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LOMBALGIA CROcircNICA
Marcelo Alves Mouratildeo
FISIATRA
IMREA ( Instituto de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo ) HCFMUSP
Programa de Educaccedilatildeo Continuada em Fisiopatologia e Terapecircutica da dor
2015 Equipe de Controle da Dor da Divisatildeo de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Cliacutenicas ndash FMUSP
10062015
bull Eacute a queixa mais comum em atendimentos meacutedicos de urgecircncia depois das infecccedilotildees de vias aeacutereas
bull Estima-se a ocorrecircncia em 75 da populaccedilatildeo durante o periacuteodo de vida em paiacuteses desenvolvidos
bull Nos EUA gasto em 2005 entre 100 e 200 bilhotildees de doacutelares
Katz J Lumbar disc disorders and low back pain J Bone Joint Surg Am 2006 88( 2) 21-24
bull Na Sueacutecia aacuterea enfermagem 6 x mais dias de afastamento que outras trabalhadoras
Pode ser definida como
bull Especiacutefica quando haacute alguma patologia evidenciada como causa do quadro sindrocircmico ( infecccedilatildeo neoplasia fratura osteoporose processo inflamatoacuterio espondilolistese)
bull Natildeo especiacutefica natildeo haacute evidecircncia definida sobre o componente determinante do quadro de dor
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull Porccedilatildeo anterior (corpo vertebral disco) suporte de carga
bull Porccedilatildeo posterior regulaccedilatildeo do movimento
suspensatildeo de um carro
bull Articulaccedilotildees inter-apofisaacuterias Estrutura meniscal= funccedilatildeo de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares jaacute suportam grande pressatildeo
ESTRUTURA DISCAL
bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente
externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo
interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo
bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico
bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Disco intervertebral
bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa
bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos
bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)
nuacutecleo pulposo selado
ligamentos longitudinais inter-espinhosos
supra-espinhoso e amarelo
bull EFEITO POISSON
Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal
magnitude 15 F magnitude 5 F
INERVACcedilAtildeO
bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal
bull Ramo ventral
1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo
2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais
bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)
ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA
bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial
bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo
- coef atrito accedilo- accedilo 01
- coef atrito accedilo- gelo 003
- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
bull Eacute a queixa mais comum em atendimentos meacutedicos de urgecircncia depois das infecccedilotildees de vias aeacutereas
bull Estima-se a ocorrecircncia em 75 da populaccedilatildeo durante o periacuteodo de vida em paiacuteses desenvolvidos
bull Nos EUA gasto em 2005 entre 100 e 200 bilhotildees de doacutelares
Katz J Lumbar disc disorders and low back pain J Bone Joint Surg Am 2006 88( 2) 21-24
bull Na Sueacutecia aacuterea enfermagem 6 x mais dias de afastamento que outras trabalhadoras
Pode ser definida como
bull Especiacutefica quando haacute alguma patologia evidenciada como causa do quadro sindrocircmico ( infecccedilatildeo neoplasia fratura osteoporose processo inflamatoacuterio espondilolistese)
bull Natildeo especiacutefica natildeo haacute evidecircncia definida sobre o componente determinante do quadro de dor
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull Porccedilatildeo anterior (corpo vertebral disco) suporte de carga
bull Porccedilatildeo posterior regulaccedilatildeo do movimento
suspensatildeo de um carro
bull Articulaccedilotildees inter-apofisaacuterias Estrutura meniscal= funccedilatildeo de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares jaacute suportam grande pressatildeo
ESTRUTURA DISCAL
bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente
externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo
interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo
bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico
bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Disco intervertebral
bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa
bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos
bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)
nuacutecleo pulposo selado
ligamentos longitudinais inter-espinhosos
supra-espinhoso e amarelo
bull EFEITO POISSON
Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal
magnitude 15 F magnitude 5 F
INERVACcedilAtildeO
bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal
bull Ramo ventral
1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo
2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais
bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)
ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA
bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial
bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo
- coef atrito accedilo- accedilo 01
- coef atrito accedilo- gelo 003
- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
Pode ser definida como
bull Especiacutefica quando haacute alguma patologia evidenciada como causa do quadro sindrocircmico ( infecccedilatildeo neoplasia fratura osteoporose processo inflamatoacuterio espondilolistese)
bull Natildeo especiacutefica natildeo haacute evidecircncia definida sobre o componente determinante do quadro de dor
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull Porccedilatildeo anterior (corpo vertebral disco) suporte de carga
bull Porccedilatildeo posterior regulaccedilatildeo do movimento
suspensatildeo de um carro
bull Articulaccedilotildees inter-apofisaacuterias Estrutura meniscal= funccedilatildeo de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares jaacute suportam grande pressatildeo
ESTRUTURA DISCAL
bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente
externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo
interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo
bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico
bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Disco intervertebral
bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa
bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos
bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)
nuacutecleo pulposo selado
ligamentos longitudinais inter-espinhosos
supra-espinhoso e amarelo
bull EFEITO POISSON
Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal
magnitude 15 F magnitude 5 F
INERVACcedilAtildeO
bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal
bull Ramo ventral
1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo
2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais
bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)
ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA
bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial
bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo
- coef atrito accedilo- accedilo 01
- coef atrito accedilo- gelo 003
- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull Porccedilatildeo anterior (corpo vertebral disco) suporte de carga
bull Porccedilatildeo posterior regulaccedilatildeo do movimento
suspensatildeo de um carro
bull Articulaccedilotildees inter-apofisaacuterias Estrutura meniscal= funccedilatildeo de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares jaacute suportam grande pressatildeo
ESTRUTURA DISCAL
bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente
externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo
interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo
bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico
bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Disco intervertebral
bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa
bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos
bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)
nuacutecleo pulposo selado
ligamentos longitudinais inter-espinhosos
supra-espinhoso e amarelo
bull EFEITO POISSON
Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal
magnitude 15 F magnitude 5 F
INERVACcedilAtildeO
bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal
bull Ramo ventral
1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo
2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais
bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)
ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA
bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial
bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo
- coef atrito accedilo- accedilo 01
- coef atrito accedilo- gelo 003
- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
ESTRUTURA DISCAL
bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente
externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo
interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo
bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico
bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Disco intervertebral
bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa
bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos
bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)
nuacutecleo pulposo selado
ligamentos longitudinais inter-espinhosos
supra-espinhoso e amarelo
bull EFEITO POISSON
Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal
magnitude 15 F magnitude 5 F
INERVACcedilAtildeO
bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal
bull Ramo ventral
1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo
2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais
bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)
ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA
bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial
bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo
- coef atrito accedilo- accedilo 01
- coef atrito accedilo- gelo 003
- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Disco intervertebral
bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa
bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos
bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)
nuacutecleo pulposo selado
ligamentos longitudinais inter-espinhosos
supra-espinhoso e amarelo
bull EFEITO POISSON
Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal
magnitude 15 F magnitude 5 F
INERVACcedilAtildeO
bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal
bull Ramo ventral
1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo
2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais
bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)
ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA
bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial
bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo
- coef atrito accedilo- accedilo 01
- coef atrito accedilo- gelo 003
- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
bull EFEITO POISSON
Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal
magnitude 15 F magnitude 5 F
INERVACcedilAtildeO
bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal
bull Ramo ventral
1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo
2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais
bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)
ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA
bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial
bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo
- coef atrito accedilo- accedilo 01
- coef atrito accedilo- gelo 003
- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
INERVACcedilAtildeO
bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal
bull Ramo ventral
1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo
2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais
bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)
ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA
bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial
bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo
- coef atrito accedilo- accedilo 01
- coef atrito accedilo- gelo 003
- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA
bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial
bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo
- coef atrito accedilo- accedilo 01
- coef atrito accedilo- gelo 003
- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
Ligamentos e tendotildees
bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas
bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total
bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante
bull Estiramentos gt 8 ruptura
CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante
bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar
75 em L5 ndashS1
20 em L4-L5
5 demais niacuteveis
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR
gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos
intrabdominal paravertebrais
gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente
gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral
compensatoacuteria gt compressatildeo discal
tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
HEacuteRNIA DISCAL
bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal
bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso
bull Doenccedila com alto estenose de canal
potencial de morbidade
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
HEacuteRNIA DISCAL
bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados
compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais
Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47
bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal
Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab
1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)
2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor
3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano
4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa
(inervada) DOR
2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres
Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over
substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
INERVACcedilAtildeO
bull DOR DISCOGEcircNICA
3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais
IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas
trombose da vasa nervorum
resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo
raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos
Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR
bull Bastante reforccedilado
bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar
bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar
bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo
bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)
permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria
de caacutelcio intraneuronal amplificada
bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed
resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
AVALIACcedilAtildeO
bull DIAGNOacuteSTICO
bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto
bull Fatores desencadeantes e perpetuantes
bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento
bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
AVALIACcedilAtildeO
bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico
bull Lombociatalgia
SINAL DE LASEGUE
bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo
Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora
Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo
bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica
bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100
bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES
Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis
Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores
Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)
Trecircs tipos
Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars
Alongamento da pars
Fratura aguda da pars
Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera
instabilidade e mobilidade no segmento
Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas
(exceto pars)
Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)
Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)
bull Grau I 1ndash25
bull Grau II 26ndash50
bull Grau III 51ndash75
bull Grau IV 76ndash100
bull Grau V espondiloptose
Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis
of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
AVALIACcedilAtildeO
bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS
bull PONTOS IMPORTANTES
DOR NOTURNA
DOR NO MOVIMENTO ATIVO
bull Idosos histoacuteria familiar
bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim
bull MIELOMA MUacuteLTIPLO
bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ
bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas
bull Evidecircncia estudos RCs
maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico
somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora
Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
PREVENCcedilAtildeO
bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga
bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral
neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
PREVENCcedilAtildeO
bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50
Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159
bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos
Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152
bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
PREVENCcedilAtildeO
bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga
bull Prevenccedilatildeo primaacuteria
ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo
bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio
VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin
Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo
bull Conceito de trauma cumulativo
bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas
bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular
bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel
bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
bull Correccedilatildeo de atitudes posturais
bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento
o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada
lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril
permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose
bull Meios fiacutesicos Adjuvantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto
( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos
bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo
( promontoacuterio)
bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
bull Geneacutetica eacute muito importante
ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo
Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes
bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas
bull Evitar carregar sobrepeso
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
DISCIPLINA
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico
bull Recursos auxiliares apoios coxins
bull Evitar repouso absoluto na cama
bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida
Evitar traumas cumulativos
Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
bull ENCOSTO DA CADEIRA
muito importante
bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica
bull Usar reclino e apoio lombar
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas
bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos
bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares
(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)
bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados
Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill
Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial
melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso
Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
TRATAMENTO
Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)
bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)
promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)
Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial
Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado
geneacutetica antecedentes familiares
histoacuteria cliacutenica e ocupacional
sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes
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