu postawy odgrywa nasz układ osiowy, czyli kręgosłup.
Zbudowany z 7 kręgów szyjnych, 12 piersiowych i 5 lędźwiowych oraz kości60
logopedyczne nr 24Justyna Sadowska, Gabriela Dragun,
Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak
krzyżowej stanowi oś centralną naszego organizmu. Względem tej osi rozwijają
się już w rozwoju embrionalnym wszystkie narządy i organy, migrując od części
lędźwiowo-krzyżowej (sacralnej) do części czaszkowej (cranialnej). Ruchy, które
pozwalają nam na osiąganie kolejnych etapów rozwoju, również przebiegają
względem linii środka – czyli względem osi kręgosłupa. Są to: chwyt w linii
środka, przekraczanie tej linii, ruchy naprzemienne niezbędne przy chodzie,
raczkowaniu, czworakowaniu – tak ważne zarówno podczas diagnozowania, jak
i podczas pracy logopedycznej.
Kręgosłup podczas rozwoju osobniczego za sprawą działania siły grawitacji
na ciało ulega przemieszczeniom w płaszczyźnie strzałkowej, wskutek czego
kształtują się jego fizjologiczne krzywizny – lordoza lędźwiowa, kifoza piersiowa,
lordoza szyjna – które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania naszych
mięśni, kości i stawów. Poprawnie ukształtowane krzywizny pozwalają na utrzy-
manie pionowej pozycji ciała, prawidłowego położenia i obciążania stóp, kończyn
dolnych, miednicy, obręczy barkowej, kończyn górnych oraz głowy.
2. Głowa, szyja i obszar ustno-twarzowy
Głowa, a właściwie jej położenie na szczycie kręgosłupa szyjnego i połą-
czenie za pomocą stawu szczytowo-potylicowego, pozwala na utrzymanie osi
ciała, przeciwdziałanie sile grawitacji, która, stale działając na organizm, może
mieć negatywny wpływ na jego prawidłowe funkcjonowanie. Niezwykle ważną
rolę w utrzymaniu prawidłowej postawy ciała pełnią stawy skroniowo-żuch-
wowe (TMJ – Temporomandibular Joint). Nieprawidłowe położenie TMJ ma bez-
pośredni wpływ na wady zgryzu, zaniżenie zwarcia, szybsze zużywanie jednego
ze stawów skroniowo-żuchwowych, problemy z domykaniem ust, żuciem, ssa-
niem i połykaniem. Chroniczne napięcie wyżej wymienionych stawów prowadzi
do poważnych problemów nie tylko ortodontycznych, ale i neurologopedycz-
nych, a przesunięcie ich w którąkolwiek ze stron w wyniku zużycia czy uszko-
dzenia prowadzi do problemów z równowagą ciała w pozycji stojącej.
Znaczny wpływ na napięcie TMJ ma grupa mięśni gnykowych (podgny-
kowe, nadgnykowe i tylnognykowe), które przez swoje położenie – pomiędzy
głową a obręczą barkową – regulują napięcie odpowiedzialne za utrzymanie po-
zycji pionowej. Kość gnykowa, jedyna kość, która nie posiada połączenia stawo-
wego z głową i klatką piersiową, przez układy mięśniowe reguluje napięcie
stanowiące przedłużenie mięśni prostych brzucha – odpowiada za utrzymania
prawidłowego napięcia przedniej taśmy mięśniowej (inaczej łańcuch mięś-
niowy). Stanowi rodzaj „progu”, dzięki któremu możliwa jest prawidłowa praca 61
Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych
tzw. „szlaku wyrażania się” w zakresie mimiki, napięcia oraz funkcjonowania
mięśni szyi, głowy i twarzy.
3. Obręcz górna i mięśnie oddechowe
Mięśnie, które przebiegają w tym obszarze, unerwiane są przez nerw
błędny (X nerw czaszkowy) oraz zwój szyjny górny. Ich nieprawidłowe napięcie
może powodować uczucie „guli w gardle”, problemy z połykaniem i artykulacją,
nieprawidłowości w oddychaniu, nadmierne ślinienie się. Prawidłowe funkcjo-
nowanie tej grupy mięśniowej ma bezpośredni związek z położeniem obręczy
górnej, w skład której wchodzą kończyny górne, obojczyki, łopatki, mostek.
Struktury kostne, tworząc obręcz górną, są miejscem przyczepów dla mięśni
oddechowych właściwych i pomocniczych, stanowią rodzaj „zawieszenia” dla
elementów kostnych klatki piersiowej osłaniających narządy oddechowe –
płuca, oskrzela.
Przepona, rodzaj skórzanego miecha, najsilniejszy mięsień oddechowy,
swoje przyczepy ma na wyrostku mieczykowatym mostka, powierzchniach
kostnych i chrzęstnych dolnych żeber od strony przedniej, zaś od strony tylnej
na kręgach lędźwiowych kręgosłupa. Jest to również „ściana” oddzielająca jamę
klatki piersiowej od jamy brzusznej. Ruchy przepony nie są zależne od naszej
woli – mięsień unerwiony jest przez nerw przeponowy i nerw błędny X, prze-
biegające wspólnie w otworze przeponowym. Przez wykonywanie ruchów wde-
chu i wydechu powoduje ona zmianę rozmiaru zarówno klatki piersiowej, jak też
jamy brzusznej. Ruchy te są możliwe dzięki pracy mięśni brzucha, mięśni mię-
dzyżebrowych oraz mięśni grzbietu.
Przepona przez pracę mięśni brzucha – tworzących tzw. „tłocznię brzusz-
ną” – zwiększa pojemność klatki piersiowej podczas wdechu (pozwala to na po-
głębienie oddechu dzięki wykorzystaniu najniżej leżących części płuc), reguluje
ciśnienie powietrza na wydechu (umożliwia to dozowanie siły i ilości wydycha-
nego powietrza oraz natężenia głosu). Dodatkowo mięśnie międzyżebrowe,
współdziałając z przeponą w regulacji wydychanego powietrza, pozwalają na
ekonomiczne posługiwanie się oddechem w procesie mówienia, śpiewu oraz
dowolne wydłużenia fazy wydechu.
Prawidłowe położenie, unerwienie i koordynacja ruchów przepony są nie-
zbędne podczas ćwiczeń logopedycznych. Silne mięśnie skośne brzucha, wła-
ściwie napięta, dynamicznie pracująca przepona warunkują dynamikę ruchów
rąk i nóg oraz bezpośrednio wpływają na dobre napięcie w obszarze ustno-twa-
rzowym. Hipotoniczna twarz to hipotoniczne ciało – u pacjentów ze słabymi62
logopedyczne nr 24Justyna Sadowska, Gabriela Dragun,
Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak
mięśniami brzucha możemy zaobserwować zmienioną postawę ciała i zmie-
niony wygląd twarzy (m.in. obkurczoną górną wargę, osłabioną pracę mięśnia
okrężnego ust – stale otwarte usta, język spoczywający na dnie jamy ustnej).
Warto zaznaczyć przy tym, że nieprawidłowo funkcjonująca przepona to także
osłabiony układ immunologiczny, zmiany psychiczno-emocjonalne związane
m.in. z niedotlenieniem organizmu na skutek spłyconego oddechu, zaburzeń
snu czy nieprawidłową funkcją śluzówki (Padovan, Padovan 2015).
4. Obręcz dolna
Miednica wraz z obręczą dolną, w skład której wchodzą kości biodrowe,
kość krzyżowa i kość łonowa stanowią kolejny ważny element w kształtowaniu
prawidłowej postawy ciała. Ustawienie miednicy w pozycji pośredniej (ustawie-
nie pomiędzy przodo- a tyłopochyleniem) pozwala na prawidłowe ukształtowa-
nie krzywizn kręgosłupa, poprawne ustawienie kończyn dolnych oraz adekwatne
obciążanie stawów kolanowych i stóp. Przodopochylenie miednicy pociąga za
sobą zwiększenie lordozy lędźwiowej, przemieszczenie narządów jamy brzusz-
nej do przodu, przesunięcie środka ciężkości w przód, rozciągnięcie mięśni brzu-
cha, co powoduje nieprawidłowe funkcjonowanie przepony, oraz rozciągnięcie
taśmy mięśniowej położonej po stronie tylnej ciała. Tyłopochylenie miednicy po-
woduje zmniejszenie pojemności jamy brzusznej, spłycenie lordozy lędźwiowej,
zwiększenie kifozy piersiowej, co powiązane jest z zaburzeniami ruchomości
klatki piersiowej.
Boczne przesunięcie miednicy – przez uniesienie kolca biodrowego przed-
niego górnego z prawej bądź z lewej strony – skutkuje bocznym skrzywieniem
kręgosłupa, które prowadzić może do choroby skoliotycznej, charakteryzującej
się rotacją trzonów kręgów w poszczególnych odcinkach kręgosłupa (w zależ-
ności od wysokości umiejscowienia: lędźwiowy lub piersiowy, rzadziej szyjny),
zaburzeniami ze strony układów kostno-mięśniowego (osłabienie siły mięśnio-
wej tułowia, brzucha, kończyn, szyi i głowy, występowaniem garbów żebro-
wych), nerwowego, trawiennego, oddechowego, a nierzadko narządów słuchu,
wzroku i mowy.
Ustawienie kończyn dolnych pod odpowiednim kątem w stawach bio-
drowych, i kolanowych pozwala na podparcie miednicy, co z kolei umożliwia
utrzymanie dobrej pionowej pozycji ciała. Informacje na ten temat są ważne
z perspektywy pracy terapeuty mowy, gdyż świadomość występowania u pa-
cjenta tego typu wad postawy pozwala na całościowe spojrzenie uwzględnia-
jące warunki pacjenta i jego możliwości. 63
Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych
5. Stopy
Jednym z najważniejszych elementów w utrzymaniu prawidłowej posta-
wy są stopy. Zgodnie z założeniem, że „[…] największy wpływ na kontrolę postu-
ralną ma obszar ciała, będący najbliżej tego, który jest w kontakcie z podłożem”
(Pountney i in. 2011: 80), ciężar ciała musi być rozkładany równomiernie na moż-
liwie jak największej powierzchni (Pountney i in. 2011). Ukształtowanie stóp, ich
sposób kontaktu z podłożem, obciążanie mają kluczowe znaczenie dla postawy
ciała. Tak zwana „aktywna stopa” – obciążanie pierwszej i piątej głowy kości
śródstopia oraz pięty – powoduje, iż ciężar ciała rozkłada się równomiernie na
całej powierzchni stóp. Przez łańcuchy mięśniowe, które swoje zakończenia
mają najczęściej na stopach, wszelkie nieprawidłowe przyleganie i obciążanie
przenosi się na wyżej położone obszary ciała, powodując zachwiania w pionowej
pozycji ciała.
Nieprawidłowo obciążone krawędzie wewnętrzne stóp w przypadku stóp
koślawych powodują koślawe ustawienie kolan, zmiany w napięciu mięśni uda,
przodopochylenie miednicy, zwiększenie lordozy kręgosłupa, nieprawidłowe na-
pięcie mięśni brzucha, przeniesienie środka ciężkości do przodu, kompensacyjne
ustawienie głowy i nieprawidłowe napięcie mięśni odpowiedzialnych za żucie,
ssanie i połykanie. Dlatego istotna jest współpraca logopedy z fizjoterapeutą
przy ustalaniu odpowiedniej pozycji do pracy dla pacjenta. Ułożenie lub usadze-
nie pacjenta we właściwej pozycji będzie decydowało o powodzeniu terapii lub
osiąganiu założonych celów w treningach pokarmowych.
Stopy szpotawe – nieprawidłowe obciążanie krawędzi zewnętrznych stóp,
powoduje skręcenie do wewnątrz kończyn dolnych, przeprost w stawach kola-
nowych, mięśnie umiejscowione po wewnętrznej stronie kończyn dolnych ule-
gają skróceniu, po zewnętrznej wydłużeniu i rozciągnięciu, środek ciężkości
przemieszcza się. Ma to wpływ na całą postawę ciała, zmieniając położenie po-
szczególnych części względem siebie poprzez zjawisko kompensacji. Prawi-
dłowe wykształcenie łuków stopy – podłużnego i poprzecznych – adekwatne
obciążanie i prawidłowe ustawienie stóp pozwala, by „ogniwo” to spinało całość
postawy. Stopy to „klucz” do ułożenia i funkcjonowania pozostałych elementów
mających wpływ na idealną posturę. Warto też wykorzystywać stymulację stóp
w terapii logopedycznej. Ćwiczenia, masaż czy inne sposoby stymulacji stopy
są stałym elementem programów terapeutycznych w terapiach według Swie-
tłany Masgutowej i Rodolfo Castillo-Moralesa, a także Neurofunkcjonalnej Reor-
ganizacji według Beatrice Padovan.64
logopedyczne nr 24Justyna Sadowska, Gabriela Dragun,
Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak
6. Łańcuchy mięśniowe
Kluczową rolę w utrzymaniu doskonałej postawy ciała spełnia napięcie taśm
anatomicznych znajdujących się z przodu i z tyłu ciała. Jakakolwiek zmiana na-
pięcia, ciągłości, funkcjonalności w jednej z taśm przenoszona jest przez ciągłość
mięśni, tkanki łącznej, więzadeł do najdalej położonych obszarów ciała. Regulacje
tej ciągłości i wzajemnych napięć możemy wspomóc, stosując między innymi
terapię czaszkowo-krzyżową, strukturalną pracę z ciałem, rolfing, masaż ten-
segracyjny, wprowadzając ruch rytmiczny, posiłkując się ćwiczeniami ciała we-
dług Beatrice Padovan. Z wiedzy na temat budowania napięcia mięśniowego
w obszarze orofacjalnym przez stymulację całego ciała korzystają też terapeuci
metodami: miofunkcjonalą według Anity Kittel oraz werbotonalną. Łańcuchy
mięśniowe to swoista autostrada w naszym ciele, która za sprawą swojego po-
łożenia z przodu, tyłu oraz spiralnie z boku ciała pozwala na połączenie oraz prze-
kazywanie informacji o zaburzeniach i deformacjach w naszym ciele.
Związek łańcuchów mięśniowych z obszarem ustno-twarzowym i złożo-
nym neurofizjologicznie mechanizmem posturologii opisał w 2006 r. Michael
Clauzadea. Założył on, iż układ łańcuchów mięśniowych ma bezpośredni zwią-
zek z ośrodkowym i obwodowym układem mięśniowym. Anna Regner na pod-
stawie teorii M. Clauzadei i własnych doświadczeń opisała związek łańcuchów
mięśniowych z zaburzeniami rozwoju ruchowego, wadami postawy, a także nie-
prawidłowościami w rozwoju mowy (2015). Na podstawie badań Clauzadea
wyróżnił pięć podstawowych, najważniejszych łańcuchów: łańcuchy przednio-
-tylne (zaliczył do nich łańcuch językowy, twarzowy, centralny, które trzymają
równowagę postawy obszaru ciała przód/tył oraz utrzymują ciało w pozycji
pionowej), a także łańcuchy szczękowe – tylno-boczne i przednio-boczne. Łań-
cuchy nerwowo-mięśniowe obejmują całe nasze ciało, zarówno z przodu, jak
i z tyłu oraz prawo/lewo (łańcuchy skośne), łącząc poszczególne obszary na-
szego ciała w jedną wielką całość. Na łańcuchy mięśniowe ma wpływ położenie
poszczególnych części ciała, postawa zachowywana podczas odpowiednich
czynności, sposób oddychania, gestykulacji oraz emocje, które bardzo silnie
wpływają na napięcie mięśni.
Poprawnie ustabilizowane części ciała pozwalają na wykonywanie bardziej
precyzyjnych ruchów w linii środkowej. Prawidłowe ich podparcie, ustawienie
pod odpowiednim kątem pozwoli na fizjologiczne napięcie mięśni, utrzymanie
prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń fizjoterapeutycznych, logopedycz-
nych, różnego rodzaju terapii, które wymagają nie tylko koncentracji uwagi, ale 65
Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych
i pełnego zaangażowania mięśni posturalnych, oddechowych, układu nerwo-
wego oraz aparatu mowy.
Już samo poprawne ułożenie i obciążenie stóp daje podstawę do budowa-
nia stabilnego łańcucha i centralizacji ciała. Taką stabilizację osiągniemy przez
dobór odpowiedniego obuwia, jego dopasowanie do zniekształceń czy zaburzeń
w obrębie stóp. Obuwie spełnia funkcję korekcyjną, podporową i stabilizującą.
Prawidłowe podparcie i ustawienie stóp podczas karmienia, jedzenia, picia
i wykonywania innych czynności w postawie siedzącej lub półleżącej powinno
zwracać uwagę logopedów. W tym obszarze zaczyna się łańcuch językowy, który
przebiega przez przednią część brzucha, częściowo przez przeponę, część
mięśni międzyżebrowych, przednią część szyi, krtań, mięsień okrężny ust, a koń-
czy się na czubku języka. Łańcuch ten biegnie również przez rękę – do kciuka.
Jeśli zatem chcemy zmodyfikować ułożenie języka, możemy zacząć od pracy
z dużym palcem u stopy, który jest częścią mięśniowego łańcucha językowego.
Jego odpowiednia stymulacja może pomóc chociażby w pionizacji języka i re-
gulacji jego napięcia.
Dzięki trójpunktowemu podparciu stopy możemy uzyskać adekwatne ob-
ciążenie stawów kolanowych, ud, kąt nachylenia miednicy, odpowiednie położenia
segmentów kręgosłupa, adekwatne ułożenie obręczy barkowej względem obręczy
miednicy oraz anatomiczne położenie głowy. Przy tak „wymodelowanej” sylwet-
ce – z ustabilizowaną linią środkową, bardzo dobrym podparciem pod stopami –
możemy uzyskać wspaniałe rezultaty podczas ćwiczeń w pozycji stojącej.
Pozycja siedząca wymaga innego rodzaju podparcia kluczowych części
ciała – takiego, by wszystkie mięśnie zaangażowane w wokalizację, napinanie
mięśni obszaru ustno-twarzowego, stawy skroniowo-żuchwowe oraz mięśnie
oddechowe mogły funkcjonować poprawnie. Musi ona umożliwić naszemu pa-
cjentowi wykonywanie ruchu miednicy od pozycji neutralnej do przodopochyle-
nia bez rotacji i bocznego przenoszenia ciężaru ciała. Zapewnić poziomą pozycję
kości udowej ze zgiętymi pod kątem 90 stopni stawami biodrowymi, kolanowymi
i skokowymi. Ważne jest przy tym, by zapewnić poziome ustawienie kości udo-
wej przez oparcie stóp na odpowiedniej wysokości, a także neutralne ustawienie
stawów biodrowych (między odwiedzeniem a przywiedzeniem oraz rotacją ze-
wnętrzną i wewnętrzną), zachowanie symetrii tułowia, ustawienie obręczy bar-
kowej w protrakcji, ustawienie głowy w linii tułowia oraz dociśnięcie podbródka
(Pountney i in. 2011). Dopiero pacjent siedzący z zachowaniem powyższych
zasad jest w stanie fizjologicznie wykonać zadanie, które przyniesie efekty tera-
peutyczne i będzie zgodne z jego potencjałem fizjologicznym.
W leżeniu na plecach Teresa E. Pountney zaleca symetryczną postawę
ciała, przodopochylenie miednicy, protrakcję obręczy barkowej. Dodatkowo is-66
logopedyczne nr 24Justyna Sadowska, Gabriela Dragun,
Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak
totne jest zachowanie zdolności do zmian rozkładu ciężaru ciała i zdolność ret-
rakcji podbródka. Należy też zwrócić uwagę na wyraźnie zaznaczoną lordozę
szyjną oraz zapewnić swobodę ruchów miednicy. Dłonie podczas zabawy czy
manipulacji w czasie ćwiczeń powinny leżeć w linii środka, nad klatką piersiową.
Musi zostać zachowana zdolność dotknięcia kolan ze zgiętymi stawami biodro-
wymi lub wyprost stawów biodrowych i kolanowych (Pountney i in. 2011). Pod-
czas zajęć logopedycznych prowadzonych w tej pozycji stopy powinny być
ustawione w linii środka.
W leżeniu na brzuchu ciężar ciała powinien spoczywać na brzuchu, udach
i stopach, a podparcie na dłoni lub przedramieniu, miednica w przodopochyleniu
(nieprzylegająca do podłoża), obręcz barkowa w protrakcji. W pozycji tej pacjent
powinien mieć możliwość wykonywania ruchów głową i w obrębie górnego od-
cinka kręgosłupa niezależne od dolnego odcinka kręgosłupa, czyli obracania się,
oraz umiejętność retrakcji podbródka w połączeniu ze swobodnymi ruchami
głowy. Zabawa/praca dłonią i stopą w tej pozycji powinny by prowadzone w linii
środka (Pountney i in. 2011).
Pozycje leżące z zachowaniem wyżej wymienionych zasad pozwolą na
optymalizację efektów terapeutycznych przy minimalizacji wydatkowania ener-
gii na wykonywanie nieergonomicznych ruchów. Warto pamiętać o nich prowa-
dząc terapię logopedyczną przede wszystkim na etapie wczesnej interwencji
logopedycznej, ale także w pracy z pacjentami leżącymi.
Dobra praca łańcuchów mięśniowych w prawidłowych pozycjach ciała
przekłada się na optymalną pracę mięśni obszaru orofacjalnego, czego efek-
tem są: wydzielone i prawidłowo funkcjonujące nerwy czaszkowe, dobre czucie
i ułożenie języka, domknięta buzia i nawyk oddychania przez nos, prawidłowe
działanie zmysłów smaku i powonienia, prawidłowy zgryz. Aby funkcje prymarne
rozwinęły się u dziecka prawidłowo, powinno ono mieć dobrą pozycję ciała pod-
czas karmienia piersią, jedzenia i picia w pozycji siedzącej.
Kluczowym obszarem dla terapeutów mowy i głosu jest szyja. Tu spotykają
się i krzyżują wszystkie łańcuchy mięśniowe. Sonia Padovan nazywa ten obszar
„macicą mowy” (Padovan, Padovan 2015: 50). Nieprawidłowe ustawienie głowy
przekłada się na blokadę mięśni gnykowych, blokadę mięśni języka, a wszystko
to uniemożliwia prawidłowe oddychanie przez nos, wtórnie zaburza ssanie, fizjo-
logiczne połykanie, gryzienie i żucie.
Treningi pokarmowe oraz artykulacyjne w ramach terapii logopedycznej po-
winny zatem być prowadzone z pełną świadomością, jak ważne jest odpowiednie
ułożenie lub posadzenie pacjenta. Nade wszystko należy zadbać o optymalną po-
zycję ciała osób z dysfagią (poudarową, na skutek chorób neurodegeneracyjnych,
w przypadku mózgowego porażenia dziecięcego itp.), laryngektomowanych, 67
Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych
z zaburzeniami napięcia mięśniowego, jąkających się, z zaburzeniami głosu (po
przeciążeniu narządu głosu na skutek chorób zawodowych, u osób z chorobami
o podłożu psychicznym, z nerwicami itp.).
7. Holistyczne metody terapii mowy i głosu
Wśród logopedycznych metod pracy uwzględniających całościowy rozwój
ruchowy człowieka i kładących nacisk na wypracowywanie prawidłowych na-
wyków ruchowych, w tym na przyjmowaniu właściwej pozycji ciała, na uwagę
zasługują Neurofunkcjonalna Reorganizacja według Beatrice Padovan, miofunk-
cjonalna terapia według Anity Kittel, metoda werbotonalna oraz terapia według
koncepcji Rodolfo Castillo Moralesa.
Metoda Castillo Moralesa w głównej mierze skupia się na obszarze ustno-
-twarzowym (ustno-twarzowa terapia regulacyjna – ORT, oraz leczenie ortodon-
tyczne), niemniej jednak terapia obejmuje również całe ciało, w tym obszary dys-
talne – dłonie i stopy (neuroruchowa terapia rozwojowa – NET). Koncepcja
Castillo Moralesa wyrasta ze świadomości istnienia zależności zachodzących
w ludzkim ciele – m.in. związanych z łańcuchami mięśniowymi – dlatego prowa-
dzane są ćwiczenia regulujące napięcie mięśni, stabilizujące postawę pacjenta,
torowane są także prawidłowe wzorce ruchowe (Castillo Morales 2009).
O ile metoda Castillo Moralesa wykorzystuje techniki dotyku, ucisku, głaska-
nia, rozciągania, kołysania czy wibracji, o tyle NFR według Padovan koncentruje
się na powtórzeniu naturalnych ruchów neuroewolucyjnych charakterystycz-
nych dla całego ciała, dłoni, oczu, obszaru ustno-twarzowego, w celu reorgani-
zacji układu nerwowego. Całościowa terapia rozpoczyna się i kończy stymulacją
układu przedsionkowego, w kolejnych etapach prowadzone są ćwiczenia ciała,
oddechowe, głosowe, usprawniające aparat artykulacyjny, słuch fonematyczny
oraz pamięć, a towarzyszy im stymulacja słuchowa – terapeuta recytuje tekst
dobrany do poziomu i potrzeb pacjenta. Wszystkie ćwiczenia oddechowo-fona-
cyjne i artykulacyjne prowadzone są w odpowiednich pozycjach, pozwalających
na optymalną pracę mięśni oddechowych, bez nadmiernego obciążenia mięśni
obręczy barkowej oraz szyi (Brzozowska-Misiewicz, Twardo 2015).
W pracy z głosem całościowa perspektywa przyjmowana jest w treningach
emisji głosu wyrastających z tradycji teatru Grotowskiego, inspirowanych teorią
Alexandra Lowena czy korzystających z dorobku Fredericka Matthiasa Alek-
sandra. Terapia ciała i głosu Sanjo, autorstwa niemieckich osteopatów Holgera
Michaela Davida oraz Martina Davida z Aachen, a także terapeutki głosu Sabine
Gross-Jansen z Erlangen, związana jest przede wszystkim z pracą z całym cia-68
logopedyczne nr 24Justyna Sadowska, Gabriela Dragun,
Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak
łem pacjenta. Metoda polega na regulacji napięcia mięśni, ścięgien, uwalnianiu
stawów przez aktywizowanie móżdżku oraz parasympatycznego układu ner-
wowego (David 2013). Sanjo ma zastosowanie w wielu zaburzeniach – daje na-
rzędzia do terapii całościowej, ale również w ramach funkcjonalnej terapii głosu
pozwala na ukierunkowaną pracę i efektywne rozluźnianie napięć w obrębie
głowy, szyi i obręczy barkowej. Szczególnie wskazane jest w przypadku chorób
genetycznych i schorzeń neurologicznych, u pacjentów z MPD, newralgiami,
chorobami zwyrodnieniowymi, trudnościami w emisji głosu, zaburzeniami od-
dechowymi, zaburzeniami snu, migrenami, zestresowanych. Jest pomocna
w zaburzeniach głosu spowodowanych chorobami neurodegeneracyjnymi,
w przypadku dyzartrii, jąkania czy zmian w obrębie krtani w chorobach zawodo-
wych, w przypadku zmian nowotworowych, po zabiegach operacyjnych w ob-
rębie szyi i klatki piersiowej (Dragun 2014).
Pacjenta jako całość traktuje również terapia czaszkowo-krzyżowa. Jej
podstawą jest holistyczne podejście do problemów pacjenta, które nierzadko
powstają w okresie rozwoju embrionalnego, okołoporodowym lub wczesnego
dzieciństwa. Z jednej strony ta metoda daje możliwości oddziaływania na pod-
stawowe procesy fizjologiczne. Z drugiej strony terapeuta wyczuwa, w jaki
sposób stres i zakodowane modele zachowań wpływają na te procesy. Dzięki
temu każdy problem może być rozwiązany kompleksowo (Gilchrist 2013: 13–14).
Doświadczenia zapisane w komórkach i ciele towarzyszą pacjentowi przez
całe życie. Związane jest to z ciągłością systemu opony twardej, krążeniem
płynu mózgowo-rdzeniowego, połączeniami łańcuchów mięśniowych oraz we-
wnętrzną siecią ciała łącznego. Praca w terapii czaszkowo-krzyżowej polega na
przywróceniu równowagi zaburzonego organizmu przez działanie w kierunku
przywrócenia homeostazy (równowagi) względem tzw. naturalnych punktów
podporu, leżących w linii środka ciała. Równowaga ustanawiana jest od linii
środka na zewnątrz ciała – w kierunku zaburzeń na obwodzie, które to spowo-
dowały napięcia tkanki nerwowej i ucisk na odpowiednie struktury – odwrotnie
jak w innych metodach terapeutycznych. Całościowe podejście do pacjenta
w tej terapii pozwala na pracę m.in. z problemami w obrębie stawów skroniowo-
-żuchwowych, mięśni gnykowych, wpływających na funkcje żucia, ssania, po-
łykania, a także z napięciami w obrębie przepony, łańcuchów mięśniowych oraz
emocji, które nierzadko przekładają się na problemy logopedyczne.
Należy pamiętać, że nasi pacjenci z problemami logopedycznymi to nie
tylko dzieci lub dorośli zdrowi, ale coraz częściej dzieci z niepełnosprawnością
sprzężoną, dorośli ze schorzeniami neurologicznymi, ortopedycznymi, laryngek-
tomowani, dla których ćwiczenia to wielkie wyzwanie. Zachowanie prawidłowej
pozycji ciała podczas ćwiczeń logopedycznych daje większe szanse i możliwości 69
Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych
na powrót do zbliżonego do normy funkcjonowania. Zmiana postawy ciała, sta-
bilizacja, a przede wszystkim zapewnienie prawidłowego funkcjonowania mięśni
w łańcuchach mięśniowych przekłada się na lepsze efekty terapeutyczne. Pa-
cjent nie walczy o oddech, podpór czy równowagę, ale dzięki prawidłowej po-
stawie ciała koncentruje się na poprawnym wykonaniu ćwiczenia czy zadaniach
wymagających angażowania całych układów biorących udział w dobrej artyku-
lacji i emisji głosu, a pierwotnie zaangażowanych w proces połykania, oddycha-
nia, żucia i gryzienia.
Bibliografia
Brzozowska-Misiewicz I., Twardo M., 2014, Metoda Neurofunkcjonalnej Reorganizacji
Padovan, „Forum Logopedy”, nr 3, s. 49–54.
Castillo Morales R., 2009, Ustno-twarzowa terapia regulacyjna, Promyk Słońca, Wrocław.
Clauzade M., Marty J.P., 2006, Orthoposturodontie 2 S.E.O.O, Perpignan, France.
David H.M., 2013, Sanjo. Hilfe zur Heilung. Der Weg der Konduktiven Körpertherapie, Verlag
Edition Vitalis, Aachen.
Dega W., 1996, Wady postawy [w:] Ortopedia i rehabilitacja, t. 1, red. W. Dega, A. Senger,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 456–476.
Dragun G., 2014, Terapia Sanjo jako sposób wspierania terapii logopedycznej oraz funk-
cjonalnej terapii głosu, „Forum Logopedy”, nr 3, s. 41–44.
Gilchrist R., 2013, Podstawy terapii czaszkowo-krzyżowej. Ujęcie biodynamiczne, Virgo,
Warszawa.
Kasperczyk T., 2004, Wady postawy ciała, Wydawnictwo Kasper, Kraków.
Kasperczyk T., Ślężyński J., 1992, Diagnostyka wad postawy [w:] Postawa ciała człowieka
i metody jej oceny, red. J. Ślężyński, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycz-
nego, Katowice, s. 33–42.
Matyja M., Gogola A, 2007, Prognozowanie rozwoju postawy dzieci na podstawie analizy
jakości napięcia posturalnego w okresie niemowlęcym, „Neurologia Dziecięca”,
nr 32, s. 49–56.
Padovan B., Padovan S., 2015, Neurofunkcjonalna Reorganizacja wg Beatrice Padovan.
Wegetatywne odruchy oralne, Skrypt seminaryjny dla terapeutów, Pro Sinapse Nucleo
Didatico Padovan SC, Gdańsk.
Pountney T.E, Mulcahy C.M, Clarke S., Green E.M., 2011, Podejście Chailey do postępowania
posturalnego, ReHouse – Gilewski, Boryczka, Makarevskaya, Warszawa.
Regner A., 2015, Poradnik terapii ustno-twarzowej, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.
70
logopedyczne nr 24Justyna Sadowska, Gabriela Dragun,
Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak
Justyna Serwinlogopeda,
Studia Doktoranckie Wydziału Filologicznego Uniwersytetu Śląskiego w KatowicachPETERE Gabinet Logopedyczny
Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebieniaa interakcyjny ekshibicjonizm
Streszczenie: Tekst stanowi próbę pokazania uczestnictwa w interakcji osoby z rozszczepem podniebienia.Wada ta, osadzając się na licznych zniekształceniach anatomicznych, implikuje szereg zaburzeń biologicz-nych, które pociągają za sobą odmienny model komunikacji. Zasadne więc wydaje się stwierdzenie, iżosoba z wrodzoną wadą twarzoczaszki zmaga się z szeregiem trudności. Jedną z nich może być stan jejtwarzy.
Słowa kluczowe: twarz, rozszczep podniebienia, interakcja.
Summary: The text is an attempt to present participation in interaction of a person with a cleft palate.This defect, by settling on numerous anatomical deformities, implies a range of biological disorders whichentail a different communication model. Thus, it may be reasonably claimed that the person with a con-genital craniofacial defect will struggle with a number of difficulties. One of them may be the state oftheir face.
Keywords: face, cleft palate, interaction.
Nie wydaje się, by trudno nam było
znaleźć we współczesnym świecie ludzi, którzy sądzą,
że ich życie biegnie pod znakiem przekleństwa.
A znakiem przekleństwa jest stan ich ciała.
(Tischner 2013: 33).
71
1. Wprowadzenie
Spotkanie z Innym to wyjątkowy i specyficzny czas. Chwila, w której sta-
jemy naprzeciwko siebie jest czasem zatrzymania. Wpływamy na siebie z mocą,
która potrafi kreować rzeczywistość. Owo oddziaływanie jest najpełniejsze, gdy
nasza współobecność będzie połączeniem tego, co bezsłowne z językowym
przekazywaniem znaczeń pomiędzy naszymi umysłami.
Stanisław Grabias pisał, iż „[…] w interakcji człowiek zdobywa wiedzę,
kształtuje osobowość i buduje przestrzeń własnej aktywności. Proces ten […]
dokonuje się według reguł wyznaczonych z jednej strony biologicznymi możli-
wościami człowieka […], z drugiej zaś zwyczajami życia społecznego” (2007:
355). Interakcja jawi się więc jako czas kreacji tego, co wiem, kim jestem oraz
jak działam.
2. Interakcyjny ekshibicjonizm
Interakcja to „[…] wzajemne oddziaływanie jednostek na siebie […]. Interakcja
jest procesem komunikowania, w wyniku którego jednostki nawzajem modyfi-
kują swoje działania. Komunikacja ta ma charakter werbalny oraz (lub) niewer-
balny” (Pacholski, Słaboń 1997: 68). Szczególnym rodzajem interakcji jest ta
twarzą w twarz; to najbliższy rodzaj spotkania (Goffman 1981; Olechnicki, Załęcki
1997; Marshall 2005). Czas interakcji, w którym jesteśmy tak blisko siebie, jest
chwilą, w której odkrywamy to, kim jesteśmy.
Sytuację komunikacyjną, w której stojąc twarzą w twarz z Innym, niczego
nie udajemy i całkowicie się odsłaniamy, nazywam interakcyjnym ekshibicjoni-
zmem. W tym czasie obnażamy się i pozwalamy na to, by ktoś mógł nas oglądać.
Owo zdemaskowanie powinno uobecniać się zarówno na płaszczyźnie języka,
jak i w pozasłownej warstwie komunikacji. Te dwa poziomy muszą się przenikać,
by komunikacja była pełna. Wydaje się, iż interakcyjny ekshibicjonizm winien być
zjawiskiem pożądanym w codziennej komunikacji. Czysty przekaz, którego nic
nie przesłania, pozwalałby na precyzyjne określenie intencji nadawcy. Doświad-
czenie pokazuje jednak, że nie każdego stać na pełne odsłonięcie.
Uznając, że komunikacja jest połączeniem warstwy językowej oraz poza-
słownej, należy doprecyzować, co składa się na komponent niewerbalny. Według
Idy Kurcz „»komunikacja niewerbalna« odnosi się do wszelkich form komunikacji
pozajęzykowej, w której znaczenia przekazywane są za pomocą różnych znaków72
logopedyczne nr 24
Justyna Serwin
spoza repertuaru odnoszącego się do strukturalnych cech języków naturalnych”
(Kurcz 2005: 219). Tak więc komunikację niewerbalną stanowią m.in.: wygląd fi-
zyczny, ruchy ciała, gesty, wyraz twarzy, ruchy oczu, dotyk, głos czy też sposób
wykorzystania czasu i miejsca (Morreale, Spitzberg, Barge 2007).
Rozumiejąc interakcyjny ekshibicjonizm jako pełne odsłonięcie, należy za-
znaczyć, iż w tym czasie zdejmujemy wszelkie maski i zasłony1. Oznacza to, że
przed Innym odsłaniamy swoją Twarz.
3. Twarz w interakcji
Józef Tischner pisał, że „słowem kluczowym opisującym spotkanie jest
twarz” (2012: 27). Mogę nie słyszeć co mówisz, mogę Cię nie dotykać, mogę
Cię nie czuć, ale gdy Cię zobaczę, już zaczynam Cię oswajać. Pierwsze, na co
patrzymy przy spotkaniu Innego, to jego twarz. Często jest też pierwszym, co
zapamiętujemy. Twarz potrafi wyrazić to, czego nie chcesz mi powiedzieć.
Metaforycznie o kontakcie między rozmówcami pisał Emmanuel Lévinas:
„[…] ujawniający się w twarzy inny przebija się w pewien sposób przez swą wi-
dzialną istotę niczym ktoś, kto otwiera okno, w którym zarysowała się już jego
sylwetka. Jego obecność polega na uwolnieniu się od formy, która go zarazem
ukazuje […]. Wyraża to formuła: Twarz mówi. Zjawisko twarzy to pierwotna mowa”
(1991: 220). Należy podkreślić, iż twarz (rozumiana zarówno dosłownie, jak i me-
taforycznie) jest jednym z pierwszych elementów, które są zauważalne podczas
kontaktu z Innym.
To jak mocno oddziałuje twarz podczas pierwszego kontaktu potwierdzają
także badania psychologiczne. Udowadniają one, iż często krótki moment spot-
kania pozwala na wstępne i nierzadko błędne ocenienie osoby: „[…] obserwacje
życia codziennego oraz wyniki badań empirycznych pozwalają stwierdzić, że
ludzie w sposób najczęściej nieupoważniony przejawiają tendencję do uprosz-
czonego przypisywania innym cech psychicznych na podstawie ich wyglądu
fizycznego” (Borowiec 1998: 207). Oznacza to, że pierwsze spotkanie z Innym
może przynosić określone wartościowanie, które bardzo często nie ma uzasad-
nienia: „[…] osoby urodziwe są częściej niż nieurodziwe uznawane za towarzy-
skie, dzieciom ładnym rzadziej przypisuje się zachowania niegrzeczne, ludziom
brzydkim, zaniedbanym pod względem ubioru imputuje się agresywność, aspo-
łeczność itp.” (Borowiec 1998: 207).
73
Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia…
1 Metaforyczne terminy maska i zasłona podaję za Józefem Tischnerem, który cha-rakteryzuje zasłonę jako coś, co skrywa twarz, maskę – jako coś, co kłamie (2012).
Potwierdzeniem tezy, że twarz jest właściwie tym, co nas reprezentuje, są
doświadczenia pacjentów po przeszczepach twarzy. Czas pomiędzy wypadkiem
a operacją jest próbą akceptacji obecnego wyglądu oraz przygotowaniem się
na stan pooperacyjny, gdyż „[…] jak mówią wszyscy, którzy doznali znacznych
okaleczeń twarzy, życie bez twarzy nie jest życiem” (Lengelé 2007: 100). Co wię-
cej – twarz warunkuje obecność w społeczeństwie, co potwierdza doświadcze-
nie pacjentki2 operowanej w 2005 r. w Centrum Szpitalno-Uniwersyteckim
w Amiens we Francji: „[…] nowo powstała twarz, obdarzona ponownie uśmie-
chem, oprócz wyglądu odtworzonych struktur odzyskała swoją zasadniczą
funkcję ekspresji. Tym samym pacjentka mogła wrócić do funkcjonowania
w społeczeństwie” (Lengelé 2007: 99).
4. Powstawanie twarzy
Rozwój twarzy przypada na czas pomiędzy 4. a 8. tygodniem życia płodo-
wego. Według Hieronima Bartla proces ten polega na połączeniu pięciu zawiąz-
ków (wyrostka czołowo-nosowego, parzystych wyrostków szczękowych I łuku
skrzelowego oraz parzystych wyrostków żuchwowych I łuku skrzelowego), które
są ułożone wokół zatoki ustnej (pierwotnych ust). Pierwszymi strukturami, które
się wytwarzają, są żuchwa i warga dolna, co ma miejsce w 4. tygodniu życia
płodowego. W 5. tygodniu zaś następuje scalenie wyrostków szczękowych z fał-
dami nosowymi bocznymi, a w 6. i 7. tygodniu dokonuje się ostateczne połącze-
nie fałdów nosowych środkowych oraz wyrostków szczękowych. Procesy te,
o ile nie są niczym zakłócone, prowadzą do powstania środkowej części wargi
górnej (rynienki podnosowej), środkowej części szczęki, dziąseł i podniebienia
pierwotnego3. Równocześnie powstają boczne części wargi górnej, boczna
część szczęki i podniebienie wtórne4. Struktury te powstają z wyrostków szczę-
kowych, które w odcinkach bocznych łączą się z wyrostkami żuchwowymi.
74
logopedyczne nr 24
Justyna Serwin
2 38-letnia pacjentka pogryziona przez psa w 2005 r. była pierwszą osobą poddanązabiegowi częściowego allogenicznego przeszczepu twarzy. U kobiety występował roz-legły ubytek tkanek w obrębie wszystkich miękkich części środkowego rejonu twarzy. W wyniku wypadku odsłonięty został szkielet szczękowo-twarzowy, dziąsła oraz łuki zę-bowe. Amputowane zostały dystalna część piramidy nosa, wargi górna i dolna oraz pod-bródek. Kobieta została pozbawiona dynamiki ust, a co za tym idzie – nie mogła jeść i pić(Lengelé 2007).
3 Podniebienie pierwotne to „zawiązek środkowej części wargi górnej, przegrody nosai kości przysiecznej” (Bardach 1967: 33).
4 Podniebienie wtórne to „zawiązek podniebienia miękkiego i twardego ku tyłowi odotworu przysiecznego” (Bardach 1967:33).
W tym samym czasie z wyrostka czołowo-nosowego powstaje czoło, grzbiet
i koniuszek nosa (Bartel 1995).
5. Twarz osoby z rozszczepem podniebienia
Dziecko, które rodzi się z wrodzoną wadą twarzoczaszki od pierwszych
chwil wygląda inaczej. Przerwanie ciągłości anatomicznej takich miejsc, jak
warga, wyrostek zębodołowy, podniebienie twarde czy miękkie, powoduje, że
nawet po operacji zamknięcia szczeliny rozszczepu pozostają pewne ślady,
które mogą wyróżniać twarz osoby z tą wadą rozwojową.
Owa nietypowość wyglądu zaznaczona jest także w naukowym dyskursie
specjalistów, którzy analizują wadę rozszczepową. I choć coraz rzadziej można
spotkać takie zwroty jak „wilcza paszcza” (Styczek 1983: 353), to ciągle pojawiają
się określenia typu „niezadowalający wyraz twarzy” (Rudzki-Janson, Schlegel
1997: 22) oraz „typowy profil pacjenta z rozszczepem”, na który składa się za-
padnięta szczęka i dominująca żuchwa (Matthews-Brzozowska, Cudziło, Mat-
thews-Brzozowski 2010: 108). Wśród określeń, pojawiają się także tak drastyczne
zestawienia jak przedoperacyjna twarz „z tzw. stygmatem twarzy rozszczepo-
wej” i pooperacyjna „twarz tzw. normalna, o symetrycznie wypukłych policzkach
i dobrze podpartej wardze i nosie” (Dudkiewicz 2007: 129).
Zmiana wyglądu twarzy dziecka z rozszczepem podniebienia jest wynikiem
licznych zniekształceń anatomicznych, które powstają w pierwszym trymestrze
ciąży, a do momentu operacji mogą się pogłębiać.
5.1. Zniekształcenia anatomiczne
Każdy z typów5 rozszczepów inaczej deformuje strukturę twarzy. Oczy-
wiste jest, że zmiany w ciągłości anatomicznej struktur najlepiej widoczne są
przed operacją lub operacjami6, natomiast także po zamknięciu szczeliny roz-
szczepu występują pewne anomalie, które rzutują na wygląd dziecka.
75
Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia…
5 W niniejszym opracowaniu przyjmuję embriologiczny podział omawianej wady roz-wojowej, w myśl którego rozszczepy można podzielić na rozszczepy podniebienia pier-wotnego i/lub wtórnego. Miejscem, które oddziela od siebie te struktury, jest otwórprzysieczny.
6 Ilość operacji, której poddane jest dziecko z rozszczepem, zależy od typu rozszczepu,od ośrodka, w którym odbywa się operacja oraz od decyzji rodziców o ewentualnych ope-racjach dodatkowych.
5.1.1. Zaburzenia przed operacją
W przypadku rozszczepu podniebienia pierwotnego może wystąpić przerwa-
nie ciągłości wargi lub wargi i wyrostka zębodołowego do otworu przysiecznego.
W całkowitym jednostronnym rozszczepie wargi górnej następuje przerwa-
nie ciągłości skóry, mięśnia okrężnego ust oraz błony śluzowej. Tkanki wokół
szpary rozszczepu są przemieszczone ku górze, co powoduje skrócenie wargi.
Łuk Kupidyna wygina się ku górze w kierunku nozdrza. Przyśrodkowa część
wargi jest słabiej rozwinięta, niż jej boczny odcinek, na którym pod skórą, wy-
raźnie widoczne są zgrubienia mięśnia okrężnego ust. Czerwień warg bardziej
rozwinięta jest po nierozszczepionej stronie (Bardach 1967).
W obustronnym całkowitym rozszczepie wargi jej środkowa część jest
zwykle znacznie krótsza i mniej ukształtowana niż odcinki boczne. Dodatkowo
słabo rozwinięta jest także czerwień prolabium. W tym typie rozszczepu docho-
dzi do skrócenia skórnej przegrody nosa (Bardach 1967).
Całkowity jednostronny rozszczep wargi i wyrostka zębodołowego powo-
duje podział wargi i wyrostka na dwie niesymetryczne części, z których większa
zawiera w sobie boczną i środkową część wargi z rynienką podnosową i wierz-
chołkami łuku Kupidyna oraz wyrostek zębodołowy z kością przysieczną. Mniejsza
część natomiast obejmuje pozostałą boczną część wargi oraz wyrostka zębo-
dołowego. Łuk Kupidyna z wierzchołkami jest przeniesiony ku górze, rynienka
podnosowa usytuowana ukośnie w kierunku zdrowej części, a przyśrodkowy od-
cinek wargi jest gorzej rozwinięty niż boczna strona (cienki brzeg wargi, wąska
czerwień, słabo rozwinięty mięsień okrężny ust). Wyrostek zębodołowy ulega
przemieszczeniu, natomiast w okolicy szpary rozszczepu jest dodatkowo spłasz-
czony i zaokrąglony. Linia łuku zębodołowego jest znacznie zniekształcona. Wy-
stępujący w tym typie rozszczepu nieprawidłowy układ kośćca szczęki, lemiesza
i chrzęstnej przegrody nosa oraz połączony z nimi atypowo działający układ
mięśniowy powodują, iż nos jest znacznie zniekształcony (niesymetrycznie usta-
wiony wierzchołek, przemieszczenie w stronę nierozszczepioną ruchomej prze-
grody nosa, wygładzenie rowka skrzydłowego, zmiana kształtu nozdrzy). W tym
typie rozszczepu występują także znaczne zaburzenia w wyrzynaniu się zębów
(Bardach 1967).
Obustronny rozszczep wargi i wyrostka zębodołowego dzieli wargę i wy-
rostek na trzy części. Fragmenty boczne są zdecydowanie lepiej rozwinięte
niż prolabium, które w swoim zarysie jest półokrągłe oraz znacznie skrócone.
W środkowej części nie występują włókna mięśniowe, a jej dolny brzeg jest76
logopedyczne nr 24
Justyna Serwin
zwykle uniesiony ku górze. Gdy kość przysieczna jest wysunięta ku górze, pro-
labium przemieszcza się w kierunku nosa, co powoduje skrócenie jego skórnej
przegrody. Nos jest zniekształcony: jego koniec jest spłaszczony i nachylony ku
dołowi i tyłowi, skrzydła nosa są napięte, wydłużone, a podstawa skrzydeł prze-
mieszcza się ku dołowi. Zaburzenia w wyrzynaniu się zębów mlecznych są cha-
rakterystyczne dla tego typu rozszczepu (Bardach 1967).
Wśród rozszczepów podniebienia wtórnego zmiany w okolicy twarzy nie są
tak widoczne jak w przypadku rozszczepu podniebienia pierwotnego. Należy jed-
nak zaznaczyć, że deformacje, takie jak: szerokie połączenie jamy ustnej z jamą
nosową, zmiany napięcia i nieprawidłowe działanie mięśni, zmiany przerostowe
małżowin nosowych, języka, migdałów podniebiennych, tkanki adenoidalnej czy
występy kostne pociągają za sobą wystąpienie anormalnych wzorców czynności,
takich jak: ssanie, połykanie czy oddychanie, które wtórnie mogą być przyczyną
nieznacznych zmian wyglądu.
Wśród rozszczepów podniebienia pierwotnego i wtórnego omówmy dwa
przypadki – rozszczep całkowity jednostronny oraz całkowity obustronny. Cał-
kowity jednostronny rozszczep podniebienia pierwotnego i wtórnego w swej
przedniej części ma warunki anatomiczne podobne do rozszczepu jednostron-
nego wargi i wyrostka zębodołowego. Oprócz zmian, które zostały już omówione,
występuje ponadto podział podniebienia na dwie nieproporcjonalne części,
z których strona większa, nierozszczepiona, łączy się z kością przysieczną oraz
z wolnym brzegiem lemiesza. Szczęka, która także ma asymetryczny układ,
w swojej większej części wysuwa się ku przodowi, natomiast mniejsza jest cof-
nięta i przemieszczona w kierunku jamy ustnej. Wszystko to powoduje, że linia
pośrodkowa szczęki nie pokrywa się z linią pośrodkową twarzy. W tej wadzie wy-
stępują liczne zaburzenia zgryzowe w tym: tyłozgryz, zgryz przewieszony, zgryz
krzyżowy częściowy boczny, zgryz otwarty oraz zgryz głęboki (Bardach 1967;
Pisulska-Otremba 1995).
W przypadku całkowitego obustronnego rozszczepu podniebienia pierwot-
nego i wtórnego obserwuje się znaczny przerost lemiesza oraz błony śluzowej,
która lemiesz pokrywa, przerost małżowin nosowych, migdałków podniebien-
nych, języka oraz tkanki adenoidalnej. Brak dna jamy nosa odsłania część noso-
wą gardła oraz jamę nosową. Wystąpić mogą takie wady zgryzu, jak: tyłożuchwie,
tyłozgryz rzekomy, nadzgryz, zgryz przewieszony, zgryz krzyżowy, zgryz otwarty
w obrębie bocznych segmentów szczęki. Zaburzenia anatomiczne wargi górnej,
wyrostka zębodołowego oraz nosa są identyczne jak w przypadku całkowitego
obustronnego rozszczepu wargi i wyrostka (Bardach 1967; Kowalski 1971; Pisul-
ska-Otremba 1995).
77
Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia…
5.1.2. Zaburzenia po operacji
Moment operacji jest czasem, w którym zostają utworzone prawidłowe wa-
runki anatomiczne. Często nie jest to jednak chwila, w której twarz dziecka
z rozszczepem zyskuje powszechny wygląd. Po operacji rozszczepu jednostron-
nego nadal może występować skrzywienie przegrody lub całego nosa, opadanie
i przesunięcie do boku skrzydła nosa oraz zwężenie czy skośne lub poziome usta-
wienie otworów nosowych. Widoczne mogą być blizny pooperacyjne. Warga
może być skrócona lub nadmiernie wydłużona po stronie rozszczepu, czerwień
warg natomiast – asymetryczna. Różnej wielkości są szczeliny wyrostka zębodo-
łowego. Zniekształcone są także rynienka podnosowa oraz łuk Kupidyna. W przy-
padku operacji rozszczepu obustronnego obserwuje się natomiast spłaszczenie
końca nosa oraz poziome ustawienie otworów nosowych. Wśród zniekształceń
wargi może wystąpić asymetria oraz uwypuklenie się mięśnia okrężnego ust
w ich górnej części, a także zbyt szeroka rynienka podnosowa (Kobus 2007).
Zmiany anatomiczne, które dotyczą dzieci z rozszczepem rzutują na czyn-
ności biologiczne oraz na mowę.
6. Mowa osoby z rozszczepem podniebienia
U pacjenta z wadą rozszczepową występuje szereg czynników, które na-
kładając się na siebie, zmieniają model komunikacji. Bez wątpienia pierwszymi
i zasadniczymi są nieprawidłowości anatomiczne. Te pociągają za sobą liczne
zaburzenia biologiczne. Wszystko to prowadzi do zmian w komunikowaniu się.
Wśród zaburzeń biologicznych, występujących u dzieci z rozszczepem, naj-
ważniejszymi są: zaburzenia pobierania pokarmów, nieprawidłowe położenie ję-
zyka, zaburzenia oddychania oraz zaburzenia słuchu (Pluta-Wojciechowska
2008b). Z badań, które dotyczyły czynności prymarnych7, przeprowadzonych
w grupie pacjentów pomiędzy 4. a 15. rokiem życia wynika, że większość bada-
78
logopedyczne nr 24
Justyna Serwin
7 Czynności prymarne to termin stworzony przez Danutę Plutę-Wojciechowską. W szczególności dotyczy oddychania oraz przyjmowania pokarmów i picia, które kształtująsię na bazie motoryki pierwotnej. Z tym terminem wiążą się także inne niewerbalne czyn-ności kompleksu ustno-twarzowego, takie jak: sensoryka orofacjalna, autobadanie, auto-eksperymentowanie, autozabawy orofacjalne, sposób układania głowy podczas leżenia,mimika twarzy, a także takie czynności fizjologiczne, jak ziewanie czy kasłanie. Wszystkoto, wraz z układem nerwowym, tworzy ruchową bazę mowy w okresie prenatalnym i post-natalnym (Pluta-Wojciechowska 2011, 2013).
nych dzieci z rozszczepem prezentuje odmienne wzorce oddychania i połykania.
Język w nieprawidłowej pozycji ułożony był najczęściej doprzednio, horyzon-
talnie, układał się między zębami lub na nie tłoczył. Bywał także ułożony na dnie
jamy ustnej, natomiast podczas połykania przyjmował pozycję dorsalną. Licznie
występował nieprawidłowy przebieg połykania w fazie ustnej, który często cha-
rakteryzował się brakiem pionizacji języka (Pluta-Wojciechowska 2013).
Wzorce, w jakich przebiegają czynności prymarne, bez wątpienia wpływa-
ją na poziom mowy. Według badań Danuty Pluty-Wojciechowskiej pomiędzy
4. miesiącem a 3. rokiem życia „[…] u 73,21% dzieci z rozszczepem występuje
zmieniony model rozwoju mowy” (2011: 236). Wśród dzieci w tej grupie wiekowej
może wystąpić m.in.: zmiana rytmu lub zahamowanie rozwoju mowy po opera-
cji, ubogi inwentarz głosek w gaworzeniu, brak głosek dwuwargowych, brak wy-
razów w 12. miesiącu życia lub ograniczona ilość wyrazów po 18. miesiącu życia,
brak prób łączenia wyrazów w 2. roku życia, deformacje głosek (Pluta-Wojcie-
chowska 2011).
Efektem zmiany modelu rozwoju mowy dziecka z rozszczepem może być
dyslalia lub alalia rozszczepowa. Dyslalia rozszczepowa to „[…] rodzaj dyslalii ob-
wodowej, której objawem są zakłócenia dźwiękowych realizacji fonemów, a które
[…] mogą dotyczyć wszystkich cech fonetycznych. Przyczyną zakłóceń dźwię-
kowych realizacji fonemów jest rozszczep podniebienia pierwotnego i/lub wtór-
nego ujmowany jako zaburzenie wieloukładowe” (Pluta-Wojciechowska 2008b:
108). Alalia rozszczepowa zaś to „[…] współwystępowanie nienormatywnych gło-
sek z zaburzeniami tempa, rytmu, intensywności rozwoju mowy na tle różnych
niekorzystnych czynników (związanych ze zmienionym modelem rozwoju
dziecka z wadą twarzoczaszki)” (Pluta-Wojciechowska 2011: 328).
U dzieci z rozszczepem występują także zaburzenia cech fonetycznych,
wśród których najczęściej występują zmiany miejsca artykulacji, następnie
zmiany sposobu artykulacji, zmiany rezonansu i na końcu zaburzenia udziału
strun głosowych (Pluta-Wojciechowska 2008b, 2011).
Należy podkreślić, iż zaburzenia mowy, które występują u osób z rozszcze-
pem podniebienia, są wielopłaszczyznowe. Oprócz deformacji płaszczyzny fo-
netycznej, zaburzeń czynności prymarnych oraz rytmu i rozwoju mowy mogą
wystąpić także: mniejsza intensywność ekspresji werbalnej, odmienności w po-
sługiwaniu się takimi umiejętnościami jak kategoryzacja, rozumienie i tworzenie
metafor, tworzenie meronimii, definiowanie pojęć, tworzenie tekstów narracyj-
nych, istnieje także ryzyko wystąpienia cichego głosu oraz postawy rozmówcy
pasywnego (rzadko inicjuje rozmowę, ale reaguje na zachęty). W związku ze
zmianą wyglądu oraz mowy dziecka mogą wystąpić zaburzenia emocjonalno-
-społeczne (Pluta-Wojciechowska 2011). 79
Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia…
7. Stygmaty osoby z rozszczepem podniebienia
Pluta-Wojciechowska, analizując problem stygmatyzacji dzieci z rozszcze-
pem, wskazuje na trzy stygmaty, które mogą dotyczyć osób z tą wadą. Są to: styg-
mat twarzy, wymowy oraz nominacji. Stygmat twarzy dotyczy tego, jak dziecko
wygląda, stygmat wymowy łączy się z tym, jak mówi, natomiast stygmat nomi-
nacji jest wyrazem tego, jak może być nazywane. Określenia typu „zajęcza warga”
lub „wilcza paszcza”, które oznaczają rozszczep konkretnych struktur, niosą ze
sobą piętno (Pluta-Wojciechowska 2004). Bywa także, iż dziecko określane jest
jako „rozszczepowe”. Nominacja tego typu uniemożliwia zobaczenie dziecka
w dziecku. Najpierw bowiem zaznacza jego wadę, a dopiero potem pokazuje, że
oprócz rozszczepu jest także osoba (Pluta-Wojciechowska 2008b). Wszystko to
razem może powodować, że osoba z rozszczepem w sytuacji interakcyjnego eks-
hibicjonizmu może wycofywać się z komunikacji. Z uwagi na stan swojego ciała,
poziom mowy oraz nominację może reprezentować postawę rozmówcy pasyw-
nego. Dodatkowo, szereg zaburzeń emocjonalnych, związanych z obecnością
wady rozszczepowej, może wymagać pomocy psychologicznej, która coraz czę-
ściej staje się nieodłącznym elementem wielospecjalistycznego leczenia pacjen-
tów z rozszczepem (Hortis-Dzierzbicka, Dudkiewicz, Stecko 2005).
Na konieczność wsparcia psychologicznego wskazują także badania pod-
jęte przez Sławomira Jakimę oraz Katarzynę Szczepańską, którzy wskazują, iż
wśród młodzieży z rozszczepem podniebienia aż „[…] 74% cierpi z powodu wy-
glądu i tego, że byli obiektami śmiechu czy uwag od rówieśników” (1996: 78).
Udzielenie psychicznego wsparcia nie jest tylko kwestią psychologa. Także lo-
gopeda powinien być gotów, by takiej pomocy udzielić. Według Pluty-Wojcie-
chowskiej zadania logopedy powinny koncentrować się nie tylko na działaniach
ściśle logopedycznych – szczególnie, gdy mamy do czynienia ze wczesną in-
terwencja terapeutyczną. Kategoriami, które terapeuta powinien włączyć do
swojego programu, powinny być ponadto: działania o charakterze informacyj-
nym, edukacyjnym oraz psychologicznym (Pluta-Wojciechowska 2006).
Analizując komunikację osób z rozszczepem warto spojrzeć na nią także
przez pryzmat interakcyjnego ekshibicjonizmu. Twarz pacjenta z tą wadą już
w pierwszym kontakcie odkrywa to, co osobiste i trudne. Anomalie nie dają się
ukryć, a twarz od samego początku informuje. Łącząc te wnioski z refleksjami
dotyczącymi możliwych zaburzeń mowy oraz postrzegania siebie, zasadne wy-
daje się stwierdzenie, iż całkowite odsłonięcie się w przypadku tej grupy pacjen-
tów jest niezwykle trudne i wymaga wiele pracy i odwagi. 80
logopedyczne nr 24
Justyna Serwin
Optymizmem napawa fakt, iż dzieci z rozszczepem podniebienia coraz czę-
ściej trafiają do specjalistów, którzy potrafią pracować z tą wadą. Dzięki opera-
cjom, które są przeprowadzane coraz wcześniej i oparte na nowych wynikach
badań, mali pacjenci uzyskują dobre warunki anatomiczno-czynnościowe.
Dzięki temu minimalizują ryzyko wystąpienia zaburzeń nie tylko w zakresie
mowy, ale także w sferze wyglądu twarzy. Dodatkowo – świadome postępowa-
nie ze strony rodzica pomaga w zaakceptowaniu siebie i umożliwia wejście do
społeczeństwa bez kompleksów i uprzedzeń. Rodzina bowiem, jako miejsce
wsparcia emocjonalnego, pełni ogromną rolę w kształtowaniu się osobowości
małego człowieka (Pluta-Wojciechowska 2008a).
8. Podsumowanie
Wada rozszczepowa implikuje szereg zmian, które powodują zaburzenia nie-
werbalnej oraz werbalnej warstwy komunikacji. Jednym z problemów, które
mogą dotyczyć pacjenta z omawianą wadą twarzoczaszki, są deformacje wy-
stępujące na jego twarzy, które w kontekście interakcyjnego ekshibicjonizmu
mogą powodować poczucie odmienności, a nawet wycofanie się z komunikacji.
Szereg zmian w funkcjonowaniu dziecka stawia przed każdym terapeutą
jasne, ale trudne zadanie wielopłaszczyznowej pomocy. Konieczne jest, by lo-
gopeda nie skupiał się na jednej tylko warstwie komunikacji, by starał się widzieć
dziecko, a nie jedynie wadę. Każdy człowiek jest wszakże integralną całością
złożoną z szeregu komponentów. Dopiero uważne poznanie najmniejszych cech
pozwoli na pełne zrozumienie oraz umożliwi skuteczną terapię. O tym nie wolno
zapominać.
Bibliografia
Bardach J., 1967, Rozszczepy wargi górnej i podniebienia, PZWL, Warszawa.
Bartel H., 1995, Embriologia dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa.
Borowiec A., 1998, Aktywność społeczna [w:] Podstawy psychologii. Podręcznik dla stu-
dentów kierunków nauczycielskich, red. W. Pilecka, G. Rudkowska, L. Wrona, Wydaw-
nictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków, s. 204–234.
Dudkiewicz Z., 2007, Rozszczep wargi i podniebienia. Współczesne poglądy i leczenie
chirurgiczne [w:] Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak,
M. Wochna-Sobańska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 111–132.
Goffman E., 1981, Człowiek w teatrze życia codziennego, PIW, Warszawa. 81
Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia…
Grabias S., 2007, Język, poznanie, interakcja [w:] Język, interakcja, zaburzenia mowy. Me-
todologia badań, red. T. Woźniak, A. Domagała, t. 2, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii
Curie-Skłodowskiej, Lublin, s. 355–377.
Hortis-Dzierzbicka M., Dudkiewicz Z., Stecko E., 2005, Pacjent z wadą rozszczepową twa-
rzy w okresie adolescencji (dojrzewania) [w:] Mowa pacjenta z rozszczepem podnie-
bienia. Szkice foniatryczno-logopedyczne, red. M.A. Hortis-Dzierzbicka, E. Stecko,
Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa, s. 124–127.
Jakima S., Szczepańska K., 1996, Ocena stanu psychicznego dzieci z rozszczepem pod-
niebienia i wargi w wieku adolescencyjnym [w:] II Konferencja Robocza – rehabilitacja
mowy. Rozszczep wargi i podniebienia, red. Z. Dudkiewicz, Klinika Chirurgii Dzieci
i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka, Warszawa, s. 76–81.
Kobus K., 2007, Wady rozszczepowe części twarzowej czaszki [w:] Chirurgia szczękowo-twa-
rzowa, red. L. Kryst, wyd. 5, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 384–416.
Kowalski M., 1971, Zaburzenia anatomiczne w rozszczepie podniebienia, „Czasopismo Sto-
matologiczne”, nr 4, s. 397–403.
Kurcz I., 2005, Psychologia języka i komunikacji, Scholar, Warszawa.
Lengelé B., 2007, O przywracaniu wyglądu twarzy – aspekty etyczne, techniczne i wyniki
pierwszego przeszczepu allogenicznego twarzy, „Magazyn Otorynolaryngologiczny”,
nr 24, s. 93–100.
Lévinas E., 1991, Ślad innego [w:] Filozofia dialogu, Znak, Kraków, s. 213–229.
Marshall G., 2005, Słownik socjologii i nauk społecznych, Wydawnictwo Naukowe PWN,
Warszawa.
Matthews-Brzozowska T., Cudziło D., Matthews-Brzozowski A., 2010, Wpływ rozszczepów
podniebienia pierwotnego i wtórnego na mowę [w:] Wpływ wad wrodzonych i naby-
tych części twarzowej czaszki na mowę, red. T. Matthews-Brzozowska, B. Kawala,
Wydawnictwo Akademii Medycznej, Wrocław, s. 103–112.
Morreale S. P., Spitzberg B.H., Barge J.K., 2007, Komunikacja między ludźmi. Motywacja,
wiedza i umiejętności, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
Olechnicki K., Załęcki P., 1997, Słownik socjologiczny, Graffiti, Toruń.
Pacholski M., Słaboń A., 1997, Słownik pojęć socjologicznych, Wydawnictwo Akademii Eko-
nomicznej, Kraków.
Pisulska-Otremba A., 1995, Leczenie wad rozwojowych [w:] Ortopedia szczękowa. Zasady
i praktyka, red. F. Łabiszewska-Jaruzelska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa,
s. 334–353.
Pluta-Wojciechowska D., 2004, O stygmatach dziecka z wadą rozszczepową [w:] Żyć
z pasją, żyć w ruchu, red. B. Cyl, Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna, Piekary
Śląskie, s. 54–65.
Pluta-Wojciechowska D., 2006, „Urodzę dziecko z rozszczepem”, czyli o filozofii wczesnej
interwencji logopedycznej w przypadku wady rozszczepowej, „Logopedia”, t. 36,
s. 125–142.
Pluta-Wojciechowska D., 2008a, Dziecko z wadą rozwojową twarzoczaszki [w:] Dzieci
chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, red. B. Cytowska, B. Winczura,
A. Stawarski, Impuls, Kraków, s. 331–347.
Pluta-Wojciechowska D., 2008b, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia.
Badania – Teoria – Praktyka, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.
Autor
logopedyczne nr 24
Justyna Serwin
82
Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydaw-
nictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków.
Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy
postępowania logopedycznego, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.
Rudzki-Janson I., Schlegel D., 1997, Rozszczepy wargi, wyrostka zębodołowego i podnie-
bienia [w:] Stomatologia dziecięca, red. B. Willershausen-Zönnchen, O. Butenandta,
red. wyd. 1 polskiego S. Potoczek, Urban & Partner, Wrocław, s. 21–28.
Styczek I., 1983, Logopedia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
Tischner J., 2012, Filozofia dramatu, Znak, Kraków.
Tischner J., 2013, Myślenie w żywiole piękna, Znak, Kraków.
Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia…
83
BADANIA EMPIRYCZNE
Ewa Binkuńskalogopeda,
Katedra Logopedii Uniwersytet Gdański
Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm a budowa oraz funkcjonowanie
narządów mowy u dzieci
Streszczenie: Opracowanie przedstawia wyniki badań wymowy dzieci pięcio- i sześcioletnich. Ukazujerównież współwystępowanie wraz z odbiegającą od normy językowej artykulacją wybranych cech doty-czących budowy i funkcjonowania narządów mowy. Prezentowane badania dotyczą grupy 748 dzieci.
Słowa kluczowe: artykulacja, budowa narządów mowy, funkcjonowanie narządów mowy.
Summary: The elaboration presents the results of the study on the articulation of children at the age of 5 and 6. It also shows how abnormal articulation of language occurs together with the chosen charac-teristics of the structure and functioning of speech organs. The presented studies focus on the group of748 children.
Keywords: articulation, the structure of speech organs, the functioning of speech organs.
1. Wprowadzenie
Realizacja głosek dentalizowanych w sposób odbiegający od normy języ-
kowej jest jedną z najczęściej występujących nieprawidłowości dotyczących
wymowy u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Wśród przyczyn
wadliwej realizacji tych dźwięków wymienia się m.in, czynniki związane z bu-
dową oraz funkcjonowaniem narządów mowy. 87
2. Założenia badawcze
Przedmiotem prezentowanych badań jest odbiegająca od normy języka
polskiego1 artykulacja głosek dentalizowanych, przyjmująca postać deformacji
bądź substytucji, oraz współwystępowanie wraz z nią zaburzeń dotyczących
anatomii i fizjologii narządów mowy u dzieci w wieku przedszkolnym i wczes-
noszkolnym. Celem niniejszego opracowania jest analiza rozmiarów współwy-
stępowania sygmatyzmu właściwego i parasygmatyzmu2 wraz z wybranymi
nieprawidłowościami dotyczącymi anatomii i fizjologii narządów mowy u dzieci
pięcio- i sześcioletnich. Istotę podjętej analizy badań stanowi próba odpowiedzi
na pytanie: jak rozległe jest współwystępowanie nieprawidłowej realizacji dźwię-
ków mowy należących do głosek dentalizowanych z określonymi właściwo-
ściami i zaburzeniami w funkcjonowaniu oraz anatomii narządów mowy we
wspomnianych grupach wiekowych?
Zmienne, jakie były brane pod uwagę, to wady artykulacyjne dotyczące
realizacji głosek [ś], [ź], [ć], [ʒ], [s], [z], [c], [ʒ], [š], [ž], [č], [ʒ] u dzieci pięcio- oraz
sześcioletnich3. Pod uwagę wzięto ich substytucje oraz deformacje, przy
88
logopedyczne nr 24
Ewa Binkuńska
1 W niniejszym opracowaniu jako nadrzędną przyjęto kategorię zgodności z normą językową, zatem prezentowane wyniki uwzględniają deformacje dotyczące głosek den-talizowanych zarówno w grupie wiekowej dzieci pięcio-, jak i sześcioletnich (por. Sołtys--Chmielowicz 2008). Z kolei biorąc pod uwagę normy rozwojowe, w badaniach przyjętoza Ewą Czaplewską założenie, iż pięciolatek prawidłowo artykułuje wszystkie głoski den-talizowane – [ś], [ź], [ć], [ʒ ], [s], [z], [c], [ʒ], ale również głoski tzw. szeregu szumiącego –[š], [ž], [č], [ʒ] (2012), w tej sytuacji substytucje obejmujące głoski dentalizowane zarównow grupie pięcio-, jak i sześciolatków zostały opisane w niniejszym opracowaniu jako rodzajparalalii – parasygmatyzm.
2 Zjawisko sygmatyzmu rozumiane jest jako realizacja głosek [ś], [ź], [ć], [ʒ ], [s], [z],[c], [ʒ], [š], [ž], [č], [ʒ] w sposób odbiegający od normy języka polskiego. Pojęcie to jestnadrzędne wobec takich zaburzeń, jak sygmatyzm właściwy, parasygmatyzm, mogisyg-matyzm (por. Sołtys-Chmielowicz 2005). Sygmatyzm właściwy to taka forma realizacjiwymienionych powyżej głosek, która stanowi deformację – zniekształcenie dźwięku bądźdźwięków dentalizowanych (por. Czaplewska 2012: 84). Józef Tadeusz Kania, definiujączjawisko deformacji, stwierdza, iż zachodzi ona „[…] wówczas, gdy realizacja jakiegoś fo-nemu wykracza poza właściwe normie pole realizacji tego fonemu, a zarazem nie mieścisię w polu realizacji innych fonemów” (Kania 2001: 18). Parasygmatyzm z kolei oznaczawystępowanie substytucji dotyczących głosek tzw. trzech szeregów, czyli wspomnianych[ś], [ź], [ć], [ʒ ], [s], [z], [c], [ʒ], [š], [ž], [č], [ʒ]. Parasygmatyzm stanowi jeden z rodzajów pa-ralalii, czyli zjawiska zastępowania „[…] jednej głoski inną – taką, która istnieje w systemiefonologicznym współczesnego języka polskiego” (Czaplewska 2012: 84) i takie rozumieniezgodne jest z definicją: „[…] substytucja (paralalia) zachodzi wówczas, gdy realizacja jakie-goś fonemu danego osobnika mieści się w polu realizacji innego fonemu” (Kania 2001: 16).
3 Rodzaje deformacji, jakie zaistniały w badanej populacji – oprócz multiplex interden-talis – to seplenienie: międzyzębowe, wargowo-zębowe, przyzębowe, boczne, wargowe,
czym w tym drugim przypadku analiza dotyczy takich realizacji głosek dentali-
zowanych, które nie mieszczą się w systemie języka polskiego. Natomiast ze
względu na współtowarzyszenie nieprawidłowej wymowie głosek należących
do tak zwanych trzech szeregów także wadliwej realizacji [t], [d], [n] oraz [l] –osobno w analizie badań wyróżniono multiplex interdentalis.
Analizie poddano współwystępujące wraz ze wspomnianym parasygma-
tyzmem, sygmatyzmem właściwym oraz multiplex interdentalis (por. Czaplewska
2012) cechy anatomiczne narządów artykulacyjnych oraz sposób ich funkcjo-
nowania.
Na procedurę badawczą składało się badanie przesiewowe, a następnie
diagnoza logopedyczna prowadzona w wyłonionej na wcześniejszym etapie po-
stępowania populacji. Wśród dzieci, u których rozpoznano nieprawidłowości
w zakresie komunikacji, wystąpiły różne jednostki zaburzeń mowy. Ponieważ
niniejsze opracowanie koncentruje się na nieprawidłowościach dotyczących ar-
tykulacji, szczegółowy opis postępowania badawczego w odniesieniu do innych
niż dyslalia zaburzeń mowy zostanie pominięty. Z kolei z przypadku nieprawid-
łowości artykulacyjnych, procedura badawcza w odniesieniu do poszczególnych
fonemów języka polskiego uwzględniała ocenę realizacji głosek w mowie spon-
tanicznej, badanie artykulacji z wykorzystaniem kwestionariusza obrazkowego,
próbę powtarzania jednostek, takich jak sylaby, logatomy oraz wyrazy. Zatem
na zgromadzony materiał badawczy składały się wszystkie wymienione próby
diagnostyczne4. Zaburzenia realizacji głosek dentalizowanych wystąpiły w gru-
pie 418 dzieci pięcioletnich oraz 330 sześciolatków. Zatem populacja, której
dotyczą wyniki prezentowane w niniejszym opracowaniu to 748 osób.
Wśród zmiennych dotyczących budowy aparatu artykulacyjnego wyróż-
niono stan wędzidełka podjęzykowego, sposób wysklepienia podniebienia oraz
nieprawidłowości zgryzowe. Biorąc pod uwagę pierwszą ze zmiennych od-
noszących się do anatomii narządów mowy, a zatem wspomniane wędzidełko
podjęzykowe – wyróżniono jego normę, czyli stan, jaki pozwalał na swobodne
ruchy języka wraz z jego przednią częścią oraz apeksem zarówno we wnętrzu,
jak i na zewnątrz jamy ustnej oraz skrócenie, które uniemożliwiało pełne ruchy
języka.
89
Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm…
stridens, nosowe. Wymienione rodzaje sygmatyzmów właściwych są tożsame z podanymiprzez Annę Sołtys-Chmielowicz (2008) oraz Ewę Czaplewską (2012). Wspomniane autorkiwymieniają jeszcze seplenienie krtaniowe – jednak ten rodzaj sygmatyzmu nie wystąpiłw badanej grupie dzieci. Natomiast oprócz wymienionych rozpoznano również seplenieniedorsalne.
4 Kompletny, a zatem w tym przypadku zawierający wszystkie wspomniane próbydiagnostyczne, materiał badawczy, zgromadzono w grupie dzieci pięcio- oraz sześcio-letnich.
Biorąc pod uwagę sposób wysklepienia podniebienia rozróżniano jego
normę oraz podniebienie wysoko wysklepione. Niezależnie od przyczyn5 wystę-
powania ponad normę wysokiego podniebienia poddano analizie jego współ-
występowanie wraz z artykulacją niezgodną z normą języka polskiego.
Wśród nieprawidłowości zgryzowych, przedstawiane w niniejszym opra-
cowaniu wyniki ich współwystępowania z nieprawidłową wymową dotyczą wad
podłużnych, pionowych oraz poprzecznych (Rokitiańska 2004; Mackiewicz
1983). W przypadku dzieci, u których w trakcie badań występowały braki w uzę-
bieniu spowodowane wymianą zębów mlecznych na stałe – chodzi w tym wy-
padku o siekacze przyśrodkowe w żuchwie oraz szczęce6 – których proces
wymiany przypada właśnie na okres od około 6. roku życia (Szpringer-Nodzak
2010), badania zostały ponowione po wyrośnięciu siekaczy stałych.
Oprócz wymienionych zmiennych dotyczących cech budowy aparatu ar-
tykulacyjnego w prezentowanych badaniach uwzględniono również sposób
funkcjonowania narządów mowy. W tym wypadku uwzględniono trzy zmienne –
sposób połykania, sprawność narządów artykulacyjnych oraz tor oddechowy.
W zakresie połykania dodatkowo zwrócono uwagę na występujące zespolenie
językowo-wargowe. Zatem w analizie wyników pojawiają się cztery zmienne:
infantylne połykanie, zespolenie językowo-wargowe – jako jeden z jego ro-
dzajów, niska sprawność narządów artykulacyjnych oraz nieprawidłowy tor od-
dechowy.
W ocenie pierwszej z wymienionych zmiennych dotyczących sposobu
funkcjonowania narządów mowy rozróżniono prawidłowy – dojrzały – sposób
połykania. W tym wypadku procesowi połykania towarzyszy zwarcie zębów,
wzniesienie języka, w trakcie którego apex oraz praedorsum kontaktują się
z okolicą górnych dziąseł, wałem dziąsłowym oraz przednią częścią podniebienia
twardego (Pluta-Wojciechowska 2010; Mackiewicz 2001). Z kolei infantylnemu,
tzw. trzewnemu sposobowi połykania, towarzyszy płaskie ułożenie masy języka,
90
logopedyczne nr 24
Ewa Binkuńska
5 Analizując przyczyny występowania wysoko wysklepionego podniebienia, wyróżniasię jego indywidualny, osobniczy charakter, ale także jego częste istnienie u dzieci z nie-doborem witaminy D (Knychalska-Karwan 2010; Piekarczyk, Zadurska 2010a; 2010b), w przypadku niedoczynności przysadki (Knychalska-Karwan 2010) oraz niektórych ze-społów wad wrodzonych.
6 Siekacze przyśrodkowe – czyli tak zwane zęby jedynki – w szczęce oraz żuchwie mająznaczenie dla prawidłowego brzmienia głosek dentalizowanych. Zęby te pojawiają się w rozwoju układu stomatognatycznego dziecka jako pierwsze i jako pierwsze podlega-ją także wymianie. Podczas gdy ząbkowanie mleczne rozpoczyna się około 6. miesiącażycia – siekacze przyśrodkowe w żuchwie wyrzynają się pomiędzy 6. a 11. miesiącem życia, z kolei te same zęby w szczęce pomiędzy 6. a 12. miesiącem życia – ich wymiana następujenajczęściej: jeśli chodzi o siekacze przyśrodkowe w żuchwie – około 6.–7. roku życia, w szczęce – około 7.–8. roku życia (Szpringer-Nodzak 2010).
przy czym wykonywane w trakcie czynności połykowej ruchy języka odbywają
się w kierunku przód – tył jamy ustnej (Mackiewicz 1983).
Jako jeden z rodzajów połykania infantylnego7 wyróżniano w trakcie oma-
wianych badań zespolenie wargowo-językowe. W tym wypadku procesowi po-
łykania towarzyszą ruchy doprzednie języka z jednoczesnym wsunięciem jego
masy pomiędzy zęby i kontaktem, do jakiego dochodzi pomiędzy przednią czę-
ścią języka a wargami (Mackiewicz 1998). W trakcie czynności połykowej w ze-
spoleniu wargowo-językowym można zaobserwować charakterystyczny skurcz
mięśnia okrężnego ust (Proffit, Fields 2001). Zespolenie wargowo-językowe zo-
stało wyróżnione jako jedna ze zmiennych, gdyż zakłada się, iż każde zaburzenie
funkcji połykowej może oddziaływać na sposób realizacji głosek dentalizowa-
nych, jednak w tym wypadku wydaje się, iż zespolenie wargowo-językowe czę-
ściej towarzyszy deformacjom wspomnianych głosek, przyjmującym postać
sigmatismus interdentalis oraz multiplex interdentalis.
Sprawność narządów artykulacyjnych oceniano na podstawie prób obej-
mujących możliwość oraz jakość wykonania wybranych ćwiczeń za pomocą
języka oraz warg. W tym celu posłużono się Kartą badania motoryki artykulacyj-
nej (Skorek 2003: 301). Uwzględniono dwanaście zaproponowanych w wyżej
wspomnianej karcie Prób języka oraz dwanaście Prób warg (Skorek 2003: 301).
W zakresie aktywności mięśni języka weryfikacji poddano m.in. możliwość wy-
suwania języka na zewnątrz jamy ustnej oraz wykonywanie w tej przestrzeni
określonych ruchów. Z kolei wewnątrz jamy ustnej obserwowano pionizację ję-
zyka, kląskanie, unoszenie środkowej części języka, wypychanie policzków od
wewnętrznej strony jamy ustnej, ruchy okrężne wykonywane językiem w prze-
strzeni pomiędzy wewnętrzną stroną warg a zębami i dziąsłami.
91
Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm…
7 Przyjęto, iż połykanie infantylne to takie, które nie spełnia kryteriów połykania doj-rzałego – typu dorosłego – i łączy się z sytuacją braku występowania nawyku ruchów pio-nowych przedniej części języka w początkowej fazie połykania. Bohdan Mackiewicz,analizując brak występowania wspomnianego rodzaju ruchów wertykalnych języka, wy-różnia ich doprzedni charakter, jak również sytuację kontaktowania się przedniej częścijęzyka z wargą – zespolenie wargowo-językowe, wspomina także np. o kierowaniu przed-niej części języka w bok i występującej jako konsekwencja tego rodzaju połykania dewiacjibądź przerośnięcia bocznego żuchwy (1983). Przyjmuje się zatem, iż określenie infantylnepołykanie jest pojęciem ogólnym odnoszącym się do sytuacji, w której przednia część ję-zyka w trakcie czynności połykania, w jego początkowej fazie nie jest unoszona w kierunkupodniebienia. Zespolenie wargowo-językowe stanowi zatem rodzaj połykania infantyl-nego, w przypadku którego „[…] parciu języka do przodu towarzyszy, w momencie poły-kania, przechodzenie języka do przedsionka przez zaistniałą szparę względnie rozwartezęby” (Mackiewicz 1983: 31). W niniejszym opracowaniu połykanie niedojrzałe, określanemianem infantylnego (por. Mackiewicz 1983) oraz zespolenie wargowo-językowe prezen-towane są jako osobne zmienne.
Sprawność warg oceniano m.in. na podstawie opanowania umiejętności
zbierania ust do przodu, rozszerzania zamkniętych oraz rozwartych warg – sze-
roki uśmiech, nakładanie na zmianę górnej wargi na dolną i odwrotnie, cmokanie,
wykonywanie zebranymi do przodu wargami ruchów w prawą i lewą stronę.
Kolejną zmienną weryfikowaną w toku badań był tor oddechowy. Oceniano
go jako prawidłowy bądź nieprawidłowy. Jako prawidłowy klasyfikowano taki tor
oddechowy, w którym w czasie oddychania statycznego8 (por. Mitrinowicz-Mo-
drzejewska 1963) zarówno faza wdechu, jak i wydechu odbywały się z wyko-
rzystaniem jamy nosowej (Kazanecka 2011; Sobierajska 1972; Binkuńska 2012).
Jeśli natomiast wspomniane fazy oddechu statycznego odbywały się przez
usta, rozpoznawano nieprawidłowy tor oddechowy. Taki rodzaj patologicznego
sposobu oddychania współtowarzyszy m.in. międzyzębowej realizacji głosek,
np. sygmatyzmowi interdentalnemu czy multiplex interdentalis. Oprócz niepra-
widłowej wymowy dźwięków, oddychaniu torem ustnym współtowarzyszy hi-
potonia mięśnia okrężnego ust (Rządzka 2011; Piekarczyk, Zadurska 2010a;
2010b) oraz nawracające infekcje górnych dróg oddechowych.
3. Organizacja badań
Badania prezentowane w niniejszym opracowaniu trwały dziewięć lat
i obejmowały okres od 1996 do 2004 r. Prowadzone były na terenie trójmiejskich
placówek oświatowych. Były to cztery placówki na terenie Sopotu:
• Przedszkole nr 8 w Sopocie – badania trwały w latach 1996–2004;
• Przedszkole nr 10 „Pod Wieżyczką” – lata 1998–2004;
• Przedszkole nr 2 im. J. Brzechwy – lata 2002–2004;
• Przedszkole nr 4 w Sopocie – lata 2003–2004.
Na terenie Gdańska badania przeprowadzono w jednej placówce:
• w Przedszkolu Miejskim nr 86 – lata 1998–2004.
Logopedycznym badaniem przesiewowym objęto grupę 2189 dzieci
w wieku od 3. do 6. roku życia. Wady artykulacyjne rozpoznano w przypadku
1279. Kompletne – w odniesieniu do zjawisk charakteryzowanych w niniejszym
opracowaniu – wyniki badań udało się uzyskać w przypadku dzieci 5- i 6-letnich,
92
logopedyczne nr 24
Ewa Binkuńska
8 Celem oddechu statycznego jest wymiana gazowa.
dlatego w dalszej części prezentowane będą dane dotyczące tych właśnie
dwóch grup wiekowych. Wśród badanych dzieci znalazło się 736 pięciolatków,
spośród których wymowa niezgodna z polską normą językową wystąpiła u 418.
Dzieci 6-letnich było 724, wady artykulacyjne stwierdzono w przypadku 330.
4. Analiza wyników badań
4.1. Dane ogólne
Wymowę niezgodną z normą artykulacyjną języka polskiego rozpoznano
w grupie 418 pięciolatków. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, iż u jednej
osoby mógł występować więcej niż jeden rodzaj nieprawidłowej realizacji głosek.
Zatem we wspomnianej powyżej grupie dzieci poszczególne formy wad wymo-
wy stwierdzono 894 razy9, w tym poszczególne rodzaje deformacji zdiagnozo-
wano 300 razy, co stanowi 33,56% wszystkich rozpoznanych nieprawidłowych
realizacji głosek w tej grupie wiekowej, ogółem substytucje wystąpiły 568 razy,
co stanowi 63,53% zaburzeń artykulacji, natomiast zjawisko mogilalii wystąpiło
26 razy10, co stanowi 2,91% nieprawidłowej realizacji dźwięków mowy.
W wypadku grupy 330 dzieci sześcioletnich, u których wystąpiły zaburzenia
artykulacji, poszczególne ich formy pojawiły się 567 razy. W tej grupie wiekowej
liczba występowania poszczególnych rodzajów deformacji wynosi 251, co sta-
nowi 44,27% pojawiających nieprawidłowości artykulacyjnych. Substytucje gło-
sek rozpoznano 300 razy, co stanowi 52,91%. Mogilalie wystąpiły 26 razy, co
stanowi 2,82% zaburzeń artykulacji.
4.2. Realizacja głosek dentalizowanych
Biorąc pod uwagę odbiegającą od normy językowej realizację głosek den-
talizowanych na tle pozostałych nienormatywnych realizacji w populacji dzieci
93
Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm…
9 Liczbę tę stanowią występujące u dzieci deformacje, substytucje oraz elizje, przyczym w wypadku zaburzeń wymowy obejmujących głoski dentalizowane, liczono je zgod-nie z przynależnością do tak zwanych trzech szeregów – niezależnie od tego, ile głosek w obrębie danego szeregu było wymawianych nieprawidłowo – jako jedno zaburzenie.Przykładowo jako jedną substytucję liczono zarówno zamianę czterech głosek [š], [ž], [č],[ʒ] na [s], [z], [c], [ʒ], jak i np. dwóch [č], [ʒ] na [c], [ʒ] – zgodnie z ich przynależnością dojednego szeregu.
10 W badanej populacji dzieci pięcio- oraz sześcioletnich elizje zwykle dotyczyły reali-zacji głoski [r].
pięcioletnich, deformacje w obrębie głosek [ś], [ź], [ć], [ʒ], [s], [z], [c], [ʒ], [š], [ž],
[č], [ʒ] stanowią 32% rozpoznanych deformacji dźwięków mowy11, z kolei multi-
plex interdentalis osiągnął poziom 6%. Substytucje głosek dentalizowanych sta-
nowiły 47% wszystkich rodzajów paralalii występujących u pięciolatków.
W grupie dzieci sześcioletnich na 251 przypadków deformacji dźwięków
mowy sygmatyzmy wystąpiły 89 razy12. Stanowi to 35% wszystkich deformacji
głosek w tej grupie wiekowej. Multiplex interdentalis rozpoznano 10 razy, co sta-
nowi 4% deformacji. Różne postaci substytucji dźwięków zaobserwowano 300
razy. Parasygmatyzm pojawił się 142 razy, co stanowi 47% przypadków substy-
tucji w grupie dzieci sześcioletnich.
Występowanie zaburzeń wymowy głosek dentalizowanych na tle pozos-
tałych nieprawidłowych realizacji dźwięków mowy przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Nieprawidłowa realizacja głosek dentalizowanch na tle pozostałych nieprawidłowości artykulacyjnych w grupie dzieci pięcio- i sześcioletnich
Na tle wszystkich zaobserwowanych zaburzeń artykulacyjnych sygma-
tyzm właściwy wyniósł 11%, multiplex interdentalis – 2%, natomiast parasygma-
tyzm – 30%. Ogółem zaburzenia dotyczące nieprawidłowej realizacji głosek
dentalizowanych na tle innych wad wymowy wyniosły 43%.
94
logopedyczne nr 24
Ewa Binkuńska
11 W badanej grupie dzieci pięcioletnich rozpoznano następujące rodzaje deformacji:sygmatyzm międzyzębowy, sygmatyzm przyzębowy, sygmatyzm boczny, sygmatyzmwargowo-zębowy, sygmatyzm wargowy, sygmatyzm dorsalny, sygmatyzm świszczący,sygmatyzm nosowy.
12 W grupie dzieci sześcioletnich wystąpiły te same rodzaje sygmatyzmu właściwego,jakie rozpoznano wśród dzieci pięcioletnich (por. przyp. 11).
Nieprawidłowa realizacja głosek
Występowanie nieprawidłowej
artykulacji u dziecipięcioletnich
Procent występowania nieprawidłowej
artykulacji u dziecipięcioletnich
Występowanie nieprawidłowej
artykulacji u dzieci sześcioletnich
Procent występowanianieprawidłowej
artykulacji u dziecisześcioletnich
n % n %
Sygmatyzm właściwy 97 32 89 35
Multiplex interdentalis 18 6 10 4
Ogół występującychdeformacji 300 100 251 100
Parasygmatyzm 266 47 142 47
Ogół występującychsubstytucji 568 100 300 100
Z kolei biorąc pod uwagę całą grupę badawczą, a zatem zarówno dzieci
pięcio-, jak i sześcioletnie, najczęściej występowało zjawisko substytucji głosek.
Rozpoznano je 868 razy, co stanowi 59,41% zdiagnozowanych zaburzeń doty-
czących realizacji dźwięków mowy. Poszczególne rodzaje deformacji zdiagno-
zowano 551 razy. Zatem różne postaci deformacji stanowiły 37,71% wszystkich
realizacji niezgodnych z normą językową. Mogilalie rozpoznano 42 razy. Zjawisko
sięga zatem 2,87 % nieprawidłowej artykulacji.
4.2.1. Współwystępowanie wraz z nieprawidłową realizacjągłosek dentalizowanych wybranych cech anatomicznych
Cechą anatomiczną narządów mowy najczęściej towarzyszącą wymowie
niezgodnej z normą językową w grupie dzieci pięcioletnich były wady zgryzu.
Wyniki mieszczą się w tym wypadku w granicach od 46,99% przy współwystę-
pującym parasygmatyzmie, do 27,78% przy multiplex interdentalis. Wysokie pod-
niebienie rozpoznano w wypadku 34,96% substytucji głosek dentalizowanych,
22,22% – multiplex interdentalis oraz 18,56% – deformacji głosek należących do
tak zwanych trzech szeregów. Najrzadziej wraz z nieprawidłową artykulacją oma-
wianego rodzaju dźwięków mowy występowało skrócone wędzidełko podjęzyko-
we. W tym wypadku wyniki mieszczą się poniżej 10% we wszystkich omawianych
w niniejszym opracowaniu rodzajach zaburzeń realizacji głosek dentalizowanych.
Dane te dla grupy dzieci pięcioletnich prezentuje tabela 2.
Tabela 2. Współwystępowanie wybranych cech anatomicznych wraz z artykulacją głosek dentalizowanych niezgodną z normą językową w grupie dzieci pięcioletnich
Podobnie jak w grupie dzieci pięcioletnich, również wśród sześciolatków naj-
częściej wraz z zaburzeniami artykulacji głosek dentalizowanych zaobserwowano 95
Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm…
Nieprawidłowarealizacja
głosek
Występowanie nieprawidłowej
artykulacji u dziecipięcioletnich
Współwystępowanie zaburzeń artykulacji oraz nieprawidłowości anatomicznych
krótkie wędzidełko
wysokie podniebienie
nieprawidłowościzgryzowe
n N % n % n %
Sygmatyzm właściwy 97 5 5,15 18 18,56 39 40,21
Multiplex interdentalis 18 1 5,56 4 22,22 5 27,78
Parasygmatyzm 266 26 9,77 93 34,96 125 46,99
współwystępowanie nieprawidłowości zgryzowych. Wyniki w tym wypadku
osiągnęły od 38,03% do 60,00%13. Wysokie podniebienie wystąpiło w wypadku
od 19,10% do 30,00% nieprawidłowych realizacji omawianych głosek. Również
podobnie – najrzadziej zaburzeniom realizacji głosek dentalizowanych towarzy-
szyło zjawisko skrócenia wędzidełka podjęzykowego.
Jednoczesne występowanie wybranych cech anatomicznych wraz z nie-
prawidłową artykulacją dźwięków mowy należących do trzech szeregów w gru-
pie dzieci sześcioletnich prezentuje tabela 3.
Tabela 3. Współwystępowanie wybranych cech anatomicznych wraz z artykulacją głosek dentalizowanych niezgodną z normą językową w grupie dzieci sześcioletnich
4.2.2. Współwystępowanie wraz z nieprawidłową realizacjągłosek dentalizowanych wybranych cech fizjologicznych
Zaburzeniom artykulacji dotyczącym realizacji głosek dentalizowanych
w grupie dzieci pięcioletnich często towarzyszyły nieprawidłowy tor oddechowy
oraz infantylne połykanie. Pierwsze z wymienionych cech fizjologicznych na-
rządów mowy wystąpiło w przypadku 26,80% sygmatyzmów właściwych,
22,22% multiplex interdentalis i 18,42% parasygmatyzmów. Infantylne połykanie
w wypadku substytucji dźwięków mowy zaobserwowano u 73 z 266 osób, czyli
u 27,44%. Biorąc pod uwagę deformacje głosek dentalizowanych współwystę-
powanie obu cech wystąpiło w wypadku 22,68% sygmatyzmów właściwych.
Niska sprawność narządów artykulacyjnych często towarzyszyła deformacjom
96
logopedyczne nr 24
Ewa Binkuńska
13 Dane dotyczące wysokiego współwystępowania seplenienia wraz z wadami zgryzu(sięgające 75,9%) podają w analizie swoich badań M. Zadurska i in. (2008).
Nieprawidłowarealizacja
głosek
Występowanie nieprawidłowej
artykulacji u dziecipięcioletnich
Współwystępowanie zaburzeń artykulacji oraz nieprawidłowości anatomicznych
krótkie wędzidełko
wysokie podniebienie
nieprawidłowościzgryzowe
n N % n % n %
Sygmatyzm właściwy 89 6 6,74 17 19,10 35 39,33
Multiplex interdentalis 10 0 0,00 3 30,00 6 60,00
Parasygmatyzm 142 7 4,93 39 27,46 54 38,03
dźwięków dentalizowanych. Sytuacja taka wystąpiła w wypadku 19,59%. Współ-
występowanie tej cechy wraz z zaburzeniami artykulacji przyjmującymi postać
parasygmatyzmu oraz multiplex interdentalis również osiągnęła wynik powyżej
10%. Najrzadziej wraz z omawianymi wadliwymi realizacjami głosek zaobserwo-
wano jednoczesne występowanie zespolenia wargowo-językowego. Jedynie w
wypadku multiplex interdentalis wynik ten wynosił 33,33%. Jednak należy wziąć
pod uwagę, iż dotyczy on grupy 18 osób.
Prezentowana poniżej tabela 4 przedstawia wyniki współwystępowania okre-
ślonych sposobów funkcjonowania narządów mowy wraz z nieprawidłową ar-
tykulacją głosek dentalizowanych w grupie dzieci pięcioletnich.
Tabela 4. Współwystępowanie wybranych cech fizjologicznych wraz z artykulacją głosek dentalizowanych niezgodną z normą językową w grupie dzieci pięcioletnich
Podobnie jak miało to miejsce w grupie dzieci pięcioletnich, również wśród
sześciolatków na szczególną uwagę zasługuje częstotliwość współwystępowa-
nia wraz z zaburzeniami artykulacji nieprawidłowego toru oddechowego oraz
infantylnego połykania. Nieprawidłowości oddechowe towarzyszyły 30,00%
multiplex interdentalis, 29,21% sygmatyzmów i 22,54% parasygmatyzmów.
Infantylne połykanie współwystępowało wraz z substytucją głosek dentalizo-
wanych w wypadku 28,87%, z deformacjami obejmującymi te dźwięki mowy
w wypadku 25,84%, z multiplex interdentalis – 10,00%. Niska sprawność na-
rządów artykulacyjnych towarzyszyła od 10,11% do 20,00% zaburzeń realizacji
omawianych dźwięków. Najwyższy wynik – podobnie jak w wypadku dzieci pię-
cioletnich – odnotowano analizując jednoczesne występowanie multiplex in-
terdentalis oraz zespolenia wargowo-językowego. Współwystępowanie obu tych
cech zaobserwowano w 60,00% przypadków – i tu należy również wziąć pod 97
Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm…
Nieprawidłowarealizacja
głosek
Występowanie nieprawidłowej
artykulacji u dzieci
pięcioletnich
Współwystępowanie zaburzeń artykulacji oraz nieprawidłowości funkcjonowania narządów mowy
infantylne połykanie
zespolenie wargowo--językowe
niska sprawnośćnarządów
artykulacyjnych
nieprawidłowy tor oddechowy
n N % n % n % n %
Sygmatyzm właściwy 97 22 22,68 14 14,43 19 19,59 26 26,80
Multiplex interdentalis 18 1 5,56 6 33,33 3 16,67 4 22,22
Parasygmatyzm 266 73 27,44 16 6,02 36 13,53 49 18,42
uwagę niewielką grupę badawczą. Sygmatyzmom właściwym wspomniana
cecha towarzyszyła na poziomie poniżej 20,00%, a substytucjom dźwięków
dentalizowanych poniżej 10,00%.
Wyniki występowania tych samych cech związanych z fizjologią narządów
mowy wraz z nieprawidłową artykulacją głosek dentalizowanych w grupie dzieci
sześcioletnich przedstawione zostały w tabeli 5.
Tabela 5. Współwystępowanie wybranych cech fizjologicznych wraz z artykulacją głosek dentalizowanych niezgodną z normą językową w grupie dzieci sześcioletnich
5. Podsumowanie
W prezentowanych w niniejszym opracowaniu badaniach zwraca uwagę
podobieństwo osiągniętych wyników w obu grupach wiekowych. Wśród cech
anatomicznych współwystępujących z nieprawidłową artykulacją głosek den-
talizowanych, zarówno w przypadku deformacji, jak i substytucji tych dźwięków,
najczęściej zaobserwowano nieprawidłowości dotyczące zgryzu. W zakresie fiz-
jologii narządów mowy najczęściej wraz z wymową odbiegającą od normy
współwystępowały nieprawidłowy tor oddechowy oraz infantylne połykanie. Na-
tomiast szczególną uwagę zwraca fakt częstego towarzyszenia zespolenia war-
gowo-językowego zaburzeniu, jakim jest multiplex interdentalis.
98
logopedyczne nr 24
Ewa Binkuńska
Nieprawidłowarealizacja
głosek
Występowanie nieprawidłowej
artykulacji u dzieci
pięcioletnich
Współwystępowanie zaburzeń artykulacji oraz nieprawidłowości funkcjonowania narządów mowy
infantylne połykanie
zespolenie wargowo--językowe
niska sprawnośćnarządów
artykulacyjnych
nieprawidłowy tor oddechowy
n N % n % n % n %
Sygmatyzm właściwy 89 23 25,84 16 17,98 9 10,11 26 29,21
Multiplex interdentalis 10 1 10,00 6 60,00 2 20,00 3 30,00
Parasygmatyzm 142 41 28,87 7 4,93 20 14,08 32 22,54
Bibliografia
Binkuńska E., 2012, Higiena i emisja głosu mówionego, Wydawnictwo Uniwersytetu Kazi-
mierza Wielkiego, Bydgoszcz.
Czaplewska E., 2012, Diagnoza zaburzeń rozwoju artykulacji [w:] Diagnoza logopedyczna.
Podręcznik akademicki, red. E. Czaplewska, S. Milewski, Gdańskie Wydawnictwo Psy-
chologiczne, Sopot, s. 65–120.
Kania J.T., 2001, Szkice logopedyczne, Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Zarząd Główny,
Lublin.
Kazanecka E., 2011, Układ oddechowy [w:] A. Szkiełkowska, E. Kazanecka, Emisja głosu.
Wskazówki metodyczne, Wydawca Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, Uniwersytet
Muzyczny Fryderyka Chopina, Warszawa, s. 28–43.
Knychalska-Karwan Z., 2010, Znaczenie witamin i hormonów dla narządu żucia [w:] Sto-
matologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska, Wy-
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 186–206.
Mackiewicz B., 1983, Wybrane zagadnienia ortodontyczne dla logopedów, Wydawnictwo
Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk.
Mackiewicz B., 1998, Znaczenie pionizacji końca języka dla poprawnej artykulacji głosek
[w:] Opieka logopedyczna od poczęcia, red. B. Rocławski, Glottispol, Gdańsk, s. 73–76.
Mackiewicz B., 2001, Odwzorowanie czynności pokarmowych w ruchach artykulacyjnych,
„Logopedia” , t. 29, s. 87–92.
Mitrinowicz-Modrzejewska A., 1963, Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy. Rozpozna-
wanie, leczenie i rehabilitacja, PZWL, Warszawa.
Piekarczyk B., Zadurska M., 2010a, Etiologia wad narządu żucia [w:] Stomatologia wieku
rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska, Wydawnictwo Le-
karskie PZWL, Warszawa, s. 295–299.
Piekarczyk B., Zadurska M., 2010b, Metody badania i rozpoznania ortodontycznego [w:]
Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 229–240.
Pluta-Wojciechowska D., 2010, Czynność połykania jako przedmiot diagnozy i terapii logo-
pedycznej [w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej – metoda krakow-
ska, red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Wydawnictwo Uniwersytetu
Pedagogicznego, Kraków, s. 106–124.
Proffit W.R., Fields H.W., 2001, Ortodoncja współczesna, red. nauk. wyd. pol. G. Śmiech-
-Słomkowska, Wydawnictwo Czelej, Lublin.
Rokitiańska M., 2004, Podstawy ortodoncji dla logopedów, Wydawnictwo Akademii Byd-
goskiej, Bydgoszcz.
Rządzka M., 2011, Konsekwencje dysfunkcji oddychania [w:] Profilaktyka i terapia dysfunk-
cji oddechowych u dzieci, red. E.M. Skorek, M. Rządzka, Oficyna Wydawnicza Uni-
wersytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra, s. 25–36.
Skorek E.M., 2003, Reranie. Profilaktyka, diagnoza, korekcja, Impuls, Kraków.
Skorek E.M., 2005, Z logopedią na ty. Podręczny słownik logopedyczny, Impuls, Kraków. 99
Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm…
Sobierajska H., 1972, Uczymy się śpiewać. Podręcznik dla nauczycieli wychowania mu-
zycznego, instruktorów amatorskich zespołów wokalnych oraz piosenkarzy, Pań-
stwowe Zakłady Wydawnictw Szkolnych, Warszawa.
Sołtys-Chmielowicz A., 2005, Zaburzenia artykulacji [w:] Podstawy neurologopedii. Pod-
ręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo
Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s. 421–474.
Sołtys-Chmielowicz A., 2008, Zaburzenia artykulacji. Teoria i praktyka, Impuls, Kraków.
Szpringer-Nodzak M., 2010, Ząbkowanie [w:] Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szprin-
ger-Nodzak, M. Wochna-Sobańska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 42–56.
Zadurska M., Piekarczyk B., Fidecki M., Jakubowska M., Jankowski S., Jaśkowski J., Owcza-
rek A., Szymańska-Matejek M., Dziarmagowska A., 2008, Ocena wad zgryzu u dzieci
w wieku przedszkolnym usprawnianych logopedycznie z powodu wad wymowy [w:]
Diagnoza i terapia w logopedii, red. J. Porayski-Pomsta, Elipsa, Warszawa, s. 110–116.
100
logopedyczne nr 24
Ewa Binkuńska
Anna Cholewiakfilolog, logopeda
Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie
Tempo wypowiedzi gimnazjalistów – pilotażowe badania ilościowo-jakościowe
Streszczenie: W artykule zostały przedstawione wyniki badań pilotażowych nad tempem wypowiedziszesnastoletnich uczniów szkoły publicznej. Celem prowadzonych analiz jest wskazanie prawidłowości w wypowiedziach badanych uczniów, zadaniem głównym natomiast określenie tempa wypowie-dzi tychże uczniów. Autorka zwraca również uwagę na różnicę między tempem wypowiedzi a tempemmówienia.
Słowa kluczowe: tempo wypowiedzi, tempo mówienia, pauza (pauza właściwa), pauza wypełniona,pauza częściowo wypełniona.
Summary: The article shows results of pilot research of the tempo of utterance sixteen years old publicschool students. The purpose of the study is to show some regularity in utterances, which were spoken by the students, the main task is to evaluate the tempo of utterance these students. The author alsopays attention to the difference between the two concepts: tempo of utterance and tempo of speech.
Keywords: tempo of utterance, tempo of speech, pause (unfilled pause – silent pause), filled pause,partly-filled pause.
1. Wprowadzenie
Rozwój zdolności językowych trwa nieprzerwanie od okresu niemowlęcego,
w którym dzieci ujawniają prewerbalne zdolności komunikacyjne. Nabywanie
języka można określić jako proces długotrwały i ciągły. Zaznacza się m.in. tym,
że w zdobywaniu kompetencji gramatycznej nie sposób mówić o „jakiejś górnej
granicy” (Łuczyński 2004: 20). Nawet dojrzały użytkownik języka może bowiem 101
zawsze wykazać się zdolnością tworzenia nowych form językowych. Różnicę
w ocenie poziomu zdolności językowych przynoszą również przyjmowane przez
badaczy kryteria. Przykładowo ostatnią fazę rozwoju mowy dziecka Leon Kacz-
marek widzi w 7. roku życia (1977). Nie ulega wątpliwości, że dalsze lata stanowią
okres doskonalenia kompetencji służących człowiekowi w procesie komunikacji.
Fakt ten obrazują dane dotyczące nabywania zasobu leksykalnego przez
dziecko. Jak pisze Eve V. Clark „[…] szacuje się, że w okresie pomiędzy 2. a 6. ro-
kiem życia dzieci nabywają około 14 tysięcy słów […]. W szkole, do 17. roku życia
mają do czynienia z około 3000 nowych słów rocznie” (2007: 138). Wydaje się,
że dynamika rozwoju zdolności językowych z wiekiem staje się coraz mniejsza,
co zdecydowanie zaważyło na wyborze grupy badawczej w przypadku prowa-
dzonych badań pilotażowych.
W niniejszym artykule pragnę określić normy tempa wypowiedzi uczniów
szkoły gimnazjalnej. Rozwój mowy tychże uczniów można określić jako zakoń-
czony. Dodatkowa znajomość językowych umiejętności badanych pozwala
scharakteryzować ich jako świadomych użytkowników języka polskiego. Artykuł
poświęcam również analizom wybranych aspektów mowy widocznych w ze-
branym materiale badawczym.
2. Tempo wypowiedzi a tempo mówienia
Celem prowadzonych analiz jest wskazanie tempa wypowiedzi badanych
uczniów. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że tempa wypowiedzi nie należy
utożsamiać z tempem mówienia, które wynosi średnio 10–12 głosek, 4–5 sylab
na sekundę w mowie potocznej (Woźniak 2012). Podczas wskazywania tempa
mówienia do analiz wykorzystywane są „regularnie powtarzające się grupy ryt-
miczne (frazy), trwające ok. 2–3 sekund” (Woźniak 2012: 550). Frazy te są wy-
pełnione środkami językowymi i oddzielone od siebie pauzami o nieokreślonej
długości. W badaniach nad tempem wypowiedzi należy uwzględnić również po-
jawiające się między frazami przerwy – pauzy, które formalnie mogą przybierać
różne postaci (Michalik, Cholewiak, Jagiełowicz 2015). Dokładne określenie ter-
minu „tempo wypowiedzi”1 odnosi się do znaczenia „tempa mówienia”, które
102
logopedyczne nr 24
Anna Cholewiak
1 W literaturze przedmiotu można spotkać charakterystykę tempa mówienia jako zja-wiska pozwalającego charakteryzować subkod prozodyczny (Woźniak 2012; Ożóg 2014;Wysocka 2012). Charakterystyki tempa wypowiedzi można natomiast dopatrywać się w opisie „zaburzeń tempa mowy” Marty Wysockiej. Autorka pisze: „Na tempo mowy oprócziloczasu jednostek segmentalnych mogą wpływać również pauzy – ich liczba i czas trwa-
„jest definiowane jako liczba głosek wypowiadanych w jednostce czasu” (Woźniak
2012: 556). Tomasz Woźniak pisze, że w badaniu tempa mówienia istotna jest
suma artykułowanych głosek oraz liczba sekund, w której głoski są realizowane,
z pominięciem pauz (2012). W badaniu tempa wypowiedzi uwzględnienie czasu
trwania pauz jest elementem różnicującym, badania wymagają równocześnie
analizy dłuższego niż fraza wypowiedzeniowa materiału, którym (w przypadku
prezentowanych badań) są 30 sek. fragmenty wypowiedzi. Pauzy2 stanowią zna-
czącą ich część, wpływają na ich kształt, odbiór czy rozumienie.
3. Tempo wypowiedzi gimnazjalistów – metodologia badań3
3.1. Charakterystyka grupy badawczej
W badaniu wzięło udział dziesięciu uczniów z III klasy gimnazjum. Wszyscy
badani uczęszczali do tej samej szkoły, należy więc uznać, że środowisko spo-
łeczne (społeczność szkolna), w jakim uczniowie ci przebywali, było jednorodne.
Żaden z biorących udział w badaniu uczniów nie przejawiał zaburzeń komuni-
kacji językowej. Przeprowadzony przed nagraniem wywiad wskazał również, że
uczniowie ci od rozpoczęcia nauki w szkole podstawowej nie byli pod opieką po-
radni psychologiczno-pedagogicznej. Na podstawie wywiadu obliczono średni
wiek badanych, który wyniósł 16;1.
Wszyscy uczniowie znali wcześniej osobą przeprowadzającą badanie4 (re-
lacja: uczeń – nauczyciel).
103
Tempo wypowiedzi gimnazjalistów…
nia” (2012: 180). Zgodnie z tym opisem należałoby utożsamiać ze sobą tempo wypowiedzi i tempo mowy. Jednak przyjęte dalej przez Martę Wysocką normy dotyczą tempa mówie-nia: „[…] za normę uznaje się realizację od pięciu do dziesięciu głosek na sekundę” (2012:180). Wybór terminu „tempo wypowiedzi” jest więc w pełni zamierzony.
2 Charakterystykę pojawiających się w wypowiedziach pauz zamieszczam w dalszejczęści artykułu.
3 Prezentowane w artykule badania pilotażowe oraz ich wyniki stanowią rezultatwstępnych analiz materiału, tworzenia hipotez badawczych, a także doboru grup badaw-czych w ramach pracy nad dysertacją doktorską, której centralnym zagadnieniem jesttempo wypowiedzi, a głównym zadaniem określenie jego norm w dyskursie szkolnym. Topierwsze na gruncie polskiej logopedii badania jednoznacznie różnicujące zagadnienietempa mówienia i tempa wypowiedzi. Porównywalne do przedstawianych badań są ana-lizy psychiatrów Tomasza Zyssa i Andrzeja Zięby (2015).
4 Osobą przeprowadzającą badanie każdorazowo byłam ja.
3.2. Przebieg badań
Materiał badawczy, w postaci nagrań audio, został zebrany w czerwcu
2015 r. podczas spotkań indywidualnych z uczniami. Uczniowie poddani badaniu
nie znali wcześniej pytań, jakie były zadawane podczas rozmowy przez badają-
cego. Wszyscy zostali poproszeni przed rozmową o to, aby formułowane przez
nich odpowiedzi stanowiły tekst5 ciągły, nieprzerywany pytaniami pomocniczymi.
Każdorazowo zadawałam kilka pytań. Początkowo pytania odnosiły się do aktua-
lnych aktywności szkolnych i służyły wprowadzeniu ucznia w naturalną sytuację
komunikacyjną. Wstępny dialog, rozumiany jako element procesu komunikacyj-
nego, zamierzony w celu zakomunikowania danych treści (Warchala 1991) miał
pomóc w zmniejszeniu dystansu między jego uczestnikami. Kolejno uczniowie
proszeni byli o opowiedzenie o tym, co robili wczoraj (Co wczoraj robiłaś/-eś?).
Z nagranych rozmów z uczniami zostały wybrane 30 sek. fragmenty wy-
powiedzi uczniowskich, które kolejno poddawane były analizom ilościowo-jako-
ściowym. W tym celu wykorzystany został program Audacity, dzięki któremu
możliwa była wielokrotna edycja plików dźwiękowych zebranych do badań. Pro-
gram dał również możliwość dokładnego przyjrzenia się wypowiedzi oraz doko-
nania pomiarów poszczególnych jej elementów.
3.3. Definiowanie analizowanych elementów wypowiedzi
Wśród analizowanych aspektów wypowiedzi uczniowskich znalazły się:
ocena latencji pierwszej wypowiedzi, liczba słów użytych w 30 sek. fragmencie
wypowiedzi, liczba sylab oraz głosek w wypowiedzi, liczba pauz wraz z ich cha-
rakterystyką, a także procentowy udział pauz w wypowiedzi.
Latencja wypowiedzi stanowi wartość czasową, pomiędzy końcem pyta-
nia/wypowiedzi jednego z uczestników dialogu a początkiem odpowiedzi/wy-
powiedzi drugiego. Jest to więc przerwa między opisanymi wypowiedziami,
w trakcie której osoba rozpoczynająca dialog oczekuje na odpowiedź.
104
logopedyczne nr 24
Anna Cholewiak
5 Jacek Warchala proponuje następującą definicję tekstu: „ponadzdaniowa struktura,mająca charakter konkretnej wypowiedzi o zidentyfikowanej intencji, nielimitowanej dłu-gości, intuicyjnie uchwycona jako całość, wyprodukowana przez fizycznych uczestnikówaktu komunikacyjnego oraz odzwierciedlająca ich psycho- i socjokulturowe uwarunko-wania” (1991: 13–14). W prowadzonych badaniach teksty uczniowskie stanowią monologi,będące odpowiedziami na pytanie zadane przez badającego. Poddane analizie teksty for-mułowane są więc w całości przez uczniów.
Charakterystyka pauz występujących w wypowiedziach gimnazjalistów
dotyczy ich formalnego zróżnicowania. Sławomir Śniatkowski wymienia trzy wa-
rianty realizacyjne pauzy w wypowiedzi: pauza właściwa, pauza częściowo wy-
pełniona oraz pauza wypełniona całkowicie (Śniatkowski 2002). Pauzy właściwe,
czyli niewypełnione, realizowane są jako moment milczenia, ciszy, nastające po-
między kolejnymi językowymi składnikami wypowiedzi. Pauzy wypełnione są
rozumiane „[…] jako odcinki ciągu mowy, w których pojawiły się ciągi foniczne
o charakterze nieleksykalnym” (Śniatkowski 2002: 15). Mogą one przybierać
jedną z trzech postaci (Śniatkowski 2002: 15–18):
a) jednostki leksykalnej (tu najczęściej jako powtórzenie, któregoś z ele-
mentów wypowiedzi lub jednostka w funkcji fatycznej);
b) dźwięku artykułowanego (w postaci przeciągniętej samogłoski lub grupy
spółgłosek);
c) nieartykułowanego dźwięku paralingwistycznego (np. kaszlnięcie).
Pauza może występować również w postaci przerwy w wypowiedzi, którą
Sławomir Śniatkowski określa terminem „pauza częściowo wypełniona”6, czyli
pauza stanowiąca niejednorodny element w ciągu brzmieniowym (2002: 16).
Wybrane aspekty wypowiedzi, które można przedstawić w postaci danych
liczbowych pozwalają na określenie procentowego udziały pauz w wypowiedzi,
a także wyznaczenie tempa wypowiedzi.
4. Analiza ilościowo-jakościowa wypowiedzi gimnazjalisty – przebieg przykładowej analizy
4.1. Analiza ilościowa
Na wstępie prowadzonej analizy możliwe jest wyznaczenie latencji pierw-
szej wypowiedzi ucznia. Rysunek 1 przedstawia widmo rozmowy początkowej
badającego z uczniem z zaznaczonym jej fragmentem, który stanowi czas ocze-
kiwania na odpowiedź ucznia. W prezentowanym przypadku latencja pierwszej
wypowiedzi ucznia wynosi: 0,541 sek.
105
Tempo wypowiedzi gimnazjalistów…
6 Według badacza podane określenie lepiej charakteryzuje tego rodzaju przerwy w wy-powiedzi, niż określenie ich jako połączenie pauzy właściwej z pauzą wypełnioną (Śniat-kowski 2002).
Rys. 1. Widmo rozmowy z uczniem, ze wskazaniem latencji jego pierwszej wypowiedzi
Średnia latencja wypowiedzi gimnazjalistów biorących udział w badaniu
wyniosła natomiast 0,813 sek. Tylko w przypadku dwójki z nich czas oczekiwania
na odpowiedź przekroczył 1 sek.i wyniósł 1,08 sek. oraz 1,109 sek. Wskazane dane
liczbowe dają jedynie wstępny obraz zjawiska i pozwalają wskazać prawidłowo-
ści tegoż zjawiska w badanej grupie.
Istotny dla dalszej analizy jest wybór 30 sek. fragmentu wypowiedzi ucznia.
Przykładowy fragment wybrany do dalszej analizy został przedstawiony na ry-
sunku 2.
Rys. 2. Widmo wypowiedzi ucznia – zaznaczono 30 sek. fragment poddany analizie
Każda tworzona przez uczniów wypowiedź poddana analizie zostaje zapi-
sana7, dzięki czemu możliwe jest określenie jej aspektów liczbowych, a w dalszej
106
logopedyczne nr 24
Anna Cholewiak
7 W niniejszym opracowaniu przyjmuję zapis ortograficzny wypowiedzi, w zapisie po-mijam znaki interpunkcyjne.
kolejności wyznaczenie tempa wypowiedzi danego ucznia. Poniżej zamiesz-
czam wypowiedź losowo wybranej osoby biorącej udział w badaniu. W zapisie,
w nawiasach, uwzględniono informacje dotyczące pojawiających się w trakcie
formułowania wypowiedzi pauz (objaśnienie zapisu zamieszczam w dalszej czę-
ści artykułu):
przyszedłem (-) [0,5s.] do szkoły pierwsza lekcja (--) [2,12s.] nie pamiętam jaka to
była lekcja ale (-) [1,23s.] wiem że poprawiałem na końcu po lekcjach sprawdzian
z angielskiego (--) [1,72s.] no i ogólnie w szkole to też się nic nie działo (-) [1,28s.]
i wróciłem do domu (-) [1,37s.] pograłem na komputerze troszkę (--/myy) [2,26s.]
następnie zjadłem obiad (-) [1,09s.] pospałem (/) [0,22s.] z godzinkę może dwie.
W analizowanym fragmencie uczeń używa 49 słów, na które składa się
87 sylab i 225 głosek. Dane te pozwalają określić tempo wypowiedzi ucznia,
które wynosi ok. 3 sylab/sek. (2,9) i ok. 8 głosek/sek. (7,5).
W wypowiedzi pojawia się w sumie 9 pauz, których łączny czas trwania
wynosi 11,79 sek., co stanowi 39,30% całości analizowanej wypowiedzi. W więk-
szości analizowanych wypowiedzi czas trwania pauz mieści się w czasie poniżej
13 sek.8. W każdym z tych przypadków czas trwania pauz nie stanowi połowy
czasu wypowiedzi. Wyjątek stanowią dwie wypowiedzi, w których czas trwania
pauz przekracza:
a) w nieznacznym stopniu połowę wypowiedzi, stanowiąc jej 51,73%;
b) w większym stopniu połowę wypowiedzi i stanowi jej 62,97%.
Analizy jakościowe pozwalają bliżej przyjrzeć się zjawisku pauz w wypo-
wiedziach uczniowskich.
4.2. Analiza jakościowa
Jakościowe elementy prowadzonej analizy dotyczą charakterystyki for-
malnej pauz w wypowiedzi. W zapisie posługuję się następującymi skrótami,
włączonymi w zapis treści wypowiedzi:
107
Tempo wypowiedzi gimnazjalistów…
8 Suma wartości czasowej pauz w analizowanych wypowiedziach poszczególnychuczniów: 8,26 sek., 12,02 sek., 11,79 sek., 12,22 sek., 9,88 sek., 10,73 sek., 9,99 sek. oraz14,49 sek., 15,52 sek., 18,89 sek.
(y) – pauza wypełniona (w nawiasach dźwięki artykułowane lub jednostki
leksykalne);
(/) – bardzo krótka pauza właściwa w wypowiedzi (poniżej 0,5 s.);
(-) – krótka pauza właściwa w wypowiedzi (0,5 s. – 1,5 s.);
(--) – wydłużona pauza właściwa w wypowiedzi (powyżej 1,5 s.);
(-/y) – pauzy częściowo wypełnione.
W zamieszczonej wypowiedzi ucznia pojawiają się głównie pauzy właściwe
(8), a także jedna pauza częściowo wypełniona, brak natomiast pauz wypełnio-
nych całkowicie. W sumie w wypowiedzi ucznia pojawiło się 9 pauz. Tabela 1 za-
wiera szczegółowe informacje dotyczące pauz w wypowiedziach uczniów
biorących udział w badaniu. Z uwagi na liczbę uczestników dane te pozwalają
wskazać wyłącznie prawidłowości zjawisk dla grupy badawczej.
Tabela 1. Szczegółowe dane dotyczące pauz pojawiających się w wypowiedziach gimnazjalistów
Średnio każdy z badanych uczniów w 30 sek. wypowiedzi użył mniej niż 10
pauz (9,4). Całkowita liczba pauz pojawiających się w wypowiedziach uczniów
jest przybliżona i waha się między 8 a 12 pauzami. Brak jednak widocznych pra-
widłowości w przypadku poszczególnych rodzajów pauz. Pomimo bowiem przy-
bliżonej liczby wszystkich pauz w poszczególnych wypowiedziach, uczniowie
prezentują różne formy ich realizacji. 108
logopedyczne nr 24
Anna Cholewiak
Uczeń Liczba pauz w wypowiedzi
Liczba pauz właściwych
Liczba pauz wypełnionychcałkowicie
Liczba pauz częściowo wypełnionych
1 9 8 0 1
2 12 8 4 0
3 8 2 3 3
4 8 0 7 1
5 11 0 6 5
6 9 4 4 1
7 9 2 4 3
8 9 6 1 2
9 11 8 1 2
10 8 2 2 4
5. Wnioski
Analizy, prowadzone zgodnie z prezentowanym przebiegiem, pozwalają
wskazać latencję wypowiedzi każdego z uczniów, liczbę sylab i głosek w wypo-
wiedziach, a także scharakteryzować pojawiające się w wypowiedziach pauzy.
Analiza ilościowa umożliwia wskazanie liczby sylab i głosek w danej wypowiedzi.
Iloraz liczby głosek/sylab i czasu trwania wypowiedzi, w trakcie której te
głoski/sylaby się pojawiają, to wartość tempa wypowiedzi.
Analizy poszczególnych wypowiedzi dają następujące wyniki (Tabela 2), na
podstawie których można wyznaczyć średnie tempo wypowiedzi uczniów bio-
rących udział w badaniu. Tym samym wskazać wartość zjawiska (dla określonej
grupy badawczej), stanowiącego główny temat niniejszej pracy.
Tabela 2. Tempo wypowiedzi poszczególnych uczniów biorących udział w badaniu
Wyniki prowadzonych analiz pozwalają stwierdzić, że badani uczniowie
używają 2–3 sylab na sekundę oraz ok. 7 głosek/sek. (6,6) w trakcie budowania
wypowiedzi. Zestawienie wyników prowadzonych badań z przywołaną wcześ-
niej za Tomaszem Woźniakiem normą tempa mówienia, stanowiącą „w rozmowie 109
Tempo wypowiedzi gimnazjalistów…
Uczeń Liczba sylabw wypowiedzi
Liczba głosekw wypowiedzi
Tempo wypowiedzi ucznia
sylaby/sek. głoski/sek.
1 90 264 3 sylaby/sek. 9 (8,8) głosek/sek.
2 68 132 2 (ok. 2,3) sylaby/sek. 4 (4,4) głoski/sek.
3 87 225 3 (2,9) sylaby/sek. 8 (7,5) głosek/sek.
4 79 183 3 (ok. 2,6) sylaby/sek. 6 (6,1) głosek/sek.
5 64 154 2 (ok. 2,1) sylaby/sek. 5 (ok. 5,1) głosek/sek.
6 97 240 3 (ok. 3,2) sylaby/sek. 8 głosek/sek.
7 102 237 3 (3,4) sylaby/sek. 8 (7,9) głosek/sek.
8 87 225 3 (2,9) sylaby/sek. 8 (7,5) głosek/sek.
9 69 164 2 (2,3) sylaby/sek. 5 (ok. 5,47) głosek/sek.
10 63 148 2 (2,1) sylaby/sek. 5 (ok. 4,93) głosek/sek.
potocznej 10–12 głosek (4–5 sylab)” (2012: 550), ujawnia oczekiwaną różnice
między ogólnie przyjętym pojęciem tempa mówienia i jego średnią wartością
a tempem wypowiedzi badanych uczniów9. Przy uwzględnieniu podczas analiz
czasu trwania pauz, stanowiących element wypowiedzi, a więc poddanie ana-
lizom dłuższych niż frazy wypowiedzeniowe odcinków mowy, wskazana wartość
(7 głosek/sek.; 2–3 sylaby/sek.) jest wartością oczekiwaną przy zestawieniu jej
z normą tempa mówienia, w trakcie którego użytkownik języka używa większej
liczby głosek i sylab na sekundę.
110
logopedyczne nr 24
Anna Cholewiak
9 Badania pilotażowe pozwalają odnieść otrzymane wyniki wyłącznie do tempa wy-powiedzi badanej grupy, nie umożliwiają wskazania ogólnej normy tempa wypowiedzi.
Bibliografia
Clark E.V., 2007, Przyswajanie języka: słownik i składnia [w:] Psychologia języka dziecka.
Osiągnięcia, nowe perspektywy, red. B. Bokus, G.W. Shugar, Gdańskie Wydawnictwo
Psychologiczne, Gdańsk, s. 136–170.
Fudali R., 2010, Proces wychowania wyzwaniem dla szkół gimnazjalnych [w:] Edukacja
w przebiegu życia. Od dzieciństwa do starości, red. M. Kowalski, A. Olczak, Impuls,
Kraków, s. 239–250.
Grabias S., 2012, O ostrość refleksji naukowej. Przedmiot logopedii i procedury logope-
dycznego postępowania [w:] Logopedia. Wybrane aspekty historii, teorii i praktyki,
red. S. Milewski, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 56–69.
Kaczmarek L., 1977, Nasze dziecko uczy się mowy, Wydawnictwo Lubelskie, Lublin.
Kurkowski Z.M., 2003, Próba sylabowa do oceny niepłynności mówienia, Instytut Fizjologii
i Patologii Słuchu, Warszawa.
Łuczyński E., 2004, Kategoria przypadka w ontogenezie języka polskiego, Wydawnictwo
Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk.
Michalik M., Cholewiak A., Jagiełowicz W., 2015, Niemówienie, milczenie, przemilczenie,
pauza, czyli wielkie nic w teorii i praktyce logopedycznej, Wydawnictwo Uniwersytetu
Łódzkiego, Łódź (w druku).
Nagórko A., 2010, Podręczna gramatyka języka polskiego, Wydawnictwo Naukowe PWN,
Warszawa.
Ożóg K., 2014, Ustna odmiana języka ogólnego [w:] Współczesny język polski, red. J. Bart-
miński, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s. 85–96.
Slobin D.I., 2007, Od użytkownika języka dziecięcego do użytkownika języka ojczystego
[w:] Psychologia języka dziecka. Osiągnięcia, nowe perspektywy, red. B. Bokus,
G.W. Shugar, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, s. 358–373.
Śniatkowski S., 2002, Milczenie i pauza w gramatyce nadawcy i odbiorcy. Ujęcie lingwo-
edukacyjne, Wydawnictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków.
Warchala J., 1991, Dialog potoczny a tekst, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice.
Woźniak T., 2012, Niepłynność mówienia [w:] Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red.
S. Grabias, M. Kurkowski, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin,
s. 549–565.
Wysocka M., 2012, Zaburzenia prozodii mowy [w:] Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red.
S. Grabias, M. Kurkowski, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin,
s. 166–180.
Zyss T., Zięba A., 2015, Tempo mówienia – kilka uwag z psychiatrycznego punktu widzenia
[w:] Neurolingwistyka praktyczna, t. 1, red. T. Zyss, M. Michalik, M. Ryszka-Kurczab,
Kraków, s. 15–26.
111
Tempo wypowiedzi gimnazjalistów…
PRACE KAZUISTYCZNE I ROZWIĄZANIA PRAKTYCZNE
Joanna Rosińczukpielęgniarka
Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Magdalena Kazimierska-Zającneurologopeda
Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Medyczny we Wrocławi
Katarzyna Kojtych-Dubecneurologopeda
Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy w Nowej Soli
Opieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina–Barré’a
Streszczenie: W zespole Guillaina–Barré’a istotna jest właściwie postawiona diagnoza, a następnie dobórmetod i technik pozwalających na odzyskanie przez dziecko utraconych funkcji. Terapia logopedyczna musiobejmować m.in. usprawnianie motoryki, usprawnianie funkcji sensorycznych, poznawczych, ćwiczenia z zakresu komunikacji czy fonacyjno-oddechowe.
Słowa kluczowe: zespół Guillaina–Barré’a, zaburzenia językowe, terapia dziecka.
Summary: In Guillain–Barré Syndrome a proper diagnosis is crucial and afterwards a selection of methodsand techniques allowing a child to regain the lost functions. A speech therapy needs to cover many, i.a.,improving motor skills as well as sensory and cognitive functions, exercises in communication and phona-tory breathing.
Keywords: Guillain–Barré syndrome, speech disorders, therapy for a child.
1. Wprowadzenie
Zespół Guillaina–Barré’a (GBS), zwany inaczej ostrą zapalną demieliniza-
cyjną polineuropatią, to choroba autoimmunologiczna, występująca zarówno 115
u dzieci, jak i u dorosłych. Choroba występuje na całym świecie, jednak różni się
częstością występowania podtypów (Lipowska, Kwieciński 2006).
Klasyczną i najczęstszą postacią GBS jest ostra polineuropatia demieliniza-
cyjna (AIDP), która w ciężkich przypadkach może przejść w formę wtórnie akso-
nalną. Wyróżnia się również rzadziej występujące formy; pierwotnie aksonalna
ruchowo-czuciowa neuropatia (AMSAN), w której dochodzi do zajęcia włókien
ruchowych i czuciowych oraz postać z zajęciem wyłącznie włókien ruchowych,
tj. pierwotnie aksonalna ruchowa neuropatia – AMAN (Drac 2007: 91 i 100).
Za przyczynę uważa się odpowiedź immunologiczną na poprzedzającą ze-
spół infekcję wirusową (Pithadia, Kakadia 2010). Zmiany anatomopatologiczne
polegają na demielinizacji korzeni i pni nerwów obwodowych (Strange, Ahrens
2003).
2. Objawy kliniczne
Początkowym objawem klasycznej demielinizacyjnej postaci GBS (AIDP) jest
zwykle systematyczne osłabienie mięśni kończyn (najczęściej kończyn dolnych)
z osłabieniem lub zniesieniem odruchów głębokich (Strange, Ahrens 2003: 27).
Niedowłady mogą narastać i w ostrych przypadkach prowadzić do porażenia
czterokończynowego z porażeniem mięśni twarzy i zajęcia mięśni tułowia. Do
niewydolności oddechowej dochodzi w sytuacji, gdy porażenie wiotkie dotyka
nerwów międzyżebrowych i nerwu przeponowego.
Możemy wyróżnić trzy fazy w przebiegu choroby: fazę postępującą (zwykle
krótsza niż 2–3 tygodnie), fazę plateau (ok. 10–14 dni) i fazę zdrowienia (może
trwać 6–14 miesięcy) (Lipowska, Kwieciński 2006: 63).
W przypadku ciężkich przebiegów GBS mogą wystąpić również objawy
ze strony nerwów czaszkowych. Porażenia nerwu twarzowego lub zaburzenia
połykania mogą być pierwszym objawem choroby. Najczęściej zajęte są: nerw
odwodzący i zewnętrzna część nerwu okoruchowego. Występuje osłabienie
żwaczy, parestezje wokół ust, języka albo żuchwy. Mowa chorych jest zaburzona
i z uwagi na przyczynę i charakter występujących trudności, w zależności od
nasilenia choroby, zaburzenia te można określić jako dysartrię lub anartrię. Trud-
ności połykania w związku z niedowładem nerwu błędnego są wczesnym obja-
wem choroby i występują u większości pacjentów (Drac 2007).
Występowanie GBS u dzieci, w tym noworodków, przebiega zwykle w po-
staci łagodniejszej niż u dorosłych, ale u niektórych chorych dzieci może rozwi-
nąć niewydolność oddechową. Rozpoczyna się na ogół od niedowładu kończyn
dolnych, który następnie uogólnia się. Towarzyszą mu objawy czuciowe w po-116
logopedyczne nr 24Joanna Rosińczuk,
Magdalena Kazimierska-Zając, Katarzyna Kojtych-Dubec
staci bólu okolicy lędźwiowej i kończyn dolnych oraz parestezje. Częściej poja-
wiają się także objawy ze strony OUN. Objawy ubytkowe, tj. niedowład stóp, wy-
drążone stopy, są zwykle trwałe (Czochańska 1985).
3. Leczenie
Zakres i rodzaj zastosowanego leczenia zależy od stopnia nasilenia objawów
klinicznych oraz od fazy choroby. Przebieg kliniczny może być ciężki, a nawet
śmiertelny, stąd pozytywne wyniki leczenia w dużym stopniu zależą od możli-
wości zastosowania intensywnej terapii w ostrym okresie choroby. Pierwszym
leczeniem, które przynosi korzystne efekty, jest zastosowanie plazmaferezy (Czo-
chańska 1985). Około 40% pacjentów hospitalizowanych z GBS wymaga rehabi-
litacji szpitalnej (Burns 2008). Wszystkich chorych z niedowładem obejmuje się
fizjoterapią w postaci kinezyterapii, zabiegów fizykalnych, masaży. Przy niedo-
władach mięśni twarzy należy włączyć terapię neurologopedyczną.
4. Diagnostyka i terapia
W celu przeprowadzenia diagnostyki można stosować wywiad z opieku-
nami dziecka (np. Kwestionariusz opracowany przez Barbarę Winczurę) oraz
kwestionariusz badania aparatu ustno-twarzowego (opracowany przez Rodolfo
Castillo Moralesa).
Terapia logopedyczna powinna obejmować wiele aspektów: usprawnianie
motoryki, usprawnianie funkcji sensorycznych, poznawczych, ćwiczenia z za-
kresu komunikacji, ćwiczenia fonacyjno-oddechowe.
W zależności od potrzeb należy stosować różne techniki i metody terapeu-
tyczne:
• Ustno-twarzową terapię regulacyjną według koncepcji Rodolfo
Castillo Moralesa w celu: nauki kontroli szczęki, poprawienia napięcia mięśni
mimicznych, stymulacji do sprawniejszego połykania, wzmożenia napięcia
mięśnia okrężnego warg i żuchwy, aktywizacji bocznych ruchów języka, zmniej-
szenia nadmiernego ślinienia. Proponowane ćwiczenia – masaż punktów neu-
romotorycznych, praca kierunkowa na mięśniach twarzy, masaż wewnątrzustny
(Castillo-Morales 1992).
• Integrację Odruchów Twarzy według metody dr Swietłany Masgu-
towej w celu całkowitego domknięcia ust i nauki żucia. Proponowane ćwiczenia – 117
Opieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina–Barré’a
gładzenie w obrębie linii mięśnia okrężnego ust, masaż wzdłuż linii żuchwy, re-
gulacja pozycji ułożenia żuchwy (Masgutowa, Regner 2013).
• Metodę Knillów w celu: wyczuwania własnego ciała, wydłużania czasu
koncentracji uwagi, rozbudzenia poczucia sprawstwa. Proponowane ćwiczenia –
z programem I i II, rozpoznawanie części ciała, badanie ciała przez dotyk (Knill,
Knill 1995).
• Muzykoterapię w celu: zaspokajania potrzeby bezpieczeństwa, zmniej-
szania napięcia psychoruchowego, poziomu lęku, pobudzania ekspresji własnych
uczuć. Przykładowe ćwiczenia – gra na instrumentach muzycznych z pomocą
terapeuty, ćwiczenia muzyczno-ruchowe, słuchanie wybranych utworów mu-
zycznych, relaksacja przy muzyce.
• Zabawy paluszkowe w celu lepszego koncentrowania się na wykony-
wanych czynnościach, nauki naprzemienności w komunikacji, pogłębiania więzi
emocjonalnej. Przykładowe ćwiczenia – wierszyki połączone ze stymulacją dłoni
(Sąsiadek 2005).
• Metodę Ruchu Rozwijającego Veroniki Sherborne w celu – wzmoc-
nienia poczucia bezpieczeństwa, zaufania do innych, poczucia sprawstwa, świa-
domości własnego ciała, umiejętności nawiązywania kontaktów. Przykładowe
ćwiczenia – dotykanie, masowanie z pomocą nauczyciela i nazywanie części ciała,
ćwiczenia wyczuwania rąk i nóg przez dotykanie z pomocą terapeuty dłonią i stopą
podłoża, ćwiczenia wyczuwania twarzy („witanie się” z uszami, nosem swoim i te-
rapeuty), ćwiczenia pokazywania i nazywania min w lustrze (Sherborne 2006).
• Stymulację polisensoryczną według pór roku „Poranny krąg” w celu:
stymulacji zmysłu wzroku, słuchu, smaku i zapachu, budowania zaufania i poczucia
bezpieczeństwa. Przykładowe ćwiczenia – stymulacja zmysłu węchu lampką za-
pachową dobraną do panującej pory roku (wiosna – olejek cytrynowy, lato – olejek
różany, jesień – olejek lawendowy, zima – olejek miętowy), stymulacja dłoni poprzez
masaż dłoni oliwką zapachową i spotkanie z żywiołami (wiosna – rozcieramy na
dłoniach dziecka glinę, lato – zapalamy świecę lub lampion, który kojarzy się z cie-
płem, jesień – rozwiewamy wentylatorem suche liście, zima – demonstrujemy
wodę w różnych stanach skupienia), stymulacja zmysłu słuchu poprzez grę na
charakterystycznych dla danej pory roku instrumentach muzycznych (wiosna –
bęben, lato – gong, jesień – dzwonki rurowe, zima – dzwonki i trójkąt), stymulacja
zmysłu wzroku podczas zapalenia lampki w zaciemnionym pomieszczeniu oraz
poprzez zapalenie lampy nadfioletowej i pokazywanie przedmiotów fosforyzują-
cych, stymulacja zmysłu smaku poprzez podanie niewielkiej symbolicznej ilości je-
dzenia o smaku odpowiednim do panującej pory roku (wiosna – cytryna z cukrem,
lato – słodka wiśniowa konfitura, jesień – miód lub krem orzechowy, zima – mię-
towe pastylki) (Kielin 1999).118
logopedyczne nr 24Joanna Rosińczuk,
Magdalena Kazimierska-Zając, Katarzyna Kojtych-Dubec
• Ergoterapię w celu: rozwoju i usprawnienia funkcji ręki, stymulowania
percepcji ręki. Przykładowe ćwiczenia – masaż opuszków palców, dłoni przedmio-
tami o zróżnicowanej fakturze, temperaturze i konsystencji, przekraczanie linii
środka ciała, malowanie dłońmi farbami o zróżnicowanej konsystencji (Nawrot 1973).
• Integracja sensoryczna według dr Anny Jean Ayres w celu: uspraw-
nienia koordynacji wzrokowo-ruchowej, integracji przedsionka, czucia ciała oraz
jego ruchów w przestrzeni. Przykładowe ćwiczenia – obserwowanie przedmiotu
w różnych odległościach, śledzenie wzrokiem poruszających się przedmiotów, na
piłce rehabilitacyjnej w różnej pozycji (balansowanie na plecach, na brzuchu, pod-
pór na rękach z podniesioną głową), zabawy na huśtawce, mające na celu prze-
kraczanie linii środka, masaż przedmiotami o zróżnicowanej fakturze (Ayers 2015).
• Masaż logopedyczny w celu: odwrażliwiania okolic oralnych (żuchwa,
policzki, mięsień okrężny warg, przestrzeń podjęzykowa). Przykładowe ćwiczenia
– odwrażliwiające okolice oralne.
• Techniki poprawy funkcji pokarmowych w celu: stymulacji śluzówki
wnętrza jamy ustnej, nauki żucia, nauki przyjmowania pokarmu, przygotowania
do połykania odżywczego. Przykładowe ćwiczenia – podawanie pokarmów
o zróżnicowanym smaku (kwaśny, słony, słodki), konsystencji papkowej (kisiel,
jogurt), ćwiczenie żucia przez podawanie niewielkich ilości pokarmu na zęby
trzonowe (żelki, kabanosy, brokuły).
• Techniki budowania podstawowych operacji myślowych w celu
usprawniania rozumienia mowy. Przykłady ćwiczeń – kategoryzacji, mające na
celu rozumienie przestrzeni, pamięci sekwencyjnej.
• Symultaniczno-Sekwencyjna Nauka Czytania według Metody Kra-
kowskiej w celu rozwijania i wspierania wokalizacji. Przykładowe ćwiczenia –
zestaw językowych ćwiczeń słuchowych, praca z książeczkami z serii „Kocham
czytać” (Cieszyńska 2012)
• Elementy kinezyterapii oddechowej; metoda AFE w celu wspierania
oddechu poza respiracją i zwiększania przepływu wydechowego. Przykładowe
ćwiczenia: terapeuta umieszcza jedną dłoń w okolicach kątów żebrowo-prze-
ponowych dziecka (na dole klatki piersiowej), aby ustabilizować przeponę, drugą
dłonią natomiast wykonuje nacisk na górną część klatki piersiowej, „pogłębiając”
własny wydech dziecka. Pod wpływem nacisku plastyczna klatka piersiowa
odkształca się, co pozwala na „wyciśnięcie” wydzieliny zalegającej w drogach
oddechowych i utrudniającej oddychanie. Następnie wywołuje się u dziecka od-
ruch kaszlu, co pozwala na „wyrzucenie” wydzieliny z dróg oddechowych, a jeśli
kaszel nie jest wystarczająco efektywny, wydzielinę należy odessać. Skutecz-
ność zabiegu można sprawdzić już podczas jego wykonywania, jak również
zaraz po jego zakończeniu. Podczas prawidłowo wykonywanego drenażu można 119
Opieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina–Barré’a
usłyszeć wyraźny dźwięk, świadczący o tym, że wydech dziecka został faktycz-
nie pogłębiony, jest więc skuteczniejszy i pozostawia więcej miejsca dla nastę-
pującego po nim wdechu. O skuteczności zabiegu świadczy również pojawienie
się wydzieliny, która czasem bywa nawet „wyrzucana” z dróg oddechowych
z dużą siłą (www.wcześniak.pl).
U dziecka z GBS poddanego półtorarocznej terapii rediagnoza wykazała po-
prawę w zakresie odruchowych reakcji oralnych oraz fizjologii oralnej, czasu kon-
centracji uwagi, funkcji poznawczych mowy, koordynacji wzrokowo-ruchowej,
zainteresowania otaczającym światem, orientacji w przestrzeni oraz w schema-
cie własnego ciała. Dziecko sygnalizuje wybrane komunikaty mimiką twarzy
i gestami. Pojawiła się duża ilość dźwięków: mlaskanie, kląskanie, głośniejszy
płacz, śmiech oparty na zwarciu obsady z podniebieniem miękkim. Nastąpił roz-
wój dźwięków wokalicznych podobnych do /e/ i /y/. Obserwuje się ruchy narzą-
dów artykulacyjnych do artykulacji samogłosek.
5. Wnioski
Praca z dzieckiem z zespołem GBS jest niewątpliwie wyzwaniem dla logo-
pedy. Trudności pojawiają się już na etapie dobierania narzędzi diagnostycznych.
Należy pamiętać, iż intelekt rozwija się prawidłowo, natomiast ciało nie zezwala
na wykonywanie najprostszych czynności bez pomocy osób trzecich. Tylko opra-
cowanie indywidualnego programu terapii z wykorzystaniem wielu metod po-
zwala na uporządkowanie działań, które są niezbędne do pełnowymiarowego
rozwoju dziecka. Terapia dziecka z GBS powinna obejmować wszystkie sfery roz-
woju, a działania terapeutów muszą się wzajemnie uzupełniać. Niezbędna pod-
czas terapii jest sumienna i sukcesywna kontynuacja ćwiczeń przez rodziców.
Tylko takie postępowanie przyczyni się do maksymalnego rozwoju dziecka.
Bibliografia
Ayers A.J., 2015, Dziecko a integracja sensoryczna, Harmonia, Gdańsk.
Burns T.M., 2008, Guillain-Barré Syndrome, „Seminars in Neurology“, Vol. 28, Iss. 2,
s. 152–167.
Castillo-Morales R., 1992, Die orofaziale Regulationstherapie. Kommunikation, Pflaum
Verlag, Munchen.
Cieszyńska J., 2012, Kocham czytać, Zeszyt 1–18, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków.120
logopedyczne nr 24Joanna Rosińczuk,
Magdalena Kazimierska-Zając, Katarzyna Kojtych-Dubec
Czochańska J., Neurologia dziecięca, Państwowe Zakłady Wydawnictw Lekarskich,
Warszawa 1985, s. 52–54.
Drac H., 2007, Zespół Guillaina-Barrégo oraz przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia
demielinizacyjna [w:] Neuroimmunologia kliniczna, red. J. Losy, Wydawnictwo Czelej,
Lublin, s. 61–67.
Kielin J., 1999, Rozwój daje radość, Gdańskie Wydawnictwo Pedagogiczne, Gdańsk.
Knill M., Knill Ch., 1995, Programy Aktywności, Świadomość Ciała, Kontakt i Komunikacja,
Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej MEN, Warszawa.
Lipowska M., Kwieciński H., 2006, Zespół Guillaina-Barrégo, „Przewodnik Lekarza”, nr 9,
s. 59–65.
Masgutowa S., Regner A., 2013, Rozwój mowy dziecka w świetle integracji sensomoto-
rycznej, Wydawnictwo Continuo, Wrocław.
Nawrot J., 1973, Ergoterapia w wychowaniu dziecka upośledzonego fizycznie, Państwowe
Zakłady Wydawnictw Lekarskich, Warszawa.
Pithadia A.B., Kakadia N., 2010, Guillain-Barré Syndrome (GBS), „Pharmacological Reports“,
Vol. 62, s. 220–232.
Sąsiadek K., 2005, Zabawy paluszkowe, Media Rodzina, Poznań.
Sherborne W., 2006, Ruch rozwijający dla dzieci, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
Strange G., Ahrens W., 2003, Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego, red. wyd. pol. J. Ja-
kubaszko, Urban&Partner, Wrocław.
http://wczesniak.pl/dla-rodzicow-wczesniakow/zdrowie wczesniaka/rehabilitacja/kine
zyterapia-metoda-afe (9.01.2016).
121
Opieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina–Barré’a
Dagmara Bednarekneurologopeda
Zespół Szkół Specjalnych nr 2 w Sosnowcu,Przedszkole Miejskie nr 1 w Będzinie
Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym.
Studium przypadku
Streszczenie: W artykule podjęto problematykę wczesnej diagnozy i terapii dzieci z poważnymi zaburze-niami rozumienia mowy. Na przykładzie 5-letniej dziewczynki pokazano konsekwencje zbyt późnego objęciadziecka właściwą pomocą specjalistyczną. Zaprezentowano próbę diagnozy różnicowej między centralnymizaburzeniami procesów przetwarzania słuchowego (CAPD) a afazją percepcyjną.
Słowa kluczowe: zaburzenia centralnych procesów przetwarzania słuchowego, afazja percepcyjna, zabu-rzenia zachowania, diagnoza różnicowa.
Summary: In the article, the issue of an early diagnosis and therapy treatment of children with the severedisorder of speech understanding has been discussed. Taking a 5 year old girl as an example, the conse-quences of a too late proper specialized care provided to a child have been shown. An attempt of a diffe-rential diagnosis between Central Auditory Processing Disorder (CAPD) and perceptual aphasia has alsobeen presented.
Keywords: Central Auditory Processing Disorder, perceptual aphasia, behavior disorders, differential diagnosis.
Gdyby wszyscy mieli po cztery jabłka
Gdyby wszyscy byli silni jak konie
Gdyby wszyscy
byli jednakowo bezbronni w miłości
Gdyby każdy miał to samo
nikt nikomu nie byłby potrzebny.
J. Twardowski „Sprawiedliwość” 123
1. Wprowadzenie
W codziennej pracy logopedy spotykam coraz częściej dzieci, z którymi
trudno jest nawiązać kontakt werbalny. Nie potrafią odpowiedzieć na podsta-
wowe pytania dotyczące codziennych wydarzeń lub udzielają odpowiedzi nie-
związanych z tematem rozmowy. Jest to zjawisko niepokojące, wskazujące na
problem z rozumieniem mowy. Dysfunkcje w zakresie odbioru komunikatów
werbalnych wywołują negatywne emocje u dzieci i są przyczyną nieprawidło-
wych zachowań. Dzieci te postrzega się jako niegrzeczne lub wycofane.
Analiza przypadku przedstawiona w artykule ma na celu zwrócenie uwagi
na potrzebę wczesnego rozpoznawania zaburzeń rozumienia mowy, co spowo-
duje zahamowanie procesu nieprawidłowego rozwoju dziecka w pozostałych
sferach i oszczędzi mu wielu frustracji. Niedopuszczalna jest sytuacja, kiedy
takie dziecko uczęszcza do przedszkola masowego bez diagnozy, bez orzeczenia
o potrzebie kształcenia specjalnego i bez wsparcia jego rozwoju przez specja-
listów. A tak się niestety nadal zdarza.
Jeżeli u małego dziecka obserwujemy poważne problemy z rozumieniem
komunikatów słownych i zahamowanie rozwoju mowy czynnej, wstępna dia-
gnoza opóźniony rozwój mowy, powinna obligować do natychmiastowego do-
stosowania oddziaływań do specyfiki rozwoju dziecka i do dalszej diagnozy
ukierunkowanej na przyczynę zaburzeń słuchowych.
W artykule przedstawiłam diagnozę logopedyczną 5-letniej dziewczynki,
uczęszczającej do przedszkola masowego, u której wystąpiły poważne problemy
z rozumieniem mowy. Podczas badań pojawiło się pytanie, czy obserwowane
dysfunkcje wynikają z ryzyka centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego,
czy jest to afazja percepcyjna? Odróżnienie obu jednostek, gdy nie możemy
jeszcze przeprowadzić badań audiologicznych, staje się bardzo trudne. Jeżeli
jednak chcemy wcześnie diagnozować dzieci, musimy szukać rozwiązań wśród
metod, którymi dysponujemy jako logopedzi. Jedną z nich może być diagnoza
różnicowa, w tym przypadku oparta na analizie zjawisk językowych występują-
cych w mowie dziecka, na reakcjach na bodźce słuchowe oraz innych aspek-
tach, które możemy opisać w danym zaburzeniu.
124
logopedyczne nr 24
Dagmara Bednarek
2. Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego a afazja percepcyjna
Analizując definicję centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego oraz
definicję afazji percepcyjnej pojawia się problem, ponieważ dwie odrębne jed-
nostki opisywane są w taki sam sposób. Centralne zaburzenia przetwarzania
słuchowego definiuje się jako „[…] niemożność pełnego wykorzystania słysza-
nego sygnału akustycznego przy prawidłowym jego odbiorze w strukturach ob-
wodowych” ( Katz 1992, za: Skoczylas i in. 2012: 51).
Podobną definicję odnajdujemy u Zofii Kordyl, która opisując niedokształ-
cenie mowy o typie afazji percepcyjnej, zwraca uwagę, że zaburzenie to roz-
poznajemy u dziecka, które słyszy, choć może nie rozumieć mowy (Kordyl 1968,
za: Paluch, Drewniak-Wołosz, Mikosza 2008).
Elżbieta Stecko, za Olgą Prawdiną, używa nazwy alalia sensoryczna, opi-
sując ją jako „[…] korowe zaburzenie funkcjonowania słuchowego analizatora
mowy, przy dostatecznie dobrym poziomie słuchu peryferycznego i prawidło-
wym rozwoju intelektualnym” (Prawdina 1973, za: Stecko 1996: 34).
Powyższe definicje zawierają dwie ważne informacje:
1. Sygnał akustyczny w strukturach obwodowych jest odbierany na do-
brym poziomie.
2. Sygnał wysyłany do struktur korowych nie jest w pełni wykorzystany, co
powoduje zaburzenia rozumienia mowy.
Należy wyjaśnić, że czysta postać afazji percepcyjnej występuje jedynie
w postaci nabytej. W afazji rozwojowej, której dotyczy artykuł, zawsze pojawią
się zaburzenia ekspresji mowy, gdyż jest to nieunikniony efekt nieprawidłowego
odbioru.
W literaturze spotykamy najczęściej podział ogólny na:
— afazję motoryczną,
— afazję percepcyjną,
— afazję mieszaną (Paluch, Drewniak-Wołosz, Mikosza 2008).
Termin afazja rozwojowa przyjęty jest w medycznej klasyfikacji zaburzeń
psychicznych, która wymienia typ ekspresyjny lub recepcyjny (Międzynarodowa
Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Zaburzeń Psychicznych ICD-10). W artykule 125
Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym
używam nazwy afazja percepcyjna określającej afazję rozwojową, percepcyjno-
-ekspresyjną ze znaczną przewagą objawów sensorycznych.
Niezwykle trudne staje się odróżnienie CAPD od afazji percepcyjnej. Objawy
niedosłuchu centralnego są pod wieloma względami podobne do tych, które
obserwujemy w afazji percepcyjnej. Dopiero szersza definicja CAPD oraz pra-
widłowy przebieg diagnozy pozwala odróżnić oba zaburzenia.
Zespół ekspertów powołanych w ramach American Speech, Language and
Hearing Association opracował definicję CAPD, która mówi, że jest to „zauwa-
żalne zaburzenie w jednej lub więcej grupach mechanizmów i procesów zwią-
zanych z różnorodnymi zachowaniami słuchowymi” (Keith 2004: 9).
Badania CAPD obejmują:
1. Wywiad.
2. Obserwację dziecka, a przede wszystkim jego reakcje na różne bodźce
słuchowe.
3. Badania audiologiczne:
— audiometrię tonalną, audiometrię mowy, impedancyjną,
— testy oceny procesów czasowych,
— testy oceny lokalizacji i lateralizacji,
— rozumienie jednouszne mowy o niskiej redundancji,
— rozumienie bodźców rozdzielonych obuusznie,
— interakcję słyszenia obuusznego,
4. Mierniki patologii mowy – języka (Keith 2004).
W badaniu centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego mamy możli-
wość zastosowania baterii testów, które zminimalizują wpływ czynników poza-
słuchowych na wynik badania. Nie dysponujemy takimi narzędziami, jeżeli
podejrzewamy u dziecka afazję percepcyjną. W tej sytuacji możemy wykorzystać
jedynie wywiad i obserwację reakcji słuchowych. W badaniach audiologicznych
należy wykonać, w miarę możliwości, audiometrię tonalną, audiometrię mowy,
impedancyjną, aby wykluczyć poważne uszkodzenie słuchu. Ważnym czynnikiem
diagnostycznym w takiej sytuacji jest analiza próbek mowy dziecka.
Sytuacja jest bardzo trudna, gdy mamy do czynienia z małym dzieckiem,
u którego reakcje słuchowe dają wrażenie głuchoty lub są zmienne, a analiza
mowy jest jeszcze niemożliwa. Wtenczas pozostaje nam jedynie oprzeć się na
wywiadzie oraz na wnikliwej obserwacji dziecka w różnych sytuacjach natural-
nych i eksperymentalnych.
Mimo utrudnionej diagnozy warto jak najwcześniej podejmować tę próbę.
Już w wieku niemowlęcym można zaobserwować nieprawidłowości w rozwoju126
logopedyczne nr 24
Dagmara Bednarek
dziecka, wskazujące na ryzyko wystąpienia zaburzeń słuchowych. Zachowania
takie opisały w swoim artykule Olga Przybyla i Katarzyna Kasica-Bańkowska
(2012).
W najwcześniejszym okresie (do 12. miesiąca życia) rodzice często zauważali
u dzieci, u których w późniejszym czasie zdiagnozowano centralne zaburzenia
przetwarzania słuchowego, niewłaściwe reakcje lub brak reakcji na niektóre
dźwięki otoczenia. Niemowlęta sprawiały wrażenie bardzo cichych, wręcz nie-
obecnych lub nadmiernie pobudzonych, reagujących zbyt gwałtownie na dobie-
gające dźwięki. Po osiągnięciu 12. miesięca życia, dzieci te mówiły mniej niż ich
rówieśnicy. W okresie przedszkolnym duże trudności sprawiała im nauka wier-
szyków i słów piosenek, występowały trudności z utrzymaniem uwagi.
Dzieci, u których dostrzec można symptomy niedosłuchu centralnego, wy-
magały często powtórzenia odczytywanych treści czy też dodatkowych pomocy
(wizualnych lub dotykowych). Rodzice zauważyli, że ich pociechy nie lubiły, gdy
czytali im bajki i zdecydowanie wolały zabawy manipulacyjne oraz oglądanie te-
lewizji. Na tle grupy uwidaczniały się nietypowe reakcje, np. zatykanie uszu rękami
podczas głośnych dźwięków. Dzieci te były często postrzegane jako emocjonalnie
niedojrzałe. W zerówce i w szkole podstawowej miały problemy z opanowaniem
nauki czytania i pisania. Nie pozwalała na to głównie niska świadomość fonolo-
giczna, która u zdrowych dzieci nie stanowi większego problemu.
Zaburzona uwaga słuchowa, jak podaje B. Solowska, objawia się często
męczliwością, nadmiernym pobudzeniem, spadkiem nastroju i małą tolerancją
na frustracje. Obserwuje się także u tych dzieci tendencję do wycofywania się
i brak motywacji do działania (Solowska 2014: 128). Niektórzy uczniowie z zabu-
rzeniami centralnego przetwarzania słuchowego potrafią dobrze funkcjonować
przez pierwsze lata szkoły podstawowej, ponieważ rekompensują braki w rozu-
mieniu mowy pomocami wizualnymi, mową ciała nauczyciela itp.
3. Opis przypadku
Diagnoza logopedyczna dotyczy 5-letniej dziewczynki uczęszczającej do
przedszkola masowego. Dziecko zostało zgłoszone na badanie przez wycho-
wawcę z powodu znacznych ograniczeń w komunikacji z otoczeniem. Dziew-
czynka nie reagowała na większość kierowanych do niej wypowiedzi słownych.
Mowa czynna była bardzo słabo wykształcona. Na plan pierwszy wysuwały się
jednak zaburzenia zachowania i emocji. Problem potwierdził się podczas logo-
pedycznych badań przesiewowych. Diagnoza miała na celu ustalenie przyczyny
tak poważnych ograniczeń w rozumieniu mowy. 127
Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym
Zakres badań:
1. Obserwacja dziecka.
2. Wywiad z matką.
3. Szczegółowe badanie logopedyczne.
a) analiza próbki mowy dziecka,
b) testy logopedyczne,
4. Sformułowanie diagnozy logopedycznej i programu terapii.
W badaniach wykorzystano:
1. Przesiewowy Test Logopedyczny Zbigniewa Tarkowskiego,
2. Test AFA- Skala,
3. Kartę badania motoryki artykulacyjnej Elżbiety Marii Minczakiewicz,
4. Logopedyczny Test dla dzieci i młodzieży Iwony Michalak-Widery,
3.1. Badanie logopedyczne
Dziecko zostało poddane dokładnej obserwacji oraz szczegółowemu ba-
daniu logopedycznemu po uzyskaniu niskiego wyniku w Przesiewowym Teście
Logopedycznym Zbigniewa Tarkowskiego.
Analiza ilościowa testu:
Podtest „Rozumienie zdań”: 0 pkt. (na 5 pkt. możliwych do uzyskania).
Podtest „Słownik”: 9 pkt. (na ok. 20 pkt.).
Podtest „Gramatyka”: 0 pkt. (na 8 pkt.).
Podtest „Wymowa”: 8 pkt. ( na 20 pkt.).
Razem 17 pkt. – wynik niski.
Dziewczynka nie wykonała ani jednej próby dotyczącej rozumienia i gra-
matyki.
Uzyskane wyniki wskazują na znacznie opóźniony rozwój mowy głównie
w sferze rozumienia oraz na niewykształcenie się systemu gramatycznego. Jest
to wstępna, bardzo ogólna diagnoza, która obliguje do podjęcia natychmiastowej
terapii i wykonania szeregu dodatkowych badań w celu ustalenia przyczyny
opóźnionego rozwoju mowy u dziecka.
128
logopedyczne nr 24
Dagmara Bednarek
3.2. Obserwacja dziecka
Zachowanie w przedszkolu
W przedszkolu dziewczynka miała duże problemy z adaptacją do nowych
warunków. Nie bawiła się z innymi dziećmi, nie nawiązywała z nikim kontaktu.
Podczas pobytu w placówce była skoncentrowana wyłącznie na samotnej za-
bawie. Przez dwa lata nie zapamiętała imion dzieci ze swojej grupy. Zwracała
się do nich: chłopczyku, dziewczynko. Nie pamiętała również imion pań w przed-
szkolu, oprócz imienia wychowawczyni, którego używała zwracając się do in-
nych osób na terenie placówki. Nie uczestniczyła w zajęciach grupowych. Nie
potrafiła skupić uwagi na komunikatach słownych. Gdy nauczyciel czytał bajkę,
odchodziła po chwili do swoich zabaw. Nie była zainteresowana tą formą spę-
dzania czasu. Nie wykazywała zainteresowań poznawczych.
Rozwój społeczny dziewczynki był znacznie opóźniony. Nie przestrzegała
żadnych norm. Każda próba wyegzekwowania prawidłowego zachowania koń-
czyła się krzykiem i agresją w stosunku do nauczyciela lub dzieci. Często nie
mogła się zorientować w tym, co aktualnie się wokół niej dzieje. Nie rozumiała,
że nie wszystkie zabawki należą do niej. Zabierała dzieciom ich rzeczy i wpadała
w złość, gdy musiała je oddać. Ciągłe sytuacje, których nie rozumiała, powodo-
wały napięcie i frustracje. Pojawiało się wówczas niewłaściwe zachowanie. Oka-
zało się to dużą przeszkodą w nabywaniu wiedzy i umiejętności. Dziewczynkę
postrzegano jako dziecko niegrzeczne, krnąbrne.
Jej ulubionym zajęciem były prace manualne z wykorzystaniem mas pla-
stycznych, ale najczęściej nie rozumiała polecenia dotyczącego zadania, jakie
ma wykonać. Bardzo gwałtownie reagowała na głośne dźwięki oraz na hałas
w sali, zatykając uszy i krzycząc: cicho.
W gabinecie logopedycznym również pojawiały się problemy z nawiąza-
niem kontaktu z dzieckiem. Każde badanie trwało bardzo długo i często było
przerywane. Nie wszystkie zadania testowe można było przeprowadzić, ponie-
waż dziewczynka nie rozumiała poleceń. Często wpadała w złość i odmawiała
współpracy. Koncentrowała uwagę na wybranej zabawce i trudno było zainte-
resować ją czymś innym. Zdarzało się, że mówiła szeptem. Podczas gry na in-
strumentach zatykała uszy, krzycząc: przestań.
129
Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym
3.3. Dane uzyskane z wywiadu
Dziewczynka wychowuje się w pełnej rodzinie o dobrym statusie material-
nym. Matka będąc w ciąży miała 26 lat. Oboje z mężem pracują, mimo to sami
starają się zajmować wychowaniem dziecka. Mają dobry kontakt z dziewczynką.
Dane dotyczące rozwoju dziecka:
— Okres prenatalny – dziecko urodzone z pierwszej ciąży przebiegającej
prawidłowo. Matka nie chorowała i nie przyjmowała żadnych lekarstw.
— Okres okołoporodowy – dziecko urodzone siłami natury. Waga 3400 kg.
Otrzymało 9 punktów APGAR. Było okręcone pępowiną wokół szyi.
— Okres pourodzeniowy – rozwój fizyczny dziecka przebiegał prawidłowo.
Rozwój mowy
Okres gaworzenia matka datuje na ok. 5., 6. miesiąc, natomiast okres wy-
razu na 1,5. roku. Zdaniami dziewczynka zaczęła mówić dopiero w wieku 4,5 lat,
gdy była już objęta terapią logopedyczną. Matka podała również informację, że
dziecko w wieku 2 lat przestało nagle mówić. Twierdziła, że mogło to być zwią-
zane z bardzo niekorzystnymi dla dziewczynki sytuacjami, które się wtenczas
pojawiły (długie nieobecności matki w domu, praca w systemie zmianowym).
Wydarzenia te zbiegły się z pójściem dziecka do przedszkola.
Matka bardzo wcześnie zauważyła u córki niewłaściwe zachowania. Ataki
agresji pojawiały się już po ukończeniu przez dziewczynkę 1. roku życia. Podczas
napadu złości biła osoby znajdujące się w jej najbliższym otoczeniu, krzyczała,
płakała, rzucała się na ziemię. Żadne próby uspokojenia dziecka nie przynosiły
pożądanego efektu.
Jednocześnie z nasilającymi się zaburzeniami zachowania matka obserwo-
wała brak reakcji na polecenia oraz znacznie opóźniony rozwój mowy czynnej.
3.4. Charakterystyka mowy dziecka
Analizę wypowiedzi przeprowadzono opierając się na nagraniu dziecka w sy-
tuacji gabinetu logopedycznego. Zawiera ono dialog i nazywanie obrazków.
Poprawność wypowiedzi
Dziewczynka nie wymawia poprawnie wszystkich głosek. W mowie dziecka
obserwujemy substytucje: sz→ s, ż→ z, cz→ c, dż→ dz, r→ l, f→ h, v→ h lub ł. Na tle130
logopedyczne nr 24
Dagmara Bednarek
obserwowanych zaburzeń jest to jednak problem drugoplanowy. Pozostałe dźwię-
ki artykułuje prawidłowo. Mimo to popełnia bardzo wiele błędów, zniekształcając
brzmienie słów. Parafazje fonemiczne są więc głównym czynnikiem wpływającym
na niezrozumiałość wypowiedzi dziecka. W mowie dziewczynki obserwujemy:
— skracanie dłuższych wyrazów przez opuszczanie pierwszej głoski lub sy-
laby, np. leko – mleko, suje – rysuje.
— omijanie, dodawanie lub zamiana głoski lub sylaby w wyrazie, np. narysolo-
wałam – narysowałam, talelke – tabletkę, piłek – piłka, hosy – włosy, piat-
kownica – piaskownica, choika – choinka, nozycek – nożyczki, soske – książkę.
W wypowiedziach są również takie zespoły dźwięków, których nie można
przyporządkować żadnym znanym słowom. Dziecko nigdy samodzielnie nie po-
prawia błędnie artykułowanych wyrazów. Natomiast potrafi powtórzyć prawid-
łową ich formę. Próby te nie przynoszą jednak nigdy trwałych efektów.
W celu uzupełnienia informacji na temat sprawności realizacyjnych wyko-
rzystałam także Logopedyczny test dla dzieci i młodzieży Iwony Michalak-Widery.
Badanie to nie przyniosło jednak dodatkowych informacji o nieprawidłowościach
fonetycznych, oprócz tych, które już opisałam. Było natomiast dobrym narzę-
dziem do obserwacji zaburzeń nominacji u dziecka.
Zaburzenia nominacji
Słownik dziecka zawiera głównie rzeczowniki, czasowniki i niewiele innych
części mowy. W miarę nawiązywania kontaktu z dziewczynką zaczęły pojawiać
się w jej mowie nowe słowa i można było obserwować coraz lepsze możliwości
wypowiadania się. Przy próbach nazywania przedmiotów obserwowałam obok
nazw prawidłowych określenia przez podanie funkcji, np. lampa – gaśnie, ale
najczęściej były to luźne skojarzenia, np.:
szalik – będzie śnieg i będzie zima,
wieszak – ubranka,
jeże – takie kolce, będzie boleć,
czajnik – takie mamy w domu,
auto – ciocia auto ma,
sanki – tata pomoże,
cebula – nie lubię jeść, to jest ohyda.
Pojawiały sie także parafazje semantyczne, np. na choinkę mówiła Mikołaj,
na ziemniaki obiad, a na dżem chleb. Często jakiś przedmiot, wywołujący u dziec-
ka emocje, był impulsem do pojawienia się potoku słów, z którego nie dało się
wyłowić żadnej treści. 131
Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym
W zakresie nazw czynności używała tylko podstawowych czasowników.
Pojawiały się nadal wyrazy dźwiękonaśladowcze, dziecinne określenia oraz sa-
moistne twory językowe, np. zjadek – sanki, zjezdzak – zjeżdżalnia.
Od pewnego czasu dziewczynka zapamiętuje nowe słowa i sformułowania
językowe, nawet czasem bardzo trudne, używa ich jednak często automatycznie
i nieadekwatnie do sytuacji. Wyuczone zwroty przenosi sztywno do swoich wy-
powiedzi.
Powtarzanie
Na początku terapii dziewczynka powtarzała poprawnie zaledwie sylaby
otwarte i krótkie wyrazy. Po rocznym okresie intensywnych zajęć logopedycz-
nych jest w stanie powtórzyć za badanym wyrazy złożone z kilku sylab, proste
zdania, a nawet bezsensowne słowa.
Poprawność gramatyczna wypowiedzi
Na podstawie zgromadzonego materiału językowego można stwierdzić,
że dziewczynka jest na wstępnym etapie w opanowaniu składni. Posługuje się
wprawdzie prostymi zdaniami, ale są one tak niepoprawne gramatycznie, że
stają się przez to niezrozumiałe, np.:
Suje taty – rysuję tatę,
Taty masz blody – tata ma brodę,
Jes głowę niebieski – głowa jest niebieska.
Umarła piesek – pies umarł,
Daje piłek – daje piłkę.
Powyższe przykłady obrazują poważne problemy z opanowaniem fleksji.
Posługując się rzeczownikami nie uwzględnia przypadku. Zazwyczaj używa
mianownika lub formy, którą słyszy najczęściej, np. taty (nie ma taty), loda (kupię
ci loda). Na pytanie: Kogo nie ma? odpowiada: pies, kot , nie używając dopełnia-
cza. Tworzy także inne przypadki niż mianownik, co widzimy w przytoczonych
przykładach, ale stosuje je niewłaściwie. Tak samo jak rzeczownikami dziew-
czynka posługuje się czasownikami, używając ich form raz prawidłowo, innym
razem błędnie. Nie uwzględnia osoby, liczby i rodzaju. Przeważnie używa cza-
sowników w 2 osobie liczby pojedynczej rodzaju męskiego, np.: mówi o sobie:
skończyłeś, spałeś.
Na uwagę zasługuje współistnienie agramatyzmów fleksyjnych z popraw-
nymi gramatycznie formami. Nie jest to wynik budzącej się świadomości języ-
kowej u dziecka, lecz raczej mechaniczne odtwarzanie zapamiętanych form
fleksyjnych wyrazu. 132
logopedyczne nr 24
Dagmara Bednarek
Ubogi zasób słów nie pozwala dziewczynce na budowanie poprawnych
wypowiedzi. Na pytanie: Co robi miś?, odpowiada: Miś robi miś (na obrazku miś
bił misia).
W zgromadzonym materiale pojawiają się również sporadycznie przymiot-
niki i kilka podstawowych przysłówków.
Rozumienie mowy
Wszystkie opisane powyżej nieprawidłowe zjawiska językowe mogą być
wynikiem zaburzeń słuchowych. Od początku pobytu dziewczynki w przed-
szkolu można było obserwować trudności w rozumieniu mowy. Przejawiały się
one w:
— braku odpowiedzi na pytania,
— udzielaniu odpowiedzi bezsensownych,
— błędach popełnianych przy nazywaniu przedmiotów,
— powtarzaniu kierowanych do dziewczynki pytań.
Nie zawsze dziecko nie rozumiało co się do niego mówi. Czasem potrafiło
zaskoczyć prawidłową odpowiedzią. Jako przykład trudności w rozumieniu mowy
przytoczę odpowiedzi dziewczynki na kilka pytań (pytania za: Kordyl 1968):
— Co ma cztery koła?
— Ctery koła, dwa koła, nie umiem.
— Co jest większe: koń czy pies?
— Koń czy pies? (powtarza pytanie za badającym). Koń jest duzy, pies jest
mały (odpowiada po chwili).
— Co w nocy świeci na niebie?
— Niewazne.
— Co jadłaś na śniadanie?
— Zielone, pije. Moze nie umiem.
Badania słuchu
Obserwując u dziecka niewłaściwą reakcję na mowę, należy przede wszyst-
kim wykluczyć obwodowe zaburzenia słuchu. Badania określające próg słyszenia,
wymagające współpracy, są u tych dzieci bardzo trudne do wykonania. U dziew-
czynki zbadano słuch w śnie fizjologicznym (badanie ABR), uzyskując prawidłowe
odpowiedzi. Orientacyjne badanie ostrości słuchu również było prawidłowe. Na
12 nazw obrazków podanych do badania wskazała prawidłowo 10 dla prawego
ucha i 10 dla lewego. U dziecka obserwuje się również prawidłową intonację wy-
powiedzi oraz prawidłowe odtwarzanie melodii.
Nigdy nie usłyszałam od dziewczynki komunikatu, że nie słyszy, ani też
nigdy nie prosiła o powtórzenie mojej wypowiedzi. 133
Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym
Z powodu występujących zaburzeń nie można u dziecka przeprowadzić
badania słuchu fonematycznego tradycyjnymi testami. W mowie obserwujemy
jednak zjawiska, które mogą wskazywać na deficyty w tej sferze rozwoju:
— mowa częściowo bezdźwięczna,
— częsta zmiana fonetycznego kształtu słowa.
Badanie neurologiczne
W badaniu neurologicznym stwierdzono zaburzenia rozwoju mowy i nie-
pomyślne rokowania co do dalszego rozwoju dziecka.
Badanie sprawności narządów artykulacyjnych
W badaniu wykonanym według Karty badania motoryki artykulacyjnej Ewy
Marii Minczakiewicz można stwierdzić, że w obrębie narządów mowy nie ma ża-
dnych nieprawidłowości, które mogłyby opóźniać proces nabywania mowy.
W celu określenia głębokości zaburzeń rozumienia oraz oceny skuteczności
podjętych działań wykonano test AFA-Skala na jednej z początkowych wizyt
oraz po okresie rocznej terapii. Test potwierdził, że najbardziej zaburzoną sferą
języka u dziewczynki jest rozumienie mowy. W tej sytuacji pozostałe sfery nie
mają odpowiednich warunków, aby rozwinąć się prawidłowo.
Po okresie rocznej terapii dziewczynka osiągnęła zadowalające wyniki
w zakresie rozumienia codziennych komunikatów słownych.
3.5. Interpretacja dotychczasowych wyników badań orazsformułowanie hipotezy
Stawiając hipotezy dotyczące przyczyn opóźnionego rozwoju mowy u dziec-
ka należy wykluczyć:
• obwodowe zaburzenia słuchu – w badaniu słuchu stwierdzono obu-
stronnie prawidłowy próg słyszenia;
• upośledzenie umysłowe – u dziewczynki wykonano badanie skalą Lei-
tera; wynik wskazuje poziom możliwości umysłowych dziecka na po-
ziomie normy;
• brak stymulacji środowiskowej – obserwacja dziecka i kontakty z mat-
ką nie wskazują na zaniedbanie dziecka;
• uszkodzenie aparatu artykulacyjnego – badanie nie wykazało nie-
prawidłowości w budowie i funkcjach aparatu;
• zaburzenia psychiczne – zachowanie dziecka nie wskazuje na rozwój
choroby psychicznej.134
logopedyczne nr 24
Dagmara Bednarek
W tej sytuacji najważniejszymi badaniami, na podstawie których można
stawiać diagnozę są: próbka mowy dziecka i rozpoznanie na jej podstawie spe-
cyficznych zjawisk językowych, badanie odpowiedzi na bodźce słuchowe, wy-
wiad z matką oraz obserwacja.
Mimo prawidłowych warunków artykulacyjnych, słuchowych, intelektual-
nych i środowiskowych wystąpiły u dziewczynki poważne zaburzenia rozwoju
mowy. Na podstawie przeprowadzonych badań, dostarczonych wyników, obser-
wacji i wywiadów można podejrzewać ryzyko wystąpienia centralnych zaburzeń
przetwarzania słuchowego lub afazję percepcyjną. Oba zaburzenia dają prawie
identyczne objawy u dziecka w wieku przedszkolnym, co obrazuje tabela 1. W ze-
stawieniu podkreślone zostały te symptomy, które zaobserwowano u dziew-
czynki i które zdecydowanie różnicują afazję percepcyjną od niedosłuchu
centralnego. Jak każdą diagnozę różnicową należy postrzegać ją jako proces
podlegający ciągłej weryfikacji.
Tabela 1. Diagnoza różnicowa między centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego a afazją percepcyjną
135
Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym
Rodzaj czynnika różnicującego
1. Etiologia:
2. Mowa:powtarzanie
nazywanie
rozumienie
Afazja percepcyjna (rozwojowa)
— nieprawidłowości w rozwoju mózgu, (powstałe przed wykształceniem się mowy),
— uraz okołoporodowy
— opóźniony rozwój mowy,
— zdarza się, że nie obserwuje się trudności z powtarzaniem trudniejszych głosek, sylab, wyrazów, zdań, a nawet bezsensownych słów
— niewłaściwe formy fonetyczne wyrazów,
— problemy z nazywaniem,— anomia,
— zaburzone w znacznym stopniu,— nieadekwatność odpowiedzi,— problemy ze zrozumieniem
kilkuetapowych poleceń,— mechaniczne powtarzanie
polecenia lub pytania,
Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego
— nieprawidłowości w rozwoju mózgu,
— uraz okołoporodowy,— deprywacja sensoryczna,— uwarunkowania genetyczne,— nawykowe zapalenie ucha
środkowego
— opóźniony rozwój mowy,
— obserwuje się trudnościz powtarzaniem, popełnianie błędów artykulacyjnych,
— niewłaściwe formy fonetyczne wyrazów,
— zaburzone w znacznym stopniu,— nieadekwatność odpowiedzi,— problemy ze zrozumieniem
kilkuetapowych poleceń,— mechaniczne powtarzanie
polecenia lub pytania,
136
logopedyczne nr 24
Dagmara Bednarek
gramatyka
prozodia mowy
3. Zjawiska słuchowe:słuch fizjologiczny
słuch fonemowy
pamięć słuchowa
reakcja na głośne dźwięki
lokalizacja źródła dźwięku
odbiór mowy w hałasie
odpowiedź na bodziecsłuchowy
uwaga słuchowa
asocjacja dźwięków mowy
odbiór dźwięków
reakcja na muzykę
zapamiętywaniesekwencji słuchowych (wierszy, piosenek, dni tygodnia)
4. Przebiegi efekty terapii logopedycznej
— nazwy konwencjonalneużywane nieadekwatnie do sytuacji,
— wielomówność, gadatliwość, nadmierne uleganie prądowiskojarzeń mimowolnych,
— zaburzona,
— nie zaobserwowano zaburzeń
— w normie lub może wystąpić niewielki ubytek słuchu,
— nie zawsze jest zaburzony,
— zaburzona,
— drażliwość, zatykanie uszu,
— nie występują trudnościz lokalizacją,
— zaburzony,
— niestała,
— krótki okres utrzymywaniauwagi słuchowej i nadmierna męczliwość,
— zaburzona,
— w słyszeniu dźwiękówznaczenie ma częstotliwość, w przypadku większejczęstotliwości podawania dźwięku reakcja jest lepsza,
— prawidłowa,
— duże trudności
— wolne tempo uczenia się i przyswajania wypowiedzizgodnych z normami składni i fleksji języka polskiego,
— brak lub ograniczonaautokontrola wypowiedzisłownych
— nie zaobserwowano,
— nie zaobserwowano, dzieci raczej milczące,
— zaburzona,
— trudności w ocenie i aktywnym wykorzystaniu prozodycznych cech mowy
— prawidłowe progi słuchu w ba-daniach audiometrii tonalnej,
— zaburzony,
— zaburzona,
— drażliwość, zatykanie uszu,
— występują trudności,
— zaburzony,
— niestała,
— krótki okres utrzymywania uwagi słuchowej i nadmierna męczliwość,
— zaburzona,
— deficyty na poziomierozdzielczości czasowej (przetwarzania czasowego),
— prawidłowa,
— duże trudności,
— wolne tempo uczenia się i przyswajania wypowiedzizgodnych z normami składni i fleksji języka polskiego,
— brak lub ograniczonaautokontrola wypowiedzisłownych
Nota:Powyższe zestawienie pokazuje, że jest tylko kilka czynników różnicujących obie jed-
nostki. Wszystkie zaobserwowane u dziecka objawy znalazły się w tabeli po stronie afazjipercepcyjnej. I na tym etapie badania należy postawić taką diagnozę. Dopiero w wieku 7., 8. lat, kiedy zostaną wykonane badania audiologiczne, będzie można ją zweryfikować.Diagnoza jest podstawowym warunkiem, bez którego programowanie terapii i postępowa-nie logopedyczne nie byłyby skuteczne.
Źródło: Na podstawie: (Keith 2004; Przybyla, Kasica-Bańkowska 2012).
4. Terapia
Terapia powinna być rozwiązaniem problemu dziecka. Wydawało się, że
największym problemem jest opóźniony rozwój społeczny i zaburzenia zacho-
wania. Dysfunkcje te były jednak tylko konsekwencją braku kompetencji języ-
kowych. Podstawowy problem dziewczynki to zaburzenia rozumienia mowy.
Głównym celem terapii będzie rozwijanie kompetencji językowej dziecka poprzez
usprawnianie zaburzonych funkcji słuchowych oraz stymulowanie rozwoju ję-
zyka we wszystkich sferach.
Najważniejsze założenia programu:
— podążanie drogą językowego rozwoju dzieci bez zaburzeń mowy,
— rozbudzanie motywacji do werbalnego porozumiewania się, zwłaszcza
w początkowym etapie terapii,
— zwracanie uwagi na poprawność artykulacyjną, dopiero gdy dziecko
osiągnie odpowiedni poziom rozwoju językowego,
— prowadzenie terapii w warunkach zbliżonych do naturalnych, zapew-
niających maksymalną generalizację,
— prowadzenie zajęć indywidualnie lub w małych grupach,
— wczesne wprowadzanie pisma,
— prowadzenie usprawniania językowego w formie zabawy,
— wykorzystywanie mechanizmów wspomagających.
137
Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym
5. Inteligencja
6. Płeć
7. Zachowanie i emocje
— w normie lub może wystąpić lekkie upośledzenie
— nie ma badań
— często zaburzone
— norma intelektualna
— w większości są to dzieci płci męskiej
— często zaburzone
5. Podsumowanie
Powyższa analiza pokazuje, jak skomplikowana jest sytuacja dziecka z po-
ważnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego i jak ważna jest wczesna, do-
stosowana do rodzaju zaburzeń pomoc specjalistyczna oraz jak wielkie szkody
może wyrządzić brak tej pomocy. Przedszkole może stać się miejscem niezwy-
kłym, wszechstronnie stymulującym rozwój dziecka, ale tylko pod warunkiem,
że znajdzie tam właściwą opiekę.
Bibliografia
Katz J., Stecker N.A., Henderson D., 1992, Central Auditory Processing: A Transdisciplinary
View, Mosby Year Book, St. Louis, s. 3–8.
Keith W., 2004, Zaburzenia procesów przetwarzania słuchowego – postępy w rozumieniu
istoty choroby, „Otolaryngologia”, t. 3, nr 1, s. 7–14.
Kordyl Z., 1968, Psychologiczne problemy afazji dziecięcej, Państwowe Wydawnictwo Na-
ukowe, Warszawa.
Michalak-Widera I., 2009, Logopedyczny test dla dzieci i młodzieży, Unikat 2, Katowice.
Minczakiewicz E.M., 1997, Mowa. Rozwój – zaburzenia – terapia, Wydawnictwo Wyszej
Szkoły Pedagogicznej, Kraków.
Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L.,2008 AFA – Skala. Jak badać mowę dziecka
afatycznego? Impuls, Kraków.
Prawdina O.W., 1973, Łogopiedija, Izdatielstwo Proswieszczenije, Moskwa.
Przybyla O., Kasica-Bańkowska K., 2012, Diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach
przetwarzania słuchowego dzieci i młodzieży, „Nowa Logopedia”, t. 3, s. 203–216.
Skoczylas A., Cieśla K., Kurkowski Z.M., Czajka N., Skarżyński H., 2012, Diagnoza i terapia
osób z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego w Polsce, „Nowa Au-
diofonologia”, vol. 1(3), s. 51–55.
Solowska B., 2014, Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego – przegląd badań
w aspekcie biologicznym, psychologicznym, gerontologicznym i diagnostyczno-te-
rapeutycznym, „Nowa Logopedia”, t. 5, s. 123–133.
Stecko E., 1996, Zaburzenia mowy u dzieci – wczesne rozpoznawanie i postępowanie logo-
pedyczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa.
Tarkowski Z., 2002, Przesiewowy Test Logopedyczny, Wydawnictwo Fundacji Orator,
Lublin.
138
logopedyczne nr 24
Dagmara Bednarek
Joanna Rosińczukpielęgniarka
Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Magdalena Kazimierska-Zającneurologopeda
Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Aleksandra Kołtuniukpielęgniarka
Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o ZdrowiuUniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną
Streszczenie: Afazja jest zaburzeniem mechanizmów programujących czynności mowy człowieka. Afazjamieszana łączy w sobie zaburzenia typowe dla uszkodzeń dwóch ośrodków mowy (Broki i Wernickego). W pracy przedstawiono diagnozę i terapię kobiety z afazją mieszaną. Wykorzystanie odpowiednich metodi narzędzi pracy przynosi wymierne efekty.
Słowa kluczowe: afazja mieszana, terapia logopedyczna, diagnoza logopedyczna.
Summary: Aphasia is a disorder of mechanisms responsible for programming speech modality in humanbeings. Mixed aphasia combines disorders typical for damage to the two speech centers (Broca’s andWernicke’s). The paper presents the diagnosis and treatment of a woman with mixed aphasia. The use ofappropriate methods and tools brings tangible effects.
Keywords: mixed aphasia, speech therapy, speech diagnosis.
139
1. Wprowadzenie
Afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struk-
tur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programu-
jących czynności mowy człowieka, który już uprzednio opanował te czynności
(Pąchalska 1999). W świetle ustaleń Światowej Organizacji Zdrowia należy przy-
jąć, iż afazja jest nie tylko zaburzeniem zdolności posługiwania się językiem
i mową, czyli schorzeniem (ang. impairment), lecz także zaburzeniem zdolności
komunikowania się prowadzącym do niepełnosprawności (ang. disability) (Pą-
chalska 2005).
Afazja mieszana obejmuje zwykle cały „obszar językowy” wokół bruzdy Syl-
wiusza. Do charakterystycznych objawów należą: w postaci najcięższej całkowita
utrata wszystkich czynności językowych (afazja globalna); czasem występuje
tylko mimowolnie wypowiadany „strzęp” językowy (sylaba, słowo, stereotypowa
fraza); ślad zautomatyzowanych wypowiedzi; całkowicie zniesione albo głęboko
zaburzone rozumienie języka mówionego i pisanego; kontakt z chorym jest głów-
nie pozawerbalny (Seniów 2014).
Afazja jest konsekwencją uszkodzeń mózgu, powodowanych przez: scho-
rzenia naczyniowe (udary mózgu o charakterze krwotocznym lub niedokrwien-
nym), urazy czaszkowo-mózgowe, zmiany nowotworowe (guzy mózgu), choroby
degeneracyjne (zwyrodnieniowe) atakujące ośrodkowy układ nerwowy czy za-
trucia toksynami (Rosińczuk 2014: 14–19).
Zdolność porozumiewania się językowego odgrywa bardzo istotną rolę
w regulacji własnej aktywności człowieka, stanowi narzędzie organizacji włas-
nego działania oraz wpływa na sposób pojmowania otaczającego świata, na
zdolność myślenia o nim (Maruszewski 1974). Potrzeba zajęcia się właśnie tą
formą zaburzeń wynika z faktu, iż grupa osób nią dotkniętych jest coraz większa,
w związku z czym wymagane jest specjalne postępowanie reedukacyjne, przy-
wracające chorym zdolność porozumiewania się językowego i przez to powrót
do aktywnego życia.
Celem poniższej pracy jest przedstawienie oraz omówienie diagnozy i te-
rapii pacjentki z afazją mieszaną, z przewagą afazji semantycznej oraz wskaza-
nie obszarów, które należy objąć terapią logopedyczną.
140
logopedyczne nr 24Joanna Rosińczuk,
Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk
2. Materiał i metody
Badaniem objęto 52-letnią kobietę z afazją mieszaną. Posłużono się me-
todą indywidualnego przypadku. Wykorzystano następujące techniki badawcze:
obserwację, wywiad i analizę dokumentów medycznych. Diagnozę i terapię pa-
cjentki prowadzono przez 6 tygodni w gabinecie logopedycznym na Dziennym
Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej oraz w domu rodzinnym pacjentki. Wyko-
rzystano procedurę diagnostyczną według podejścia analitycznego zapropo-
nowaną przez Jolantę Panasiuk (2008: 255–278).
3. Studium przypadku
Pacjentka w 2010 r. została przyjęta na oddział z powodu zaburzeń świado-
mości oraz niedowładu prawych kończyn. Przy przyjęciu stwierdzono ilościowe
zaburzenia świadomości, rotację gałek ocznych w prawo, objawy piramidowe
prawostronne.
W tomografii komputerowej głowy uwidoczniono ostry śródmózgowy krwo-
tok lewej półkuli mózgu z przebiciem do układu komorowego nadnamiotowego
i rozpoczynającym się wodogłowiem czynnym.
Pacjentka ze względu na toczący się proces chorobowy była leczona i re-
habilitowana również logopedycznie w wielu oddziałach szpitalnych. Wcześniej
prowadzono z nią terapię logopedyczną podczas pobytu na Oddziale Neurolo-
gicznym. Jak wynika z oceny neurologopedycznej i rozmowy z logopedą pro-
wadzącym zajęcia, w tym czasie nie uzyskano kontaktu werbalnego z pacjentką,
która utrzymywała jedynie kontakt wzrokowy. Pomimo podjętych prób nie uzys-
kano poprawy.
Pacjentka z wykształcenia jest ekonomistką, z natury to osoba wielo-
mówna, łatwo nawiązująca kontakty. Jest chętna do rozmów, energiczna, z po-
czuciem humoru i optymistycznie nastawiona do życia.
Badana zarówno w szpitalu, jak i w domu była bardzo pozytywnie nasta-
wiona do terapii. Wykonywała zlecone zadania z dużym zaangażowaniem, wy-
kazywała dobrą współpracę. Nawiązywała bardzo dobry kontakt werbalny, bez
zaburzeń artykulacyjnych. Na pytania udzielała często dłuższych, rozbudo-
wanych odpowiedzi, z tendencją do używania pustych zwrotów i powtarzają-
cych się wyrazów (będącą wynikiem niemożności znalezienia odpowiedniego
słowa) oraz stereotypowych sformułowań (np. „proszę pani, proszę państwa”). 141
Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną
Z powodu trudności z nazywaniem, w wypowiedzi często stosowała peryfrazje,
opisując pojęcie, którego nie była w stanie nazwać. Zachowane było rozumienie
prostych poleceń i niektórych poleceń złożonych. Występowały trudności w ro-
zumieniu złożonych logiczno-gramatycznych form wypowiedzi i dokonywania
złożonych procesów myślowych.
4. Badanie logopedyczne wraz z diagnozą
W badaniu logopedycznym wykorzystano procedurę diagnostyczną wed-
ług podejścia analitycznego zaproponowaną przez Jolantę Panasiuk (2008:
255–278). Ocena zdolności komunikacyjnych i poznawczych pacjentki obejmo-
wała: różnicowanie dźwięków otoczenia i nadawanie im znaczenia, rozpozna-
wanie przebiegów intonacyjnych w zdaniach oznajmujących, rozkazujących
i pytających, rozumienie znaczenia tekstów mówionych w kontekście i poza
kontekstem sytuacyjnym, rozumienie znaczenia tekstów pisanych, rozumienie
struktur gramatycznych i składniowych w tekstach mówionych i pisanych, ro-
zumienie nazw w tekstach mówionych i pisanych, różnicowanie znaczenia słów,
różnicowanie brzmienia sylab opozycyjnych, powtarzanie, realizowanie ciągów
zautomatyzowanych, tworzenie wypowiedzi słownych, tworzenie tekstów pi-
sanych, nazywanie, ocenę poprawności sądów, rozpoznawanie błędów fone-
tycznych, rozpoznawanie treści widzianych obrazów, orientację w przestrzeni
i w czasie, rysowanie, liczenie, praksję i pamięć.
5. Ocena logopedyczna chorej
Na podstawie wyników przeprowadzonej diagnozy logopedycznej i zaob-
serwowanych deficytów językowych stwierdzono u pacjentki zaburzenie syn-
tezy symultatywnej (jednoczesnej) regulowane przez okolice kory mózgowej
leżącej na pograniczu płatów: ciemieniowego, potylicznego, skroniowego (oko-
lice PTO) lewej półkuli. Zaburzenia językowe dotyczyły trudności w rozumieniu
złożonych logiczno-syntaktycznych związków składniowych i złożonych relacji
gramatycznych, z zachowaną zdolnością rozumienia zdań złożonych z tej samej
liczby wyrazów, tych samych wyrazów, lecz mających prostą i liniową budowę
gramatyczną. Problem skupienia uwagi dotyczył powiązania ze sobą kilku wza-
jemnych elementów.
U badanej rozpad syntezy jednoczesnej ujawniał się przy użyciu konstrukcji
przyimkowych, a przejawiał się trudnościami w rozumieniu przyimków określa-142
logopedyczne nr 24Joanna Rosińczuk,
Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk
jących stosunki czasowe i przestrzenne (próby np. „miś znajduje się na krześle,
przed krzesłem, pod krzesłem”).
Jeszcze trudniejsze dla pacjentki okazały się próby rozumienia składnio-
wych związków rządu, wyrażonych za pomocą konstrukcji opisujących więzi
rodzinne, uwidaczniające się w następujących rodzajach prób: „siostra mojej
mamy, mąż mojej mamy, brat mojego taty”.
Trudność sprawiało również rozumienie form wyrażających określenie
cechy rzeczy w zestawionych obrazkach, np. worek – piórko (jaki jest worek,
jakie jest piórko), cytryna – cukierek (jaka jest cytryna, jaki jest cukierek).
Pacjentka miała głęboko zaburzone rozumienie wykonywania poleceń zło-
żonych naprzemiennych typu: „proszę dotknąć czubek nosa, a następnie brodę,
dotknąć oko prawe, a następnie lewe”. Chora nie rozumiała większości poleceń
podczas wykonania prób praksji: pozy, symbolicznej, konstrukcyjnej.
Przejawiała ponadto problemy z rozumieniem języka metaforycznego w tek-
ście – w jego interpretacji oraz w poleceniach, czego przykładem były następujące
próby: co oznacza – „przyszła koza do woza” czy „nie taki diabeł straszny jak go
malują”. Problem stanowiło rozumienie dowcipów czy absurdów.
Zaburzone było nazywanie (anomia). Pacjentka przejawiała bardzo duże
problemy z nazywaniem desygnatów, aktualizacją nazwy. Charakterystyczne
były amnestyczne ubytki słów, głównie rzeczowników, które pacjentka omijała
i stosowała zamiast nich formy opisowe, tzw. peryfrazje (np. na ślimaka: „ten co
powoli chodzi”, słoń: „ten duży zwierzak”). Wskazanie pacjentce pierwszej głoski
bądź sylaby zwykle pomagało w odnalezieniu właściwej nazwy. Bardzo często
badana stosowała perseweracje polegające na powtarzaniu tych samych zwro-
tów bądź słów będących wynikiem niemożności znalezienia odpowiedniej
nazwy (np. „no ten… ten… ten…, taki… taki… taki…, takie coś, że… że… że…”) oraz
stereotypowe sformułowania (typu „proszę pani, proszę państwa”).
Zaburzenia słuchu fonematycznego objawiały się poprzez błędy w różni-
cowaniu słów opozycyjnych, nieprawidłowo wskazywane paronimy (obrazki
typu: noże – nosze, bułka – półka, koza – kosa, bąk – pąk itd.). Zaburzona była
analiza i synteza literowa, głoskowa i sylabowa.
Badana przejawiała trudności w ocenie stron lewej i prawej, czego konsek-
wencją było utrudnione poruszanie się po korytarzu, ze względu na mylenie kie-
runków w lewo i w prawo. Zaburzenie dotyczyło również schematu ciała – chora
myliła części ciała zarówno na sobie, jak i na obrazku.
Chora wykazywała agrafię (zaburzenie pisania), potrafiła jedynie przepisy-
wać (odwzorowywać).
Bardzo zaburzona była umiejętność czytania (aleksja) – badana potrafiła
jedynie z trudem przeczytać wyrazy jednosylabowe (np. oko, las, but). 143
Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną
Pacjentka rozumiała proste polecenia i niektóre zdania złożone, ale mające
prostą budowę gramatyczną i składniową. Przejawem trudności było rozumienie
dłuższych zdań, złożonych poleceń, konstrukcji logiczno-gramatycznych,
związków składniowych. Występowały wtedy zaburzenia rozumienia związków,
które występują w zdaniach. Dotyczyło to takich sytuacji, gdy interpretacja zna-
czenia była zależna od uchwycenia relacji składniowych i gramatycznych po-
między wyrazami, częściami zdania.
W pewnym stopniu była zachowana zdolność: rozpoznawania dźwięków
z otoczenia, orientacja na mapie, w układzie wskazówek zegara, określania
przedziałów czasowych, powtarzania prawidłowo sylab, wyrazów, nazw rzeczy,
ciągów liczbowych, zdań prostych i większości złożonych, realizacji ciągów za-
utomatyzowanych (wymieniała po kolei dni tygodnia i miesiące, liczyła od 1–10
i odliczała), odwzorowywania liter, wyrazów, przepisywania tekstu, różnicowania
znaczenia synonimów, antonimów oraz brzmienia sylab opozycyjnych, rozpo-
znawania większości obrazków, z wyjątkiem abstrakcyjnych, nadając im nazwę
(ze względu na duże problemy z nazywaniem posługiwała się opisami, wystę-
powały ubytki słów; badana wiedziała, co chciałaby wyrazić, ale nie mogła
znaleźć odpowiedniego słowa), zachowania w pamięci wielu faktów z życia
oraz dat, dobrego zapamiętywania informacji przekazywanych drogą słuchową
i wzrokową z zachowaniem odpowiedniej kolejności, rysowania z pamięci pro-
stych i schematycznych rysunków, posługując się lewą ręką (niedowład prawej
kończyny górnej), prostego liczenia, operacji na cyfrach.
Na podstawie przeprowadzonego badania logopedycznego, obserwacji,
wywiadu, danych z dokumentacji medycznej stwierdzono u pacjentki afazję
mieszaną ze znaczną przewagą objawów ze spektrum afazji semantycznej.
6. Przebieg terapii
Terapia logopedyczna z pacjentką odbywała się przez pięć dni w tygodniu,
po 30 min. przez 6 tygodni. Zajęcia prowadzono na Dziennym Oddziale Rehabi-
litacji Neurologicznej oraz kontynuowano w domu rodzinnym pacjentki, gdyż
przewidywany okres terapii nie pozwolił w wystarczającym stopniu zrealizować
programu terapii.
Początkowo celem terapii było wypracowanie u pacjentki orientacji w prze-
strzeni oraz w schemacie własnego ciała. W celu osiągnięcia tego stosowano
naukę orientacji w szpitalnym korytarzu. Badana myliła kierunki lewy – prawy.
Nauka dotyczyła prawidłowego kierunku przemieszczania się po korytarzu oraz
wyuczenia drogi prowadzącej do toalety, gabinetu logopedycznego oraz sali re-144
logopedyczne nr 24Joanna Rosińczuk,
Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk
habilitacyjnej. Ćwiczenia wykonywane były tak długo, aż pacjentka dobrze spo-
strzegała przestrzeń, w której przebywała. Kiedy badana orientowała się w kie-
runkach korytarza szpitalnego, przystąpiono do ćwiczeń za biurkiem.
Ćwiczenia rozpoczęto od figur geometrycznych. Pacjentka manipulując fi-
gurami geometrycznymi i tworząc z nich konstrukcje, rozbudowywała umiejęt-
ność przestrzennego ułożenia figur względem siebie oraz ćwiczyła analizę
porównawczą.
Odbudowanie poczucia schematu ciała zaczęto od uświadomienia roli i po-
łożenia prawej ręki, wkładając do niej ołówek. Pacjentka przyzwyczajała się do
odczuwanego przedmiotu w dłoni, przez co narastała świadomość roli prawej
ręki. Punktem odniesienia w przestrzeni stała się dla niej prawa ręka i wszystkie
operacje przestrzenne zaczynała od zwrócenia na nią uwagi. Po zrozumieniu
miejsca i roli prawej ręki można było przejść do obecności i roli ręki lewej, lewej
i prawej połowy ciała, lewej i prawej części przestrzeni.
Po wypracowaniu wyobrażenia o schemacie ciała i wykształceniu pojęcia
„prawy – lewy” w przestrzeni, kolejnym ćwiczeniem było odbudowanie poczucia
schematu ciała na sobie i na rysunku, z jednoczesnym utrwalaniem różnicowa-
nia stron ciała i przestrzeni (np. „pokaż prawe ucho, lewą nogę, prawą rękę, lewe
oko, gdzie jest czoło, brzuch, kolano, lewą ręką dotknij prawego kolana, dotknij
ręką ucha, połóż rękę na sercu, narysuj kreskę po lewej stronie obrazka itd.). Gdy
chora miała problem z wykonaniem polecenia, terapeuta pokazywał ruch na
sobie i prosił, aby badana go naśladowała.
Kolejnym etapem terapii była praca nad odbudową rozumienia konstrukcji
przyimkowych (nad, pod, obok, na, za, przed, w, między).
Ćwiczenia rozpoczęto od pokazania pacjentce sytuacji, gdzie jeden i ten sam
przedmiot znajduje się w różnym położeniu (np. „Gdzie znajduje się klocek? – na
krześle, pod krzesłem, obok krzesła, między krzesłami, przed krzesłem, za krze-
słem”). Zadaniem pacjentki było wskazywanie odpowiedniego obrazka. Następne
ćwiczenie dotyczyło sytuacji, gdzie jeden i ten sam przedmiot znajduje się w róż-
nym położeniu, połączony z różnymi elementami (np. „Gdzie jest myszka? – na
bucie, pod szafą, obok kubka, obok misia itd.). Innym zastosowanym ćwiczeniem
w terapii było wykonywanie poleceń typu: „Proszę umieścić psa obok stołu, lampę
nad stołem, dziewczynkę na krześle czy proszę położyć długopis na pudełku, za
pudełkiem, obok pudełka itp.
Nabytą dzięki tym sposobom sprawność przełożono na formę rysunku.
Ćwiczenia rysunkiem rozwijały wzrokowe wyobrażenia przedmiotów, ułatwiając
zapamiętywanie. Zadaniem pacjentki było dorysowanie słoneczka wzglę-
dem różnego położenia (np. „Proszę dorysować słoneczko pod chmurką, pomię-
dzy chmurkami, za chmurką, przed chmurką” itp.). Innymi ćwiczeniami było 145
Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną
dorysowywanie piłki w różnym położeniu („pod stołem, na stole, obok stołu, nad
stołem). Kolejnym ćwiczeniem było uzupełnianie niedokończonych rysunków,
poprzez rysowanie przedmiotów w odpowiednim położeniu (np. nad drzewem
dorysuj chmurę). W miarę postępów pacjentka wykonywała coraz trudniejsze
polecenia, polegające na np. wrysowaniu w kwadrat koła, wrysowaniu w kwadrat
trójkąta, a w trójkąt serca.
Innym zastosowanym ćwiczeniem w terapii było udzielanie słownej odpo-
wiedzi na zadawane pytania (np. „gdzie leżą klucze?”).
Późniejszym etapem była praca nad przywróceniem umiejętności czytania
i pisania. W pierwszej kolejności pracowano nad przywróceniem zdolności pra-
widłowego spostrzegania i przypominania kształtów liter, z użyciem specjalnych
pomocy wzrokowych.
Ćwiczenie rozpoczęto od przypomnienia liter alfabetu, poprzez wykorzy-
stanie klawiatury komputera oraz pokazanie ich na odpowiedniej planszy. Litery
alfabetu były napisane dużymi literami. Pacjentka ćwiczyła wystukiwanie pal-
cami lewej ręki poszczególnych liter alfabetu, ułożonych w ciągu automatycz-
nym (a, b, c, d itd.). Jeżeli pacjentka miała trudności w odnalezieniu jakieś litery
na komputerze, pokazywano ją na przygotowanej planszy, prosząc o jej powtó-
rzenie. Bardzo pomocnym ćwiczeniem, szczególnie przydatnym dla pacjentki
ze względu na występujące zaburzenia orientacji przestrzennej, była metoda
pracy z tzw. kartą przestrzenną zaproponowaną przez M. Maruszewskiego
(1974). Wykorzystując tę metodę pacjentka uczyła się świadomej analizy struk-
tury graficzno-przestrzennej litery i stopniowo opanowywała czynność prawid-
łowego rozpoznawania i pisania liter.
Nowym zadaniem było układanie z nauczonych i zapamiętanych liter wy-
razów. Pacjentka zadanie wykonywała zgodnie z podanymi poleceniami w na-
stępujący sposób:
• Logopeda pokazuje wyraz, a pacjentka przepisuje go odwzorowując
oraz pisze z pamięci.
• Logopeda pokazuje chorej prosty wyraz, a pacjentka przepisuje go wy-
korzystując klawiaturę komputera.
Wykorzystano również alfabet obrazkowy, w którym pierwsza litera słowa
kojarzy się z kształtem litery (np. „M jak motyl”, „O jak opona”, „A jak abażur”,
„C jak cebula”), do następujących ćwiczeń: logopeda pokazywał obrazek, a za-
daniem pacjentki było napisać jego nazwę; logopeda pokazywał przedmiot
o prostej nazwie, który zaczynał się np. na literę „L” (lampa), zadaniem pacjentki
było napisanie z pamięci lub z użyciem komputera jego nazwy.
Następnie przeprowadzano próby układania wyrazów z poszczególnych
liter. Na początku ćwiczeń rozłożono tylko te litery, które wchodziły w skład wy-146
logopedyczne nr 24Joanna Rosińczuk,
Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk
razu. Litery były rozrzucone przed chorą na stole, zadaniem pacjentki było uło-
żenie z tych liter prostych wyrazów.
Stopniowo zaczęto zwiększać stopień trudności, dodając większą liczbę
liter. Badana miała ułożyć trudniejsze wyrazy z rozsypanych liter, a później prze-
pisać z pamięci na komputerze, nie patrząc na ułożone przed chwilą wyrazy.
Dalszym etapem ćwiczeń czytania i pisania było wykorzystanie wyrazów
i prostych zdań, mających luki, zgodnie z metodą zaproponowaną przez Ja-
dwigę Szumską. Pacjentka, początkowo patrząc na obrazki, wstawiała brakujące
litery w poszczególnych wyrazach oraz próbowała uzupełnić brakujące litery
w zdaniach (np.: „ko…a, d…m,), a w następnej kolejności badana podejmowa-
ła próbę samodzielnego dokończenia podyktowanego zdania (np. „Gdy pada
deszcz nosimy p…”).
Ćwiczenia słuchu fonematycznego z zakresu analizy i syntezy głoskowej,
sylabowej, wyrazowej. Badana wydzielała pierwszą głoskę w słowie i ją zapisy-
wała, kończyła słowa (podana była pierwsza sylaba), wyróżniała i określała ilość
liter w wyrazie, dzieliła wyrazy na sylaby.
W celu pokazania różnic w poszczególnych dźwiękach mowy między lite-
rami p–b, w–f, z–s, ż–sz pomocne okazały się:
• informacje wzrokowe i dotykowe (np. przy wymawianiu głoski „p” wy-
dobywa się prąd powietrza, a przy głosce „d” można wyczuć drganie,
czego nie ma przy głosce „t”, analogiczne jest z głoskami „z” i „s”);
• wskazywanie zilustrowanych paronimów (np. „bułka–półka, bąk–pąk,
koza–kosa, noże–nosze”), badana wskazywała litery różniące wyraz;
• uzupełnianie wyrazów blisko brzmiących brakującymi literami, mając
przed sobą odpowiednie obrazki (np.: (z–s) ko.a – ko.a, (c–s) no. – no.,
(m–n) .urek – .urek, (s–sz) ka.a – ka.a.).
Istotnym zadaniem w prowadzonej terapii okazało się znalezienie sposobu,
ułatwiającego nazywanie. Zaburzenia typu amnestycznego były wyraźnym pro-
blemem dla pacjentki. Trudności z nazywaniem były kompensowane przez omó-
wienia, z elementami tzw. perseweracji (tj. powtarzanie określonego słowa).
W terapii zaburzeń amnestycznych wykorzystano metody zaproponowane przez
Jadwigę Szumską (1980) oraz posłużono się ćwiczeniami opracowanymi przez
Katarzynę Wnukowską (2013). Terapię zaburzonego procesu znajdowania słów
rozpoczęto od ćwiczeń łatwych, dotyczących codziennych spraw i codziennych
przedmiotów, które można w sposób prosty „przypomnieć sobie”. Zastosowano
ćwiczenia umożliwiające przypomnienie sobie nazw dzięki:
— informacji wzrokowej (przedmiot lub rysunek), dotykowej (możliwość
manipulowania przedmiotem), węchowej (przypomnienie nazwy poma-
rańczy, cytryny itp. przez możliwość powąchania ich); 147
Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną
— określeniu czynności lub stanów abstrakcyjnych (zmartwienie, przyjem-
ność, pragnienie, głód itp.). W tym przypadku należało „odbudowywać”
określenia abstrakcyjne słowami konkretnymi.
Inne przykłady zastosowanych ćwiczeń pozwalające użyć właściwą nazwę
i rozwinąć gotowość używania słów, a tym samym rozwinąć zdolność rozumo-
wania, to:
— nazywanie różnych przedmiotów przedstawionych na rysunku;
— używanie słów w zdaniach; podpowiedź stanowią obrazki (np. „Zapalam
papierosa …”, badana była prowokowana do dopowiedzenia „zapałkami”,
„Jeśli mamy słaby wzrok, używamy…”),
— stosowanie pary słów (zwykle występujących razem) prowokując do na-
zywania czynności (np. „słońce świeci, deszcz pada, wiatr wieje”; pa-
cjentka odpowiadała na zadawane pytania: „Co robi wiatr?”, „Co robi
słońce?”, „Co robi deszcz?” itp.).
Posługując się ćwiczeniami zaproponowanymi przez Katarzynę Wnukowską
(2013) zastosowano również ćwiczenia z użyciem czasowników. Badana była
poproszona o odpowiedź na pytania typu: „Co płynie, topi się” czy „Co pachnie?“,
„Co można otworzyć?“, Co robi pies?, a także o dokończenie zdań typu: „Zupę
można ze smakiem …“.
Kolejną kategorią ćwiczeń było grupowanie kilku przeciwstawnych sobie
określeń, przedstawionych w formie narysowanej (ćwiczenia używania przy-
miotników), np. mały – duży, wysoki – niski, czarny – biały itd. Pacjentka otrzy-
mywała rysunek i miała odpowiedzieć na pytanie „Jaki jest ten przedmiot?”,
w przypadku trudności w uzyskaniu odpowiedzi stosowano napis z zestawu
przeciwstawnych przymiotników oraz „podpowiadano” pierwszą sylabę.
Następnie proszono badaną o podanie cechy, czyli jaka, jaki, jakie może coś
być (np. kawa, woda, włosy).
Podejmowano również próby prowadzenia dialogu na dobrze znany temat
z obszaru zainteresowań pacjentki.
Bardzo pomocnym ćwiczeniem koniecznym do kształtowania pojęć i po-
sługiwania się nazwami, czyli odnajdywania właściwej nazwy dla odpowiednich
pojęć, była propozycja Katarzyny Wnukowskiej (2013). Badana miała podać
nazwę opisywanego przedmiotu lub zjawiska (np. żółta, kwaśna, soczysta),
podać nazwę ogólną (np. muchomor, rydz, borowik to …) i odwrotnie – wymienić
pory roku, owoce itp., a także układać zdania z podanych wyrazów.
Następnie zadaniem pacjentki było wyobrażenie sobie jakiegoś miejsca
i podanie rzeczy, osób, zwierząt, zjawisk, które tam chciałoby się zobaczyć.
Ćwiczenia poprawności gramatycznej miały na celu odbudowę schematu
zdań. Cel ten był realizowany przez układanie zdań z rozsypanek wyrazowych,148
logopedyczne nr 24Joanna Rosińczuk,
Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk
uzupełnianie zdań brakującym słowem i nadanie im odpowiedniej formy gra-
matycznej, używanie słów (rzeczowników) w odpowiednim przypadku.
Spore trudności sprawiało pacjentce rozumienie składniowych związków
rządu typu: „brat ojca”, „siostra mamy”, „mąż mamy”, „żona dziadka”, „syn bra-
ta” itd.
Odbudowywanie rozumienia dotyczące stopnia pokrewieństwa odbywało
się na materiale wzrokowym. Pokazując fotografie bliskich osób, pacjentka wy-
powiadała ich imiona i opisywała wzajemne relacje (np. „To jest Justyna, pani
córka”, „Andrzej to pani mąż”). Następnie proszono o wskazanie danej osoby,
pytając: „Na którym zdjęciu jest Justyna?”, „Kim dla pani jest Justyna?” itp.
Odbudowa rozumienia i tworzenia struktur porównawczych dokonywała
się przez zastosowanie porównań. Zadaniem pacjentki było dokończenia zdania
brakującym wyrazem posługując się obrazkiem. Pacjentka w ten sposób ćwi-
czyła nazewnictwo używając rzeczowników (powolny jak…), następnie badana
próbowała dokończyć usłyszane zdania (np. Śnieg jest biały, a krew…).
Na powrót do sprawnej komunikacji ma wpływ wiele czynników: typ afazji,
stopień głębokości, charakter, rozległość i miejsce uszkodzenia, wiek pacjenta,
jego cechy osobowości, ogólny stan zdrowia, sytuacja rodzinna i bytowa. Nie-
zmiernie ważny jest stan psychiczny pacjenta i jego motywacja do podjęcia
wysiłku. Należy nastawić się na terapię czasem trwającą kilka lat i brać pod
uwagę również fakt, że chory może już nigdy nie dojść do pełnej sprawności.
Nie należy się nigdy zniechęcać i zaniechać terapii nawet wtedy, gdy jest mały
postęp, mózg bowiem dzięki swej plastyczności, odpowiednio stymulowany po-
dejmie z nami współpracę, czego efekty na pewno będą widoczne (Rosińczuk
2014: 14–19).
W diagnozie chorego z afazją można wykorzystać standardy postępowania
logopedycznego proponowane przez J. Panasiuk (2008: 255–278), wskazujące
na obszary, które powinny zostać sprawdzone przez logopedę. W terapii nieza-
stąpione są materiały Jadwigi Szumskiej (1980) i Katarzyny Wnukowskiej (2013).
W wielu ćwiczeniach posłużono się metodą „podpowiadania” pierwszej sylaby,
co przynosiło bardzo dobre efekty. Zgodnie z poglądem Jadwigi Szumskiej
(1980) nie należy jednak zbyt długo stosować metody „podpowiadania”, gdyż
może to chorego przyzwyczaić do oczekiwania pomocy i tym samym zwolnić
z podejmowania prób samodzielnego nazywania.
W wyniku przeprowadzonych ćwiczeń z pacjentką poprawie uległo:
— rozumienie orientacji w schemacie własnego ciała oraz w przestrzeni
(pacjentka odbudowała poczucie schematu ciała, potrafi prawidłowo
wskazać części ciała na sobie i na rysunku, orientuje się w kierunkach,
potrafi znaleźć określone miejsce w przestrzeni); 149
Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną
— rozumienie konstrukcji przyimkowych (pacjentka potrafi rozlokować
przedmioty w przestrzeni, wypracowana została świadomość przyim-
ków ze stosunkami przestrzennymi przedmiotów);
— nazywanie (nastąpiła poprawa w zakresie przypominania nazw, pacjent-
ka rozwinęła gotowość używania właściwych słów – głównie dotyczy
rzeczowników, z którymi miała najwięcej problemów; nazywając posłu-
guje się coraz mniej omówieniami oraz elementami tzw. perseweracji,
tj. powtarzania określonego słowa; w miarę rozwinięta gotowość uży-
wania słów w zdaniach pozwoliła lepiej odbudować jego schemat i bu-
dować zdania bardziej poprawne gramatycznie);
— rozumienie konstrukcji gramatycznych, poleceń złożonych (pokazanie
czymś coś), konstrukcji opisujące więzi rodzinne;
— analiza i synteza głoskowo-wyrazowa, słuchowa (badana dzieli wyraz
na sylaby, wskazuje i pisze litery, często myli – najczęściej wyrazy bli-
skoznaczne, pokazuje paronimy);
— umiejętność czytania i pisania (pacjentka utraciła zdolność czytania i pi-
sania – potrafiła się jedynie samodzielnie podpisać oraz przepisywać
tekst odwzorowując litery, wymagała zatem uczenia tych czynności na
nowo; duży nakład pracy ze strony chorej doprowadził do osiągnię-
cia postępu w nauce czytania i pisania, ale wymaga dalej intensywnej
pracy).
7. Wnioski
1. Wykorzystanie odpowiednich metod i narzędzi pracy w przypadku pa-
cjentki z afazją mieszaną przynosi wymierne efekty.
2. Należy wykorzystać różne drogi komunikacji i dostosować do możliwości
psychofizycznych pacjenta i charakteru zaburzenia.
3. Warto współpracować z rodziną, gdyż jej zaangażowanie w proces te-
rapeutyczny przynosi bardzo pozytywne efekty. Bliskie otoczenie chorego jest
czynnikiem silnie wpływającym na jego stan psychiczny i sprzyja procesowi te-
rapeutycznemu.
4. Stan psychiczny i cechy indywidualne chorego tuż przed chorobą od-
grywają ogromną rolę w poprawie stanu chorego.
150
logopedyczne nr 24Joanna Rosińczuk,
Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk
Bibliografia
Maruszewski S., 1974, Chory z afazją i jego usprawnianie, Nasza Księgarnia, Warszawa.
Panasiuk J., 2008, Standardy Postępowania logopedycznego w afazji [w:] Logopedia.
Standardy postępowania logopedycznego, S. Grabias (red.), Polskie Towarzystwo
Logopedyczne, Lublin, s. 255–278.
Pąchalska M., 1999, Afazjologia, PWE, Warszawa–Kraków.
Pąchalska M., 2005, Neuropsychologiczna diagnostyka afazji [w:] Podstawy neurologo-
pedii, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu
Opolskiego, s. 750–845.
Rosińczuk J., Błaut-Biernacka E., Kazimierska-Zając M., 2014, Rodzaje zaburzeń procesów
poznawczych u pacjentów z poudarowymi uszkodzeniami mózgu, „Forum Logope-
dyczne”, nr 22, s. 14–19.
Seniów J., Afazja. Krótka charakterystyka objawów i terapii, Instytut Psychiatrii i Neurologii
w Warszawie, II klinika Neurologiczna, Warszawa, http://afasystem.com.pl/preview_
product.php?id=7 (25.02.14).
Szumska J., 1980, Metody rehabilitacji, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, War-
szawa.
Wnukowska K., 2013, ABC afazji, Harmonia, Gdańsk.
151
Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną
Magdalena Czajkowskafizjoterapeuta
Centrum Rehabilitacji FinMed Szczecin
Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji logopedycznejw terapii niemowląt z grupy ryzyka
Streszczenie: Zadaniem wczesnej interwencji logopedyczno-fizjoterapeutycznej jest m.in. skrócenie czasukarmienia sondą oraz zniwelowanie skutków wymuszonej pozycji noworodka. Powinien być to standardopieki terapeutycznej w Polsce.
Słowa kluczowe: wczesna interwencja logopedyczna, wczesna interwencja fizjoterapeutyczna, wcześniak,koordynacja ssanie–połykanie–oddychanie.
Summary: The aim of the early speech-physical therapy includes shorten the feeding tube process, andovercome the side effects of a new born force position. Such therapy should be the standard of care therapyin Poland.
Keywords: early speech therapy intervention, early physiotherapy intervention, a premature child,suction–swallowing–breathing coordination.
1. Wprowadzenie
Obecność fizjoterapeuty czy specjalisty z dziedziny neurologopedii (z za-
kresu wczesnej interwencji) na oddziale neonatologicznym powinna być stan-
dardem, aczkolwiek niestety jeszcze nie jest, choćby w ośrodkach III stopnia
referencyjności w Polsce.
Spektrum wskazań do diagnostyki neurologopedycznej i opieki fizjotera-
peutycznej – na szczęście – z roku na rok się zwiększa. Noworodki urodzone 153
przed czasem (z ciąż zakończonych przedwcześnie już w 26–35 Hbd1), dzieci
z wadami genetycznymi czy wadami rozwojowymi (np. rozszczepowymi) w dal-
szym rozwoju psychoruchowym będą potrzebowały konsultacji neurologope-
dycznej oraz fizjoterapeutycznej. Wiele z tych dzieci objętych zostanie wczesnym
wspomaganiem rozwoju, rehabilitacją lub/i terapią logopedyczną w kolejnych
miesiącach i latach życia.
U wcześniaków, które dobrze rokują – bez komplikacji neurologicznych oraz
zaburzeń oddechowych – wczesna interwencja logopedyczna ma za zada-
nie przyspieszenie procesu zakończenia karmienia sondą i przejście do sa-
modzielnego, efektywnego ssania. Terapia fizjoterapeutyczna obejmuje zaś
pozycjonowanie wcześniaka w inkubatorze, by zniwelować skutki wymuszonej
pozycji ciała, choćby – przy intubacji (wyprostnych reakcji odruchowych) czy
deformacji głównych stawów obwodowych, wynikających z hipotonii mię-
śniowej. Noworodki urodzone z wadami rozszczepowymi warg lub podniebienia
powinny zostać objęte wspólną opieką fizjoterapeutyczną i logopedyczną
ukierunkowaną na efektywną podaż pokarmu oraz techniki terapeutyczne-
go karmienia. Opiekunowie dzieci z zespołami genetycznymi, jak chociażby
z zespołem Downa – gdzie występuje obniżone napięcie mięśniowe w obrębie
aparatu orofacjalnego i ruchowego, które utrudnia pobór pokarmu czy rozwój
psychoruchowy – powinni już w pierwszych dniach po urodzeniu tak zdia-
gnozowanego noworodka uzyskać informacje i profesjonalną konsultację lo-
gopedyczno-fizjoterapeutyczną, by w dalszym etapie pracować także nad
artykulacją i komunikacją.
W terapii zaburzeń karmienia czy pracy oralnomotorycznej, niezbędne stanie
się wpierw dobre pozycjonowanie dziecka w siedzisku czy na rękach rodzica.
Z pomocą specjalistom wczesnej interwencji czy neurologopedom w oddziały-
waniu terapeutycznym mogą przyjść fizjoterapeuci, gdyż ruch ciała w przestrzeni
determinuje ustawienie głowy, a zatem również kompleksu orofacjalnego, nato-
miast kontrola ruchu głowy decyduje o ustawieniu reszty ciała. A to niezbędny
element dla układu nerwowego, by zarejestrować nowe umiejętności, przetwa-
rzać je i wykorzystać w aktywności.
Specjaliści, którzy zajmują się rozwojem małego dziecka, stają przed kolej-
nymi wyzwaniami. Szeroko pojęta wczesna interwencja terapeutyczna powinna
odpowiadać na potrzeby zaburzeń i dysfunkcji ze strony ośrodkowego układu
nerwowego (OUN) nowo rozwijającego się organizmu. Dotychczasowe osiąg-
nięcia naukowe potwierdzają plastyczność mózgu, procesy kompensacyjne
i zależności pomiędzy odruchowymi reakcjami noworodka a rozwojem wyższych
154
logopedyczne nr 24
Magdalena Czajkowska
1 Hbd – łac. hebdomas – tydzień życia płodowego.
funkcji korowych – wczesna interwencja bezsprzecznie powinna zatem rozpo-
cząć się już na oddziale neonatologicznym.
2. Wcześniak – pacjent najwcześniej objęty interwencją fizjoterapeutyczną i logopedyczną
W Polsce na oddziałach neonatologicznych w szpitalach III stopnia referen-
cyjności ratuje się obecnie noworodki urodzone około 24 Hbd, które przekroczyły
wagę 500g2.
Badacze obserwują tendencję wzrostową przedwczesnych urodzeń nie tylko
w naszym kraju, ale również w innych, szczególnie tych, gdzie opieka neonatolo-
giczna jest dobrze dofinansowana. Dla porównania Główny Urząd Statystyczny
w 2003 r. zarejestrował ponad 23 tys. ciąż zakończonych przed 36 tygodniem,
natomiast już 10 lat później ten sam wskaźnik wynosił ponad 27 tys. przedwczes-
nych porodów (GUS 2014).
Dla lekarzy ratujących życie wcześniaka – skrajnie niedojrzałego orga-
nizmu, zupełnie nieprzystosowanego do środowiska zewnętrznego – wyzwa-
niem w pierwszych dobach po porodzie jest zapanowanie nad zespołem
zaburzeń oddychania (ZZO) oraz skutkami niedojrzałości funkcjonowania ośrod-
kowego układu nerwowego (OUN) (Helwich, red. 2002).
Noworodek jest najczęściej niewydolny oddechowo i musi być wspomagany
przez intubację, mechaniczną wentylację, cPAP (nieinwazyjną metodę wspo-
magania oddechu) lub budkę tlenową. Wybór zastosowanej metody przez neo-
natologów ma ogromne znaczenie dla dalszej pracy neurologopedy. Medyczne
procedury w obrębie aparatu orofacjalnego: odsysanie, intubacja, irrydacja
sondą, będą miały znamienny skutek dla sensoryki jamy ustnej oraz wygórowanej
lub osłabionej reakcji wymiotnej i pozostałych reakcji obronnych aparatu arty-
kulacyjnego (Rządzka 2012).
Do 72 godzin po porodzie występuje najwyższy stopień ryzyka krwotoku
śródkomorowego, rozpoczynającego się w macierzy przykomorowej. Wylew ten
związany jest z trudnością adaptacji krążeniowo-płucnej niedojrzałego orga-
nizmu. Nie dotyczy on jednak wszystkich wcześniaków. Zagrożenie rośnie od-
wrotnie proporcjonalnie z wiekiem ciążowym (40% niemowląt z wagą poniżej
1500 g oraz 60% dzieci z wagą niższą niż 1000 g). Niezwykle rzadko pojawia się
u dzieci urodzonych po 33 Hbd (Amiel-Tison 2008).
155
Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji…
2 W literaturze częściej można spotkać skrót ILBW – ang. incredibly low birth weight.
Krwawienia dokomorowe I oraz II stopnia do macierzy przykomorowej i ko-
mór mózgu bez ich poszerzania, z zasady, resorbują się w ciągu kilku następnych
tygodni. Nie są częstą przyczyną uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.
Natomiast krwawienia III i IV stopnia mają znaczący wpływ na kształtowanie się
dalszego rozwoju psychoruchowego dziecka i wiążą się z wystąpieniem poważ-
nych problemów neurologicznych. Najczęstszą konsekwencją tego rodzaju
uszkodzeń dla dopiero rozwijającego się mózgu jest mózgowe porażenie dzie-
cięce (mpd) i/lub wodogłowie pokrwotoczne. Działania fizjoterapeuty na oddziale
neonatologicznym mają zatem za zadanie minimalizowanie patologii koordynacji
nerwowo-mięśniowej, zaburzeń kontroli posturalnej oraz wygaszanie – pozy-
cjami ułożeniowymi – odruchowych reakcji wyprostnych, spowodowanych skut-
kami uszkodzeń struktur nerwowych. Opiekunowie dziecka otrzymują również
instruktaż pielęgnacyjny, by podczas podstawowych czynności higienicznych,
np. przewijania czy kąpieli wykorzystać ruchy rotacyjne i chwyty zmniejszające
patologiczny dysbalans mięśniowy (Chrzan-Dętkoś 2012).
2.1. Wczesna interwencja fizjoterapeutyczna na oddziale noworodkowym. Gniazdka i gniazdowanie jako elementy wczesnej interwencji fizjoterapeutycznej
Obecnie „gniazdka” – z ang. nests, i „gniazdowanie” z ang. nesting, wyko-
rzystywane są powszechnie na oddziałach neonatologicznych. Dawniej były to
zwinięte pieluszki lub kocyki w kształcie rogala czy półksiężyca. Obecnie – to
profesjonalnie profilowane poduszki wykonane z bawełny i wypełnione kulkami
poliuretanowymi. Ze względu na właściwości plastycznego dostosowywania się,
można ułożyć ciało wcześniaka w takiej pozycji, by zapewnić mu jak najdogod-
niejsze warunki pozycjonowania. W pierwszych dobach życia, gdy stan kliniczny
i procedury medyczne wymagają intensywnego monitoringu, gniazdka układa
się dookoła leżącego na plecach noworodka, bardzo blisko ciała. Kończyny górne
i dolne spoczywają na wałku otaczającym szczelnie ciało. Pozycja ta promuje
ustawienie głowy w linii środkowej ciała, pozycję zgięciową, a nie – odwiedze-
niową dużych stawów obwodowych, co zmniejsza gwałtowność realizacji od-
ruchowych reakcji kończyn dolnych i górnych (Ferrari i in. 2007). Wczesne
gniazdowanie zmniejsza też ryzyko ekstubacją (Zawitkowski 2002), a zwiększa
wygodę personelu medycznego na wykonanie niezbędnych zabiegów medycz-
nych (minimal handling).
W kolejnych dniach i tygodniach życia noworodka – przy prawidłowych pa-
rametrach życiowych – pozycjonowanie zostaje urozmaicone poprzez układanie156
logopedyczne nr 24
Magdalena Czajkowska
go na bokach, na brzuchu lub plecach z wykorzystaniem plastycznego wałka,
dzięki czemu można odciążyć bark i kończynę górną w leżeniu na boku. Dzięki
kulkom poliuretanowym można wykonać wgłębienia w różnych miejscach, by
dobrać jak najbardziej optymalną pozycję dla wcześniaka. Lekkość tworzywa
powoduje, że nie przygniata i nie obciąża stawów obwodowych i kręgosłupa.
Różnorodność pozycjonowania wpływa zaś korzystnie na koordynację neuro-
motoryczną i wczesną kontrolę posturalną. Ogranicza ryzyko zaburzenia rów-
nowagi pomiędzy odruchową aktywnością zgięciową i wyprostną oraz
dystrybucją napięcia mięśniowego (Vaivre-Douret i in. 2004).
Funkcjonalne gniazdowanie nie zaburza globalnej kontroli nerwowo-mię-
śniowej i promuje prawidłową motorykę spontaniczną wcześniaka w linii środ-
kowej ciała. Ważnym aspektem jest również poczucie bezpieczeństwa, jakie daje
wykorzystanie gniazdowania. Po procedurach medycznych noworodki szybciej
uspokajają się, śpią dłużej i regularniej. Poziom stresu zmniejsza się w zagnież-
dżonym leżeniu na plecach (ang. prone nested). Dla porównania – wzrasta zna-
cząco w leżeniu na boku bez zagnieżdżenia (ang. side-lying un-nested) (Grenier
i in. 2003).
Fizjoterapeuci – dla poprawy kontroli posturalnej i dla kontroli nerwowo-
-motorycznej oraz napięcia mięśniowego – preferują układanie na boku z peł-
nym zabezpieczeniem pozycji (Vaivre-Douret, Golse 2007).
Gniazdka przy ściśle określonych zasadach ich użycia mają dodatkowe za-
lety, np. przy terapii oddechowej, regulacji saturacji tlenem krwi, częstości skur-
czów serca, w profilaktyce i leczeniu dysplazji oskrzelowo-płucnej, profilaktyce
bezdechów i bradykardii (Zawitkowski 2002). Niwelują nieprawidłowe lub pato-
logiczne wzorce postawy i ruchu, m.in. nadmierny wyprost w odcinku szyjnym
kręgosłupa, wymuszone ustawienie żuchwy i retrakcje głowy, co przekłada się
na efektywność terapii i wczesnej interwencji logopedycznej podaży pokarmu.
Ważnym aspektem jest fakt, by personel medyczny był właściwie instruowany
lub – najlepiej – przy wdrażaniu procedury gniazdka był przeszkolony przez fizjo-
terapeutę, by nie popełnić błędu w pozycjonowaniu wcześniaka w inkubatorze.
Instruktaż powinien być przekazywany również opiekunom dziecka, by mogli –
po wypisie ze szpitala – wykorzystać wskazówki pozycjonowania i układania
podczas codziennej pielęgnacji swojej pociechy.
2.2. Kangurowanie
Kangurowanie – z ang. kangaroo mother care (KMC), to bezsprzecznie jedna
z najbardziej efektywnych procedur w opiece neonatologicznej i pediatrycznej, 157
Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji…
jaką można zaoferować dziecku oraz jego opiekunom na oddziale. Bezpośredni
kontakt skóra do skóry (ang. skin-to-skin) promowany jest w szpitalach na całym
świecie od 25 lat (WHO 2003), nie wykluczając Polski. Dla wcześniaków ze skrajne
niską masą ciała, procedura jest dostępna, po pozytywnej decyzji personelu me-
dycznego. Priorytetem jest zawsze bezpieczeństwo kliniczne oraz komfort
dziecka i opiekuna, najczęściej – matki. Stabilny stan kliniczny dziecka, niezagra-
żający jego życiu pozwala pielęgniarce (lub fizjoterapeucie) pokazać matce,
w jaki sposób rozpocząć kangurowanie. Dotychczasowe badania naukowe po-
kazują same walory pozycjonowania nagiego noworodka na nagim ciele opie-
kuna. W przypadku wcześniaka lub noworodka z małą masą urodzeniową, który
ma stabilne funkcje życiowe okrywa się dziecko kocem. W razie potrzeby – ochra-
nia głowę i stopy przed utratą ciepła oraz układa w komfortowej pozycji dla obu
stron. Kryteriami bezpieczeństwa jest ocena częstości pracy serca dziecka, po-
ziom i wahania saturacji, ilość potencjalnych bezdechów, tachykardia, termore-
gulacja, aktywność motoryczna, zapotrzebowanie na tlenoterapię (Bednarczyk
i in. 2014a: 23). Podczas pierwszych sesji powinien asystować personel oddziału
neonatologicznego – położna i/lub fizjoterapeuta. Opiekunów należy na bieżąco
informować o stanie dziecka, jego adaptacji pozycjonowania, pojawiających się
reakcjach odruchowych (ssania, szukania), niewielkich zmianach parametrów ży-
ciowych. W przypadku wcześniaka wymagającego wentylacji mechanicznej lub
wspomagania oddechowego, procedura kangurowania jest również dostępna,
nie mniej – rygorystycznie monitorowana przez zespół medyczny. Podczas ca-
łych sesji obecny jest przedstawiciel wyszkolonego personelu, asysta matce po-
trzebna jest na każdym etapie przygotowania do pozycjonowania. Opiekun
uczony jest obserwowania parametrów życiowych dziecka, dobierania specy-
ficznych, bo indywidualnych pozycji. Czas trwania sesji zależy od stanu klinicz-
nego dziecka oraz jego parametrów życiowych.
W odpowiedzi na ból, noworodki prezentują krótszy czas płaczu oraz szyb-
szy powrót do fizjologicznej stabilności (Kostandy i in. 2008; Cong i in. 2009).
Kolejną znaczącą zaletą kontaktu skóra do skóry jest stabilizacja termoregulacji
oraz układu krążeniowo-oddechowego. Poprawia się nasycenie krwi tlenem,
przy jednoczesnym zmniejszeniu się zapotrzebowania na tlen w czasie kon-
taktu. Obniża się także ilość epizodów bezdechów (Hunt 2008). W interakcji
matka – dziecko, zwłaszcza przy zakończonej ciąży przed terminem, często
w krytycznych warunkach, kangurowanie poprawia warunki laktacyjne kobiety.
Karmienie piersią dzieci, które spełniają warunki bezpiecznej podaży pokarmu,
jest bardziej efektywne i poprawne motorycznie (Moore, Anderson, Bergman
2007). Noworodki karmione podczas kangurowania szybciej rozpoznają zapach
mleka matki niż te, karmione w tradycyjny sposób, ubrane i przystawione do158
logopedyczne nr 24
Magdalena Czajkowska
piersi (Mizuno i in. 2004). KMC wspiera proces laktacji u matki, umożliwia natu-
ralne karmienie, wzmacnia i rozwija kompetencje rodzicielskie oraz – w aspekcie
psychologicznym – buduje więź w noworodkiem. Procedura ta jest intensywnie
promowana jako element wczesnej interwencji fizjoterapeutycznej, gdyż bez-
sprzecznie wpływa na dalszy rozwój psychomotoryczny i kontrolę nerwowo-
-mięśniową.
2.3. Wczesna interwencja logopedyczna na oddziale szpitalnym
Ocena gotowości noworodka do samodzielnego poboru pokarmu dokony-
wana jest indywidualnie. Pomimo że reakcje odruchowego ssania kształtują się
ok. 30 Hbd, to o doskonaleniu się koordynacji ssanie – połykanie – oddychanie
możemy mówić ok. 32–34 Hbd. Literatura przedmiotu określa realne próby kar-
mienia nawet bliżej 34–35 Hbd. Stwierdzenie gotowości do funkcji jedzenia de-
terminowane jest m.in. przez analizę poziomu dojrzałości biologicznej, stanu
klinicznego dziecka, jego wydolności krążeniowo-oddechowej, jak też przez ana-
lizę dojrzałości i sprawności neuromotorycznej aparatu orofacjalnego (rozkład
napięcia mięśniowego, ssanie nieodżywcze), a także – poziomu tolerancji do-
świadczeń sensomotorycznych w obrębie sfery ustno-twarzowej. Gotowość
doustnego karmienia jest bezwzględnym wymogiem, by pobór pokarmu nie po-
gorszył stanu klinicznego dziecka. Zbyt wczesne podjęcie decyzji o karmieniu
niegotowego do podjęcia funkcji pokarmowych niemowlęcia naraża go na toro-
wanie nieprawidłowych wzorców adaptacyjnych, patologicznych kompensacji,
jak również epizodów odruchowej bradykardii, bezdechów, wymiotów, ulewania
(Bednarczyk i in. 2014b: 36).
Opracowanie standardów oceny logopedycznej niemowlęcia na oddziale
noworodkowym oparto na propozycji Protokołu oceny umiejętności ssania (z ang.
The protocol of sucking skills in breastfeeding infant) przygotowanej wspólnie
przez lekarzy konsultantów laktacyjnych IBCLC i neurologopedów ze specjalno-
ścią wczesnej interwencji (Nehring-Gugulska i in. 2014).
Procedura badawcza może być zastosowana dla oceny noworodków uro-
dzonych między 37. a 42. Hbd, a także dla wcześniaków, które osiągnęły 37 Hbd.
W przypadku wcześniaków urodzonych przed 37. Hbd zaleca się uzupełnienie
Protokołu innymi metodami diagnostycznymi. Procedura Protokołu obejmuje
ocenę budowy jamy ustnej i odruchowych reakcji oralnych, ocenę chwytania
i ssania piersi, ocenę efektywności pobierania pokarmu oraz ocenę umiejętności
ssania piersi. Dodatkowe elementy oceny to prawidłowa pozycja matki i dziecka 159
Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji…
podczas karmienia oraz dobowa ocena skuteczności karmienia piersią. Pierwszej
oceny wyżej wymienionych elementów dokonuje się w ciągu pierwszych 12 go-
dzin życia noworodka (ocena budowy jamy ustnej i odruchowych reakcji oral-
nych), pozostałych od drugiej doby, podczas karmienia i w czasie spoczynku.
2.3.1. Ocena budowy jamy ustnej i odruchowych reakcji oralnych
Ocena budowy jamy ustnej polega na badaniu 9 elementów: warg, policz-
ków, żuchwy, języka, podniebienia twardego, wędzidełka języka, reakcji odrucho-
wego szukania, ssania i kąsania. Jeśli poszczególny element przedstawia normę
i prawidłowość, oceniane niemowlę otrzymuje 1 pkt, jeśli patologię – 0 pkt.
W normie wargi powinny być prawidłowo domknięte, policzki – z dobrze
rozwiniętą tkanką tłuszczową, żuchwa – cofnięta fizjologicznie, podniebienie –
prawidłowe w swojej budowie anatomicznej, orofacjalne reakcje odruchowe –
prawidłowe w swojej realizacji. Przy patologii w protokole należy podkreślić do-
datkowo, jakie cechy prezentuje oceniany element, np. podniebienie wysokie,
gotyckie lub odruchowa reakcja ssania – słabo wyrażona lub jej brak. Jeśli nie-
mowlę zostanie ocenione na 9 pkt., osoba badająca przechodzi do następnego
etapu protokołu. Jeżeli zaś otrzyma 8 lub mniej punktów, wymaga dalszej ob-
serwacji i prawdopodobnie konsultacji neurologicznej, laryngologicznej czy neu-
rologopedycznej. Dla specjalisty wczesnej interwencji szczególnie ważna będzie
ocena patologii budowy jamy ustnej i zaburzeń odruchowych reakcji oralnych,
gdyż proporcjonalnie przełoży się to na trudności z poborem pokarmu. Roz-
szczep wargi, asymetria warg, skrócenie wędzidełka języka, obniżone bądź
wzmożone napięcie mięśnia okrężnego warg są przyczyną trudności w uchwy-
ceniu brodawki piersiowej, utrzymaniu i jej uszczelnieniu, co jest niezbędne do
efektywnego pobierania pokarmu. Patologia dotycząca żuchwy, jak np. asymet-
ria, cofnięcie żuchwy, małożuchwie, nieprawidłowy rozkład napięcia mięśnio-
wego okolicy żuchwy, będzie zaburzała prawidłową motorykę warg, policzków
i języka podczas podaży pokarmu. Ruchy żuchwy staną się nierytmiczne, zbyt
szybkie lub zbyt powolne. Cofnięta żuchwa utrudni niemowlęciu głębokie uchwy-
cenie piersi, a ssaniu towarzyszyć będzie nagryzanie. Dodatkowo – dysharmonia
napięcia mięśniowego i brak kontroli motorycznej będą destabilizowały utrzy-
manie brodawki lub – przy wzmożonym napięciu – utrudniały otwieranie ust
i zainicjowanie ssania, a w konsekwencji – zaciskanie dziąseł, kąsanie i ranienie
matce brodawki. Ocena patologii budowy i funkcji języka jest dla neurologopedy
wskazówką zaburzeń i argumentem podjęcia wczesnej interwencji. Asymetria160
logopedyczne nr 24
Magdalena Czajkowska
języka i jego ruchów, wynikających np. z urazu okołoporodowego lub związanych
z zaburzeniami w unerwieniu, skrócone wędzidełko, dotylne, wysokie ułożenie
języka (np. związane z cofniętą żuchwą i małożuchwiem), płaskie, niskie ułożenie
języka (związane z obniżonym napięciem centralnym) mogą uniemożliwić wy-
tworzenie prawidłowego podciśnienia w jamie ustnej lub zaburzyć koordynację
ssanie – połykanie – oddychanie. Szczególną troskę podczas oceny i terapii, spe-
cjaliści wczesnej interwencji winni przyłożyć do realizacji odruchowych reakcji
oralnych. Umożliwiają one pobieranie pokarmu i przeżycie noworodka. Dzięki pra-
widłowej realizacji i ewolucji według kalendarza rozwojowego, niemowlak przej-
dzie dalsze kroki w podaży pokarmu. Będzie jadł łyżeczką, żuł, gryzł, odgryzał, pił
z kubka. Patologia badanych reakcji odruchowych (szukania, ssania, kąsania) re-
alizuje się poprzez: słabo wyrażony odruch, wygórowany odruch lub jego brak.
Ostatni jest objawem zaburzeń neurologicznych. Noworodki, prezentujące takie
zaburzenia bezwzględnie powinny być objęte konsultacją neurologiczną oraz
wczesną terapią neurologopedyczną (Nehring-Gugulska i in. 2014).
2.3.2. Ocena chwytania i ssania piersi
Pierwsza ocena prawidłowości ssania piersi dokonywana jest optymalnie
w drugiej dobie życia dziecka, następne – aż do wypisania ze szpitala. Noworodek
nie powinien być nakarmiony przed badaniem, by mógł prezentować żywe reak-
cje odruchowe. Pozycja do karmienia powinna być komfortowa i dla matki, i dla
dziecka. Oceniane elementy to: gotowość dziecka do uchwycenia brodawki, od-
powiedni kąt pomiędzy wargami po uchwyceniu piersi, głębokość uchwycenia,
pozycja otoczki brodawki, mlaskanie/cmokanie, ogólna ocena wyglądu warg,
nosa i brody dziecka, jak i odczucia matki. Po karmieniu ocenia się jeszcze kształt
brodawki. Tu ponownie – za prawidłowość oceny poszczególnych elementów –
dziecko otrzymuje 1 pkt, w przypadku patologii – 0 pkt. Jeśli noworodek otrzyma
10 pkt., zaleca się tylko obserwację pobierania pokarmu w kolejnych dobach, gdy
otrzyma 8–9 pkt., zaleca się korektę sposobu chwytania lub ssania, za 0–7 pkt. –
zaleca się konsultację doradcy laktacyjnego lub neurologopedy. Patologia chwy-
tania i ssania piersi realizuje się m.in. poprzez brak szerokiego otwarcia ust, prób
wciągania piersi lub zaciskania ust, kąta prostego lub ostrego pomiędzy wargami
(mniejszy niż 130 stopni). Ssanie staje się dla matki bolesne w czasie całego kar-
mienia. Występuje mlaskanie i cmokanie podczas koordynacji ssanie – poły-
kanie – oddychanie, jedna lub obie wargi są wciągnięte, policzki zapadają się,
a po karmieniu brodawka jest spłaszczona. Każda nieprawidłowość jest wska-
zaniem do wprowadzenia odpowiednich procedur korekcyjnych, konsultacji 161
Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji…
z neurologopedą bądź porady konsultanta laktacyjnego, z powtórzeniem oceny
za 3–5 dni (Nehring-Gugulska i in. 2014).
2.3.3. Ocena efektywności pobierania pokarmu
Ocena ta – wraz z oceną chwytania i ssania – przeprowadzona jest od dru-
giej doby życia dziecka aż do wypisania ze szpitala. Punktacja przyznawana jest
w podobny sposób, jak wspomniane wyżej ewaluacje. Jest to 1 pkt – w przy-
padku normy, 0 pkt. – w przypadku nieprawidłowości. Oceniane elementy to
ruchy ssące przed wypływem pokarmu z brodawki, natomiast w trakcie wy-
pływu – ruchy ssące, serie zassań, rytm ssania, połykanie i długość karmienia
z jednej piersi. Maksymalna liczba punktów to 6. Gdy dziecko otrzymuje od 0 do
5 pkt., zaleca się konsultację ze specjalistą. Wśród zaburzeń wymienia się brak
lub leniwe ruchy ssące przed wypływem pokarmu. W trakcie wypływu mleka,
obserwuje się płytkie i szybkie ruchy ssące (bez zmiany tempa), nagryzanie,
krótkie serie zassań (poniżej 10 zassań i połknięć w serii). Rytm ssania jest nie-
regularny, powolny z długimi przerwami między seriami zassań. Gdy występuje
brak lub nieregularne połykanie lub stosunek zassań do połknięcia jest więk-
szy lub równy 4 (norma 1:1, 2:1, 3:1) (Nehring-Gugulska i in. 2014), pobór pokarmu
z jednej piersi poniżej 10 min., powinna nastąpić interwencja terapeutyczna. Po-
lega ona m.in. na poprawieniu jakości karmienia przez dobranie odpowiedniej
pozycji, aktywizowaniu noworodka, wspomagania ssania poprzez tzw. techniki
terapeutycznego wspomaganego karmienia. Po upływie 3–5 dni od podjętej in-
terwencji dokonuje się ponownej oceny efektywności pobierania pokarmu we-
dług Protokołu (Nehring–Gugulska i in. 2014). Monitorowanie konieczne jest aż
do uzyskania widocznej poprawy.
2.3.4. Prawidłowa pozycja matki i dziecka podczas karmienia. Dobowa ocena skuteczności karmienia piersią
Autorzy Protokołu opracowali dwa dodatkowe aneksy, dotyczące prawi-
dłowego pozycjonowania matki i dziecka podczas karmienia oraz dobowej oceny
skuteczności karmienia piersią. Wyszkolony personel (pielęgniarka, położna, neu-
rologopeda, konsultant laktacyjny) wpierw instruuje matkę, jakie pozycje do kar-
mienia są możliwe i poprawne do przystawienia dziecka do piersi. Ewaluację
obserwacyjną dokonuje się od 3 doby po urodzeniu oraz po upływie 3–5 dni od
wypisania ze szpitala (Nehring-Gugulska i in. 2014). 162
logopedyczne nr 24
Magdalena Czajkowska
Wyjściowe warunki udanej laktacji to: prawidłowa budowa anatomiczna
układu orofacjalnego, prawidłowe czynności funkcjonalne jamy ustnej i prawid-
łowe odruchowe reakcje oralne noworodka. W celu oceny całego przebiegu kar-
mienia dziecka, należy – oprócz wytycznych Protokołu – przeprowadzić krótki
wywiad z matką oraz obliczyć przyrosty masy ciała niemowlaka. Pomocny
w tym jest aneks dobowej skuteczności karmienia piersią.
3. Współdziałanie specjalisty wczesnej interwencjilogopedycznej i fizjoterapeuty w terapii niemowlęcia pierwszego półrocza
Wczesną interwencją fizjoterapeutyczną i neurologopedyczną objęte są
wcześniaki oraz niemowlęta urodzone o czasie z obciążonym wywiadem oko-
łoporodowym z zaburzeniami napięcia mięśniowego (hipotonii lub hipertonii)
lub wadami rozwojowymi oraz genetycznymi, jak i te ze stwierdzonymi niepra-
widłowościami poboru pokarmu (Łada 2012; Boiron i in. 2007). Oprócz priory-
tetowej diagnostyki lekarskiej (neonatologa, pediatry, neurologa dziecięcego)
i fizjoterapeutycznej, pierwsze symptomy zaburzenia harmonii rozwoju najczę-
ściej zauważają opiekunowie dziecka. Zgłaszane obawy – podczas pierwszej wi-
zyty lekarskiej bądź fizjoterapeutycznej – koncentrują się najczęściej na trzech
aspektach: karmieniu, kontakcie społecznym oraz motoryce spontanicznej.
3.1. Wczesna interwencja fizjoterapeutyczna
Fizjoterapeuta zajmujący się terapią neurorozwojową podczas wywiadu
klinicznego powinien bardzo szczegółowo wypytać o wszelkie odstępstwa od
normy. W przypadku niemowląt urodzonych z niską lub skrajnie niską masą ciała,
tych urodzonych przedwcześnie czy z obciążonym wywiadem okołoporodo-
wym, największe obawy koncentrują się głównie na zagrożeniu niedotlenie-
niowo-niedokrwiennym centralnego układu nerwowego i ryzyku rozwinięcia się
mózgowego porażenia dziecięcego (mpd). W ocenie fizjoterapeutycznej, główny
proces diagnostyczny opiera się na ocenie kontaktu społecznego, mechanizmie
antygrawitacyjnym, kontroli posturalnej, regulacji napięcia mięśniowego, kontroli
wzrokowo-ruchowej oraz wygaszaniu prymitywnych reakcji odruchowych no-
worodka według kalendarza rozwojowego (Czajkowska 2015).
Ocena motoryki spontanicznej zawiera w sobie komponenty obserwacji
zarówno mechanizmu antygrawitacyjnego, jak i kontroli posturalnej. Kontrola 163
Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji…
posturalna jest – niezależną od woli dziecka – reakcją ciała (postawy) na zmiany
ułożenia względem działającej siły grawitacji z możliwością wykonania celowego
ruchu fazowego, np. chwyt zabawki i selektywne uniesienie jej do ust. Adekwatna
do zmiany położenia ciała odpowiedź ruchowa – z prawidłowym napięciem mię-
śniowym – ukazuje stan kliniczny, jaki prezentuje ośrodkowy układ nerwowy.
Aktywność systemu kontrolującego napięcie posturalne, związane jest z podko-
rowym układem OUN, wywodzącym się z pnia mózgu, powiązanym z międzymóz-
gowiem, móżdżkiem, drogami wzrokowymi, słuchowymi i przedsionkowymi pnia.
Regulacja całego systemu jest stale modyfikowana przez napływ do motoneuro-
nów impulsów, które integrują wszystkie bodźce zebrane z obwodowych części
ciała (receptorów – wrzecionko nerwowo-mięśniowe) (Amiel-Tison 2008).
Gdy dochodzi do uszkodzenia prenatalnego lub okołoporodowego OUN,
w pierwszej kolejności zaburzona zostaje aktywność kontroli posturalnej oraz ca-
łego mechanizmu antygrawitacyjnego. Zamiast prawidłowego napięcia postu-
ralnego manifestuje się m.in. obniżone napięcie osiowe (hypotonia), a prawidłowe
wzorce motoryczne – które zawierają reakcje nastawcze, równowagi i obronne –
wypierane są przez stereotypowe wzorce reakcji tonicznych. W takiej sytuacji
12-tygodniowe niemowlę najczęściej prezentuje zaburzenia stabilnego leżenia
na plecach z brakiem ułożenia ciała w osi środkowej. W leżeniu na brzuchu podpór
na przedramionach z kontrolą ustawienia głowy przedstawia dysharmonię.
W skład przedmiotowego badania wchodzi także ocena noworodkowych
reakcji odruchowych. Prezentacja, nasilenie lub wygaszenie reakcji odruchowych
odzwierciedla również stan kontroli nerwowo-mięśniowej dziecka. Reakcje te in-
tegrowane są na poziomie rdzenia kręgowego i są najważniejsze w pierwszych
dniach oraz tygodniach dla przeżycia noworodka poza łonem matki. W kolejnych
miesiącach – wraz z rozwojem kontroli wzrokowo-ruchowej – są one stopniowo
wyhamowywane przez dominację wyższych ośrodków podkorowych oraz rozwój
kory mózgowej, która sukcesywnie przejmuje nadrzędną kontrolę w układzie ner-
wowym. Fizjoterapeuta w ocenie neurorozwojowej powinien wziąć pod uwagę
wartości ilościowe i jakościowe, m.in.: reakcji odruchowej chwytu dłoni i stóp,
ATOS-a (asymetryczny toniczny odruch szyjny), STOS-a (symetryczny toniczny
odruch szyjny), reakcji odruchowej Moro, obecność i koordynację odruchowej
reakcji ssanie – połykanie. W diagnostyce neurokinezjologicznej – głównie prze-
szkoleni w tym kierunku – lekarze dokonują także oceny reakcji ułożeniowych
(posturalnych) (Vojta, Peters 2006). Przeprowadzone badanie reakcji ułożenio-
wych jest bardzo cenną informacją o stanie kontroli nerwowo-mięśniowej, którą
wykorzystuje fizjoterapeuta planując i prognozując efekty terapii.
Podsumowując – wczesna interwencja fizjoterapeutyczna ma za zadanie
eliminowanie dysharmonii rozwoju psychoruchowego, gdy proces plastyczności164
logopedyczne nr 24
Magdalena Czajkowska
mózgu jest najbardziej intensywny. Podjęta w pierwszych tygodniach życia dziec-
ka – ma największe szanse na minimalizowanie potencjalnej niepełnosprawności
ruchowej. W przypadku diagnostyki oraz terapii fizjoterapeutycznej niemowląt
z wadami rozwojowymi lub obciążeniami genetycznymi, plan i cele usprawniania
terapeuta uzależnia od determinantów genetycznych oraz ograniczeń wynikają-
cych z indywidualnych wad rozwojowych.
3.2. Wczesna interwencja logopedyczna
Diagnostyka neurologopedyczna po wypisie ze szpitala może opierać się na
zaproponowanym Protokole oceny umiejętności ssania piersi (Nehring-Gugulska
i in. 2014). Polscy neurologopedzi i specjaliści wczesnej interwencji korzystają
również z Karty badań mowy dziecka Elżbiety Stecko oraz Karty badania logo-
pedycznego Aleksandry Łady opartej na teście Sensory – Motor – Speech Evalu-
ation Helen Müller (Łada 2014) czy Diagnozy neurologopedycznej niemowlęcia,
opracowanej przez Marzenę Machoś (2011). Po wypisie ze szpitala, interwencja
logopedyczna w pierwszych tygodniach i miesiącach życia koncentruje się na
doskonaleniu umiejętności poboru pokarmu, a także – na zaburzeniach połykania
(dysfagia) (DeMatteo, Matovich, Hjartarson 2005). Terapia skupia się przede
wszystkim na dzieciach z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, które
doznały uszkodzenia okołoporodowego lub prenatalnego oraz niemowlętach
z wadami genetycznymi i rozwojowymi (Sullivan i in. 2005). Logopedzi uczą opie-
kunów technik terapeutycznego karmienia, pozycjonowania dziecka do karmie-
nia, stymulacji i modulacji odruchowych reakcji orofacjalnych (Rządzka 2015).
Dobierane są odpowiednie kształtem smoczki, butelki, kubki, łyżeczki i wszelkie
akcesoria logopedyczne (np. szpatułki, wibratory logopedyczne, bloczki, gryzaki),
by efektywność karmienia zbliżona została do normy rozwojowej (opis technik
terapeutycznych przekracza ramy pracy). W przypadku zaburzeń dysfagicznych
wykorzystuje się m.in. protokół oceny i leczenia funkcji żuchwy w procesie kar-
mienia i produkcji mowy według Sary Rosenfeld-Johnson (Szmaj 2015).
3.3. Możliwość współpracy fizjoterapeuty i neurologopedy w procesie terapeutycznym
Fizjoterapeuci zajmujący się rehabilitacją neurologiczną czy pediatryczną
życzyliby sobie ścisłej współpracy z terapeutami zajmującymi się opieką neu-
rologopedyczną. Wskazówki pozycjonowania dziecka mającego w pierwszej 165
Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji…
kolejności problem z kontrolą własnego ciała w przestrzeni są niezbędnym ele-
mentem w przygotowaniu podstaw do terapii logopedycznej. Funkcjonowanie
dziecka w dominujących, prymitywnych reakcjach odruchowych, gdy np. skręt
głowy w bok determinuje ustawienie przestrzeni górnego odcinka szyjnego krę-
gosłupa, obręczy barkowej, niekontrolowany ruch rąk, brak ustawienia tułowia
w linii środkowej ciała, to wyzwania przed jakimi stoi neurologopeda podczas
swojej terapii, a przy których może wspomóc rehabilitant. Istnieją techniki fizjo-
terapeutyczne – tzw. wyciszające. Dzięki nim wzmożone napięcie mięśniowe
obręczy barkowej czy kończyn górnych i dolnych można zniwelować. Do tego
neurologopeda jest w stanie nauczyć się ich pod okiem rehabilitanta i wyko-
rzystać elementy podczas swoich zajęć, np. używając techniki aproksymacji –
ucisku w odpowiednich obszarach ciała, z prawidłowym kierunkiem i natęże-
niem kompresji. Przed nauczaniem nowej czynności motorycznej, rehabilitant
dąży do skorygowania ustawienia ciała dziecka, by osiągnąć tzw. liniowość (linię
środkową ciała), by dziecko nie wykorzystywało swoich patologicznych kom-
pensacji. Podobnie sytuacja wygląda podczas terapii dysfunkcji karmienia czy
sesji terapeutycznej kompleksu oralnomotorycznego. By neurologopeda osią-
gnął dobre wyniki, dziecko powinno przyjąć jak najbardziej optymalną pozycję
całego ciała. Przy ciężkich postaciach niepełnosprawności ruchowej – często
towarzyszących deformacjach tułowia, kręgosłupa, stawów biodrowych – umie-
jętność pozycjonowania dziecka dla neurologopedy może być trudna. Dobranie
wysokości siedziska, kształtu i dodatkowych elementów może nie stwarzać jesz-
cze trudności, natomiast pozycjonowanie w nim niepełnosprawnego dziecka –
już tak. Dlatego z pomocą neurologopedzie powinien kolejny raz przybyć fizjo-
terapeuta. Ułożenie tułowia dziecka w linii środkowej ciała, np. z wykorzystaniem
dodatkowych pelot dla obręczy barkowej, żeber, klatki piersiowej, miednicy –
to wiedza, którą posiadają fizjoterapeuci. Pozycja terapeutyczna potrzebuje
zabezpieczenia prawidłowego ustawienia kończyn dolnych, by np. nie zwisały
z siedziska, były stabilnie podparte na podłodze czy podnóżku, z kątowym usta-
wieniem stawów biodrowych, kolanowych i skokowych. Optymalne wykorzys-
tanie motoryki kończyn górnych, by dziecko na miarę swoich możliwości mogło
wykorzystać je podczas terapii, wymaga korekcji ustawienia obręczy barkowej
i głowy. Pozycja ciała w przestrzeni będzie determinowała ustawienie i kontrolę
neuromotoryczną mięśni szyi i twarzy, a więc i warunki przestrzenne w okolicy
stawów skroniowo-żuchwowych, żuchwy, krtani, tchawicy. Ustawienie głowy
będzie determinowało zaś ustawienie reszty ciała. Autorce wydaje się zatem
niezbędne, by specjaliści fizjoterapii i wczesnej interwencji logopedycznej
współpracowali ze sobą na rzecz terapii dziecka.
166
logopedyczne nr 24
Magdalena Czajkowska
4. Współdziałanie w terapii fizjoterapeuty i specjalistywczesnej interwencji logopedycznej
Doświadczenia autorki w praktyce fizjoterapeutycznej wskazują na po-
trzebę zazębiania rehabilitacji ruchowej i wczesnej interwencji logopedycznej,
najlepiej – we współpracy pozycjonowania dziecka podczas nauki karmienia.
Przygotowanie optymalnych warunków kontroli ustawienia głowy względem
tułowia, kontroli posturalnej, poprawienia warunków przestrzennych okolicy
żuchwy oraz gardła, minimalizowanie kompensacji wzmożonego dystalnego
napięcia mięśniowego na rzecz podniesienia i zbudowania proksymalnego –
to pomoc, jakiej może udzielić fizjoterapeuta neurologopedzie. Dobór odpo-
wiedniego siedziska do karmienia, modyfikacja zaopatrzenia rehabilitacyjnego
(indywidualnie do potrzeb dziecka zagrożonego niepełnosprawnością lub już
dotkniętego znaczną niepełnosprawnością), to wspólny obszar działań tych
dwóch specjalności. Do gabinetów fizjoterapeutycznych kierowani są rodzice
już z 6.–12. tygodniowym niemowlęciem i bardzo często to właśnie fizjoterapeuci
otrzymują pierwszy sy-gnał od opiekunów o problemach z ssaniem czy podażą
pokarmu. Wizyta u logopedy kojarzona jest wciąż z konsultacją dziecka z opóź-
nionym rozwojem mowy lub wadą wymowy.
Autorka pragnie zauważyć, że fizjoterapeuci mają w obowiązku informo-
wanie opiekunów dziecka, o potrzebie konsultacji z neurologopedą czy specja-
listą wczesnej interwencji, zwłaszcza w przypadku wcześniaków i niemowląt
z obciążonym wywiadem okołoporodowym. Dopiero chęć współpracy tych
dwóch specjalności w najbliższej przyszłości może podnieść poziom profesjo-
nalizmu wczesnej interwencji terapeutycznej w Polsce.
Bibliografia
Amiel-Tison C., 2008, Neurologia perinatalna, Elsevier Urban & Partner, Wrocław.
Bednarczyk M., Lewandowska M., Stobnicka-Stolarska P., Szozda A., Winnicka E., Zawit-
kowski P., 2014a, Kangurowanie (KMC – Kangaroo Mother Care) jako element wspie-
rania procesu laktacji i karmienia naturalnego oraz część kompleksowego „Systemu
opieki i wczesnej stymulacji rozwojowej noworodka”, „Standardy Medyczne”, t. 11.
Bednarczyk M., Lewandowska M., Stobnicka-Stolarska P., Szozda A., Winnicka E., Zawit-
kowski P., 2014b, Ocena gotowości do funkcji jedzenia (karmienia doustnego), „Stan-
dardy Medyczne”, t. 11. 167
Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji…
Boiron M., Da Nobrega L., Roux S., Henrot A., Saliba E., 2007, Effects of Oral Stimulation
and Oral Support on Non-Nutrive Sucking and Feeding Performance in Preterm
Infants, „Developmental Medicine and Child Neurology”, Vol. 49, s. 439–444.
Chrzan-Dętkoś M., 2012, Wcześniak, Harmonia, Gdańsk.
Cong X., Ludington-Hoe S.M., McCain G., Fu P., 2009, Kangaroo Care Modifies Preterm
Infant Heart Rate Variability in Response to Heel Stick Pain: Pilot Study, „Early Human
Development”, Vol. 85, No. 9, s. 561–567.
Czajkowska M., 2015, Spontaneous Motility Disorders and Postural Control in Infants
(0–6 Months of life) with a History of Perinatal Disorders, „Rehabilitacja Medyczna”,
t. 19, nr 1, s. 25–33.
DeMatteo, Matovich D., Hjartarson A., 2005, Comparison of Clinical and Videofluoroscopic
Evaluation of Children with Feeding and Swallowing Difficulties, „Developmental
Medicine and Child Neurology”, Vol. 47, s. 149–157.
Ferrari F., Bertoncelli N., Gallo C., Roversi M.F., Guerra M.P., Ranzi A., Hadders-Algra M.,
2007, Posture and Movement in Healthy Preterm Infants in Supine Position in and
Outside the Nest, “Archives of Disease Childhood. Fetal and Neonatal Edition”, Vol. 92,
s. 386–390.
GUS, 2014, http://demografia.stat.gov.pl/bazademografia/CustomSelect.aspx (lipiec 2014).
Helwich E., red., 2002, Wcześniak, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
Hunt F., 2008, The Importance of Kangaroo Care of Infant Oxygen Saturation Levels and
Bonding, „Journal of Neonatal Nursing”, Vol. 14, s. 47–51.
Grenier I.R., Bigsby R., Vergara E.R., Lester B.M., 2003, Comparison of Motor Self-Regula-
tory and Stress Behaviors of Preterm Infants Across Body Positions, „American
Journal of Occupational Therapy”, Vol. 57, s. 289–297.
Kostandy R.R., Ludington-Hoe S.M., Cong X., Abouelfettoh A., Bronson C., Stankus A., Jar-
rell J.R., 2008, Kangaroo Care (Skin Contact) Reduces Crying Response to Pain in
Preterm Neonates: Pilot Results, „Pain Management Nursing”, Vol. 9, No. 2, s. 55–65.
Łada A., 2012, Czynniki rokownicze rozwoju mowy w okresie prelingwalnym w świetle kon-
cepcji neurorozwojowej, „Forum Logopedyczne”, nr 20, s. 56–72.
Łada A., 2014, Diagnostyka i terapia neurologiczna – zaburzenia funkcji oralnych, związa-
nych z poborem pokarmów i nadawania mowy, Materiały szkoleniowe, Promyk
Słońca, Wrocław.
Machoś M., 2011, Diagnoza neurologopedyczna niemowlęcia od 0–12 miesiąca, Ergo-Sum,
Bytom.
Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Stobnicka-Stolarska P., Paradowska B., 2014,
Protokół oceny umiejętności ssania piersi, „Postępy Neonatologii”, t. 20, nr 1, s. 53–66.
Mizuno K., Mizuno N., Shinohara T., Noda M., 2004, Mother-Infant Skin-to-Skin Contact
after Delivery Results in Early Recognition of Own Mother’s Milk Odour, „Acta Paedia-
trica”, Vol. 93, No. 12, s. 1640–1645.
Moore E.R., Anderson G.C., Bergman N., 2007, Early Skin-to-Skin Contact for Mothers and
Their Healthy Newborn Infants (Review), „The Cochrane Library” 16 May, s. 12–13.
Rządzka M., 2012, Wczesna interwencja logopedyczna u dzieci. Kontekst diagnostyczny
[w:] Wprowadzenie do neurologopedii, red. A. Obrębowski, Poznań, s. 404–407.
Rządzka M., 2015, Diagnoza i stymulacja odruchów i umiejętności pokarmowych u noworod-
ków, niemowląt i małych dzieci, Materiały szkoleniowe, MJR Consulting, Zielona Góra.168
logopedyczne nr 24
Magdalena Czajkowska
Sullivan P.B., Juszczak E., Bachlet A.M., Lambert B., Vernon-Roberts A., Grant H.W.,
Eltumi M., McLean L., Alder N., Thomas A.G., 2005, Gastrostomy Tube Feeding in
Children with Cerebral Palsy: A Prospective, Longitudinal Study, „Developmental
Medicine and Child Neurology”, Vol. 47, s. 77–85.
Szmaj M., 2015, Ocena i leczenie funkcji żuchwy w procesie karmienia i produkcji mowy
wg S. Rosenfeld-Johnson, Materiały szkoleniowe, Centrum Szkoleniowe Diagnozy
i Terapii Dysfagii, Gdańsk.
Vaivre-Douret L., Ennouri K., Jrad I., Garrec C., Papiernik E., 2004, Effect of Positioning on
the Incidence of Abnormalities of Muscle Tone in Low-Risk, Preterm Infants, „Euro-
pean Journal of Paediatric Neurology”, Vol. 8, Iss. 1, s. 21–34.
Vaivre-Douret L., Golse B., 2007, Comparative Effects of 2 Positional Supports on Neu-
robehavioral and Postural Developmental in Preterm Neonates, „The Journal of Peri-
natal & Neonatal Nursing”, Vol. 21, Iss. 4, s. 323–330.
Vojta V., Peters A., 2006, Gry mięśniowe w odruchowej lokomocji i w ontogenezie ruchu,
Promyk Słońca, Warszawa.
WHO, 2003, Kangaroo Mother Care. A Practical Guide, Department of Reproductive Health
and Research, Geneva.
Zawitkowski P., 2002, Poradnik opieki i pielęgnacji małego dziecka, Instytut Matki i Dziec-
ka – PST NDT-SI, Warszawa.
169
Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji…
Ewa Kwaśnioklogopeda, surdologopeda
Śląskie Centrum Słuchu i Mowy „Medincus”
Magdalena Ławeckalogopeda, surdologopeda, neurologopeda
Śląskie Centrum Słuchu i Mowy „Medincus”
Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach centralnych procesów przetwarzania
Streszczenie: Artykuł prezentuje informacje na temat stymulacji odpowiednich funkcji słuchowych i doboruwłaściwych ćwiczeń do konkretnych profili klinicznych u osób ze zdiagnozowanymi zaburzeniami central-nych procesów przetwarzania słuchowego.
Słowa kluczowe: zaburzenia centralnych procesów przetwarzania, niedosłuch.
Summary: The article provides information on the stimulation of suitable auditory functions and the se-lection of appropriate exercises for specific clinical profiles for people who have been diagnosed withthe central auditory processing disorders.
Keywords: central auditory processing disorders, hearing loss.
1. Wprowadzenie
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie specjalistów różnych dziedzin
tematem zaburzeń centralnego przetwarzania słuchowego. Pojawiają się coraz
nowsze badania, zwraca się uwagę na znacznie więcej szczegółów podczas
diagnozowania, zagadnienie traktowane jest w sposób interdyscyplinarny, łą-
cząc wiedzę oraz doświadczenie świata audiologii, psychologii, pedagogiki
i logopedii. Celem tego artykułu jest zebranie podstawowych informacji teore-
tycznych dotyczących zaburzeń centralnego przetwarzania słuchowego, które 171
mają posłużyć jako fundament do sporządzenia ogólnego zarysu postępowa-
nia terapeutycznego z pacjentami ze stwierdzonymi ośrodkowymi zaburzenia-
mi słuchu.
Według definicji opracowanej przez American Speech–Language–Hearing
Association (ASHA) zaburzenia centralnych procesów przetwarzania są to nie-
prawidłowości w przetwarzaniu słuchowym na poziomie neuronalnym niewy-
nikające z zaburzeń funkcji poznawczych i językowych (ASHA 2005).
U dzieci w wieku szkolnym coraz częściej diagnozowane są ośrodkowe za-
burzenia słuchu, mimo że jeszcze kilkanaście lat temu, ich objawy w tej grupie
wiekowej sugerowały często, że dziecko nie uważa czy też nie chce współpra-
cować z nauczycielem lub rodzicem, dzisiaj już wiemy, że w części przypadków
problem nie leży po stronie zachowania dziecka. Centralne zaburzenia przetwa-
rzania słuchowego (Central Auditory Processing Disorders – CAPD) stanowią
częstą przyczynę niepowodzeń w nauce szkolnej (Senderski 2010a). Objawy
mogące być sygnałem tego, że u dziecka występują centralne zaburzenia prze-
twarzania słuchowego to: „[…] trudności z rozumieniem złożonych poleceń,
szczególnie tych, w których używane jest nowe słownictwo czy też mających
złożoną strukturę gramatyczną. Często występują problemy z czytaniem na głos
i literowaniem. Kłopoty sprawiać może również rozumienie mowy w hałasie i/lub
w pomieszczeniach o dużym pogłosie (np. w klasie). Dziecko ma trudności ze
skoncentrowaniem się na tym, co mówi nauczyciel” (Senderski 2005: 46). Mając
tę wiedzę, „[…] warto uświadomić sobie, że tak naprawdę słyszymy mózgiem,
a ucho jest niezbędnym – ale tylko jednym z wielu – elementem układu słucho-
wego” (Senderski 2010a: 4). Zgodnie z tym „[…] centralne zaburzenia słuchu
ogólnie definiuje się jako niemożność pełnego wykorzystania słyszanego sy-
gnału akustycznego przy prawidłowym jego odbiorze w strukturach obwodo-
wych” (Senderski 2005: 45). W poniższym artykule terminy centralne zaburzenia
przetwarzania słuchowego i CAPD (Central Auditory Processing Disorder) będą
stosowane wymiennie.
2. Diagnoza
Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD–10 zaburzenia cen-
tralnego przetwarzania słuchowego nie stanowią odrębnej jednostki chorobo-
wej, ale są zespołem objawów wynikających z różnego typu zaburzeń w obrębie
ośrodkowej części układu słuchowego (Urban 2015). Rozpoznanie dotyczy osób:
— w normie intelektualnej,
— z prawidłowym słuchem obwodowym,172
logopedyczne nr 24
Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka
— u których na plan pierwszy wysuwają się objawy słuchowe, np. trudno-
ści z rozumieniem mowy w obecności bodźców zakłócających, trudno-
ści z rozumieniem poleceń złożonych czy deficyty w koncentracji uwagi
na słowie mówionym.
Według ASHA ośrodkowe zaburzenia słuchu dotyczą nieprawidłowości
w obszarze wyższych funkcji słuchowych, do których zaliczono: lokalizację
źródła dźwięków, dyskryminację dźwięków, identyfikację wzorców dźwiękowych,
czasowe aspekty słyszenia (w tym rozdzielczość czasową, percepcję kolejności
dźwięków i maskowanie), rozumienie mowy w obecności dystraktorów i rozu-
mienie mowy zniekształconej (ASHA 2005). W świetle współczesnej wiedzy
„CAPD rzadko występują w postaci izolowanej. Znacznie częściej towarzyszą
innym problemom wieku rozwojowego takim jak zespół nadpobudliwości psy-
choruchowej, specyficzne zaburzenia czytania i pisania czy opóźniony rozwój
mowy” (Skoczylas i in. 2012b: 12). Dzieci z ośrodkowymi zaburzeniami słuchu nie
stanowią jednorodnej grupy pacjentów, więc podczas diagnozy kluczowe jest
wyznaczenie dominującego profilu zaburzeń.
Wyróżnia się trzy podstawowe profile kliniczne ośrodkowych zaburzeń
słuchu:
— zaburzenie słyszenia na poziomie fonologicznym,
— zaburzenia uwagi słuchowej i słyszenia w hałasie,
— zaburzenia integracji słuchowo-wzrokowej (Senderski 2005: 47).
U dzieci ze zdiagnozowanymi trudnościami wynikającymi z zaburzeń w ob-
rębie centralnych procesów przetwarzania po ocenie dominującego profilu
klinicznego należy podjąć rehabilitację umożliwiającą dziecku lepsze funkcjo-
nowanie słuchowe i językowe.
3. Deficyt w zakresie dekodowania słuchowego – zaburzeniasłyszenia na poziomie fonologicznym
Pośród trzech profili klinicznych zaburzeń centralnych procesów przetwa-
rzania, najczęstszym są zaburzenie słyszenia na poziomie fonologicznym.
W tym profilu podstawowymi deficytami są problemy z różnicowaniem fonemów,
trudności z czytaniem i pisaniem. Współtowarzyszą mu równie często wady
wymowy, pojawia się zubożenie słownika, a także ograniczone możliwości w za-
kresie budowania dłuższych wypowiedzi językowych (Senderski 2005). Podsta-
wowymi ćwiczeniami, które stymulują funkcje słuchowe w tym profilu są:
— lokalizacja źródła dźwięków,
— różnicowanie głośności, długości i wysokości dźwięków, 173
Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach…
— rozróżnianie i rozpoznawanie dźwięków (np. dźwięki otoczenia),
— wskazywanie kolejności usłyszanych dźwięków,
— ćwiczenia pamięci słuchowej,
— ćwiczenia naśladowania melodii,
— ćwiczenia słuchu fonemowego,
— ćwiczenia rozdzielczości czasowej,
— ćwiczenia rytmizacyjne,
— dekodowanie fonetyczne (Senderski 2010c).
4. Zaburzenia uwagi słuchowej i słyszenia w hałasie
Kolejnym profilem klinicznym obejmującym około 30% wszystkich ośrod-
kowych zaburzeń słuchu są zaburzenia uwagi słuchowej i słyszenia w ha-
łasie. Charakteryzują go przede wszystkim trudności w rozumieniu mowy
w niekorzystnych warunkach akustycznych, jak również mowy zniekształconej.
Pojawiają się deficyty w uwadze słuchowej i w pamięci krótkotrwałej. Współist-
nieć może również zbyt mała lub zbyt duża przerzutność uwagi, a także ogra-
niczona umiejętność selektywności dźwięków. Podstawowymi ćwiczeniami
słuchowymi w tym profilu są:
— różnicowanie głośności, długości i wysokości dźwięków,
— różnicowanie i rozpoznawanie dźwięków otoczenia,
— wskazywanie kolejności usłyszanych dźwięków,
— ćwiczenia uwagi ukierunkowanej i rozproszonej,
— ćwiczenia rozumienia mowy w obecności bodźców zakłócających,
— ćwiczenia pamięci słuchowej i powtarzania słów w odpowiedniej kolej-
ności (Senderski 2010c).
5. Zaburzenia integracji słuchowo-wzrokowej (deficyty prozodyczne)
Zaburzenia integracji słuchowo-wzrokowej obejmują około 20% wszystkich
pacjentów z ośrodkowymi zaburzeniami słuchu. Charakteryzują je problemy
w zakresie percepcji procesów czasowych – „[…] obejmuje to odbiór i/lub prze-
twarzanie dwóch lub więcej bodźców słuchowych w określonej kolejności
w czasie” (Fuente, McPherson 2007: 69) oraz trudności z zadaniami wymagają-
cymi współpracy obu półkul, takimi jak: czytanie, pisanie, rozumienie ze słuchu,
taniec czy rysowanie. Występują również trudności w zakresie rozumienia i wy-174
logopedyczne nr 24
Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka
korzystywania cech prozodycznych mowy (Senderski 2005). Stymulacja funkcji
słuchowych istotna w tym profilu to:
— ćwiczenia analizy i syntezy słuchowej,
— ćwiczenia uwagi słuchowej,
— ćwiczenia lokalizacji dźwięków,
— ćwiczenia słuchowe połączone z sekwencją ruchów,
— naśladowanie melodii,
— ćwiczenia korzystania z cech prozodycznych mowy (Senderski 2010c).
6. Stymulacja funkcji słuchowych
W poniższej tabeli przedstawiamy podstawowy zestaw ćwiczeń stymulu-
jących różne funkcje słuchowe we wszystkich trzech profilach klinicznych CAPD.
Dobierając odpowiednie ćwiczenia podczas planowania terapii warto zwrócić
uwagę na podstawowe deficyty w funkcjonowaniu słuchowym dziecka i określić
wiodący profil kliniczny zaburzeń centralnego przetwarzania. Diagnoza głównego
profilu klinicznego CAPD (oparta na baterii testów elektrofizjologicznych i be-
hawioralnych) pomoże właściwie dobrać ćwiczenia do trudności występujących
u konkretnego dziecka. Aby odpowiednio określić profil kliniczny należy poddać
dziecko próbom, określonym powyżej jako trudności/problemy występujące
w poszczególnych profilach. Ilościowe deficyty w konkretnych próbach wskażą
wiodący (jak również współwystępujący) profil kliniczny. Planując terapię na pod-
stawie poniższej tabeli należy wybierać ćwiczenia zgodnie z deficytami dziecka
z zachowaniem zasady stopniowania trudności – zarówno w stosunku do wieku
dziecka, jak i do jego możliwości percepcyjnych. Aktualnie diagnozie pod kątem
zaburzeń centralnego przetwarzania słuchowego poddawane są dzieci od 7. roku
życia – a więc w wieku szkolnym – co pozwala nam na dobór ćwiczeń zgodnie
z tą kategorią wiekową. Terapię rozpoczynamy jak najszybciej, dbając o odpo-
wiednią współpracę z rodzicem/opiekunem dziecka, aby ćwiczenia były wyko-
nywane systematycznie w środowisku domowym, a także szkolnym.
Tabela 1. Postępowanie terapeutyczne – ćwiczenia
175
Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach…
Rodzaj ćwiczenia Przykłady
Lokalizacja źródła dźwięku Dziecko stoi na środku pomieszczenia z zasłoniętymi oczami i wysłuchuje dźwięków (np. odgłosy szeleszczenia papieru, klaśnięcia, tupnięcia, wymawianie imienia dziecka, dźwięki instrumentów) docierających z różnych stron pomieszczenia. Zadaniem dziecka jest wskazanie źródła usłyszanego dźwięku
176
logopedyczne nr 24
Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka
Różnicowanie dźwięków pod względem głośności
Prezentacja sekwencji dwóch lub trzech dźwięków (w zależnościod możliwości pamięci dziecka), dziecko opisuje dźwięki w usłyszanej sekwencji: głośny – cichy – głośny itp. Prezentacjadźwięku podstawowego i kolejnego, który dziecko ma ocenić w stosunku do podstawowego jako cichszy bądź głośniejszy
Różnicowanie długości dźwięków Prezentacja sekwencji dwóch lub trzech dźwięków (w zależnościod możliwości pamięci dziecka), dziecko opisuje dźwięki w usłyszanej sekwencji długi – długi – krótki itp. Prezentacjadźwięku podstawowego i kolejnego, który dziecko ma ocenić w stosunku do podstawowego jako dłuższy lub krótszy
Różnicowanie wysokości dźwięków Prezentacja sekwencji dwóch lub trzech dźwięków (w zależnościod możliwości pamięci dziecka), dziecko opisuje dźwięki w usłyszanej sekwencji niski – wysoki – niski itp. Prezentacjadźwięku podstawowego i kolejnego, który dziecko ma ocenić w stosunku do podstawowego jako wyższy lub niższy
Różnicowanie i rozpoznawaniedźwięków otoczenia
Prezentacja dwóch dźwięków otoczenia (takich samych i różnych)z podobnego zakresu częstotliwości, np.: szum morza – szumwodospadu, dźwięk suszarki – odgłos mycia zębów. Dziecko różnicuje, czy dźwięki były takie same, czy różne i nazywa usłyszane dźwięki w różnych sekwencjach. Rozpoznawanie pojedynczych dźwięków otoczenia, m.in. kapanie wody, gwizdczajnika, klakson i w sekwencjach, np. radio – klakson – dzwony.Wskazywanie dźwięków w odpowiedniej kolejności
Powtarzanie słów w odpowiedniej kolejności
Terapeuta wymienia trzy i więcej słów (lub pseudowyrazów) zróżnicowanych trudnością, np.: dom – parasol – filiżanka; kwas – czas – typ; apom – ulif – ycek. Zwiększanie ilości słówzgodnie z zasadą stopniowania trudności
Pamięć słuchowa Ćwiczenie powtarzania słów w odpowiedniej kolejności (j/w). Zapamiętywanie i powtarzanie zdań zróżnicowanych długością,np.:Ola ma parasol w czerwone kropki.Przyjeżdża do mnie jutro siostra mojej mamy.Ćwiczenia słuchania tekstu ze zrozumieniem.
Ćwiczenia pisania ze słuchu Naśladowanie melodii
Powtarzanie prostych melodii. Nucenie bądź śpiewanie dwuwersowych fragmentów piosenek
Słuch fonemowy – umiejętność rozróżniania najmniejszych elementów składowych wyrazów,czyli fonemów (Styczek 1982)
Ćwiczenia zwiększające świadomość fonologiczną dziecka i usprawnianie różnicowania słuchowego dźwięków mowy. Różnicowanie sylab, wyrazów i zdań zawierających głoski opozycyjne (ustne – nosowe, dźwięczne – bezdźwięczne, twarde – miękkie, różniące się stopniem zbliżenia narządówmowy i miejscem artykulacji).Wyszukiwanie w prezentowanym na drodze słuchowej materialekonkretnej głoski.Tworzenie wyrazów na podstawie podanej sylaby, następnie głoski nagłosowej.Wybór poprawnej realizacji artykulacyjnej wyrazu, np.: galaretka – garaletka; czapka – szapka.Praca ze zmodyfikowanymi komputerowo sylabami z wydłużonym czasem trwania głosek w celu poprawy przetwarzania dźwięków mowy
177
Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach…
Rozdzielczość czasowa Umiejętność dostrzegania przerwy lub jej braku w usłyszanymdźwięku jednostajnym, np.: dźwięki zabawkowego pianina, samogłoski, głoski szczelinowe.Umiejętność dostrzegania liczby usłyszanych sygnałów akustycznych, pochodzących z tego samego źródła
Ćwiczenia rytmizujące Różnicowanie rytmów (taki sam – inny) zaprezentowanych przezterapeutę.Naśladowanie rytmu zaprezentowanego przez terapeutę.Ćwiczenia można wykonywać zarówno na dźwiękach niewerbalnych, jak i werbalnych.Ćwiczenia wyklaskiwania rytmu do śpiewanej piosenki
Ćwiczenia uwagi ukierunkowanej i rozproszonej
Dziecko siedzi między dwiema osobami nie obserwując ich twarzy. Rodzic i terapeuta odczytują naprzemian wyrazy, zadaniem dziecka jest powtórzenie w tej samej kolejności wyrazów odczytywanych przez wcześniej wybraną osobę (raz z prawej, raz z lewej strony).Rodzic i terapeuta odczytują jednocześnie wyrazy, zadaniemdziecka jest powtórzenie w tej samej kolejności wyrazów odczytywanych przez wcześniej wybraną osobę (raz z prawej, raz z lewej strony).Rodzic i terapeuta odczytują jednocześnie wyrazy, zadaniemdziecka jest powtórzenie wszystkich zapamiętanych wyrazów
Ćwiczenia analizy i syntezy słuchowej
Ćwiczenia analizy i syntezy słuchowej – podział wyrazu na sylabylub głoski, np. pa – ra – sol / p – a – r – a – s – o – l. Łączenieusłyszanych sylab lub głosek w słowo.Liczenie wyrazów w zdaniu.Budowanie zdania na podstawie usłyszanych wyrazów.Porządkowanie usłyszanych 3–4 wyrazów w kolejności od najkrótszego do najdłuższego bądź odwrotnie
Ćwiczenia rozumienia mowy w obecności bodźców zakłócających
Powtarzanie usłyszanych słów lub zdań w obecności niewerbalnych dystraktorów słuchowych (szelest, muzyka, tupanie itp.).Powtarzanie usłyszanych słów lub zdań w obecności werbalnychbodźców zakłócających, takich jak:odczytywany tekst,odczytywane wyrazy i zdania,szum kawiarniany
Ćwiczenia wykorzystywania cech prozodycznych mowy
Terapeuta odczytuje to samo zdanie ze zmienną lub taką samąintonacją (pytającą, rozkazującą, oznajmującą), zadaniem dzieckajest określenie, czy sposób wypowiadania zdań był taki sam, czy różny.Terapeuta prezentuje zdanie w konkretnej intonacji, zadaniemdziecka jest powtórzenie zdania w tej samej intonacji.Dziecko odczytuje zdanie zgodnie z wcześniejszą instrukcją (przeczytaj zdanie w formie pytającej; oznajmującej; rozkazującej; głosem poważnym; smutnym; wesołym).Odczytywanie segmentu tekstu z uwzględnieniem odpowiedniej intonacji
Źródło: Na podstawie: (Senderski 2005; Senderski 2010c; Fuente, McPershon 2007) oraz własnych doświadczeń w pracy z dziećmi.
7. Podsumowanie
Efektywność terapii w dużej mierze uwarunkowana jest systematyczno-
ścią ćwiczeń, ale również poziomem zaburzenia, a także ewentualnymi współ-
występującymi zaburzeniami. Odpowiednio wcześnie zdiagnozowany problem
oraz podjęte kroki terapeutyczne dają szanse na zdecydowane zmniejszenie
deficytów występujących w uwadze słuchowej dziecka. Podczas terapii warto
również zastanowić się nad stymulacjami wspomagającymi, np.: SAPL za po-
mocą metody Alfreda Tomatisa, IAS Kjelda Johansena oraz SPPS (stymula-
cja polimodalnej percepcji sensorycznej), metodą Freda Warnkego. Dodatkowo
u dzieci ze znacznymi deficytami w odbiorze dźwięków w obecności bodźców
zakłócających i w hałasie można zastosować cyfrowe systemy wspomagające
słyszenie.
Niniejszy artykuł nie wyczerpuje tematu dotyczącego postępowania tera-
peutycznego z dzieckiem z zaburzeniami centralnego przetwarzania słuchowego.
Stanowi jedynie swego rodzaju kierunek, który można wykorzystać podczas pla-
nowania terapii. Celem uzyskiwania coraz lepszych efektów terapeutycznych,
konieczne wydaje się podjęcie badań dotyczących odpowiedniego planowania
terapii u dzieci z zaburzonymi wyższymi funkcjami słuchowymi. Warto zastano-
wić się nad efektywnością podejmowanych działań i nad stałą ich modyfikacją
dostosowaną bezpośrednio do zaburzeń i trudności występujących u konkret-
nego dziecka.178
logopedyczne nr 24
Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka
Ćwiczenia słuchowe połączone z sekwencją ruchów
Ćwiczenia naśladowania ruchów do śpiewanej piosenki. Łączeniedźwięku z konkretnych ruchem, np.: gdy usłyszysz dzwonek pomachaj prawą rękę, gdy cymbałki tupnij lewą nogą, gdy fletklaśnij w dłonie. Następnie dźwięki podawane są w różnych sekwencjach, dziecko zapamiętuje i przyporządkowuje dźwiękomodpowiednie ruchy
Dekodowanie fonetyczne Uzupełnianie luk w tekście określonymi słowami, sylabami lubpojedynczymi fonemami. Na początku wykorzystuje się znanymateriał, np.: wiersze, teksty piosenek.Uzupełnianie luk w wyrazie.Dobieranie nazwy rymującej się z wcześniej prezentowanym słowem.Wysłuchiwanie i odkodowanie prawidłowej nazwy wyrazu z przestawionymi sylabami, np.: sło – krzes, ra – sol – pa. Terapeuta odczytuje wyraz z podziałem na sylaby, a w wersjitrudniejszej bez podziału na sylaby
Bibliografia
ASHA, 2005, Central Auditory Processing Disorders – The Role of Audiologist, Rockville,
Maryland.
Fuente A., McPherson B., 2007, Ośrodkowe procesy przetwarzania słuchowego: wprowa-
dzenie i opis testów możliwych do zastosowania u pacjentów polskojęzycznych,
„Otolaryngologia”, t. 6, nr 2, s. 66–76.
Senderski A., 2005, Centralne zaburzenia słuchu [w:] J. Szuchnik i in., Program pracy
z dziećmi z wadą słuchu lub zagrożonymi wadą słuchu w ramach wczesnego wspo-
magania rozwoju dziecka (0–6 lat). Poradnik dla nauczycieli i terapeutów, MENiS,
Warszawa, s. 44–52.
Senderski A., 2010a, Ośrodkowe zaburzenia słuchu (I), „Słyszę”, nr 4/114, s. 4–5.
Senderski A., 2010b, Ośrodkowe zaburzenia słuchu (II), „Słyszę”, nr 5/115, s. 4–8.
Senderski A., 2010c, Ośrodkowe zaburzenia słuchu (III), „Słyszę”, nr 6/116, s. 4–7.
Skoczylas A., Cieśla K., Kurkowski Z.M., Czajka N., Skarżyński H., 2012a, Diagnoza i terapia
osób z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego w Polsce, „Nowa Au-
diofonologia”, vol. 1, nr 3, s. 51–55.
Skoczylas A., Lewandowska M., Pluta A., Kurkowski Z.M., Skarżyński H., 2012b, Ośrodkowe
zaburzenia słuchu – wskazówki diagnostyczne i propozycje terapii, „Nowa Audiofo-
nologia”, vol. 1, nr 1, s. 11–18.
Styczek I., 1982, Badanie i kształtowanie słuchu fonematycznego, Wydawnictwo Szkolne
i Pedagogiczne, Warszawa.
Urban I., Zaburzenia centralnych procesów przetwarzania słuchowego a neuropatia słu-
chowa diagnostyka różnicowa, Wystąpienie ustne. Ogólnopolska konferencja szkole-
niowa, pt.: Dziecko-uczeń z zaburzonym słuchem centralnym i neuropatią słuchową,
organizowana przez: F.H.U. „E-Duko”, Poradnia Neurologopedyczna Centrum Dia-
gnozy i Terapii Edulogmed, Jastrzębie-Zdrój, dn. 17.10.2015.
179
Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach…
Kamila Szpyralogopeda, doktorantka
Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Wodzisławiu Śląskim Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach
Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później
Streszczenie: Artykuł pozwala w nieco inny sposób spojrzeć na problem mózgowego porażenia dziecięcego.Autorka opisuje w nim historię swojego życia i tym samym pokazuje, że chorobę da się oswoić, a nawetpolubić.
Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, prawdziwa historia, przyszłość, nadzieja.
Summary: The article allows in a slightly different way to look at the problem of cerebral palsy. The authordescribes the story of her life and thus shows that the disease can be tamed and even like it.
Keywords: cerebral palsy, true story, future, hope.
1. Wprowadzenie
Niniejszy artykuł nie będzie typową publikacją naukową poświęconą mó-
zgowemu porażeniu dziecięcemu1. Ktoś może zapytać, dlaczego? Zarzucić mi
brak profesjonalizmu. Ja jednak jestem przekonana, że w przypadku m.p.dz.
zbyt mało mówi się właśnie o prawdziwym, szarym obliczu rzeczywistości cho-
rego, o tym, jak naprawdę wygląda jego codzienność. Dlatego też postaram się
181
1 Niniejszy artykuł zawiera obszerne fragmenty mojej pracy dyplomowej pisanej naStudiach Podyplomowych Kwalifikacyjnych Logopedii i Medialnej Emisji Głosu pod kie-runkiem Pani dr Olgi Przybyli. Praca nosiła tytuł: Mózgowe porażenie dziecięce – stadiaprzypadków dorosłych dzieci.
opowiedzieć historię dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym 20 lat później.
Moją historię. Mam nadzieję, że pozwoli ona obalić pewne funkcjonujące stereo-
typy, pokaże, że osoba chora, mimo pewnych ograniczeń, może czerpać z życia
pełnymi garściami i osiągać sukcesy.
2. Chwila obecna
Dziś mogę śmiało powiedzieć, że jestem bardzo szczęśliwym i spełnionym
człowiekiem, a fakt, że poruszam się na wózku inwalidzkim zupełnie mi nie ciąży.
Ktoś może nie uwierzyć, ale taka właśnie jest prawda. Od zawsze bardzo spokojnie
podchodziłam do tematu niepełnosprawności, traktowałam ją jako coś normalne-
go, żartowałam z niej i nadal to robię. Myślę, że taka postawa wiąże się z tym, iż
jestem niepełnosprawna od urodzenia i po prostu nie poznałam innego życia. Za-
wsze powtarzam, że w o wiele gorszej sytuacji są osoby, które wiedzą, co straciły,
np. po wypadkach. Dla mnie wózek nie jest balastem, jest raczej moimi nogami,
tym, czym dla kogoś jest nowy samochód. Zawsze bardzo się cieszę, gdy mogę
wybrać lepszy model i denerwuję, gdy przypadkiem zarysuję swój „pojazd”.
Jak już wspomniałam, mam wrażenie, że obecnie jest „mój czas”. Skończy-
łam dwadzieścia sześć lat i robię wszystko to, o czym od dawna marzyłam. Mam
nadzieję, że nie zapeszę, ale spełniam się jako nauczyciel i rozwijam jako dokto-
rantka. W obu tych dziedzinach m.p.dz. nie ma znaczenia, liczy się bowiem to,
co mam w głowie, a nie to, w jaki sposób się przemieszczam. Piszę o tym nie po
to, by się chwalić, ale po to, by dać nadzieję. W mojej chorobie to właśnie ona
jest najważniejsza, daje siłę do walki i pozwala podejmować kolejne wyzwania.
Mam nadzieję, że ten artykuł obudzi nadzieję choć w jednej osobie i tym samym
przestanie być tylko czczą pisaniną. Chciałabym trafić zarówno do osób ze
zdiagnozowanym mózgowym porażeniem dziecięcym, jak i do rodziców dzieci
chorych, którzy są dopiero na początku tej trudnej, ale na pewno nie bezowocnej
drogi. Muszę zatem wrócić do swoich początków, tylko w ten sposób mogę po-
kazać, jak żmudną pracę wykonali moi rodzice. Tylko dzięki nim, ich pomocy
i zaangażowaniu jestem obecnie w tym miejscu.
3. Trudne dobrego początki, czyli poród, pierwsze objawy i diagnoza
Urodziłam się 6 sierpnia 1989 r., trzy miesiące przed terminem. Ważyłam
1,5 kg i mierzyłam 45 cm. Wkrótce po porodzie mój stan ogólny jeszcze się po-182
logopedyczne nr 24
Kamila Szpyra
gorszył i lekarze przygotowywali rodziców na różne scenariusze. Dziś z perspek-
tywy czasu myślę, że nigdy nie chciałabym czuć tego, co oni w tamtej chwili. Ich
ból dodatkowo potęgował fakt, iż niecały rok wcześniej, bo we wrześniu 1988 r.,
w podobny sposób stracili pierwsze dziecko. Marianek urodził się w 5. miesiącu
i jego nie udało się uratować. Kolejna ciąża, co podkreśla moja mama, była dla
niej swoistą formą terapii. Pozwalała nie myśleć o stracie i pomogła wyjść z de-
presji. Nikt nie mógł wtedy przewidzieć, że moje życie również stanie pod znakiem
zapytania. W tych okolicznościach najbardziej bolał jednak fakt, że chwila, która
powinna być najszczęśliwszą, stała się tą najtrudniejszą.
Mimo nikłych szans na przeżycie od początku walczyłam. Walczyłam z żół-
taczką, spadkiem masy ciała i lekarzami, którzy nie do końca wierzyli, że mi się
uda. Udało się. Po 41. dniach w inkubatorze, 16 września 1989 r. wypisano mnie
do domu. Jednocześnie moi rodzice nie zostali poinformowani o żadnych nie-
prawidłowościach czy możliwych komplikacjach, w książeczce zdrowia odno-
towano jedynie, że cierpię na zeza zbieżnego, byli więc przekonani, że zabierają
do domu zdrowe dziecko. Nie mogli wiedzieć, że jest to zaledwie początek naszej
wspólnej batalii, batalii o moje zdrowie i godne życie.
Pierwsze niepokojące objawy pojawiły się w 7. miesiącu życia. Mama za-
uważyła, że mój rozwój ruchowy jest znacznie opóźniony. Przede wszystkim
niepokoił ją fakt, że nie sięgałam po zabawki czy inne przedmioty, nie potrafiłam
również ich utrzymać. Mama wspomina, że bardzo często leżałam z rączkami
zaciśniętymi w piąstki, dziś wiem, że był to pierwszy objaw spastyki. Kolejnym
symptomem był bardzo silny kręcz i to właśnie on zainicjował wędrówkę po ko-
lejnych lekarzach. Mama udała się ze mną do Pani, która specjalizowała się
w masażach i nastawianiu kości. Miała nadzieję, że ta forma terapii zniweluje
mój przykurcz szyjny. Nie otrzymała pomocy, otrzymała natomiast potwierdze-
nie, że jej przypuszczenia są słuszne i mój rozwój rzeczywiście nie przebiega
w prawidłowy sposób. Po tak niepokojącej opinii rodzice udali się do Wojewódz-
kiego Szpitala Rehabilitacyjnego dla Dzieci w Jastrzębiu-Zdroju. Tam otrzymali
ostateczną diagnozę – mózgowe porażenie dziecięce, postać tetraplegiczna,
która wiąże się z „zajęciem symetrycznym czterech kończyn i dobrym stanem
psychicznym” (Michałowicz 1993: 17). Michałowicz w publikacji „Mózgowe po-
rażenie dziecięce” prezentuje klasyfikację stworzoną przez Zofię Madejską.
Badaczka scharakteryzowała w niej: „postać hemiplegiczną, diplegiczną triple-
giczną, obustronną hemiplegiczną oraz wspomnianą już tetraplegiczną” (Ma-
dejska 1974, za: Michałowicz 1993).
Stanisław Siwek pisze, że „[…] mózgowe porażenie dziecięce jest terminem
medycznym oznaczającym występowanie u dziecka zaburzeń neuromotorycz-
nych spowodowanych nieprawidłowym rozwojem mózgu, uszkodzeniem mózgu 183
Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później
lub zaburzeniem jego funkcji. Zaburzenie to może powstać: przed porodem –
w okresie prenatalnym, okołoporodowym perynatalnym lub postnatalnym utoż-
samianym z okresem wczesnego dzieciństwa (do trzeciego roku życia)” (2011:
90). Przywołana definicja jest zaledwie jedną z wielu powstałych. Nie zdecydo-
wałam się zaprezentować mnogości odmian i klasyfikacji, ponieważ zależy mi
przede wszystkim na uświadomieniu, że za tymi wszystkimi mądrymi słowami,
za diagnozą zawsze stoi dziecko, które w przyszłości będzie musiało zmierzyć
się z wieloma wyzwaniami i przeciwnościami losu. Istotne jest, by w tej sytuacji
pamiętać, iż ono nadal się rozwija. Maria Król (2010: 21) podkreśla, że „[…] w uszko-
dzonym mózgu dziecka odbywa się dojrzewanie i kontynuacja procesu gene-
tycznego mimo uszkodzenia. Dziecko rozwija się, choć przeważnie w innym
tempie i w inny sposób niż dziecko bez uszkodzenia”.
Diagnoza, tak jak ma to miejsce w większości przypadków, zmieniła całe
dotychczasowe życie mojej rodziny, przewartościowała wszystko. W tamtym
okresie najważniejsza była rehabilitacja, dziś z perspektywy czasu myślę, że
spełniała ona dwie funkcje. Po pierwsze znacznie rozwijała moje umiejętności
ruchowe, dając szanse na samodzielność w dorosłym życiu. Dla moich rodziców
była natomiast psychologiczną formą terapii. Codzienne ćwiczenia i małe suk-
cesy nie pozwoliły im się załamać, dawały nadzieję, że będzie dobrze i że mó-
zgowe porażenie dziecięce to wcale nie musi być wyrok czy tragedia. W tym
miejscu chciałabym podziękować im za to, że choroba nie zabrała mi dzieciń-
stwa. Mimo wielu zabiegów i ciężkiej rehabilitacji w domu zawsze byłam tylko
dzieckiem, może z tą drobną różnicą, że zamiast bawić się lalkami Barbie, bawi-
łam się w ćwiczenia, zakładałam prądy i robiłam masaż.
W tamtym okresie ćwiczono ze mną za pomocą różnych metod m.in. Vác-
lava Vojty czy Berty i Karela Bobathów. Metoda Vojty „[…] nawiązuje do mecha-
nizmu pełzania i zawiera w sobie zestaw ćwiczeń wywołujących odruchy
pełzania i obracania. Założeniem metody jest torowanie, czyli pobudzanie pól
koordynacyjnych w o.u.n., w celu utrwalenia prawidłowego ruchu. W technikach
metody pojawia się stabilizacja takich ułożeń dziecka, by podczas ćwiczeń po-
szczególna kończyna lub głowa pozostawała wolna, wykonując oczekiwany
ruch. Stąd w czasie zajęć z dzieckiem stosuje się różnego rodzaju uciski i opory
i uzyskuje się w ten sposób odpowiednie ruchy. Za zakończenie usprawniania
metodą Vojty przyjmuje się osiągnięcie przez dziecko stanu, w którym nastąpi
u niego prawidłowe pełzanie i początek prawidłowego raczkowania” (Zabłocki
1998: 59–60).
Metoda Bobathów z kolei opiera się na poglądzie, że „[…] cała działalność
ruchowa polega na odruchach i podczas jej kształtowania, jedne odruchy ustę-
pują miejsca innym. W usprawnianiu zaleca się stosowanie ułożeń hamujących.184
logopedyczne nr 24
Kamila Szpyra
Stanowi to formę zwalczania i kontroli nieprawidłowego napięcia mięśni, z któ-
rym wiąże się nieprawidłowy wzorzec mięśniowy. Podczas zajęć usprawnia-
jących, dziecko wspierane przez terapeutę, samodzielnie wykonuje ruchy. Tech-
nikę usprawniania w metodzie Bobathów ułatwiają trzy sfery wspomagania,
umożliwiające kształtowanie automatycznych ruchów czynnych. Do sfer wspo-
magania zalicza się: technikę usprawniania przez głowę, wspomaganie za
obręcz kończyny górnej, wspomaganie za obręcz kończyn dolnych” (Zabłocki
1998: 50–51).
Moja terapia nie ograniczała się jednak wyłącznie do rehabilitacji. W wieku
trzech lat przebyłam operację podcięcia ścięgien Achillesa i przywodzicieli, miała
ona zmniejszyć moją spastyczność i przykurcze w kolanach, a także spowodo-
wać, że przy wspomaganym chodzeniu przestanę chodzić na palcach. W tym
samym roku rozpoczęłam również przyjmowanie zastrzyków z grasicą i cere-
brolizyną, terapia trwała dwa lata. Cerebrolizyna „[…] jest mieszaniną peptydów
uzyskiwaną z białek strukturalnych mózgu świni. Pobudza ona różnicowanie ko-
mórek, wspomaga czynność komórek nerwowych, działa ochronnie i pobudza
procesy naprawcze” [Indeks leków Medycyny Praktycznej 2005].
4. Trudny wybór
Rehabilitacja stała się moją codziennością. W pierwszym roku po diagno-
zie byłam rehabilitowana dwa razy dziennie. Do czasu rozpoczęcia szkoły pod-
stawowej ćwiczenia odbywały się pięć razy w tygodniu. Później ich ilość, ze
względu na trudne do pogodzenia obowiązki, zmalała do trzech i dwóch razy
w tygodniu. Ktoś może zarzucić mi lenistwo, ja jednak po dziewiętnastu latach
nieustannej terapii musiałam wybrać. Wiedziałam, że nie dam już rady pogodzić
studiów i ćwiczeń. Chciałam w pełni oddać się nauce, czułam, że to właśnie ona
jest moją szansą. Wykształcenie sprawiło, że moja niepełnosprawność przestała
mieć jakiekolwiek znaczenie. Wózek w najmniejszym nawet stopniu nie ograni-
cza mnie w mojej pracy zawodowej. Nigdy nie miał także znaczenia dla moich
sprawnych przyjaciół. Ostatnio jedna z moich wieloletnich przyjaciółek powie-
działa, że dla niej zawsze byłam „sprawną dziewczyną, która nie umiała chodzić”.
W tym miejscu chciałabym jednak podkreślić, że gabinet rehabilitacji, mimo iż
w pewnym momencie życia zrezygnowałam z ćwiczeń, zawsze był moim dru-
gim domem. Rehabilitantki, a szczególnie Pani Ala, były moimi ciociami i drugimi
mamami. Nie ma słów, którymi mogłabym wyrazić swoją wdzięczność, mam
wrażenie, że zwykłe „dziękuję” to w tym przypadku stanowczo za mało. Pani Alu,
Pani wie, że tak naprawdę, ćwiczyłam tylko z Panią i dla Pani. Bardzo dziękuję 185
Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później
za wszystko, co Pani dla mnie zrobiła i przepraszam, jeżeli kiedykolwiek Panią
zawiodłam.
Teraz znowu poprosiłam o pomoc rehabilitantów. Pisząc „teraz” mam na
myśli moment, w którym moje życie się ustabilizowało i weszło na właściwe tory.
Myślę, że wpływ na to ma również fakt, iż w końcu dojrzałam i zrozumiałam, że
tylko systematyczna terapia pozwoli mi uzyskać taki poziom samodzielności,
o jakim marzę. Robię to przede wszystkim dla siebie, ale także dla tych, którzy
pomagają mi na co dzień. Chcę być sprawna na tyle, na ile jest to możliwe. Je-
stem przekonana, że otworzy to przede mną nowe możliwości i pozwoli wejść
w nowe role. W przyszłości pragnę zostać mamą i to właśnie dla dobra mojej
przyszłej rodziny muszę dbać o swoje zdrowie i robić wszystko, by poprawić
swój stan. Nie myślę oczywiście o wstaniu z wózka i samodzielnym chodzeniu,
a raczej o takich prozaicznych czynnościach, jak na przykład dłuższe stanie,
chodzenie przy balkoniku czy o kulach.
5. Czas do szkoły, czyli walka o prawo do nauki
Czas szkolny, a właściwie ten, który większości dzieciom kojarzy się z kom-
pletowaniem ostatnich, brakujących elementów wyprawki, mnie kojarzy się
z kolejną, heroiczną walką moich rodziców, a szczególnie mamy. Tym razem jed-
nak nie walczyła ona o moją sprawność, lecz o prawo do nauki. Wszystko roz-
poczęło się bardzo niewinnie, w chwili, gdy miałam rozpocząć naukę w pierwszej
klasie szkoły podstawowej. Wówczas okazało się, że większość osób uważa, iż
nie poradzę sobie w normalnej placówce. Władze szkoły sugerowały, by umieścić
mnie w szkole specjalnej lub w klasie integracyjnej. Ich decyzji nie zmieniła
nawet pozytywna opinia z poradni psychologiczno-pedagogicznej. To, że osta-
tecznie rozpoczęłam naukę wraz ze zdrowymi rówieśnikami zawdzięczam
mamie i jej interwencji w Ministerstwie Edukacji.
Czas mojej edukacji wspominam bardzo pozytywnie. Oczywiście, jak każde
dziecko zmagałam się z pewnymi trudnościami. Pamiętam przede wszystkim to,
jak uczyłam się pisać. Opanowanie tej umiejętności, ze względu na niesprawność
prawej ręki i ograniczoną sprawność lewej, wymagało ode mnie wielu poświęceń
i samozaparcia. Do dziś wspominamy w domu wieczory, kiedy to siedziałam z ro-
dzicami w kuchni i mozolnie przepisywałam zadane przez nich fragmenty tek-
stów, jednocześnie bardzo się przy tym buntując. Najczęściej wybuchałam
w momentach, gdy twierdzili, iż za mało się staram i kazali zaczynać wszystko
od początku. Dziś wiem, że piszę czytelnie tylko dzięki tej ich wymagającej stronie
charakteru. Myślę, że gdyby wtedy mi „odpuścili” i nie wymagali więcej, byłabym186
logopedyczne nr 24
Kamila Szpyra
zupełnie inna. Wówczas nienawidziłam również czytania. Teraz, gdy jestem po-
lonistką i dosłownie „połykam” kolejne książki, wydaje mi się to śmieszne, ale
wtedy rzeczywiście tak było. Wszystko zmieniło się dopiero za sprawą „Ani z Zie-
lonego Wzgórza” i „Harry’ego Pottera”. To dzięki tym tytułom złapałam „bakcyla”
i jak się później okazało, znalazłam także własną drogę w życiu.
Szkoła miała na mnie duży wpływ, mogę nawet zaryzykować stwierdzenie,
że mnie ukształtowała. Nauka stała się moją pasją. Jest polem, na którym udo-
wadniam wszystkim niedowiarkom, że jestem tak samo dobra jak oni, a nawet
lepsza. W tym miejscu bardzo przepraszam za całkowity brak skromności, ale
nie potrafię tego inaczej wyrazić. Moja miłość do szkoły ewoluowała, kiedyś
byłam dobrą uczennicą, dziś staram się być dobrą nauczycielką i doktorantką.
Chcę w ten sposób podziękować tym wszystkim wspaniałym pedagogom, któ-
rzy kiedyś uwierzyli we mnie.
6. Logopedia, czyli mój sposób na pomaganie
Logopedia jest kolejną, obok filologii, dziedziną, w której się realizuję. Jest
również sporą niespodzianką w moim życiu. Bardzo długo byłam bowiem prze-
konana, że moja choroba i typowe dla niej zaburzenia mowy uniemożliwią mi
wykonywanie tego zawodu. Mimo to zawsze z przyjemnością chodziłam na wy-
kłady i ćwiczenia poświęcone tej tematyce. Wszystko zmieniło się w chwili, gdy
moja przyjaciółka Monika zaczęła namawiać mnie na wspólne podjęcie studiów
podyplomowych na tym kierunku. Długo się wzbraniałam, tłumacząc jej, iż za-
pewne sobie nie poradzę. Jednak ona się uparła. Twierdziła, że mam paranoję
i że ona nie słyszy u mnie żadnych nieprawidłowości. Aby rozwiać moje obawy
zabrała mnie na rozmowę do Pani dr Katarzyny Węsierskiej, która stwierdziła, iż
nie ma żadnych przeciwskazań, bym mogła pracować jako logopeda. Jej opinię,
ponieważ ciągle miałam wątpliwości, potwierdziło jeszcze wielu specjalistów.
Okazało się zatem, że Monika miała rację i w tym miejscu należą się jej ogromne
podziękowania.
Tak jak pisałam już wcześniej, zawsze mogę liczyć na pomoc, logopedia jest
natomiast obszarem, w którym to ja pomagam. Jest moim sposobem na to, by
spróbować oddać dobro i wsparcie, które otrzymałam i nadal otrzymuje. W logo-
pedii wspaniałe jest to, że nasza praca rzeczywiście wpływa na życie ludzi. Po
zakończonej terapii jego jakość znacząco się poprawia.
Moim nadrzędnym celem, co chyba nie będzie zaskakujące, jest pomoc
osobom ciepiącym na to samo, co ja. Chcę wykorzystać fakt, iż ominęły mnie
zaburzenia artykulacji typowe dla m.p.dz. i pracować z ludźmi, którzy nie mieli 187
Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później
tyle szczęścia. Mam nadzieję, że moja przyszła praca doktorska pozwoli mi za-
jąć się problemem, który dotychczas nie był szeroko omawiany w literaturze.
Chciałabym się skupić na osobach dorosłych ze zdiagnozowanym mózgowym
porażeniem dziecięcym. Ów temat wydaje się być zmarginalizowany. Badacze
skupiają się raczej na innych kwestiach. Mirosław Michalik (2012) omawia skutki
opóźnienia rozwoju mowy lub jej niewykształcenia w mózgowym porażeniu
dziecięcym, Magdalena Cholewa, Dorota Otapowicz, Krzysztof Sendrowski
i Aleksander Waś w artykule Rozwój mowy dzieci z mózgowym porażeniem dzie-
cięcym a występowanie upośledzenia umysłowego (2011) dokonują z kolei
oceny rozwoju mowy dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym w zależności
od poziomu rozwoju umysłowego. Urszula Mirecka (2012; 2013a; 2013b) pisze
o wpływie sprawności kinestetyczno-ruchowej aparatu mowy na jakość arty-
kulacji, o dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym oraz o sposobie pro-
gramowania terapii w jej przypadku, Iwona Michalak-Widera (2012) natomiast
o pracy emisyjnej z młodzieżą z m.p.dz. i obniżoną sprawnością intelektualną
w stopniu lekkim, a Ewa Boksa, Agata Michalska, Janusz Wendorff i Paweł Jakub
Wiktor (2012) o jakości życia dzieci i młodzieży z mózgowym porażeniem dzie-
cięcym i niepełnosprawnością intelektualną.
Podczas analizy dostępnego materiału (2011/2012/2013) zorientowałam
się, że wszystko, co dotychczas napisano na temat m.p.dz. dotyczy dzieci oraz
młodzieży. Zupełnie zapomniano o dorosłych, którzy kiedyś przecież także byli
dziećmi i mimo upływu lat nadal muszą mierzyć się z wieloma problemami. Mam
nadzieję to zmienić. Myślę, że bardzo pomoże mi fakt, iż sama jestem takim
dorosłym.
7. Czas nie zawsze leczy rany, czyli niepełnosprawność dziecka oczami rodziców
Wcześniej pisałam o tym, że jestem w pełni pogodzona z moją chorobą,
teraz chciałabym jednak przedstawić nieco inny punkt widzenia i skupić się na
tym, co w tej sytuacji czują moi rodzice. W moim przekonaniu to właśnie oni są
w najgorszym położeniu, muszą się bowiem pogodzić z faktem, że ich dziecko
nigdy nie doświadczy pewnych rzeczy.
Rodzice, słysząc diagnozę, byli bardzo młodymi ludźmi, mieli 20 i 21 lat. Jak
sami wspominają, wówczas nie wiedzieli do końca, z czym wiąże się ta choroba.
Należy pamiętać, że 26 lat temu realia były inne. Lekarze o m.p.dz. wypowiadali
się bardzo lakonicznie, zalecali rehabilitacje i ciągłą obserwację. Ich niewiedza,
co wiem z perspektywy czasu, okazała się zbawienna. Dlaczego? Ponieważ moi188
logopedyczne nr 24
Kamila Szpyra
rodzice dzięki temu nie przestraszyli się i cały czas byli przekonani, że jestem
w stanie wiele osiągnąć. Wychowywali i rehabilitowali mnie bardzo intuicyjnie.
Byli również dość wymagający, nie pozwalali, by choroba stała się moją wy-
mówką. W domu od zawsze miałam obowiązki, nikt się nade mną, kolokwialnie
mówiąc „nie trząsł” i nie przybiegał z pomocą w każdej sytuacji. Mama i tata bar-
dzo dużą wagę przywiązywali także do mojej edukacji, zawsze powtarzali, że
muszę się uczyć, ponieważ nigdy nie będę mogła pracować fizycznie. Najważ-
niejsze jest jednak to, że nie trzymali mnie pod kloszem. Bardzo szybko usłysza-
łam od nich, że prawdopodobnie nie będę chodzić i w związku z tym muszę
pracować ciężej od innych. Rodzice nigdy nie użyli mojej niepełnosprawności
jako argumentu w dyskusji. Nie usłyszałam od nich: ty nie możesz, bo jesteś
chora, a raczej: możesz mieć z tym problem, ale my Ci pomożemy. To, co teraz
robię, nie byłoby możliwe, gdyby nie ta pomoc. Mogę liczyć dosłownie na wszyst-
kich, począwszy od rodziców, a skończywszy na chłopaku mojej siostry.
Moja niepełnosprawność nie jest w naszym domu tematem tabu, rozma-
wiamy o niej i żartujemy z niej, nie sądzę jednak, by moi rodzice pogodzili się
z faktem, iż jestem na wózku. Na co dzień oczywiście tego nie okazują, emocje
puszczają jedynie w pewnych momentach. Płaczącego tatę widzę tylko w Wi-
gilię, mamę natomiast najbardziej rozczula widok moich zdrowych rówieśników,
dziewczyn na obcasach tańczących w dyskotece czy kroczących nawą do ślu-
bu, wówczas bowiem uświadamia sobie, jak dużo tracę. Ich zachowania poka-
zują, że choroby dziecka nie można zaakceptować i że zawsze czeka się na cud
bądź iskierkę nadziei.
8. Podsumowanie
Mam nadzieję, że ten artykuł będzie właśnie taką iskierką nadziei. Pokaże
chorującym dzieciom i dorosłym, a także ich rodzicom, że mózgowe porażenie
dziecięce nie musi być wyrokiem, może być natomiast szansą. Szansą na nieco
inne, ale i tak bardzo szczęśliwe życie.
Bibliografia
Boksa E., Michalska A., Wendorff J., Wiktor P.J., 2012, Jakość życia dzieci i młodzieży
z mózgowym porażeniem dziecięcym i niepełnosprawnością intelektualną. Wybrane
uwarunkowania społeczno-demograficzne, „Neurologia Dziecięca”, vol. 21, nr 42,
s. 35–44. 189
Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później
Cholewa M., Otapowicz D., Sendrowski K., Waś A., 2011, Rozwój mowy dzieci z mózgowym
porażeniem dziecięcym a występowanie upośledzenia umysłowego, „Neurologia
Dziecięca”, vol. 20, nr 41, s. 65–71.
Indeks leków Medycyny Praktycznej, 2005, http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html
?id=3646 (20.03.2016).
Król M., 2010, Mózgowe porażenie dziecięce, Harmonia, Gdańsk.
Majewska Z., 1974, Klasyfikacja spastycznej postaci mózgowego porażenia dziecięcego,
„Neurologia i Neurochirurgia Polska”, vol. 8(1), s. 1–5.
Michalak-Widera I., 2012, Praca emisyjna z młodzieżą z mózgowym porażeniem dziecięcym
i obniżoną sprawnością intelektualną w stopniu lekkim, „Forum Logopedyczne”, nr 20,
s. 160–167.
Michalik M., 2012, Skutki opóźnienia rozwoju mowy lub jej niewykształcenia w mózgowym
porażeniu dziecięcym (ujęcie pozajęzykowe i fenomenologiczno-egzystencjalne),
„Forum Logopedyczne”, nr 20, s. 30–37.
Michałowicz R., 1993, Mózgowe porażenie dziecięce, Państwowe Zakłady Wydawnictw Le-
karskich, Warszawa.
Mirecka U., 2012, Programowanie terapii logopedycznej w przypadkach dyzartrii w mó-
zgowym porażeniu dziecięcym, „Forum Logopedyczne”, nr 20, s. 236–242.
Mirecka U.,2013a, Artykulacja a sprawność kinestetyczno-ruchowa aparatu mowy w przy-
padkach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym – badania eksperymentalne,
„Forum Logopedyczne”, nr 21, s. 80–87.
Mirecka U., 2013b, Dyzartria w mózgowym porażeniu dziecięcym, Wydawnictwo Uniwer-
sytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin.
Siwek S., 2011, Mózgowe porażenie dziecięce [w:] Neuropsychologia kliniczna dziecka,
red. A. Borkowska, Ł. Domańska, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
Zabłocki K.J., 1998, Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii, Wydawnictwo Żak, War-
szawa.
190
logopedyczne nr 24
Kamila Szpyra
SPRAWOZDANIA
Iwona Bijaksekretarz oddziału
Sprawozdanie z działalności Śląskiego Oddziału
Polskiego Towarzystwa Logopedycznegow 2015 r.
ZARZĄD:dr Joanna Trzaskalik – przewodnicząca,
mgr Lilianna Cader – zastępca,mgr Iwona Bijak – sekretarz,
mgr Magdalena Ławecka – członek Zarządu,mgr Julia Pyttel – członek Zarządu.
KOMISJA REWIZYJNA:mgr Krzysztof Bieniek,
mgr Agata Laszczyńska,mgr Martyna Polczyk.
SIEDZIBA:Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda
41-400 Mysłowiceul. Powstańców 19
193
1. Sprawy formalne
Liczba członków: 165.
Zmiany: 30 maja 2015 r. na walnym zebraniu członków wybrano nowy,
5-osobowy Zarząd Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego
na kadencję 2015–2018. Zmianie uległa również siedziba Zarządu Śląskiego Od-
działu Polskiego Towarzystwa Logopedycznego i od 1.07 2015 r. mieści się w bu-
dynku Górnośląskiej Wyższej Szkoły Pedagogicznej im. Kardynała Augusta
Hlonda, ul. Powstańców 19, 41-400 Mysłowice.
2. Działalność finansowa
Śląski Oddział PTL nie ma osobowości prawnej, zatem nie może prowadzić
działalności finansowej, stąd działalność związaną z obrotem finansowym kon-
ferencji (30 maja 2015 r.) zlecono Fundacji Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ.
Pieniądze na wszelkie operacje finansowe były pozyskiwane z opłat uczestników
i wydawnictw wynajmujących powierzchnię wystawienniczą podczas konfe-
rencji, a zostały wydatkowane na:
a) redakcję, recenzje, skład i druk czasopisma „Forum Logopedyczne”,
b) wynajem sal konferencyjnych,
c) honoraria i hotele dla wykładowców,
d) opłaty za catering,
e) opłaty za projekty, druk plakatów i ulotek,
f) opłaty za płytki Nagrody Logopedia Silesiaca,
g) opłaty pocztowe,
h) opłaty za utrzymanie strony internetowej,
i) opłaty za druk zaświadczeń i podziękowań,
j) opłaty za kserowanie materiałów konferencyjnych,
k) obsługę finansową konferencji.
194
logopedyczne nr 24
Iwona Bijak
3. Działalność konferencyjno-szkoleniowa
Organizacja
30 maja 2015 r. w auli wydziału teologicznego Uniwersytetu Śląskiego odbyła
się III Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna Śląskiego Oddziału Polskiego
Towarzystwa Logopedycznego pt. Logopedia w teorii i praktyce.
W skład komitetu naukowego weszli: prof. zw. dr hab. Ewa Syrek z Katedry
Pedagogiki Społecznej Uniwersytetu Śląskiego, prof. dr hab. Dariusz Rott z Za-
kładu Historii Literatury Średniowiecza i Renesansu, Instytutu Nauk o Literaturze
Polskiej im. Ireneusza Opackiego, Uniwersytetu Śląskiego, prof. Henriette W. Lang-
don Ed.D. F-CCC-SLP z Wydziału Zaburzeń Komunikacji w Kolegium Edukacji Uni-
wersytetu Stanowego San Jose w Kalifornii w Stanach Zjednoczonych, doc.
PeadDr Karel Neubauer, Ph.D. z Katedry Pedagogiki Specjalnej i Logopedii Uni-
wersytetu Hradec Kralove w Czechach, dr hab. prof. UŚ Aldona Skudrzyk, Pro-
dziekan ds. Studenckich i Kształcenia na Wydziale Filologicznym Uniwersytetu
Śląskiego, dr hab. prof. UP Mirosław Michalik z Instytutu Filologii Polskiej Uniwer-
sytetu Pedagogicznego w Krakowie, dr hab. prof. UŚ Magdalena Pastuchowa,
dyrektor Instytutu Języka Polskiego UŚ, dr hab. prof. UŚ Bernadeta Niesporek-
-Szamburska z Katedry Dydaktyki Języka i Literatury Polskiej Uniwersytetu Ślą-
skiego, dr hab. prof. UŚ Jacek Warchala z Zakładu Socjolingwistyki i Społecznych
Praktyk Komunikowania z Wydziału Filologicznego Uniwersytetu Śląskiego, dr hab.
prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska z Zakładu Socjolingwistyki i Społecznych
Praktyk Komunikowania z Wydziału Filologicznego UŚ, dr hab. Iwona Loewe z Za-
kładu Lingwistyki Tekstu i Dyskursu Wydziału Filologicznego Uniwersytetu Ślą-
skiego, dr hab. Tomasz Nowak z Zakładu Leksykologii i Semantyki Instytutu Języka
Polskiego Uniwersytetu Śląskiego.
Stały patronat nad konferencją sprawował Uniwersytet Śląski, zaś patronat
honorowy objął Prezydent Miasta Katowice dr Marcin Krupa oraz Ambasador
Kongresów Polskich prof. dr hab. Dariusz Rott. Patronat medialny sprawowały:
Radio Katowice, „Gazeta Uniwersytecka” i Telewizja Silesia.
Partnerami konferencji były: Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Ślą-
skiego w Katowicach, Centrum Logopedii i Audiodeskrypcji oraz Wydział Teolo-
giczny Uniwersytetu Śląskiego. W skład Komitetu Organizacyjnego konferencji
weszły: dr Iwona Michalak-Widera, dr Katarzyna Węsierska, dr Mieczysław Chę-
ciek, dr Łucja Skrzypiec, mgr Bogumiła Wilk, mgr Izabela Liguzińska, mgr Iwona
Bijak, mgr inż. Adrianna Krzywda, mgr Krzysztof Bieniek, Karolina Janeczek. 195
Sprawozdanie z działalności Śląskiego Oddziału…
Współorganizatorem była Fundacja Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ. Sponso-
rami konferencji były firmy Komlogo oraz Helimed.
Współorganizacja
21 października 2015 r., w przeddzień Światowego Dnia Świadomości Jąka-
nia, z inicjatywy Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego,
Centrum Informacji Naukowej i Biblioteki Akademickiej, a także katowickiego
Klubu J i Klubu Ludzi Mówiących, odbyło się forum wymian informacji, wiedzy
i poglądów na temat jąkania w budynku Centrum Informacji Naukowej i Bibliotece
Akademickiej. Partnerami tej inicjatywy byli: Instytut Języka Polskiego Uniwer-
sytetu Śląskiego, Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Au-
gusta Hlonda w Mysłowicach oraz Poradnia Pedagogiczna nr 2 w Katowicach.
Patronat
Objęcie patronatem projektu „Afast Powiedz to!”, realizowanego ze środków
Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (w ramach konkursu „Innowacje spo-
łeczne”) na lata 2015–2017 przez konsorcjum utworzone przez Fundację Salus
Publica, Park Naukowo-Technologiczny „Technopark Gliwice” Sp. z o.o. oraz
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Celem projektu jest utwo-
rzenie interaktywnego i wieloplatformowego serwisu internetowego służącego
do rehabilitacji afazji.
Działalność wydawnicza
➢ Wydanie 23 numeru periodyku „Forum Logopedyczne” (23/2015); re-
daktor naczelna dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska.
➢ Wydanie plakatów:
• Iwona Michalak-Widera, Łucja Skrzypiec, Bogumiła Wilk, Drodzy dorośli!
Uczę się i rozwijam!,
• Iwona Michalak-Widera, Łucja Skrzypiec, Joanna Trzaskalik, Międzyzę-
bowość,
• Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka, Mam niedosłuch… mam też głos!
„Posłuchaj” o niedosłuchu.196
logopedyczne nr 24
Iwona Bijak
Inne formy działalności
➢ Wręczenie Nagrody Logopedia Silesica 2015: Laureatką Nagrody Logo-
pedia Silesiaca 2015 została dr Łucja Skrzypiec.
➢ Koordynowanie działalności śląskich Zespołów Doskonalenia Logope-
dów – zamieszczanie zapowiedzi warsztatów, szkoleń oraz sprawozdań z tych
wydarzeń na stronie internetowej ŚO PTL. Najaktywniejszymi z 18 działających
zespołów w roku 2015 były:
• Rybnicki ZDL – pod kierownictwem mgr Marzeny Lampart-Busse,
• I Katowicki ZDL – pod kierownictwem mgr Bogumiły Wilk i mgr Izabeli
Liguzińskiej,
• Gliwicki ZDL – pod kierownictwem mgr Katarzyny Kusz.
➢ Uczestnictwo członków Zarządu ŚO PTL w posiedzeniach: 25.02.2015 r.,
25.06.2015 r., 24.09.2015 r., 18.11.2015 r.
➢ 30.05.2015 r. – udział członków Zarządu ŚO PTL w Walnym Zebraniu
Członków Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, na któ-
rym wybrano nowy zarząd i komisję rewizyjną.
➢ Współpraca z Instytutem Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego,
który patronował konferencji zorganizowanej przez Zarząd Śląskiego Oddziału
PTL. W ramach współpracy działalność naszego oddziału (plakaty, „Forum
Logopedyczne”, informacje o konferencjach i warsztatach) była promowana na
stronie internetowej Instytutu. W Instytucie odbywały się warsztaty i spotkania
I Katowickiego Zespołu Doskonalenia Logopedów.
➢ Organizacja wydarzeń z okazji Europejskiego Dnia Logopedy (6.03.2015 r.)
przez Gliwicki ZDL: konferencji, zajęć grupowych i badań słuchu pod hasłem
Słyszeć – jak to łatwo powiedzieć w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
w Gliwicach.
➢ Współpraca członków Zarządu ŚO PTL z Centrum Informacji Naukowej
i Biblioteki Akademickiej, Górnośląską Wyższą Szkołą Pedagogiczną im. Kardy-
nała Augusta Hlonda w Mysłowicach oraz Poradnią Pedagogiczną nr 2 w Katowi-
cach – propagowanie wiedzy logopedycznej podczas XVIII edycji Światowego
Dnia Jąkających się (forum wymiany poglądów nt. jąkania).
Śląski Oddział PTL działał zgodnie ze Statutem Polskiego Towarzystwa Lo-
gopedycznego i przekazywał zgodnie z regulaminem informacje o zmianach 197
Sprawozdanie z działalności Śląskiego Oddziału…
zachodzących w strukturze Zarządu ŚO PTL oraz sprawozdania ze swej działal-
ności do Zarządu Głównego oraz Urzędów Miasta Katowice i Miasta Mysłowice.
Mysłowice, 15.02.2016 r.
198
logopedyczne nr 24
Iwona Bijak
Lilianna Caderzastępca przewodniczącej Śląskiego Oddziału
Polskiego Towarzystwa Logopedycznego
Nagroda Logopedia Silesiaca 2016
Jak co roku kapituła nagrody, na podstawie wniosków złożonych do zarządu
Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, wyłoniła laureata.
Dzięki oddanym przez Państwa głosom w 2016 r. nagrodę otrzymuje dr Joanna
Trzaskalik.
Rozmowa z laureatką nagrody Logopedia Silesiaca 2016, dr Joanną Trzaskalik
Lilianna Cader: Pierwsze pytanie, jakie wydaje mi się kluczowe dla na-
szej rozmowy brzmi: dlaczego logopedia?
Joanna Trzaskalik: Pozwolisz, że najpierw podziękuję za przyznanie mi
tej nagrody. Znaleźć się w gronie tak zacnych laureatów jest dla mnie ogrom-
nym zaszczytem, ale też czynnikiem mobilizującym do dalszej pracy. Dziękuję
wszystkim, którzy na mnie głosowali. Na tak postawione pytanie odpowiedź jest
bardzo trudna. Najpierw miała być architektura, jednak w trzeciej klasie liceum
nastąpiła diametralna zmiana. W efekcie tej zmiany jestem absolwentką Uniwer-
sytetu Śląskiego, gdzie ukończyłam filologię polską. Już na studiach zaintere-
sowałam się logopedią. Co stanowiło podstawę tego zainteresowania trudno mi
dzisiaj powiedzieć. Interesowałam się problemami językowymi i chciałam wyko-
nywać zawód aktywny, chciałam uczyć. Pod kierunkiem prof. dra hab. Włady-
sława Lubasia i dzięki merytorycznemu wsparciu wówczas dra Bronisława
Rocławskiego napisałam pracę poświęconą zaburzeniom mowy występującym
u dzieci w wieku przedszkolnym. W 1986 r. skończyłam Podyplomowe Studia Lo-
gopedyczne w Uniwersytecie Gdańskim. Pracę jako logopeda podjęłam już
w 1983 r. i cały czas jest ona dla mnie źródłem satysfakcji, a także przyjemności
wynikającej z istoty logopedii oraz jej twórczego charakteru. By poznać specyfikę 199
pracy z dzieckiem podjęłam pracę w katowickich przedszkolach, najpierw było
to przedszkole nr 37, a potem 51. Przez wiele lat byłam też logopedką w Porad-
ni Pedagogiczno-Psychologicznej nr 5 w Katowicach (1985–1998). W latach
1986–1998 pracowałam na Wydziale Pedagogiki i Psychologii Uniwersytetu
Śląskiego, w 1995 r. podjęłam pracę w Górnośląskiej Wyższej Szkole Pedago-
gicznej im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach, gdzie cały czas pracuję.
Od wielu lat zajmuję się przygotowaniem logopedycznym nauczycieli, a także
kształceniem logopedów. Od 2002 r. prowadzę w Górnośląskiej WSP studia
podyplomowe: logopedia z glottodydaktyką, a od 2013 r. z surdologopedii
i neurologopedii. W 2009 r. obroniłam pracę doktorską nt. Wady wymowy u ślą-
skich dzieci z zaburzeniami oddechowymi, przygotowaną pod kierunkiem prof.
dra hab. Bronisława Rocławskiego. Od wielu też lat współpracuję z prof. Broni-
sławem Rocławskim propagując glottodydaktykę i prowadząc ćwiczenia. Moje
praktyczne zainteresowania logopedyczne związałam z pracą z dzieckiem
z opóźnionym rozwojem mowy i z wadą wymowy. Jestem autorką artykułów
związanych z tą problematyką, a także z edukacją logopedyczną nauczycieli
wychowania przedszkolnego i edukacji wczesnoszkolnej.
L.C.: Często spotykam się z opiniami, że pełni Pani rolę tutora zarówno
dla studentów, jak i absolwentów studiów logopedycznych. Sama tego do-
świadczyłam jako początkujący logopeda, miałam możliwość konsulto-
wania z Panią swoich rozterek zawodowych. Dlaczego uważa Pani taką
działalność za ważną?
J.T.: Dziękuję za te słowa, jeśli tak jest, to oznacza, że odniosłam wielki za-
wodowy i osobisty sukces. Miałam to wielkie szczęście w życiu, że wybrałam
zawód, który cały czas jest moją wielką pasją, którą lubię się dzielić z innymi.
Uczenie logopedii uczyniłam swoją misją życiową. Lubię to robić, uskrzydla mnie
to. Mam też wrażenie, że mój entuzjazm udzielił się innym osobom i tak jak ja
pokochały logopedię. Pamiętam również swoje własne wątpliwości na początku
zawodowej działalności. Wtedy to ja spotkałam osoby, które mi pomogły i tak to
się toczy – tak powinno być.
L.C.: Co uznałaby Pani za swój największy zawodowy sukces, a co za
porażkę?
J.T.: Sukcesem są dzieci, z którymi pracowałam i studenci, którym pomo-
głam wybrać drogę zawodową. Są też porażki, błędy popełnione, bo taki jest
nasz zawód. Chciałabym wiedzieć więcej, bo logopedia ciągle się rozwija. Ale
czy to jest możliwe? 200
logopedyczne nr 24
Iwona Bijak
L.C.: Jaki będzie dalszy kierunek Pani rozwoju zawodowego, co przed
Panią?
J.T.: Kompetencje zawodowe logopedy nie mają charakteru finalnego, będę
się więc cały czas uczyć. Projektuję również badania dotyczące jednego z pro-
blemów z obszaru dyslalii, o której wbrew obiegowym opiniom nie wiemy jesz-
cze wszystkiego.
L.C.: Wiele osób ze środowiska logopedycznego podkreśla Pani nie-
zwykłą rolę w budowaniu wizerunku logopedy na Śląsku, stale też podkre-
śla Pani wagę działań integrujących środowisko. Co stoi u podstaw takich
przekonań?
J.T.: Jeśli tak jestem postrzegana, to bardzo się cieszę. W każdym zawodzie
obowiązują określone etyczne zasady postępowania, kanon zachowań. Zgodnie
z nimi należy działać i nie zawsze trzeba o nich mówić. Jeśli chodzi o integrację
środowiska, to w niej między innymi widzę podstawę rozwoju zawodowego każ-
dego logopedy.
L.C.: Czy w Pani codzienności jest miejsce na inne przestrzenie, zain-
teresowania?
J.T.: Oczywiście mam też pasje poza tą logopedyczną. Jestem zbieraczem
wielu niepotrzebnych rzeczy: niebieskich aniołów, tasaków z motywami zwierzę-
cymi, mioteł i innych jeszcze mniej potrzebnych przedmiotów. Kocham góry
i piesze wędrówki. W przeszłości za niezwykły wyczyn uznaję czteroosobową wy-
prawę do Pakistanu i przejście w Karakorum dwóch lodowców Biaffo i Hispar –
18 dni w tajemniczym, dziewiczym i niezwykle niebezpiecznym krajobrazie gór-
skim, na bardzo już konkretnej wysokości. Kocham też egzotyczne podróże – to
stwierdzenie jest pewnym nadużyciem, bo w tych podróżach wybrałam tylko
jeden kierunek: Indie, które zjeździłam wzdłuż i wszerz. I ciągle mi mało. Wszystkie
moje pasje mogę realizować dzięki mężowi, który mnie wspiera i często mobilizuje.
Wielką wartością jest dla mnie rodzina. Wychowałam trzech synów i z nich też,
a może przede wszystkim, jestem bardzo dumna.
201
Nagroda Logopedia Silesiaca 2016
Aurelia Malickalogopeda, doktorantka
Uniwersytet Śląski
Sprawozdanie z Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej
„Współczesne tendencje w diagnozie i terapii logopedycznej”
Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna „Współczesne tendencje
w diagnozie i terapii logopedycznej” z 10 października 2015 r. była wydarzeniem,
które zorganizowano w Chorzowie w hotelu Arsenal Palace. Pomysłodawczynią
projektu była dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska. Organizatorami
spotkania byli Instytut Języka Polskiego oraz Fundacja AGERE AUDE, a celem –
wskazanie uczestnikom, w którym kierunku podąża współczesna logopedia, oraz
przybliżenie wyników najnowszych badań logopedycznych przeprowadzonych
zarówno w Polsce, jak i na świecie. Konferencja była jednym z najważniejszych
logopedycznych wydarzeń naukowych minionego roku na Śląsku. Uczestnicy
przybyli na konferencję z różnych zakątków Polski oraz świata.
Komitet naukowy reprezentowali badacze z ośrodków zajmujących się dia-
gnozą i terapią logopedyczną zarówno dorosłych, jak i dzieci. Konferencja została
podzielona na kilka części. W czasie pierwszej odbyły się wykłady mistrzowskie,
które w Sali Cesarskiej zgromadziły blisko 200 słuchaczy. Jako pierwszy swój wy-
kład wygłosił prof. zw. dr. hab. Stanisław Grabias (Uniwersytet Marii Curie-Skło-
dowskiej w Lublinie), który w referacie Język w diagnozowaniu umysłu zwrócił 203
uwagę na szczególną rolę języka we współczesnym świecie. Jako drugiego wy-
kładu uczestnicy wysłuchali słów prof. Julii O. Filatowej, która jest badaczką czyn-
nie działającą w Moskiewskim Miejskim Uniwersytecie Pedagogicznym; był to
referat pt. Dyskusja na temat klasyfikacji zaburzeń mowy i języka. Do wygłoszenia
wykładu mistrzowskiego zaproszono także doc. MUDr. Olgę Dlouhową z Czech
(Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego – słuchanie dwuuszne – u dzie-
ci z dysfazją rozwojową), która zajęła się omówieniem popularnego w ostatnim
czasie zagadnienia, a mianowicie zaburzeń przetwarzania słuchowego. Po trzech
pierwszych wykładach zarówno prelegenci, jak i uczestnicy bierni mieli możliwość
wzięcia udziału w dyskusji, a po niej w sesji posterowej. Podczas tej sesji zapre-
zentowano 9 posterów, których autorki pochodziły z różnych krajów. Przedsta-
wicielki włoskich ośrodków zaprezentowały wyniki badań na temat rehabilitacji
logopedycznej osób z chorobą Parkinsona, jej wpływu na procesy językowe,
a także rolę muzyki, która we Włoszech jest wykorzystywana w terapii dyzartrii.
Swoje badania na temat bilingwizmu dzieci w Polsce oraz Anglii zaprezentowały
na posterach badaczki z Wielkiej Brytanii. Autorka innego plakatu, omawiającego
terapię na terenie Wielkiej Brytanii, skupiła się na terapii dysfagii. Podkreśliła waż-
ność interdyscyplinarnego podejścia do terapii – współpracy pomiędzy logopedą,
dietetykiem i pielęgniarką. Badaczki z Polski na swoich posterach zajęły się stu-
diami nad zaburzeniami głosu, które występują w schorzeniach neurologicznych,
wadzie słuchu – omówieniem współczesnych tendencji w diagnozie artykulacji
oraz poziomu rozwoju umiejętności językowych. Jeden z posterów został po-
święcony – jak się wydaje – nowemu na gruncie polskim problemowi, jaki dotyczy
dzieci z rozszczepem kręgosłupa i wodogłowiem, a mianowicie objawowi „cocktail
party syndrome”. Uczestnicy podczas sesji mieli możliwość fotografowania po-
sterów, wymiany doświadczeń, nawiązania nowych znajomości, a także rozmów
z autorami i o możliwości współpracy między ośrodkami.
Po sesji posterowej kolejny wykład mistrzowski poświęcony był zagadnieniu
badania pojęć u dzieci. Dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska zajęła się
zagadnieniem diagnozy i terapii w wykładzie Badanie pojęć u dzieci z zaburze-
niami mowy. Implikacje diagnostyczne i terapeutyczne. Na temat diagnozowania
dzieci wypowiedziała się również prof. Henriette W. Langdon. Wykład pt. Mój dwu-
latek nie mówi! Co mogę zrobić? został odtworzony, ponieważ autorka nie mogła
wystąpić osobiście.
Wykłady mistrzowskie zakończyły się podsumowaniem oraz zaproszeniem
uczestników na uroczysty obiad w restauracji hotelu Arsenal Palace.
Kolejnym etapem spotkania były sesje panelowe: bogactwo wykładów,
które zostały zaplanowane na ten czas, sprawiło, że uczestnicy niejednokrot-
nie musieli głowić się nad wyborem panelu, w którym zamierzali uczestniczyć. 204
logopedyczne nr 24
Aurelia Malicka
Organizatorzy w porozumieniu z komitetem naukowym zdecydowali, że panele
zostaną podzielone tematycznie, a uczestnicy bierni będą mieli możliwość do-
wolnego wybrania zagadnienia, które będzie poszerzać i ubogacać ich wiedzę
z zakresu diagnozy i terapii logopedycznej. Etap podzielony na pięć równocześ-
nie odbywających się paneli był możliwy dzięki współpracy z gospodarzami –
właścicielami hotelu, którzy udostępnili sale o nazwach nawiązujących do histo-
rii naszego kraju. W Sali Kirasjerów odbywał się panel, któremu przewodniczył
dr hab. prof. APS Sławomir Śniatkowski. Prelegent wygłosił referat Wybrane
źródła wspólnych inspiracji w logopedii i lingwistyce edukacyjnej. Tematami po-
ruszanymi podczas tego panelu były zagadnienia dotyczące zaburzeń płynności
mowy, prozodii, została także podjęta kwestia istotności zdrowienia u osób ją-
kających się. Panel zakończył się dyskusją nad poruszanymi tematami: zmianą
postaw wobec osób, które się jąkają, ich wspieraniem, formami terapii, które na-
leży zastosować, by dać możliwość „wyjścia” pacjentowi z jąkania.
Panel drugi swoim wystąpieniem otworzyła dr hab. prof. UŁ Irena Lorens.
Autorka w referacie rozważała o różnicach między wadą wymowy a błędem wy-
mowy, Trzi krziwe krziże – cecha wymowy, wada wymowy czy błąd wymowy?
Wystąpienia w dużym stopniu poświęcone były omówieniu terapii i diagnozy
konkretnych pacjentów. Przedstawione studium przypadków dotyczyło dzieci
przedwcześnie urodzonych, osoby po resekcji języka, a także dzieci z urazowym
uszkodzeniem mózgu. Jedno z wystąpień dotyczyło gestów GORA, które obra-
zują ruchy artykulatorów.
Trzeci panel rozpoczął się wystąpieniem doc. PeadDr. Erika Zvonieca oraz
prof. PhDr. Petera Seidlera zatytułowanym Czytanie ze zrozumieniem i świado-
mość fonologiczna u dyslektyków w wieku ponadgimnazjalnym. Wyniki badań
w języku słowackim – podczas którego słuchacze mieli możliwość zapoznania
się ze sposobami diagnozowania oraz prowadzenia terapii na gruncie słowackim,
co było przyczynkiem do żywej dyskusji na temat podobieństw i różnic w terapii.
Pozostałe referaty przybliżyły słuchaczom zagadnienia z dziedzin, z których lo-
gopedia na przełomie XX i XXI w. korzysta bardzo często: fizyki oraz informatyki.
Uczestnicy czynni zapoznali się z analizą dynamiki artykulacji – sposobem ba-
dania, a także techniką wykrywania wad artykulacyjnych przy użyciu programu
komputerowego tworzonego w ramach konkursu „Innowacje społeczne” Naro-
dowego Centrum Badań i Rozwoju. Uczestnicy mogli podjąć dyskusję na temat
planowania terapii głosu, która powinna być uzależniona od anatomii i fizjologii
układu oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnego pacjenta – jedna z prelegentek
poruszyła ten ważny temat w swoim wystąpieniu.
Czwarty panel odbywający się w Sali Grenadierów dotyczył zarówno za-
gadnień teoretycznych, jak i praktycznych. Dr hab. prof. UP Grażyna Gunia, 205
Sprawozdanie z Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej
przewodnicząc temu panelowi, wygłosiła referat Społeczno-kulturowy kontekst
wielospecjalistycznej diagnozy i terapii osób z zaburzeniami słuchu i komunika-
cji. Pozostałe prelegentki swoimi wystąpieniami przyczyniły się do dyskusji na
temat kompetencji kulturowej, powiązań pomiędzy etiologią i symptomatologią
afazji pierwotnej, akalkulii, form zadawania pytań przez dzieci z rozszczepem,
a także sposobu badania kompetencji pragmatycznej u dzieci.
Piąty panel, który odbywał się w Sali Oficerskiej, otworzyła dr hab. Irena Po-
lewczyk. W swoim wykładzie poruszyła temat diagnozy percepcji słuchowej:
Głoska czy sylaba? Co w diagnozie percepcji słuchowej jest istotne? Pozostałe
referaty nawiązywały do zagadnień słuchu fonematycznego, trudności w zdiag-
nozowaniu zaburzeń kinestezji artykulacyjnej. Podjęto także kwestie NLP, a także
omówiono rodzaje i przyczyny dyslalii obwodowych u dzieci. Dyskusja kończąca
ten panel opierała się na wymianie doświadczeń w pracy z małymi dziećmi. Pre-
legentki oraz słuchacze chętnie wymieniali się swoimi poglądami na temat róż-
norodności metod i form pracy z małym pacjentem.
Sesje panelowe, na które organizatorzy poświęcili znaczny czas konferencji,
były zapowiedzią wspaniałych warsztatów. Ze względu na bardzo duże zainte-
resowanie uczestników i chęć wzięcia udziału w kilku warsztatach organizatorzy
wprowadzili internetową rejestrację uczestników – dzięki temu każdy z uczest-
ników mógł wybrać warsztat, który szczególnie go interesował, jednak o możli-
wości uczestnictwa decydowała kolejność zgłoszeń. Warsztaty odbywały się
w dwóch turach, tak by uczestnicy mogli w komfortowych warunkach wziąć
udział w proponowanych przez prowadzących ćwiczeniach.
Przed warsztatami organizatorzy zaplanowali podsumowanie i zakończenie
konferencji, podczas której prelegenci, członkowie komitetu naukowego i uczest-
nicy bierni mogli wziąć udział w dyskusji nad poruszanymi zagadnieniami pod-
czas spotkania. Echa tej dyskusji odbijały się jeszcze podczas warsztatów.
Warsztat A, zatytułowany Wczesna interwencja w przypadku dzieci z roz-
szczepem wargi i podniebienia, poprowadziła mgr Anna Płonka, która w szcze-
gółowy sposób omówiła diagnozę małego dziecka urodzonego z wadą roz-
szczepową.
Dr Katarzyna Węsierska i mgr Barbara Jeziorczak przygotowały Warsztat B,
pt. Terapia jąkania u dzieci w wieku szkolnym – od czego zacząć? Zagraniczne
doświadczenia autorek dały możliwość przedstawienia uczestnikom technik te-
rapeutycznych stosowanych za granicą, a sprawdzających się również na grun-
cie polskim.
Warsztat C, pt. Staw skroniowo-żuchwowy i mięśnie żucia w praktyce lo-
gopedycznej, nawiązywał do zagadnień ortodoncji oraz emisji głosu. Autorka –
mgr Barbara Sambor, na co dzień pracująca z aktorami, wprowadziła uczestni-206
logopedyczne nr 24
Aurelia Malicka
ków w anatomię stawu skroniowo-żuchwowego, a także przeprowadziła wiele
ćwiczeń, w których czynny udział mogli wziąć słuchacze.
Warsztat D, pt. Praca logopedy z osobami po urazach czaszkowo-mózgo-
wych – propozycje terapeutyczne, przygotowany przez mgr Annę Cholewkę
i mgr Danutę Karaś, w całości poświęcony był pracy z osobami starszymi. Au-
torki nawiązały do gerontologopedii – nauki, która obecnie rozwija się w Polsce.
Uczestnicy mieli możliwość obejrzenia licznych pomocy logopedycznych, sprzę-
tów, które ułatwiają logopedyczną rehabilitację osób dorosłych.
Mgr Karolina Lazarowska-Mielnik oraz mgr Maria Runawska podczas Warsz-
tatu E, pt. Logopeda na oddziale noworodkowym I stopnia referencyjności –
możliwości, plany i nadzieje. Program pilotażowy realizowany przez Centrum
Diagnostyki i Terapii In Corpore we współpracy z Oddziałem Położniczym Pry-
watnej Kliniki Łubinowa 3 w Katowicach, zaprezentowały uczestnikom formy
i owoce swojej pracy z noworodkami, urodzonymi przed i w terminie. Dyskusje
poruszały także temat skutecznego przekazywania wiedzy rodzicom, którzy po
wyjściu ze szpitala powinni być świadomi tego, jak duży wpływ mają sposoby
rozwijania funkcji prymarnych na rozwój mowy u ich dziecka.
Niezwykła różnorodność tematów poruszonych podczas wykładów mi-
strzowskich, sesji panelowych, posterowych oraz warsztatów jest przykładem
tego, jak dynamicznie rozwija się logopedia. Ilość omówionych podczas konfe-
rencji doświadczeń, metod i form pracy, technik stosowanych w terapii logope-
dycznej wyznacza kierunek, w którym podąża współczesna, polska i światowa
logopedia. Z niecierpliwością oczekujemy publikacji pokonferencyjnej, której wy-
danie zostało zapowiedziane przez organizatorów wydarzenia naukowego.
207
Sprawozdanie z Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej
Izabela Michtaliderka Klubu Ludzi Mówiących, członkini Klubu J Katowice,
socjolog, osoba jąkająca się
Katarzyna Mrozikliderka Klubu Ludzi Mówiących, członkini Klubu J Katowice,
osoba jąkająca się
Monika Pakuradoktorantka UŚ, współorganizatorka spotkań Klubu Ludzi Mówiących,
filolog, logopeda
Strefa płynnego jąkania i edukowania o jąkaniu na Uniwersytecie Śląskim
– Klub Ludzi Mówiących
1. Wprowadzenie
Pomysł stworzenia grup samopomocowych zrodził i rozwinął się w latach
70. na gruncie amerykańskiej pracy socjalnej. Początkowo dotyczył on przede
wszystkim grup Anonimowych Alkoholików (Szmagalski 1999), jednak z czasem
doceniono jego terapeutyczno-społeczną rolę i zaczęto koncentrować się rów-
nież na innych sferach życia. Grupy samopomocowe są dobrowolnymi zrzesze-
niami, których praca skupia się wokół dwóch kierunków. Z jednej strony mają
one na celu starania o poprawę jakiegoś aspektu życia społecznego w skali
lokalnej lub czasem szerszej, z drugiej natomiast dbają o współpracę osób do-
tkniętych tym samym problemem na rzecz poprawy indywidualnego funkcjo-
nowania (Szmagalski 1999). Członkowie grupy samopomocowej doceniają jej 209
sposób działania, który skupia się na zaspokajaniu wspólnych potrzeb, promo-
waniu akceptacji niedoskonałości oraz łagodzeniu indywidualnych i grupowych
problemów.
W Polsce grupy samopomocy zyskały popularność w latach 80. i aż do dnia
dzisiejszego cieszą się dużym uznaniem coraz większej części społeczeństwa.
Przykładem klubu wpisującego się w definicję grupy samopomocowej oraz
łączącego elementy terapeutyczne jest działający na Wydziale Filologicznym Uni-
wersytetu Śląskiego Klub Ludzi Mówiących. Jak twierdzi Zdzisław Gładosz1, taka
działalność jest wypełnieniem luki pomiędzy specjalistami i ich spojrzeniem na
terapię jąkania a osobami, które zmagają się z problemami niepłynności w mowie,
ludźmi, którzy mają realne problemy i potrzeby (2002, za: Laszczyńska, Pakura,
2015). Założyciele i członkowie takich grup są przekonani, że ich potrzeby nie są
lub nie mogą być zaspokojone przez istniejące instytucje społeczne, w związku
z czym szukają pomocy w grupach pozainstytucjonalnych.
Idea klubów, skoncentrowana wokół zaburzeń płynności komunikacji, wiąże
się z postacią wybitnego amerykańskiego logopedy – Charlesa Van Ripera, który
dzięki własnym zmaganiom z problemem niepłynności mowy, dał podwaliny
terapii modyfikującej mówienie, opartej na celowym jąkaniu. Terapeuta, chcąc
propagować opinię, iż nie należy koncentrować się na poszukiwaniu metod uzy-
skiwania płynności mowy drogą „ćwiczeń” płynnego mówienia, za to wskazywać
na konieczność pracy osób jąkających się nad poznaniem samego siebie, założył,
iż jest to jeden ze sposobów na osiągnięcie płynności (Grzybowska-Pawłyk 1999).
Stare – choć nieupowszechnione dostatecznie w polskiej praktyce logopedycz-
nej podejście – nie zakłada całkowitej redukcji niepłynności w mowie, bazuje na-
tomiast na poznaniu swojego jąkania, zaakceptowaniu go, odczuleniu na nie,
a w konsekwencji prowadzi do modyfikacji jego objawów, tak by zająknięcia były
łagodniejsze, trwały krócej i nie stanowiły już źródła stresu czy frustracji. W ra-
mach klasycznej metody opracowanej przed wielu laty przez wspominanego
Charlesa Van Ripera istotne jest przejęcie kontroli nad własnym jąkaniem, nie
zaś dążenie do osiągania całkowitej płynności mowy (Guitar, Peters 2014; Ko-
stecka 2004).
Klub Ludzi Mówiących zrzesza nie tylko osoby, które połączyła jedna
wspólna cecha – zaburzenie płynności mowy, ale także logopedów, studentów
i rodziny członków klubu. Grupa ta jest miejscem, w którym uczestnicy mierzą
się z problemem oraz starają się zmieniać swoje nastawienie i stosunek otocze-
210
logopedyczne nr 24
Izabela Michta, Katarzyna Mrozik, Monika Pakura
1 Zdzisław Gładosz jest prezesem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Jąkającychsię „Ostoja” z siedzibą w Lublinie. Więcej informacji na stronie Stowarzyszenia: http://jakanielublin.pl/.
nia do zjawiska niepłynnej mowy. Klub za główny cel przyjął zmianę postaw
wobec jąkania, poprzez działania ukierunkowane na poprawę jakości komuni-
kacji, integrację, przepracowywanie technik poprawiających komfort wypowia-
dania się, ale przede wszystkim odczulanie i zmianę postaw wobec niepłynnego
mówienia. Jest zrzeszeniem stanowiącym wsparcie dla osób jąkających się, za-
równo ze strony terapeutów, jak i środowiska – w dużym stopniu za sprawą wy-
miany przekonań i odczuć.
Grupa powstała z inicjatywy osób jąkających się, które wiele lat temu brały
udział w jednym z Intensywnych Letnich Turnusów Terapeutycznych dla Osób
Jąkających Się organizowanych przez dra Mieczysława Chęćka i początkowo
otrzymała nazwę Klub Ludzi Mówiących Płynnie. Z uwagi na stale powracające
opinie, jakoby nazwa sugerowała nakaz mowy płynnej, w roku 2015, w wyniku
debaty, nazwę klubu zmieniono na Klub Ludzi Mówiących. Zmiana ta pozwala na
dobitne wyartykułowanie jasno skrystalizowanego przekonania, że uczestnicy
spotkań, ich rodziny, organizatorzy są ludźmi, którzy mają coś do powiedzenia
i identyfikują się z tym, co mówią, natomiast to, w jaki sposób się wypowiadają
ma znaczenie wtórne. Ponadto nazwa podkreśla wagę zjawiska komunikacji in-
terpersonalnej.
O tym, jak istotna jest działalność Klubu świadczą nie tylko opinie samych
uczestników i logopedów; ważne jest bowiem również to, że stanowi on inspi-
rację dla innych podobnych grup; przy Uniwersytecie Jagiellońskim powstał bo-
wiem Klub Ludzi Mówiących Wystarczająco Płynnie – grupa autoterapii dla osób
jąkających się, ale także grupa wsparcia dla logopedów, psychologów, studen-
tów planujących rozpocząć pracę terapeutyczną z osobami jąkającymi się. Ideą
funkcjonowania obu grup jest praca w nurcie modyfikacji jąkania, zwiększanie
pewności siebie jąkających się osób, a także możliwości podzielenia się własnym
doświadczeniem, uczuciami, postawami związanymi z jąkaniem. Grupa stawia
sobie również za cel obalanie mitów, stereotypów oraz uświadamianie spo-
łeczeństwa.
2. Działalność Klubu – refleksja Izy i Kasi – klubowych liderek
Każde spotkanie jest dla nas niezwykle ważnym wydarzeniem. Dzięki licz-
nym atrakcjom i kreatywnym ćwiczeniom spotkania zyskują energetyczny wy-
miar – często zmuszając nas i pozostałych klubowiczów do wykazania własnej
inicjatywy, co może wiązać się z wyjściem poza sferę własnego komfortu.
Głównym przesłaniem Klubu jest mówienie: zwyczajne, bezstresowe, na-
turalne. Ważne jest jednak również to, aby taki sposób komunikowania się był 211
Strefa płynnego jąkania i edukowania o jąkaniu…
trwały – w związku z czym, konieczne jest jego systematyczne wzmacnianie.
Spotkania Klubu odbywają się rzadko, ale dość regularnie, a wypracowane w trak-
cie każdego ze spotkań nowe scenariusze, strategie pomocowe oraz pozytywna
energia stanowią dla nas niewątpliwą zachętę do kontynuowania pracy nad ją-
kaniem w naturalnym środowisku. Prezentowane podczas kolejnych spotkań
światowe trendy oraz udostępniane uczestnikom wyniki współpracy międzyklu-
bowej, w tym międzynarodowej, sprawiają, iż niemal każde spotkanie to wyzwa-
nie dla wszystkich uczestników.
Warto przywołać jedno ze spotkań, w którym ostatnio brałyśmy udział,
a podczas którego mogłyśmy się zmierzyć z zadaniem polegającym na opowie-
dzeniu historii własnego jąkania. Wywiady z członkami klubu przeprowadzali
specjalnie przygotowani do tego zadania studenci Uniwersytetu Śląskiego. Roz-
mowy pełniły podwójną funkcję, z jednej strony pomogły osobom z niepłynno-
ścią mówienia odczulać się na reakcję słuchacza, z drugiej zaś popularyzowały
wiedzę o zjawisku niepłynności mowy, poszerzając społeczną świadomość pro-
blemu wśród osób przeprowadzających rozmowy – studentów filologii polskiej
i logopedii, rodzin osób jąkających się oraz wolontariuszy.
Na spotkaniach mają miejsce wydarzenia, które są zwiastunem zmian za-
chodzących w funkcjonowaniu klubów samopomocowych – mowa m.in. o ce-
lowym jąkaniu i tak, wielką niespodzianką jednego ze spotkań było właśnie
wykorzystanie celowego jąkania w bardzo oryginalny sposób. Wzorem naszych
kolegów z Izraelskiego Stowarzyszenia Osób Jąkających się zorganizowaliśmy
Mistrzostwa Jąkania. Zadaniem każdego uczestnika mistrzostw było jąkać się –
celowo i świadomie – przez jedną minutę, opowiadając o swojej drodze na klu-
bowe spotkanie. Wszyscy pozostali klubowicze w trakcie tajnego głosowania
dokonywali ocen wystąpień, przyznając punkty. Jąkanie zostało odarte z po-
czucia lęku, wstydu, stając się elementem świadczącym o naszej sile.
Wielość takich ćwiczeń odczulających wykorzystywanych na spotkaniach
oraz towarzysząca im atmosfera bezgranicznej akceptacji i zrozumienia powo-
dują zmniejszenie objawów jąkania oraz zmianę postaw w stosunku do pro-
blemu. Dzięki licznym doświadczeniom mającym miejsce w trakcie spotkań,
osoby jąkające zyskują możliwość wydobycia z samego siebie tego, co w każ-
dym człowieku jest piękne i wartościowe. Spotkania służą również refleksji nad
tym, co zrobić, aby czuć się komfortowo w trakcie interakcji z drugą osobą. Jest
to bardzo ważne, gdyż wiadomo, że wtedy nasz rozmówca również czuje się
podobnie.
Na spotkaniach nie tylko przepracowujemy problemy, z którymi się zma-
gamy, ale poruszamy także kwestie związane z ważnymi wartościami, takimi jak
miłość, przyjaźń, wolność, otwartość na drugiego człowieka. Okazuje się, że każdy212
logopedyczne nr 24
Izabela Michta, Katarzyna Mrozik, Monika Pakura
z nas (nie tylko osoby jąkające się), stale poszukuje ludzi, z którymi będzie mu
„po drodze w życiu”, u których znajdzie oparcie w trudnych chwilach, odważy
się przy nich na szczerość – bez względu na wszystko.
Fot. 1. Rozważania o przyjaźni podsumowują klubowiczki – Zosia i Zuzia (z archiwum Klubu Ludzi Mówiących)
Na Klub przychodzimy z różnych pobudek, niektórzy, by móc spotkać zna-
jome osoby i miło spędzić czas, inni po to, by powiedzieć, co leży im na sercu –
stanowi to swoistą pomoc, gdyż bycie z innymi jąkającymi się członkami grupy
staje się pewnego rodzaju terapią. Dla części członków Klub to również możli-
wość pokonywania własnych ograniczeń, jakie wyzwala w nich jąkanie lub moż-
liwość dawania wsparcia pozostałym uczestnikom spotkania. W spotkaniach
Klubu ważne jest także to, że za sprawą wspólnych, toczonych w przyjaznej at-
mosferze rozmów, dyskusji, dzielenia się wiedzą, następuje znaczne obniżenie
frustracji i rozładowanie negatywnych emocji. Dzięki empatycznym postawom
uczestników spotkania, wzmacnia się pewność siebie oraz poczucie własnej
wartości osób jąkających się.
W ramach działalności Klubu podejmowane są liczne akcje informacyjne
ukierunkowane na poprawę świadomości społeczeństwa, prowadzące do zmiany
postaw w stosunku do osób jąkających się. Jedną z inicjatyw mających na celu
wymianę informacji i poglądów na temat jąkania było spotkanie pt. „Porozma-
wiajmy o jąkaniu – eksperci mają głos!”, zorganizowane 21 października 2015 r.
w Centrum Informacji Naukowej i Bibliotece Akademickiej w Katowicach w związ-
ku z obchodzonym 22 października Światowym Dniem Świadomości Jąkania
(International Stuttering Awareness Day – ISAD). Spotkanie było adresowane do 213
Strefa płynnego jąkania i edukowania o jąkaniu…
osób jąkających się, logopedów, studentów różnych kierunków, nauczycieli, ro-
dziców i wszystkich zainteresowanych tematyką jąkania. Wartością dodaną wy-
nikającą z udziału w tego typu akcjach niewątpliwie jest pomoc samym sobie.
Liczne kontakty z nieznanymi ludźmi stanowią dla nas ważne ćwiczenie tera-
peutyczne – podczas kontaktu z nieznajomym przechodniem następuje odczu-
lenie na jąkanie, będące istotnym elementem terapii.
Na fali obecnych trendów promujących zdrowy styl życia i wszechobecnej
mody na bieganie, postanowiliśmy, aby i tą drogą uświadamiać społeczeństwo
na temat jąkania – chcemy reprezentować naszą grupę w zawodach biegowych.
Obecnie jesteśmy w trakcie tworzenia grupy pod sztandarem Klubu Ludzi Mó-
wiących. Inicjatywa łącząca aktywne spędzanie wolnego czasu i promowanie
naszej wyjątkowej cechy byłaby prawdopodobnie precedensem w życiu wszyst-
kich klubów zrzeszających osoby jąkające się w Polsce.
Fot. 2. Uczestnicy Mistrzostw w jąkaniu na wspólnej fotografii(z archiwum Klubu Ludzi Mówiących)
Wspaniałą atmosferę i swojskość klub zawdzięcza rytuałom – jednym z nich
jest przynoszenie smakołyków (prawdziwą renomą cieszą się ciasta samodziel-
nie przygotowywane przez jednego z uczestników), które dostarczają niezbęd-
nej energii do przeprowadzania rozmaitych eksperymentów terapeutycznych.214
logopedyczne nr 24
Izabela Michta, Katarzyna Mrozik, Monika Pakura
Z mocy, jakiej dostarczają spotkania klubowe i dodatkowe serwowane na nich
atrakcje, regularnie korzystają również specjaliści, studenci, przyszli logopedzi,
którzy uczestnicząc z nami w spotkaniach doskonalą, utrwalają lub pogłębiają
swoją wiedzę. Naszym zdaniem to niezwykle cenne, ponieważ spotkania nie
tylko integrują różne osoby zainteresowane jąkaniem, ale również mają wymiar
dokształcający – poszerzają wiedzę osób, które chcą nam pomagać.
3. „Labirynty komunikacji” – nowe wyzwanie dla klubowiczów
Wyzwaniem, które pojawi się przed klubowiczami w tym roku, mającym być
kolejnym krokiem na drodze do odczulania na jąkanie, jest sierpniowa kampania
„Labirynty komunikacji” i organizowana w jej ramach II edycja Międzynarodowej
Konferencji Logopedycznej „Zaburzenia płynności mowy – teoria i praktyka”2.
Konferencji będzie towarzyszył – co jest ewenementem – Ogólnopolski Zjazd
Osób Jąkających się organizowany od wielu lat przez Stowarzyszenie „Ostoja”.
Zarówno konferencja, jak i zjazd będą wyśmienitą okazją do wymiany informacji
i doświadczeń na temat jąkania – zarówno ze środowiskiem polskich logopedów,
jak i z gośćmi zagranicznymi.
Wszystkich zainteresowanych udziałem w spotkaniach Klubu Ludzi Mówią-
cych zapraszamy na stronę internetową Instytutu Języka Polskiego3. Czytelnik
znajdzie tam relacje z wcześniejszych spotkań, galerię zdjęć i zapowiedzi kolej-
nych wydarzeń. Organizatorzy szczególnie serdecznie zapraszają studentów
logopedii oraz logopedów, którzy chcieliby poznać lepiej zjawisko zaburzeń płyn-
ności mowy – dowiedzieć się więcej o jąkaniu i giełkocie. Dzięki spotkaniom będą
mogli zmierzyć się z praktycznym podejściem do tego problemu, jak również
zweryfikować w praktyce zdobytą wiedzę teoretyczną.
Klubowicze gorąco apelują do osób zmagających się z zaburzeniami płyn-
ności mowy: „jeśli jesteś osobą jąkającą się lub podejrzewasz, że możesz do-
świadczać giełkotu, zachęcamy – odwiedź nas – poczuj integrującą moc grupy,
która daje poczucie bezpieczeństwa i zrozumienia. Przyjdź, jeśli chcesz udzielić
wsparcia innym osobom lub po prostu miło spędzić czas – czekamy na Ciebie
na Wydziale Filologicznym Uniwersytetu Śląskiego”.
215
Strefa płynnego jąkania i edukowania o jąkaniu…
2 Organizatorem jest Uniwersytet Śląski w Katowicach wraz z Fundacją Agere Aude;tegoroczna edycja będzie miała miejsce w dniach 25–26.08.2016 r. Więcej informacjimożna znaleźć na stronie konferencji: www.konferencja-zpm.edu.pl.
3 http://www.logopedia-ijp.us.edu.pl/ (zakładka: Klub Ludzi Mówiących) oraz na stronęna Facebooku (Klub Ludzi Mówiących).
Bibliografia
Grzybowska-Pawłyk A., 1999, Od Van Ripera do Klubów J, „Słowo Wyboiste”, nr 1, s. 8–10.
Guitar B., Peters T., 2014, Dobór metod terapii jąkania. Przewodnik dla logopedów, Centrum
Logopedyczne, Katowice.
Kostecka W., 2004, Zintegrowany Program Terapii Jąkających się, AWH Antoni Dudek,
Lublin.
Laszczyńska A., Pakura M., 2015, Jak sprostać wyzwaniom? Praca nad identyfikacją wła-
snego jąkania w grupie samopomocowej [w:] Zaburzenia płynności mowy. Teoria
i praktyka, Tom 1, red. K. Węsierska, Wydawnictwo KOMLOGO – Uniwersytet Śląski,
Katowice, s. 207–214.
Murphy B., 2015, Dziennik uzyskiwania poprawy mowy [w:] Jąkanie – eksperci radzą.
Z doświadczeń własnych i zawodowych 28 specjalistów, red. S.B. Hood, Centrum
Logopedyczne, Katowice, s. 125–131.
Szmagalski J., 1999, Grupa samopomocy [w:] Elementarne pojęcia pedagogiki społecznej
i pracy socjalnej, red. D. Lalak, T. Pilch, Wydawnictwo Żak, Warszawa, s. 94–96.
Yaruss S.J., Quesal R.W., Reeves L., 2007, Self-Helps and Mutual Aid Groups as an Adjunct
to Stuttering Therapy [w:] Stuttering and Related Disorders of Fluency, red. E.G. Con-
ture, R.F. Curlee, Thieme, New York, s. 256–276.
216
logopedyczne nr 24
Izabela Michta, Katarzyna Mrozik, Monika Pakura
Joanna Trzaskaliklogopeda, glottodydaktyk
Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach
Iwona Bijaklogopeda
Żłobek i Przedszkole z Oddziałami Integracyjnymi „Bajkowa kraina”
Światowy Dzień Świadomości Jąkania na Śląsku
21 października 2015 r., w przeddzień Światowego Dnia Świadomości Ją-
kania, z inicjatywy Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego,
Centrum Informacji Naukowej i Biblioteki Akademickiej, a także katowickiego
Klubu J i Klubu Ludzi Mówiących, miało miejsce forum wymian informacji, wie-
dzy i poglądów na temat jąkania. Partnerami tej inicjatywy byli: Instytut Języka
Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna
im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach oraz Poradnia Pedagogiczna nr 2
w Katowicach. Forum odbyło się w imponującym i sprzyjającym dyskusjom bu-
dynku Centrum Informacji Naukowej i Biblioteki Akademickiej.
Tegoroczne obchody ISAD (International Stuttering Awareness Day) od-
bywały się pod hasłem: Przekazujemy wiedzę – edukacja, komunikacja, współ-
praca. Forum, któremu nadaliśmy tytuł Porozmawiajmy o jąkaniu – eksperci mają
głos, stanowiło okazję do połączenia tych trzech filarów, co podkreśliła Joanna
Trzaskalik, przewodnicząca Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logope-
dycznego, witając zgromadzonych gości. W programie spotkania znalazły się
m.in.: dwie krótkie prezentacje (Informacyjne narzędzia wspierania indywidual-
nego rozwoju Tomasza Zięby, Czy świat rozumie jąkanie? Katarzyny Węsierskiej). 217
W czasie drugiej prezentacji uczestnicy spotkania mieli okazję wysłuchać po-
zdrowień, które specjalnie dla nich przesłał Benny Ravid – honorowy prezes AMBI
(Izraelskiego Stowarzyszenia Osób Jąkających się) i przewodniczący the Inter-
national Stuttering Association (ISA) w latach 2007–2010. Kolejnymi punktami
programu spotkania były minisonda o jąkaniu przeprowadzona na terenie biblio-
teki, a także panel dyskusyjny. Aby lepiej zrozumieć nie tylko sam problem jąkania,
lecz przede wszystkim człowieka, który z tym problemem funkcjonuje, oddaliśmy
głos ekspertom, czyli osobom jąkającym się. Podczas spotkania nie zabrakło ele-
mentów warsztatowych, które pozwoliły na kształcące współdziałanie uczestni-
ków. Wyniki krótkiego sondażu, jak i bardzo interesującej dyskusji panelowej były
próbą odpowiedzi na pytanie postawione przez dr Katarzynę Węsierską: Czy świat
rozumie jąkanie?
Zmiana negatywnych społecznych stereotypów na temat jąkania jest możli-
wa tylko dzięki wielokierunkowym działaniom, których przykładem było spotkanie
specjalistów w mówieniu i specjalistów w „jąkaniu”, z osobami zainteresowanymi
prezentowaną problematyką, a także tymi, którzy przybyli do budynku biblioteki
zdobywać wiedzę i zostali zachęceni do współpracy. Spotkanie uświadomiło
wszystkim osobom w nim uczestniczącym, jak wartościowi i wyjątkowi są ludzie
z dysfunkcjami mowy.
218
logopedyczne nr 24
Joanna Trzaskalik, Iwona Bijak
RECENZJE
Joanna Trzaskaliklogopeda, glottodydaktyk
Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicace
Recenzja publikacji: Desonoryzacjia w dyslalii.
Analiza artykulacyjna, akustyczna, audytywna
Lilianna Konopska, Dysonoryzacja w dyslalii. Analiza artykulacyjna, akustyczna, audytywna, Wydaw-nictwo Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin 2015.
Lilianna Konopska, Desonorization in Dyslalia. Articulatory, Acoustic, and Auditory Analysis. SzczecinUniversity Publishing Company, Szczecin 2015.
Prezentowana publikacja zawiera bardzo bogaty materiał teoretyczny
i badawczy, dotyczący problematyki desonoryzacji fonemów obstruentalnych
tworzących w polskim systemie fonologicznym kategorię dźwięczności. W pol-
skiej logopedii zjawisko zaburzeń w realizacji dźwięczności nazywane jest mową
bezdźwięczną lub wymową bezdźwięczną. Opracowanie jest efektem badań
realizowanych jako projekt badawczy, którego Autorka była kierownikiem i jed-
nocześnie wykonawcą. Fakt ten może nam uzmysłowić, jaki ogrom pracy został
włożony w projektowanie badań i ich realizację, a potem w ich opracowanie
i prezentację.
Dzieło ma klasyczną budowę, składa się z trzech części: teoretycznej, me-
todologicznej i badawczej, po których następuje dyskusja, podsumowanie
i wnioski. Całość kończą aneks, spisy tabel i rycin, bibliografia i streszczenie. 221
Pierwsza część pracy, obejmująca podstawy teoretyczne przeprowadzo-
nych badań, została przez Autorkę celowo rozbudowana. Materiał w tej czę-
ści jest bardzo szczegółowo przedstawiony, począwszy od omówienia głosek
obstruentalnych (w językach świata i współczesnej polszczyźnie), percepcję
i realizację dźwięczności w ontogenezie języka, omówienie problematyki mowy
bezdźwięcznej poprzez analizę akustyczną sygnału mowy, w tym charaktery-
styki wszystkich kolejno opisywanych spółgłosek obstruentalnych w zapisie
oscylograficznym i spektrograficznym. Rozdział ten zawiera również omówie-
nie procedury tworzenia głosek dźwięcznych i bezdźwięcznych oraz paramet-
rów akustycznych nierozerwalnie związanych z tworzonymi dźwiękami. Część
tę kończy omówienie polskojęzycznych badań akustycznych sygnału mowy
u dzieci i dorosłych oraz analiza audytywna sygnału mowy. Uwagę odbiorcy
zwraca szeroki zakres zagadnień stanowiących teoretyczne podstawy prezen-
towanej monografii, wieloaspektowy ogląd zjawiska z wykorzystaniem wszyst-
kich ważnych prac polskich i obcojęzycznych odnoszących się do wybranego
problemu, rzetelność i dociekliwość Autorki w prezentowaniu materiału.
Druga część pracy zawiera metodologiczne podstawy badań nad fone-
mami obstruentalnymi oraz prezentuje główny problem: „Jaka jest realizacja
opozycyjnych pod względem dźwięczności fonemów zwarto-wybuchowych,
zwarto-trących i trących u dzieci z desonoryzacją w ocenie artykulacyjnej, aku-
stycznej i audytywnej” (s. 103). Pytanie to podbudowuje szczegółowymi pyta-
niami o istotę zjawiska. W tej części Autorka określa zasady oceny wymowy
dziecka, gdzie podstawą jest system fonemowy Bronisława Rocławskiego i pro-
pozycja Barbary Ostapiuk dotycząca oceny realizacji fonemów. Zaznajamiamy
się z 131-wyrazowym materiałem leksykalnym wykorzystanym w badaniach,
charakterystyką procedury uzyskania materiału wyrazowego i jego rejestracji,
a także z prezentacją parametrów służących do opisu mowy oraz wszystkimi
zasadami dotyczącymi badań audytywnych. Na koniec tej części Autorka pre-
zentuje statystyczne metody służące wnioskowaniu i dokonuje opisu grupy ba-
dawczej.
Rozdział trzeci to analiza wyników badań wszystkich fonemów obstru-
entalnych podzielonych na grupy: zwarto-wybuchowe, trące i zwarto-trące
w badaniach. W pierwszej części tego rozdziału omówiono badania artykula-
cyjne w tych grupach fonemów, rejestrując w kolejnych parach opozycyjnych
nienormatywne cechy w ich realizacji, także jakość i typ realizacji. Kolejny po-
drozdział dotyczy badań akustycznych, gdzie Autorka w sposób niezwykle do-
kładny pokazuje każdy najdrobniejszy element analizowanych w badaniach
parametrów. Znajdują się w niej, obok bardzo precyzyjnych tabel, wykresy oraz
zapisy oscylograficzne i spektrograficzne ilustrujące realizacje poszczególnych222
logopedyczne nr 24
Joanna Trzaskalik
fonemów. Końcowa część tego rozdziału zawiera wyniki testów odsłuchowych
w transkrypcji fonematycznej i ortograficznej. Bardzo skrupulatne i przejrzyste
podsumowanie badań zawarła Autorka w rozdziale 4.
Szeroko zakrojone badania Lilianny Konopskiej, obejmujące wieloaspek-
tową i wielostronną analizę omawianych fonemów, stanowią nowe ujęcie te-
matu znanego w polskiej logopedii jako mowa bezdźwięczna. Praca ma ogromne
walory poznawcze, na podkreślenie zasługuje niezwykła wnikliwość Autorki, rze-
telność i dociekliwość w prezentacji zarówno teoretycznych podstaw badań, jak
i bardzo bogatego materiału badawczego. Przekaz, choć trudny w odbiorze, bo
bardzo merytoryczny i terminologicznie skondensowany, jest jednocześnie jasny
i czytelny. Kompozycja całości ułatwia śledzenie kolejnych faktów omawianego
problemu.
Zaprezentowana praca jest niezwykle cenna, nowatorska w obszarze badań
i bardzo potrzebna w interpretacji zjawisk związanych z nienormatywnymi rea-
lizacjami fonemów. Książka Lilianny Konopskiej wyznacza nowe kierunki inter-
pretacyjne w polskiej logopedii i jak zaznaczyły recenzentki książki, dr hab.
Marzena Żygis i prof. dr hab. Danuta Pluta-Wojciechowska, wnosi również istotny
wkład do rozważań fonetycznych.
223
Recenzja publikacji: Desonoryzacjia w dyslalii…
Urszula Mireckalogopeda, psycholog
Zakład Logopedii i Językoznawstwa StosowanegoUniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie
Recenzja publikacji: Test Rozwoju Językowego TRJ
Magdalena Smoczyńska, Ewa Haman, Ewa Czaplewska, Agnieszka Maryniak, Grzegorz Krajewski, NataliaBanasik, Magdalena Kochańska, Magdalena Łuniewska, Marta Morstin, Test Rozwoju Językowego TRJ,Instytut Badań Edukacyjnych, Warszawa 2015.
Magdalena Smoczyńska, Ewa Haman, Ewa Czaplewska, Agnieszka Maryniak, Grzegorz Krajewski, NataliaBanasik, Magdalena Kochańska, Magdalena Łuniewska, Marta Morstin, The Test of Language Develop-ment TRJ, The Institute of Educational Research, Warsaw.
Test Rozwoju Językowego TRJ, prezentowany przez jego autorów jako na-
rzędzie psychometryczne przeznaczone do celów diagnostycznych oraz badaw-
czych dla psychologów i logopedów do badań indywidualnych dzieci w wieku
4;0–8;11 lat, został opracowany w Instytucie Badań Edukacyjnych w ramach pro-
jektu Specyficzne zaburzenie językowe (SLI) – diagnoza i interwencja. Szeroko
zakrojone badanie normalizacyjne TRJ zostało przeprowadzone w roku 2014
i objęło grupę 4771 dzieci, z których 4216 włączono do próby badawczej; normy
do TRJ opracowano na próbie 1800 dzieci, wybranych warstwowo z próby ba-
dawczej. Opis etapów pracy nad testem – jego strukturą, konstrukcją, doborem
materiału językowego i graficznego, procedurą badawczą (z uwzględnieniem wie-
lorakich badań pilotażowych, w tym pilotażu dialektalnego i klinicznego) – ukazuje
autorów Testu Rozwoju Językowego jako kompetentnych specjalistów, którzy
przygotowali wartościową, użyteczną technikę do diagnozy normatywnej i profi-
lowej. TRJ posiada także dwie inne ważne – obok standaryzacji i normalizacji – 225
cechy testu, mianowicie jest rzetelny i trafny, na co wskazują zaprezentowane
w podręczniku badania i analizy.
Zdaniem twórców TRJ, opracowane przez nich narzędzie diagnostyczne
służy do pomiaru kompetencji językowej dzieci, pozwalając na obiektywną
ocenę poziomu rozwoju językowego. Zaznaczyć tutaj jednak należy, iż badaniu
poddawane są nie wszystkie, lecz wybrane aspekty kompetencji językowej –
w TRJ oceniany jest stopień opanowania słownika i gramatyki (podsystemów
języka uznanych za podstawowe) oraz dodatkowo, rozumienie tekstu. Test Roz-
woju Językowego nie uwzględnia badania kompetencji fonologicznej dziecka,
z uwagi na to, że diagnoza fonologii i artykulacji dziecięcej stanowi domenę
logopedów, a użytkownikami testu są także psychologowie1. Ponadto autorzy
wskazują na odmienny charakter zaburzeń w płaszczyźnie fonologiczno-fone-
tycznej, różnicowanych nozologicznie z zaburzeniami językowymi typu SLI (do-
tyczącymi głównie słownika i gramatyki), a także odmienny charakter jednostek
leksykalnych oraz gramatycznych (jako jednostek znaczących) i fonemów (jako
jednostek nieposiadających znaczeń). Autorzy twierdzą, że Test Rozwoju Języ-
kowego dotyczy jednostek znaczących.
Poszczególne podtesty TRJ poświęcone są zatem kompetencjom dziecka
w zakresie:
— słownictwa biernego (podtest SŁOWNIK – ROZUMIENIE SŁÓW),
— słownictwa czynnego (podtest SŁOWNIK – PRODUKCJA SŁÓW),
— rozumienia konstrukcji gramatycznych (podtest GRAMATYKA – ROZU-
MIENIE ZDAN),
— używania konstrukcji gramatycznych (podtest GRAMATYKA – POWTA-
RZANIE ZDAN i podtest GRAMATYKA – ODMIANA WYRAZÓW),
— rozumienia słyszanego tekstu (podtest DYSKURS – ROZUMIENIE TEK-
STÓW).
Objęcie badaniem zdolności rozumienia i produkcji mowy w odniesieniu do
uznanych za podstawowe poziomów organizacji języka, pozwoliło na wyodręb-
nienie w TRJ takich czterech podskal, jak:
— podskala ROZUMIENIE (składają się na nią podtesty: SŁOWNIK – ROZU-
MIENIE SŁÓW i GRAMATYKA – ROZUMIENIE ZDAN),
— podskala PRODUKCJA (składają się na nią podtesty: SŁOWNIK – PRO-
DUKCJA SŁÓW, GRAMATYKA – POWTARZANIE ZDAN i GRAMATYKA –
ODMIANA WYRAZÓW),
226
logopedyczne nr 24
Urszula Mirecka
1 Zespół autorski TRJ dostrzega potrzebę opracowania przez specjalistów w zakresielogopedii znormalizowanych testów dotyczących fonologiczno-fonetycznych aspektówrozwoju językowego.
— podskala SŁOWNIK (składają się na nią podtesty: SŁOWNIK – ROZUMIENIE
SŁÓW i SŁOWNIK – PRODUKCJA SŁÓW),
— podskala GRAMATYKA (składają się na nią podtesty: GRAMATYKA – RO-
ZUMIENIE ZDAN, GRAMATYKA – POWTARZANIE ZDAN i podtest GRAMA-
TYKA – ODMIANA WYRAZÓW).
Wyniki uzyskane przez dziecko w poszczególnych podtestach i w podska-
lach, a także wynik ogólny w TRJ wyrażane są w staninach (skala staninowa
jest dziewięciostopniową znormalizowaną skalą wyników), ponadto wynik ogól-
ny może być interpretowany na skali centylowej. Należy zaznaczyć, że wynik
podtestu DYSKURS – ROZUMIENIE TEKSTÓW nie wpływa ani na wynik ogólny
w teście, ani na wyniki w podskalach, co autorzy argumentują faktem nie-
uwzględnienia w strukturze TRJ podtestu badającego umiejętności tworzenia
tekstu narracyjnego (ten brak z kolei tłumaczą względami natury praktycznej –
„pracochłonnością” procedur badania narracji2).
W badaniu nie wprowadzono ograniczeń czasowych – wykonanie wszyst-
kich podtestów trwa około 40 minut, a tempo pracy powinno być dostosowane
do możliwości dziecka. W wyznaczonej procedurze badania kontrowersyjna
wydaje się kwestia usytuowania badającego i badanego, którą rozstrzygnięto
następująco: „W zależności od możliwości lokalowych oraz lateralizacji ręki za-
równo badającego, jak i dziecka, osoba badająca może usiąść po prawej lub lewej
stronie dziecka” (s. 62). Wydaje się, że ważniejsza od lateralizacji ręki jest latera-
lizacja słuchowa osoby badanej, wpływająca na odbiór mowy, a tym samym na
przebieg komunikacji językowej; w sytuacji braku informacji na temat lateralizacji
słuchowej badanego, optymalnym rozwiązaniem byłoby usytuowanie badają-
cego naprzeciw dziecka. Z uwagi na wymogi standaryzacji testu, badającego
obowiązują zalecenia zawarte w opracowanej przez autorów TRJ procedurze,
także te dotyczące miejsca zajmowanego w trakcie badania. Modyfikacja proce-
dury dopuszczana jest jedynie w badaniach naukowych, przy stosowaniu TRJ
jako narzędzia do „kontrolowania zmiennych związanych z kompetencją języ-
kową”; modyfikacje wiążą się z koniecznością rezygnacji z posługiwania się nor-
mami – w analizach mogą być wówczas uwzględniane jedynie wyniki surowe.
Z uwagi na to, że normy TRJ opracowano na podstawie wyników uzyska-
nych przez polskojęzyczne dzieci o typowym rozwoju, wyniki dzieci, które są
badane tym testem, mogą być odnoszone, jak podają autorzy, do tej właśnie
populacji. Zastosowanie TRJ w praktyce klinicznej pozwala na „[…] udzielenie
227
Recenzja publikacji: Test Rozwoju Językowego TRJ
2 Do badania złożonych tekstów mówionych, wymagających ich nagrywania i trans-krybowania, proponowane są Standaryzowane Narzędzia Oceny Wypowiedzi SNOW au-torstwa M. Smoczyńskiej, M. Kochańskiej, E. Haman i M. Łuniewskiej (Instytut BadańEdukacyjnych, Warszawa 2015).
odpowiedzi na pytanie, w jakim stopniu dane dziecko zbliżone jest pod wzglę-
dem rozwoju językowego do typowo rozwijających się dzieci” (s. 109), pozwala
także na określenie profilu rozwoju językowego osoby badanej, poszerzenie
i uszczegółowienie oceny rozwoju poznawczego. Wyniki TRJ mogą również sta-
nowić ważny element diagnozy specyficznego zaburzenia językowego SLI.
W przypadku ujawnienia rozwoju atypowego, opracowany na podstawie wyni-
ków TRJ profil językowy umożliwia wyznaczenie kierunków postępowania te-
rapeutycznego w zależności od rodzaju i nasilenia deficytów występujących
u dziecka.
Walory Testu Rozwoju Językowego odkryją zapewne logopedzi i psycho-
logowie zainteresowani oceną kompetencji językowych dzieci w wieku przed-
szkolnym oraz wczesnoszkolnym nie tylko w kontekście diagnozowania, ale
także programowania terapii.
228
logopedyczne nr 24
Urszula Mirecka
Piotr Kowolikpedagog
Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach
Recenzja publikacji: Interdyscyplinarne aspekty
wczesnej diagnozy logopedycznej
Interdyscyplinarne aspekty wczesnej diagnozy logopedycznej, red. Joanna Trzaskalik, Akademia Igna-tianum, Wydawnictwo Górnośląskiej Wyższej Szkoły Pedagogicznej, Mysłowice-Kraków 2015.
Interdisciplinary Aspects of Speech Therapy Preliminary Diagnosis, ed. Joanna Trzaskalik, Cardinal Au-gust Hlond University of Education in Mysłowice, Ignatianum Academy, Mysłowice-Kraków 2015.
Z dużym zainteresowaniem przeczytałem niniejszą książkę. Jest interesu-
jąca, uzupełnia literaturę pedagogiczną, psychologiczną, medyczną i logope-
dyczną, a przede wszystkim stanowi novum w interpretacji badanych zjawisk.
Praca znacząca, napisana z dużym znawstwem przedmiotu przez wszystkich
autorów i przydatna tym, którzy interesują się problematyką wczesnej diagnozy
logopedycznej. Wiedza o zaburzeniach mowy powinna stanowić ważny element
kompetencji logopedów i nauczycieli.
Zaburzenia mowy wymagają wczesnego diagnozowania, szczególnie istot-
ne jest to u dzieci z opóźnionym rozwojem mowy. Opóźniony rozwój mowy, jak
zaznacza redaktor naukowy Joanna Trzaskalik we Wstępie, „[…] może być pierw-
szym symptomem poważnych trudności dziecka i odpowiednio wczesne skie-
rowanie na specjalistyczne badania pozwoli określić rodzaj tego opóźnienia i jego
przyczyny oraz wdrożyć odpowiednie procedury terapeutyczne” (s. 8). 229
Praca podzielona jest na dwie części. Część pierwsza, Psychologiczne i me-
dyczne uwarunkowania zaburzeń mowy (s. 11–110), rozpoczyna tekst autorstwa
Leszka Piaseckiego zatytułowany: Wczesne objawy zaburzeń logopedycznych
w ocenie neurorozwojowej dziecka. Dotyczy on prezentacji autonomicznego
i fizjologicznego podłoża struktur mózgowych, które odpowiedzialne są za kształ-
towanie się funkcji mowy. Kolejno ukazano czynniki ryzyka dysfunkcji mowy, ze
zwróceniem szczególnej uwagi na patologię okresu ciążowo-porodowego oraz
podłoże genetyczne. Opisano objawy kliniczne oraz diagnostykę odruchową, wy-
korzystywaną przez lekarza do wczesnego rozpoznawania zaburzeń związanych
z rozwojem mowy.
Dorota Piekaj-Stefańska, prezentując opracowanie pt. Wczesne wykrywa-
nie zaburzeń słuchu i mowy u dzieci. Metoda audytywno-werbalna a możliwości
terapeutyczne, wskazuje na znaczenie wczesnego wykrywania niedosłuchu
u dzieci oraz na zastosowanie metody audytywno-werbalnej jako skutecznego
narzędzia terapeutycznego w rozwoju głosu, słuchu i mowy u dzieci wspoma-
ganych aparatami słuchowymi lub implantami.
Psychologiczne aspekty wczesnej diagnozy zaburzeń mowy u dzieci
przedstawia Sonia Kędziora. Prezentuje ona prawidłowości rozwoju mowy od
urodzenia (ilość słów, jakość), aż po wczesne i średnie dzieciństwo. Dokonuje
krótkiej klasyfikacji zaburzeń mowy i diagnozy psychologicznej w zaburzeniach
mowy wraz z prezentacją różnorodnych narzędzi testowych identyfikujących
istotę zaburzeń, jak i jego przyczyny.
Agnieszka Prącik w rozważaniach zatytułowanych Czynności prymarne
jako jedna z podstaw czynności sekundarnej analizuje zależności pomiędzy róż-
nymi czynnościami kompleksu ustno-twarzowego, które mogą bezpośrednio
lub/i pośrednio wpływać na kształtowanie się systemu fonetyczno-fonologicz-
nego dziecka. Wskazuje zadania profilaktyki logopedycznej, które powinny być
wdrażane przez logopedów oraz rodziców,
Barbara Ostapiuk w artykule Strategie postępowania w terapii dyslalii an-
kyloglosyjnej definiuje i szczegółowo opisuje dyslalię ankyloglosyjną. Przedstawia
mankamenty terapii objawowej, w której wykorzystuje się stricte logopedyczne
metody i techniki oraz walory terapii przyczynowej, w której postępowanie logo-
pedyczne łączy się z chirurgicznym leczeniem ankyloglosji.
Tę część zamyka tekst Joanny Trzaskalik – Oddychanie przez usta jako
przyczyna niezgodnych z normą realizacji fonemów. Autorka wskazuje na kon-
sekwencje wynikające z patologicznego oddychania przez usta, stwierdza jed-
nocześnie, że oprócz konsekwencji zdrowotnych istotne są te, które utrudniają
dziecku opanowanie normatywnych realizacji fonemów wymagających pioni-
zacji języka. Wyniki badań przeprowadzonych w grupie 261 dzieci zamieszkują-230
logopedyczne nr 24
Piotr Kowolik
cych województwo śląskie wskazują na istnienie relacji między częstotliwością
zachorowań na choroby układu oddechowego a występowaniem wad wymowy.
Całość zamykają wnioski końcowe artykułu, podzielone na wnioski dla diagnozy
logopedycznej, terapii i profilaktyki.
Część drugą – Prace kazuistyczne i rozwiązania praktyczne (s. 111–195) roz-
poczyna praca Iwony Michalak-Widery i Marty Stasiowskiej pt. Opóźniony rozwój
mowy. Studium przypadku. Autorki przedmiotem swoich rozważań uczyniły przy-
padek 4-letniego chłopca z opóźnionym rozwojem mowy. Zastosowały metodę
tzw. studium przypadku, stosując się do wskazań metodologicznych w pedago-
gice. Prócz krótkiego wprowadzenia teoretycznego bardzo dokładnie prezentują
dane zdobyte podczas wywiadu z rodzicami i analizy dokumentów. Kolejno przed-
stawiono badania logopedyczne zastosowane wobec dziecka, jak i wyniki badań
specjalistycznych (neurolog, laryngolog, psycholog) oraz obserwacji. Zaprezen-
towano szczegółowy program terapii określając dokładne zasady terapii, jej prze-
bieg, zastosowany trening grafomotoryczny oraz uwagi dla rodziców.
W stronę świata dźwięków – w tym artykule Anna Czyż przybliża do młodej
dyscypliny naukowej, jaką jest protetyka słuchu wraz z opisem nowoczesnych
środków technicznych wspierania rozwoju osób z uszkodzonym narządem słu-
chu stosowanych w świecie. Zaprezentowano problematykę kształcenia kadry
specjalistów zajmujących się pacjentami z uszkodzonym narządem słuchu.
Elżbieta Bogacz i Anna Bogacz w tekście Ocena rozwoju psychoruchowego
dziecka w diagnozie logopedycznej –„Karty Oceny Rozwoju Psychoruchowego
Dziecka (KORP)” przedstawiły nowatorskie narzędzie oceny rozwoju dziecka:
szczegółowe opisy, pomoce, instrukcję ułatwiającą badania wraz z porówny-
walnością wyników badań. Zastosowanie Karty… wspomaga poprawne ukierun-
kowanie terapii logopedycznej i psychologicznej.
Część drugą zamyka praca Joanny Gruby – Cechy tekstu do badania słuchu
fonemowego u dzieci w wieku przedszkolnym, w którym autorka opisała opra-
cowany przez siebie test do badania słuchu fonemowego oparty na paronimach.
Pozwala on nauczycielom, logopedom, pedagogom i psychologom na dokładną
diagnozę słuchu fonemowego dziecka, a następnie na opracowanie odpowied-
niego programu terapeutycznego.
Przygotowany zbiór zawiera opracowania, których problematyka jest nader
aktualna, a jednocześnie edukacyjnie pożądana. Są wśród nich zarówno studia,
artykuły, jak i przeglądy stanu wiedzy – różne ujęcia zagadnień wnoszących wie-
loaspektową analizę zaburzeń mowy u małych dzieci. Całość pracy jest zwarta
i spójna logicznie, wartość merytoryczna zamieszczonych artykułów – wysoka.
Teksty napisane są językiem komunikatywnym, autorom udało się nadać przej-
rzysty i merytorycznie uzasadniony kształt wielu zagadnieniom, jakie zebrała 231
Recenzja publikacji: Interdyscyplinarne aspekty…
redaktor naukowa Joanna Trzaskalik. Widać tendencję do utrzymania objętości
opracowań w poprawnych wzajemnych proporcjach, a także do maksymalnego
porządkowania zagadnień.
Wyrażam nadzieję, że opublikowana monografia znajdzie wielu odbior-
ców – nauczycieli, logopedów, pedagogów, lekarzy, rehabilitantów, studentów
logopedii.
232
logopedyczne nr 24
Piotr Kowolik
Recommended